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1、眩晕眩晕- -概念概念眩晕眩晕(vertigo)(vertigo) 患者感到自身或周围患者感到自身或周围环境物体呈旋转或摇动的一种主观感觉环境物体呈旋转或摇动的一种主观感觉障碍。是一种自身或外界物体运动性幻障碍。是一种自身或外界物体运动性幻觉，一般觉，一般无意识障碍。无意识障碍。头晕头晕(dizziness)(dizziness) 常缺乏自身或外界常缺乏自身或外界物体的旋转感，表现为头重脚轻、行走物体的旋转感，表现为头重脚轻、行走不稳等。不稳等。发病机制发病机制人体通过视觉、本体觉和前庭器官分别将人体通过视觉、本体觉和前庭器官分别将躯体位置的信息经感觉神经传入中枢神躯体位置的信息经感觉神经传入
2、中枢神经系统，整合后作出位置的判断，并通经系统，整合后作出位置的判断，并通过运动神经传出，调整位置、维持平衡。过运动神经传出，调整位置、维持平衡。其中任何传入环节功能障碍都会出现判其中任何传入环节功能障碍都会出现判断错误，产生眩晕。断错误，产生眩晕。分类周围性眩晕（耳性）周围性眩晕（耳性）中枢性眩晕中枢性眩晕( (脑性脑性) )全身疾病性眩晕全身疾病性眩晕眼源性眩晕眼源性眩晕神经精神性眩晕神经精神性眩晕 周围性眩晕1 1、梅尼尔病：内耳淋巴代谢障碍、梅尼尔病：内耳淋巴代谢障碍迷路迷路积水。也与变态反应、积水。也与变态反应、VBVB缺乏有关。缺乏有关。2 2、迷路炎：中耳病变破坏迷路的骨壁、迷路
3、炎：中耳病变破坏迷路的骨壁3 3、药物中毒：对药物敏感致前庭受损受、药物中毒：对药物敏感致前庭受损受损。损。4 4、晕动病（晕车）：机械刺激迷路、晕动病（晕车）：机械刺激迷路前前庭功能紊乱。庭功能紊乱。5 5、前庭神经元炎：前庭神经元发生炎性、前庭神经元炎：前庭神经元发生炎性病变病变6 6、位置性眩晕：头部所处某一位置所致、位置性眩晕：头部所处某一位置所致中枢性眩晕（脑性眩晕）1、颅内血管性疾病：TIA、脑干出血等2、颅内占位性病变：听神经瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤3、颅内感染性疾病：小脑脓肿4、颅内脱髓鞘疾病及变性疾病5、癫痫6、其他：脑震荡、脑挫伤、脑寄生虫全身疾病性眩晕1、心血管疾病：高
4、血压、心律失常、颈动脉窦综合征2、血液病：各种原因贫血、出血3、中毒性疾病：尿毒症、重症糖尿病眼源性、神经精神性眩晕眼源性：1、眼病：屈光不正、青光眼、眼肌麻痹2、屏幕性眩晕：看电影、电视、距屏幕过近神经精神性：神经官能症、抑郁症临床表现临床表现 1 1、 周围性眩晕周围性眩晕 （1 1） 梅尼埃病：发作性眩晕伴耳鸣、听力减退梅尼埃病：发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤可伴有恶心、呕吐面色苍白出汗，具及眼球震颤可伴有恶心、呕吐面色苍白出汗，具有复发性，发作时间短暂。有复发性，发作时间短暂。（2 2）迷路炎：中耳炎并发，检查鼓膜穿孔）迷路炎：中耳炎并发，检查鼓膜穿孔（3 3）内耳药物中毒：链霉
5、素、庆大霉素，多为渐）内耳药物中毒：链霉素、庆大霉素，多为渐进性眩晕伴耳鸣，常先有口周发麻。某些镇静剂进性眩晕伴耳鸣，常先有口周发麻。某些镇静剂可引起眩晕可引起眩晕 周围性眩晕周围性眩晕( (真性、耳性眩晕真性、耳性眩晕) )4 4、位置性：壶腹嵴顶耳石症。由一定的头位所、位置性：壶腹嵴顶耳石症。由一定的头位所诱发的诱发的, ,持续短于持续短于3030秒的剧烈眩晕秒的剧烈眩晕. .无耳鸣、听无耳鸣、听力障碍。力障碍。5 5、晕动病：晕船、晕车、伴恶心呕吐、出冷汗、晕动病：晕船、晕车、伴恶心呕吐、出冷汗6 6、前庭神经元炎：在发热或上呼吸道感染后出、前庭神经元炎：在发热或上呼吸道感染后出现眩晕、
6、恶心呕吐，无耳鸣，持续时间长、可现眩晕、恶心呕吐，无耳鸣，持续时间长、可达达6 6周，痊愈后很少复发周，痊愈后很少复发中枢性眩晕中枢性眩晕( (假性、脑性眩晕假性、脑性眩晕) )1 1、颅内血管性：椎基底动脉供血不足、高血压、颅内血管性：椎基底动脉供血不足、高血压脑病、小脑出血。脑病、小脑出血。2 2、颅内占位：听神经瘤、小脑肿瘤，伴有头痛、颅内占位：听神经瘤、小脑肿瘤，伴有头痛、复视、构音不清复视、构音不清3 3、感染：伴感染症状。、感染：伴感染症状。4 4、脱髓鞘及变性疾病：多发性硬化、延髓空洞、脱髓鞘及变性疾病：多发性硬化、延髓空洞症症5 5、癫痫：颞叶癫痫和前庭癫痫、癫痫：颞叶癫痫和前
7、庭癫痫全身疾病性、眼源性、神经精神性心血管疾病：血压、心率变化同时伴眩晕血液病：伴贫血、出血等中毒性疾病：各种疾病表现眼源性：伴视力减退、屈光不正神经精神性：伴气短、多梦、胸闷、乏力等平平衡衡传传导导路路前壶腹嵴前壶腹嵴椭圆囊椭圆囊后壶腹嵴后壶腹嵴,球囊球囊感感受受器器 听区前方的听区前方的 22区区前庭反射前庭反射2. 迷路反应迷路反应网状结构，疑核网状结构，疑核迷走神经背核迷走神经背核眼球震颤眼球震颤 前庭前庭前庭前庭神经神经神经神经核核核核丘脑丘脑腹后核腹后核颞上回颞上回前部前部不不明明上上传传途途径径1. 眼肌前庭反射眼肌前庭反射 头眼协调反射头眼协调反射转眼转头转眼转头内侧纵束内侧纵
8、束眩晕、恶心、呕吐眩晕、恶心、呕吐（晕动病晕动病） 躯干四肢躯干四肢姿势反射姿势反射平衡调节平衡调节小小脑脑前前庭庭脊脊髓髓束束前庭核前庭核内侧纵束内侧纵束内侧纵束内侧纵束前庭前庭前庭前庭神经神经神经神经节节节节脊髓脊髓伴随症状伴随症状1 1、伴耳鸣、听力下降、伴耳鸣、听力下降前庭病变前庭病变2 2、伴恶心、呕吐、伴恶心、呕吐梅尼尔病、晕动病。梅尼尔病、晕动病。3 3、伴共济失调、伴共济失调小脑病变。小脑病变。4 4、伴眼球震颤、伴眼球震颤脑干、梅尼尔病脑干、梅尼尔病。问诊要点问诊要点1 1、发作时间、原因、诱因、病程。、发作时间、原因、诱因、病程。2 2、有无发热，耳鸣、恶心、呕吐。、有无发
9、热，耳鸣、恶心、呕吐。3 3、有无感染、有无感染4 4、有无外伤、晕车史。、有无外伤、晕车史。第二十九节晕厥第二十九节晕厥 syncopesyncope定义定义 晕厥晕厥 是指一过性脑供血不足所致短是指一过性脑供血不足所致短暂意识丧失状态。突然发作、迅速暂意识丧失状态。突然发作、迅速恢复、很少后遗症恢复、很少后遗症 病因病因 1 1、血管舒缩障碍：体位性低血压、疼痛、排尿、血管舒缩障碍：体位性低血压、疼痛、排尿、咳嗽性晕厥。咳嗽性晕厥。 2 2、心源性：心律失常、心衰、阿斯发作。、心源性：心律失常、心衰、阿斯发作。 3 3、脑源性：脑动脉硬化、脑源性：脑动脉硬化、TIATIA 4 4、血液成分
10、异常：低血糖、过度换气、贫血、血液成分异常：低血糖、过度换气、贫血发生机制及临床表现发生机制及临床表现 脑组织占脑组织占全身重量全身重量的的2%2% ，耗氧量占，耗氧量占20%20%，脑细胞储藏物质的能力差，脑血流中断脑细胞储藏物质的能力差，脑血流中断8-108-10秒，即晕厥。秒，即晕厥。 所以易受缺血的影响而导致功能障碍。所以易受缺血的影响而导致功能障碍。 各种类型晕厥发生机制是低氧性脑功能中断。各种类型晕厥发生机制是低氧性脑功能中断。 1 1、血管舒缩障碍、血管舒缩障碍1)1)单纯性：女性多见，发作前多有诱因（疼痛、单纯性：女性多见，发作前多有诱因（疼痛、紧张），发作前有头晕、恶心面色苍
11、白等症状。紧张），发作前有头晕、恶心面色苍白等症状。 机制：刺激迷走神经机制：刺激迷走神经血管扩张血管扩张回心血量回心血量2 2）体位性低血压：体位、药物、全身疾病（脑体位性低血压：体位、药物、全身疾病（脑A A硬化）硬化） 机制：血液蓄积于下肢机制：血液蓄积于下肢 周围血管扩张淤血周围血管扩张淤血3 3）颈动脉窦综合症：动脉硬化、动脉炎、肿瘤）颈动脉窦综合症：动脉硬化、动脉炎、肿瘤 机制：刺激颈动脉窦机制：刺激颈动脉窦兴奋迷走兴奋迷走N N心率心率 表现：压迫颈动脉窦、突然转头表现：压迫颈动脉窦、突然转头4 4）排尿性：青年男性、夜间排尿多见，排尿中）排尿性：青年男性、夜间排尿多见，排尿中或
12、结束时发生。或结束时发生。 机制：自主机制：自主N N不稳定，体位变化、迷走不稳定，体位变化、迷走N N有关。有关。5 5）咳嗽性：胸腔压力）咳嗽性：胸腔压力 静脉回流受阻。静脉回流受阻。 有人认为脑脊液压力升高有人认为脑脊液压力升高大脑振荡。大脑振荡。6 6）其他）其他2 2、心源性、心源性：最严重：最严重 阿斯发作。阿斯发作。 心脏停跳心脏停跳5-10S-5-10S-晕厥，晕厥，15s15s抽搐，大小便抽搐，大小便失禁。失禁。3 3、脑源性：、脑源性：可表现多样化，如偏瘫、肢体麻可表现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍。木、语言障碍。 4 4、血液成分异常、血液成分异常 1 1）低血糖）低
13、血糖影响能量供给。影响能量供给。 表现：头晕、饥饿感、出汗、严重昏迷。表现：头晕、饥饿感、出汗、严重昏迷。 2 2）过度换气）过度换气紧张过度换气紧张过度换气碱中毒碱中毒 表现：头晕乏力，四肢有针刺感，手足抽搐。表现：头晕乏力，四肢有针刺感，手足抽搐。 3 3）严重贫血：缺氧）严重贫血：缺氧用力时发生。用力时发生。 4 4）高原缺氧）高原缺氧晕厥临床特点晕厥临床特点发作前期发作前期 出现短暂而明显的自主神经症状出现短暂而明显的自主神经症状, ,头头晕、苍白、出汗、恶心、恍惚、无力、打哈欠。晕、苍白、出汗、恶心、恍惚、无力、打哈欠。先兆期持续数秒至数十秒。先兆期持续数秒至数十秒。 发作期发作期
14、患者感觉眼前发黑、站立不稳，出现短患者感觉眼前发黑、站立不稳，出现短暂的意识丧失而倒地。意识丧失数秒至数十秒暂的意识丧失而倒地。意识丧失数秒至数十秒. .神经系统检查无阳性体征。神经系统检查无阳性体征。 恢复期恢复期 患者意识转清，仍有面色苍白、恶心、患者意识转清，仍有面色苍白、恶心、出汗、周身无力等，经数分或数十分钟休息可缓出汗、周身无力等，经数分或数十分钟休息可缓解，不遗留任何后遗症。解，不遗留任何后遗症。伴随症状伴随症状伴植物神经功能障碍：面色苍白、出冷汗、恶心、伴植物神经功能障碍：面色苍白、出冷汗、恶心、乏力乏力 血管抑制性晕厥、低血糖血管抑制性晕厥、低血糖伴抽搐伴抽搐中枢神经系统疾病
15、中枢神经系统疾病伴心悸、呼吸困难、胸痛伴心悸、呼吸困难、胸痛心源性心源性伴呼吸深快、手足发麻、抽搐伴呼吸深快、手足发麻、抽搐过度换气、癔病过度换气、癔病伴头痛、呕吐、视听障碍伴头痛、呕吐、视听障碍中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病伴发绀、水肿、杵状指伴发绀、水肿、杵状指心肺疾病心肺疾病问诊要点问诊要点 年龄年龄 诱因诱因 与体位关系与体位关系 呼吸运动关系呼吸运动关系 发生速度发生速度 发作时表现发作时表现 晕厥后表现晕厥后表现 第三十一节第三十一节第三十一节第三十一节意意意意 识识识识 障障障障 碍碍碍碍意识意识- -概念概念是指大脑的觉醒程度是指大脑的觉醒程度 是机体对自身和周围环境的感知和
16、理解功是机体对自身和周围环境的感知和理解功能，并通过语言、躯体运动和行为表达出来能，并通过语言、躯体运动和行为表达出来. . 是是CNSCNS对内、外环境刺激应答反应的能力。对内、外环境刺激应答反应的能力。该能力减退或消失就意味着不同程度意识障该能力减退或消失就意味着不同程度意识障碍。碍。意识的内容意识的内容：定向力、感知力、注意力、：定向力、感知力、注意力、思维、情感和行为等思维、情感和行为等影响意识的结构影响意识的结构：脑干上行网状激活系：脑干上行网状激活系统和中枢整合机构统和中枢整合机构1. 1. 脑干上行网状激活系统脑干上行网状激活系统 (ascending reticular act
17、ivating system)2. . 广泛的大脑皮质神经元完整性广泛的大脑皮质神经元完整性 ( (中枢整合机构中枢整合机构) )+维持意识清醒的重要结构 意识 -概念意识障碍的概念意识障碍的概念是指人对周围环境及自是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能身状态的识别和觉察能力出现障碍。力出现障碍。 重症感染重症感染 内分泌及代谢障碍内分泌及代谢障碍 心血管疾病心血管疾病 外源性中毒：外源性中毒：coco 物理或缺氧性损害物理或缺氧性损害: :中暑中暑 颅内感染性疾病颅内感染性疾病 颅内非感染性疾病：占颅内非感染性疾病：占位、外伤位、外伤病病 因因头颅头颅全身全身发生机制发生机制 脑缺血、脑缺
18、氧、脑缺血、脑缺氧、GSGS供给不足、酶代供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍。能减退，产生意识障碍。意识障碍意识障碍-临床分类临床分类(1) 嗜睡(2)意识模糊(3)昏睡昏睡(4) 昏迷q患者处于睡眠状态患者处于睡眠状态q唤醒后定向力基本完整唤醒后定向力基本完整, , 能正确回答问题。能正确回答问题。q意识障碍早期表现。意识障碍早期表现。但当剌激去但当剌激去 除后又很快入睡。除后又很快入睡。( (1) 1) 嗜睡嗜睡意识障碍意识障碍-临床分类临床分类r 意识范
19、围缩小意识范围缩小, , 嗜睡嗜睡, , 常有（时间、地点、人物）常有（时间、地点、人物） 定向力障碍定向力障碍, , 注意力不集中注意力不集中 r 错觉错觉, , 幻觉少见幻觉少见, , 激惹激惹, , 或与困倦交替或与困倦交替r 可伴自主神经改变可伴自主神经改变( (心动过速、高血压、多汗、心动过速、高血压、多汗、潮红潮红) )r 运动障碍运动障碍( (震颤或肌阵挛震颤或肌阵挛) )(2) 意识模糊意识障碍意识障碍-临床分类临床分类E较深的睡眠状态较深的睡眠状态E较重的疼痛或言语刺激方可唤醒较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, , 简单模糊作答简单模糊作答, ,所答非所问，所答非所问， 旋即熟睡
20、旋即熟睡 (3) 昏睡意识障碍意识障碍-临床分类临床分类患者起病状态、症状患者起病状态、症状& &体征可能提示昏迷病因体征可能提示昏迷病因可分为浅、中、深昏迷可分为浅、中、深昏迷 (4) 昏迷昏迷意识水平严重下降意识水平严重下降, , 是一种病理性睡眠状态是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应对刺激无意识反应, , 不能被唤醒不能被唤醒意识障碍意识障碍-临床分类临床分类昏迷程度的鉴别昏迷程度的鉴别 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷疼痛刺激反应疼痛刺激反应 有反应有反应 重刺激可有重刺激可有 无反应无反应无意识自发动作无意识自发动作 可有可有 很少很少 无无腱反射腱反射 存在存在 减弱或消失减弱或消失 消失消失瞳孔对光反射瞳孔对光反射 存在存在 迟钝迟钝 消失消失生命体征生命体征 无变化无变化 轻度变化轻度变化 明显变化明显变化 谵妄谵妄兴奋性增高为主意识障碍兴奋性增高为主意识障碍 严严重重定定向向力力、自自知知力力障障碍碍，注注意意力力涣涣散散，不不能能与与外外界界正正常常接接触触。常常有有错错觉觉、幻幻觉觉，以以错错视视为主，形象生动逼真，可有恐惧、伤人行为。为主，形象生动逼真，可有恐惧、伤人行为。 急性谵妄状态：急性谵妄状态：高热、中毒高热、中毒( (如阿托品类如阿托品类) ) 慢性谵妄状态：慢性谵妄状态：慢性酒精中毒慢性酒精中毒
