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1、临床医师呼吸系统核心考点笔记导语距离 2017 医师笔试考试越来越近，为了帮助广大考生更好的复习备考，小编特整理了临床医师考试呼吸系统核心考点笔记， 希望对大家的复习备考有所帮助。 病程发展(一个轴)：吸烟慢支COPD（慢性阻塞性肺疾病）肺动脉高压肺心病1、引起慢支最常见的原因（或高危因素）是：吸烟。2、慢支病人咳粘液痰的原因是：杯状细胞增多 3、慢支病人咳黄色脓痰的原因是：纤毛功能下降 4、引起慢支急性发作的最主要原因是： 感染。 是所有呼吸系统疾病急性发作的原因 5、慢支感染最常见的致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌。 （慢支感染球流感） 。6、慢支病理改变：1）早期主要为小气道功能异常，特点
2、：一大一低一增加，即闭合容积大，肺动态顺应性降低，肺的静态顺应性增加。2）中后期大气道功能异常， 表现 1： 肺通气功能障碍 2： FEV1 和最大通气量下降。7、 慢支诊断标准： 咳痰喘， 每年发病持续 3 个月 （三妹 3M） ，连续两年以上。8.辅助检查：慢支、肺气肿.、COPD、支气管哮喘、ARDS 首选肺功能 9.治疗：慢支发作首选抗感染，痰多不易咳出可用祛痰剂，如氨溴索。但绝对禁用中枢镇静剂如可待因，因为会加重呼吸道阻塞，导致病情恶化。10补充知识点：1)慢支早期 X 线无特异表现。2)与慢支发病有关最常见的病毒是鼻病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。3)小气道指内径2mm 的
3、气道。4)潮气量 VT，平静呼吸每次吸入或呼出气量，成人约 500ml。5）肺活量 VC 深吸气末再做呼气所能呼出的最大气量。 6） 残气量 RV 深呼气末肺内剩余的气量。7）功能残气量FRC 平静呼气末肺内剩留的气量。8)肺总量 TLC 深吸气后肺内所含的气量。9)用力肺活量 FVC 深吸气后以最大的力量所呼出的气量。I0)阻塞性通气障碍先表现为 FEV1/FVC 下降。11)肺气肿时 TLC 增加。COPD 慢性阻塞性肺疾病1、 引起 COPD 最常见的原因是： 慢支。 慢支 肺气肿=COPD2、COPD 的病理改变：狭窄（慢支使细支气管管腔狭窄） 、塌陷（慢性炎症破坏小气管软骨发生塌陷，
4、肺泡弹性回缩力下降） 、融合（反复肺部感染的慢性炎症导致肺泡融合成肺大泡，其炎症感染主要来自于中性粒细胞的活化聚集） 、异常（1-抗胰蛋白酶异常） 。宰相荣毅仁，先天性 1-抗胰蛋白酶缺乏是欧洲人的发病原因，不是我国的发病原因。最重要的病理改变是肺泡融合成肺大泡。3、临床表现;1）气短是COPD 的标志性症状，看到直接诊断 COPD。2）COPD 最大的气流特点： 不完全可逆的气流受限。 （完全可逆是哮喘）4、1）确诊：肺功能 FEV1/FVC70%。 （一秒用力呼气容积/用力肺活量）也是评价气流受 限最常用的指标。2）判断严重程度的指标： FEV1 预计值80%。 级 （轻度） FEV180
5、%，级（中度）FEV150-80%， 3 级（重度）FEV1,30-50%，4 级（极重度）FEV130%.正常83%5、肺气肿的诊断依据桶状胸X 线两肺透亮度增加RV/TLC（残气量/肺总量）40。6、COPD 并发症：最常见：肺心病 突发胸痛：自发性气胸 7、治疗：1）急性发作：抗感染。2）最重要的预防： 戒烟。 3） 目前提倡氧疗， 长期家庭氧疗 （LTOT）可以提高患者的生活质量。4）COPD 患者使用持续低流量吸氧。如果急性加重伴呼吸功能不全首选无创机械通气。如呼衰进一步加重出现肺性脑病选择有创机械通气。 （清醒能合作-无创；昏迷-有创）8、补充知识点：1）COPD 分型： ：A 型
6、：气肿型（红喘型）老年人,心功能好，无发绀，无水肿B 型：支气管炎性（紫肿型）青年人，有发绀有水肿。2）COPD 发生单纯低氧血症最重要机制就是通气/血流比例失调。3）肺气肿的病理分型：小叶中央型细支气管扩张，肺泡正常；全小叶型肺泡管、肺泡囊、肺泡均扩张。肺动脉高压 IPH1、引起肺动脉高压的最常见继发原因是：COPD。2、IPH的 （定义） /诊断标准： 静息 mPAP （肺动脉压力） >25mmHg（显性）或运动 mPAP>30mmHg（隐性） （静 25 动 30）右心导管术测得。3、肺动脉高压的发病机制：缺氧和肺小动脉痉挛。4、IPH 治疗：血管舒张药：钙拮抗剂、前列腺素、
7、NO 吸入。肺源性心脏病1、引起肺心病最常见的原因是：COPD2、肺动脉高压发展到肺心病机制：功能因素：缺氧，最主要因素（可以通过治疗而缓解， 主要表现为缺氧性肺血管收缩） 和 CO2 潴留。机械解剖因素：主要表现为缺氧性肺血管重建；血容量增多和血粘稠度增加。3、临床表现：代偿期：剑突下见明显搏动（提示右心室肥大） ；P2 亢进（提示肺动脉高压） 。失代偿期：全身瘀血（两个脖子一个腿）颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性 （最特异） 、 下肢水肿。 4、 肺心病并发症：慢性肺心病死亡的首要原因：肺性脑病；检查：首选血气分析；酸碱失衡及电解质紊乱；呼酸 代酸最常见的心律失常：房早、室上速，其中以紊乱性
8、房性心动过速最具特征性。5、实验室检查：首选检查：1）X 线（不但能看到肺还能看到心） ，右下肺动脉干扩张，其横径15mm，其横径与气管横径比值1.07；肺动脉段突出，其高度3mm；右心室增大症：心腔向左扩大，心尖上翘（最有意义） 。2）心电图：右心肥大 ECG：电轴右偏；重度顺钟向转位；RV1SV51.05mv；肺型 P 波，P 波高耸呈尖峰型（肺型 P 波高而尖，钟向转位轴右偏） 。以上是主要表现；右束支传导阻滞和肢导低电压是次要表现，主要表现符合一个或者次要表现 2 个就可以诊断右心肥大。 3）超声心动图（UCG）6、治疗：肺心病急性发作首选控制感染，如抗感染无效或者没有急性发作才考虑用
9、利尿、强心。支气管哮喘1、 支气管哮喘 （本质） 是一种气道慢性炎症。 2、 临床特点：1）清晨、夜间发作加剧；2）完全可逆的气流受限。3）持续干咳，抗生素无效，支气管扩张剂有效，直接诊断咳嗽变异型哮喘。3、分类：1）外源性：外来过敏原引起，最常见原因是受凉，使人过敏的抗体是 IgE，过敏性 2）内源性：是支气管粘膜迷走神经反应性增高，感染性。4、临床表现：完全可逆的呼气性呼吸困难；咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一症状， 没有呼吸困难。 呼气性呼吸困难见于小气道病变，吸气性见于大气道病变。体征：最典型：哮鸣音；寂静胸、奇脉、胸腹反常运动都提示病情危重。5、实验室检查：肺功能检查： （1）支气管舒
10、张试验：服用 2 受体激动剂后较用药前 FEV1 增加12，为舒张试验阳性。急性发作病人做舒张试验。 （2）支气管激发试验：服用乙酰甲胆碱后 FEV1下降20， 为激发试验阳性。 没有发作病人做激发试验。 3）PEF （最高呼气流速） 日变异率20%直接诊断支气管哮喘。6、血气分析：分两类（1）急性发作（快跑） ：PaO2 降低，呼吸加快， PaCO2 下降， PH 升高导致呼碱。 （2） 严重发作：呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，PaO2 升高，导致呼酸，缺氧，PaO2 降低，PH 下降。合并代酸。7、急性发作期的分度： 轻、 中、 重、 危重， 主要看脉率， 100 轻度， 100-120中
11、度，120 重度。8、心源性哮喘与支气管哮喘用药鉴别：可同时用于两种疾病的药：氨茶碱。只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾） 。只能用于心源性哮喘的药：吗啡。9、治疗：根本：脱离致敏原；药物治疗：首选短效 2受体激动剂；最为有效糖皮质激素， ；预防：色甘酸钠；治疗支气管哮喘不良反应最小的药物布地奈德 （糖皮） ； 5）抗炎治疗用激素，白三烯调节剂，酮替芬。10、支气管哮喘急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。轻度-间断吸入。中度-规则吸入。重度-静脉滴注，无效-机械通气。 （用药看问的是首选还是最有效）11、补充知识点：支气管舒张药包括 1）2受体激动剂，激活腺苷酸环化酶使环磷腺
12、苷增加，游离钙减少，从而松弛支气管。主要有沙丁胺醇，特步他林；2）抗胆碱药药：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用。主要有异丙托溴胺；3）茶碱类：抑制磷酸二脂酶，提高环磷腺苷浓度，还能拮抗腺苷受体，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩，增强气道纤毛清除功能；支气管扩张1、支扩 3 大临床表现：慢性咳嗽，大量浓痰，反复咯血（支扩的特征性表现） 。咯血：支扩、肺结核、肺癌、二狭，但支扩为间断或反复咯血。2、发病原因：支气管-肺组织感染和阻塞，最常见感染致病菌：铜绿假单胞菌（绿脓杆菌） 。抗绿脓，他啶行。 3、发病诱因：婴幼儿期有麻疹、 百日咳、支气管肺炎感染病史、1-抗胰蛋
13、白酶缺乏。4、肺结核导致的支扩好发部位：上叶尖后段和下叶背段。 （上尖下背） 。肩胛间区 5、干性支气管扩张：仅以反复咯血为唯一症状，无咳嗽咳痰等症状，病变好发于引流好的上叶支气管。6、支扩特异体征：背部固定而持久的湿罗音；最容易出现的肺外表现杵状指。7、支扩辅查： （1）首选、确诊：HRCT。没有选择 x 线，支气管柱状扩张=轨道征，支气管囊状扩张=卷发征。8、治疗：1）咳嗽，抗炎，首选头孢他啶，无效选择亚胺培南。也叫太能。2）大量脓痰：引流排痰，引流体位为病变肺部取高位即健侧卧位，头低足高俯卧位，引流支气管开口向下，每日 2-4 次，每次 15-30 分钟。3）咯血：大咯血（每次咯血100
14、ml 或 24 小时600ml） ：首选垂体后叶素静滴。无效支气管镜下止血。药物止血无效或找不到出血点选择支气管动脉栓塞术。大咳血手术指证：局限于一个肺叶并有明确出血点。肺炎一、肺炎分类 1、按患病环境分类：院外踢球，院内种菜，（1） 社区获得性肺炎 （院外获得性肺炎） 致病菌：G 多见，常见的有肺炎球菌、流感嗜血杆菌（最常见的 G-杆菌） （2）院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等 A.无感染因素（青壮年体健者） ：以球流感为代表，肺炎球菌、流感嗜血杆菌。 （无感球流感）B.有感染高危因素（有基础疾病，前期使用抗生素，住院时间长 ICU） ：有感铜金杆（
15、铜绿假单胞菌，金葡菌，大肠杆菌）2、非典型病原体所致肺炎， （支原体、衣原体、军团菌）特点：没有细胞壁，不能用 内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。 （非典病原无胞壁， 无用靠两环） 。二、几种常见的肺炎肺炎球菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯肺炎支原体肺炎病毒性肺炎发病人群青壮年，小孩和老人老人儿童小孩， 老人临床表现、 痰的特点诱因： 淋雨， 受凉，疲劳，醉酒后咳嗽，咳痰铁锈色） ；呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹，肺实变时叩诊呈浊音、语颤增强并可闻及支气管呼吸音；不引起气管移位；不引起支气管炎咳黄色脓痰，脓血痰，最容易形成肺脓肿，脓胸，肺气囊肿砖红色胶冻样痰，也易形成肺脓肿和空洞（蜂窝状脓肿
16、）阵发性干咳，刺激性咳嗽冷凝集试验阳性 IgM 抗体阳性 1、秋冬交替高发 2、白细胞不高反低 3、易引起肺纤维化 X 实变影-支气管充气征单个或多个液气囊腔且分布、形态易变（气液平面）叶间裂弧形下坠，由于炎症渗出物的重力作用模糊的斑片状阴影白肺毛玻璃样治疗首选青霉素分 3 次给药，并发了脑膜炎 1000 万-3000 万分四次给药，过敏或耐药选择三代头孢或喹诺酮首选苯唑西林没有选择头孢，MRSA 首选万古霉素三代头孢加氨基糖苷类大环内酯类，红霉素对症，达菲致病力有 86 个血清型，3 型毒力最强；荚膜致病，不产生毒素，不引起坏死和空洞，无结构损害可完全恢复；毒素和凝固酶致病，有中毒颗粒神经氨酸酶
