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1、肝脏疾病病人的护理肝脏疾病病人的护理病例病例【病史】患者，男性，52岁，已婚，退休干部，因体检发现肝部包块1周入院。病人1周前体检时B超发现肝右叶有一32cm大小的结节，就诊于我院，给予收治入院。既往有慢性乙型肝炎病史20余年。【体格检查体格检查】病人神志清晰，焦虑不安，营养良好，微胖体型，全身皮肤粘膜无黄染，肝区叩痛（）。【辅助检查辅助检查】AFP:1200ug/L肝功能:丙氨酸氨基转移酶105.0总蛋白77.5,白蛋白48.2球蛋白29.3a/g比1.64总胆红素40.934直接胆红素4.82间接胆红素36.11N!I7Y9X:%CT:平扫肝右叶见一约32cm大类圆形混杂密度影，中心可见更
2、低密度，肿块边缘不清；增强扫描病变呈不均匀轻度强化，内见扭曲血管影。胆囊壁增厚，大小尚可，周围未见明显积液。胰腺形态大小密度未见异常。腹膜后未见肿大淋巴结。【医学诊断医学诊断】原发性肝癌【住院经过住院经过】病人入院后在完善术前各项检查和给予较充分的术前准备后（包括心理护理有关疾病和手术方式介绍病人手术前后的具体配合方法及其意义等），病人情绪较稳定，一般情况尚好。于入院后第3天在硬膜外麻醉下行右肝癌根治切除术,术后严密观察病人病情变化，尤其是生命体征的变化和伤口引流及愈合状况；给予持续吸氧预防性应用抗生素半卧位和静脉吗啡止痛；加强病人营养补充心理护理伤口及引流管护理导尿管护理生活护理并发症预防和
3、观察术后康复指导等一系列治疗和护理措施；病人术后恢复良好，生命体征稳定，于术后术后第3d上午开始进流食；第4d拔除伤口引流管；术后第11d伤口拆线，愈合良好，病人无术后并发症。病人于术后第12d起实施化疗，于术后第22天出院，继续门诊治疗与随访。学习目标了解原发性肝癌的病因、病理熟悉临床表现与诊断、治疗原则、护理评估掌握护理诊断/合作性问题、护理措施、健康教育前言需要外科治疗的肝脏疾病主要有以下几类：1. 肿瘤：如肝血管瘤、原发性肝癌、继发性肝癌等。2. 脓肿：如细菌性和阿米巴性肝脓肿。3. 囊肿：如多发或单发肝囊肿。4.寄生虫病：如肝棘球蚴病又称肝包虫病。本次课主要讨论原发性肝癌病人的护理。
4、其他内容，请按照讨论课布置的题目进行讨论和自学。原发性肝癌，简称肝癌，是指肝细胞或肝内胆管细胞所发生的癌肿。是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。分别占男、女性恶性肿瘤的第三、四位。年死亡率位居我国恶性肿瘤第二位。可发生于任何年龄组，以4049岁多见，男女之比为25：1。学习目录病因病因病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查处理原则处理原则护理诊断护理诊断护理措施护理措施 病因病因原发性肝癌的病因和发病机制迄今未明，流行病学调查和临床研究表明可能与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土等因素有关。此外，遗传因素与肝癌的发病也有一定的关系。病理病理1.大体病理（1）大体类型
5、：分为结节型、巨块型和弥漫型，以结节型多见。（2）组织学类型：分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型，我国以肝细胞型为主，约占91.5。2.转移途径（1）直接蔓延：癌肿直接侵犯邻近组织和器官如膈、胸膜等。（2）血行转移：多为肝内转移，癌细胞直接侵犯门静脉分支形成门静脉内癌栓，癌栓沿门静脉系统在肝内播散，可阻塞门静脉主干导致门静脉高压；肝外血行转移依次见于肺、骨、脑等。（3）淋巴转移：主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结，晚期可至锁骨上淋巴结。（4）种植转移：癌细胞脱落可造成腹腔、盆腔或胸腔等处种植性转移。临床表现临床表现（1）肝区疼痛和肝大：肝区疼痛为最常见的主要症状，半数以上病人
6、以此为首发症状；表现为持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。肝大为中、晚期肝癌的主要体征，肝质地较硬、表面高低不平、结节感或触及肿块。（2）消化道症状：如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等。（3）全身症状：晚期可表现为低热、体重明显减轻、贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿等，甚至出现恶病质。（4）并发症：主要有肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血及继发性感染等。（5）转移症状：若发生胸膜、肺、骨、脑等肝外转移，可表现出相应的症状和体征。辅助检查辅助检查（1）AFP测定：原发性肝癌定性诊断的首选方法；若AFP500g/L持续4周或AFP200g/L持续8周，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性
7、肿瘤等，即应高度怀疑肝细胞癌。（2）血清酶学测定：为辅助指标；常测定血清碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶同工酶、血清5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶等，多种酶的联合检测可提高诊断价值。（3）B超：是原发性肝癌定位诊断的首选方法，诊断正确率可达90%，能发现直径为23cm或更小的病变。（4）CT和MRI：能检出直径1cm左右的小肝癌，诊断符合率达90以上。（5）放射性核素扫描：诊断的阳性符合率为8590，但直径小于3cm的肿瘤显示不出来；放射性同位素发射电子计算机体层扫描（ECT），可分辨12cm直径的肿瘤，能提高诊断符合率。（6）X线腹部透视或摄片：可见肝脏阴影扩大、右侧膈肌抬高等。（7）选择
8、性腹腔动脉或肝动脉造影：可发现直径小于2cm的小肝癌，诊断符合率可达90；选择性肝动脉造影或数字减影肝血管造影（DSA），可发现直径小于1cm肿瘤，使诊断阳性率进一步提高。（8）肝活组织检查：B超引导下行细针穿刺、腹腔镜或剖腹探查组织活检，适用于经过各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑肝癌的病例。处理原则处理原则原发性肝癌应采取以手术为主的综合性治疗。1.非手术治疗（1）肝动脉栓塞化疗：为不能手术切除肝癌病例的首选治疗措施，即先做肝动脉结扎和插管，再经导管注入栓塞剂和化疗药物的方法。（2）局部治疗：可在B超引导下经皮穿刺肝肿瘤，注入无水酒精或抗癌药物；也可采用微波加热、射频治疗等方法。2.手术治疗
9、对早期病例实施肝切除术是最有效的方法。依病人的全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小和部位、肝功能损害程度等，可行肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等术式。但明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者，应列为手术禁忌证。对术中不能切除者，可视病情可应用液氮冷冻、激光气化、微波热凝、肝动脉栓塞、肝动脉结扎插管化疗等方法治疗。对根治性手术后复发者，在病灶局限、病人尚能耐受手术的情况下，可再次施行手术切除。护理诊断护理诊断1.预感性悲哀与担忧疾病预后和生存期限有关。2.疼痛与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或放疗、化疗后的不适等有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、出血及肿瘤导致
10、的代谢异常和消耗等有关。4.潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血、继发感染、术后出血等。护理措施护理措施1.非手术治疗病人的护理（1）心理护理鼓励病人说出内心的感受和最关心的问题，针对具体情况采用疏导、鼓励、教育、解释、安慰、保护等护理语言，帮助病人减轻焦虑和恐惧，树立战胜疾病的信心，在最佳心态下接受治疗和护理。（2）营养支持和保肝遵医嘱给予富含热量、蛋白、维生素和纤维素食物，对合并肝硬化有肝功能损害者，应适当限制蛋白质的摄入；必要时给予肠内或肠外营养支持；对凝血功能不良者，应补充维生素K，减轻出血倾向。（3）控制疼痛遵医嘱按三级止痛原则给予镇痛药物，用药期间应观察疗效和副作用如
11、解热镇痛药能引起胃肠道不适，吗啡类镇痛药可引起呼吸抑制、尿潴留、便秘等，一旦发现上述情况，及时协助处理。（4）预防感染做好皮肤、口腔、外阴及各种导管护理，并遵医嘱使用抗菌药物，预防感染性并发症。（5）经股动脉穿刺肝动脉插管化疗病人的护理1)插管前护理向病人说明插管的方法与可能的感受、插管的目的与插管后的注意事项、插管化疗可能出现的并发症及处理方法等；遵医嘱做好插管前准备，包括皮肤准备、局麻药物过敏试验、穿刺包及消毒用物准备等。2)插管后护理妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；注药后用肝素稀释液（25U/m1）23ml冲洗导管，以防
12、导管堵塞；观察并发症，如发现腹痛、恶心、呕吐、食欲不振及血白细胞减少等，应遵医嘱减量用药或暂停化疗；若出现因胃、胆、胰、脾等动脉栓塞而引起的上消化道出血及胆囊坏死等表现，应及时通知医师，并协助处理；化疗结束后或导管阻塞时,可拔除导管，拔管后压迫穿刺点15分钟，且卧床24小时，以防局部形成血肿。（6）并发症护理1）肝癌结节破裂是原发性肝癌常见的并发症。应协助病人消除剧烈咳嗽、用力排便等诱因；若突然出现腹痛，且伴腹膜刺激征，应高度怀疑此症，积极配合抢救；少数出血可自行停止，多数需手术止血；对不能手术的晚期病人，给予输液、输血、止血药物、支持治疗等对症处理。2）上消化道出血是晚期肝癌伴肝硬化的常见并
13、发症。见内科护理学3）肝性脑病见于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌病人，应以防为主。见内科护理学2.手术治疗病人的护理（1）手术前护理心理护理、营养支持和保肝、控制疼痛、预防感染等同非手术治疗病人的护理，还应做好交叉配血、术中化疗药物准备等。（2）手术后护理基本同门静脉高压手术后护理。但应注意：为防止肝断面出血，24小时内不宜多活动，更应避免剧烈咳嗽和用力动作；实施半肝以上切除者，应间歇给氧34日，以维护肝功能，必要时遵医嘱使用保肝药物。【护理护理】（一）手术前护理（一）手术前护理1.焦虑焦虑与被诊断为原发性肝癌、担心疾病的预后等因素相关；病人与被诊断为原发性肝癌、担心疾病的预后等因素相关
14、；病人表现为情绪急躁、偶尔哭泣、进食量少、心率增快、睡眠较差。表现为情绪急躁、偶尔哭泣、进食量少、心率增快、睡眠较差。（1）护理目标：病人能正确对待疾病，使用有效的应对方式，焦虑减轻。（2）护理措施1）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。2）关心病人，鼓励病人诉说对癌症、即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪。3）告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病人使用以前成功的应对措施。4）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明早期原发性肝癌的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。5）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。（3）护理评价：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较稳定，饮食量
15、增加，心率减慢，睡眠改善。2.知识缺乏知识缺乏与对将进行的手术不了解、综合治疗的意义不明与对将进行的手术不了解、综合治疗的意义不明确和对医学信息的曲解有关。确和对医学信息的曲解有关。（1）护理目标：病人能够正确描述原发性肝癌相关治疗知识，主动配合完成术前准备，了解术后可能出现情况的应对方法。（2）护理措施1）向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。2）讲解手术方式，术后注意事项和配合要求。3）告诉病人原发性肝癌综合治疗的重要意义和具体治疗方法。4）让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。5）做好术前的准备工作：皮肤准备：包括原发性肝癌根治术的皮肤；教会病人有效咳
16、嗽排痰的方法；练习床上大小便等。（3）护理评价：病人经上述措施后，理解原发性肝癌治疗的方法，能主动配合完成术前各项检查和准备，于入院后第3天顺利进行手术。（二）手术后护理1.有体液不足的危险有体液不足的危险与术中失血、术后手术也可能有出与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。血倾向和伤口引流量多有关。（1）护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量30mlh.（2）护理措施1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。3）根据医嘱给予静脉输液
17、，并根据病情需要，及时追加液体输入量。2.疼痛疼痛与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。的移动和牵拉有关。（1）护理目标：通过应用镇痛剂，病人疼痛减轻。（2）护理措施1）协助病人采取相对舒适的半卧位。2）术后早期通过静脉麻醉泵止痛，剂量根据病人个体耐受力而定。3）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。4）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。5）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。6）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。7）密
18、切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。8）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。（3）护理评价：病人术后经静脉吗啡止痛后，疼痛明显减轻。3.自立缺陷自立缺陷与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。有关。（1）护理目标：通过三种护理活动即全部补偿系统、部分补偿系统和教育支持系统，病人逐步恢复自理，无术后并发症发生。（2）护理措施1)注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。3）加强病情观察，以早期发现可
19、能产生的并发症。4）监测血糖、肝功能等。4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。（3）护理评价：病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，术后第4d开始下床活动，未发生任何并发症。4.知识缺乏知识缺乏与病人缺乏术后自我护理的经验和对今后治与病人缺乏术后自我护理的经验和对今后治疗了解甚少有关。疗了解甚少有关。（1）护理目标:病人自我护理的方法和今后治疗的注意事项。（2）护理措施1）知道病人保持良好的心理状态，继续注意营养的补充，以利身心两方面的全面康2）告诉病人轻轻清洗愈合创面后，用柔软毛巾吸干，涂冷霜于皮肤表面，可防止皮肤干燥脱屑。3）在病人可以耐受的情况下，恢复所有活动，并逐步增加活动量
20、。4）化疗期间，应定期复查血象，并注意有无其他药物不良反应，如胃肠道反应、脱发等。告诉病人不良反应时暂时的，鼓励病人坚持治疗与与门诊定期随访。5）教会病人尽量吃产气少易消化的食物。（3）护理评价：病人和其姐妹接受以上指导，并掌握乳房自我检查的方法。5.有感染的危险有感染的危险与腹部伤口、留置尿管有关。与腹部伤口、留置尿管有关。（1）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。（2）护理措施1）密切观察病人的体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。4）每天2次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。（3）护理评价：病人
21、体温逐步恢复正常。导尿管于术后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。术后第11d拆线，伤口愈合好。6.康复知识缺乏康复知识缺乏与病人未经历过手术，没有获得相关知与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。识有关。（1）护理目标：病人能说出相关康复知识的内容。（2）护理措施1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。3）擦浴时注意伤口局部保护。4）如再次出现腰痛等情况应及时就诊。5)绝对卧床3天，3天后下床功能锻炼。（3）护理评价：病人接受以上指导并能掌握。
