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1、12前言前言 有文献表明恶性肿瘤患者中有有文献表明恶性肿瘤患者中有80伴随营养不伴随营养不良，大多与摄入不足、肿瘤消耗以及吸收不良等良，大多与摄入不足、肿瘤消耗以及吸收不良等因素有关。因素有关。 食管癌是一种常见的消化道癌肿，我食管癌是一种常见的消化道癌肿，我国每年平均病死约国每年平均病死约15万人。食管癌病人手术创伤万人。食管癌病人手术创伤大，术后机体处于高分解和高代谢状态，术后早大，术后机体处于高分解和高代谢状态，术后早期做好病人的营养支持尤为重要。现代营养支持期做好病人的营养支持尤为重要。现代营养支持的原则是：当肠道有功能，且能安全使用时，尽的原则是：当肠道有功能，且能安全使用时，尽量应
2、用肠内营养。近年来，肠内营养量应用肠内营养。近年来，肠内营养(enteral nutrition，EN)支持越来越受到重视，国内同行支持越来越受到重视，国内同行通过临床实践，对食管癌术后早期通过临床实践，对食管癌术后早期EN进行了大量进行了大量研究。研究。3肠内营养支持（肠内营养支持（EN） 是指经肠道用口服、鼻饲或胃是指经肠道用口服、鼻饲或胃肠造瘘来提供可满足、超过或补肠造瘘来提供可满足、超过或补充机体代谢需要的营养物质及其充机体代谢需要的营养物质及其它营养素的支持方式。它营养素的支持方式。4肠内营养支持的适应症肠内营养支持的适应症 将要成为营养不良的病人：大手术后病人、将要成为营养不良的病
3、人：大手术后病人、危重病人、昏迷病人、不能经口进食的危重病人、昏迷病人、不能经口进食的病人；病人；已经存在营养不良的病人。已经存在营养不良的病人。5肠内营养支持的优点肠内营养支持的优点经济、方便。经济、方便。并发症少且易预防及治疗；并发症少且易预防及治疗；维护肠道屏障功能，防止细菌移位；维护肠道屏障功能，防止细菌移位；可使肠粘膜形态结构保持完整维护肠道固有菌丛可使肠粘膜形态结构保持完整维护肠道固有菌丛正常生长；促进胃酸分泌、胃肠蠕动；增加内正常生长；促进胃酸分泌、胃肠蠕动；增加内脏血流、改善腹部脏器功能；脏血流、改善腹部脏器功能；胃肠道吸收的营养经门静脉入肝，有利于肝内蛋胃肠道吸收的营养经门静
4、脉入肝，有利于肝内蛋白质合成和代谢调节。白质合成和代谢调节。61.EN的时机的时机2.早期早期EN的方法的方法3.早期早期EN的途径的途径4.营养制剂的选择营养制剂的选择5.临床护理及并发症的处理临床护理及并发症的处理7时机时机n关于关于EN开始的时间存在争议。外科手术后开始的时间存在争议。外科手术后68h。小肠即恢复肠蠕动，在肠蠕动恢复前，肠道已恢小肠即恢复肠蠕动，在肠蠕动恢复前，肠道已恢复一定的吸收功能，术后复一定的吸收功能，术后1518h开始给予早期开始给予早期EN，绝大多数病人可以较好地耐受，无明显腹胀、，绝大多数病人可以较好地耐受，无明显腹胀、腹泻、呕吐等症状。腹泻、呕吐等症状。n过
5、早地给予过早地给予EN，常会导致病人腹胀、腹痛、腹泻，常会导致病人腹胀、腹痛、腹泻等不适，造成病人的精神紧张、影响休息，不利等不适，造成病人的精神紧张、影响休息，不利于恢复。于恢复。8早期早期EN的方法的方法n营养液通过重力或肠内营养泵匀速滴注，开始时营养液通过重力或肠内营养泵匀速滴注，开始时滴注速度较慢，滴注速度较慢，20 40mlh，逐渐过渡至，逐渐过渡至100 120mlh，剂量由，剂量由500mld，逐渐过渡至，逐渐过渡至15002000mld，可根据病人情况，适当调整，可根据病人情况，适当调整速度和用量。研究表明，肠内营养泵可保证输注速度和用量。研究表明，肠内营养泵可保证输注速度，从
6、而减少病人的腹胀、腹泻等症状，大大速度，从而减少病人的腹胀、腹泻等症状，大大提高了输注的质量，促进了营养的吸收，减少了提高了输注的质量，促进了营养的吸收，减少了许多危险的并发症，还可以加速肠道功能的恢复许多危险的并发症，还可以加速肠道功能的恢复并且有助于维持肠道黏膜细胞的功能与结构的完并且有助于维持肠道黏膜细胞的功能与结构的完整性。整性。910早期早期EN的途径的途径n 口服口服n鼻胃管给入鼻胃管给入n鼻肠管给入鼻肠管给入n胃造瘘管给入胃造瘘管给入n空肠造瘘。空肠造瘘。11n鼻肠管营养：临床常用的鼻肠管是复尔凯螺旋型鼻肠管营养：临床常用的鼻肠管是复尔凯螺旋型鼻肠管，由完全不透放射线的聚氨酯制成
7、，长度鼻肠管，由完全不透放射线的聚氨酯制成，长度145cm，头部有，头部有4个侧孔，鼻肠管头部和引导钢个侧孔，鼻肠管头部和引导钢丝外包有特殊材料，经水激活后可使导管头部更丝外包有特殊材料，经水激活后可使导管头部更加柔韧，不易损伤黏膜，管壁薄而光滑，并有多加柔韧，不易损伤黏膜，管壁薄而光滑，并有多个侧孔，不易堵管，管径细，对局部黏膜的刺激个侧孔，不易堵管，管径细，对局部黏膜的刺激性小，利于肠内营养的吸收性小，利于肠内营养的吸收 。有报道称，用一次。有报道称，用一次性输液管或输血管制成鼻肠管也能进行有效的早性输液管或输血管制成鼻肠管也能进行有效的早期期EN。1213并发症并发症 1.胃肠道并发症：
8、胃肠道并发症：恶心、呕吐及腹胀：胃肠排空障碍，滴注营养液速恶心、呕吐及腹胀：胃肠排空障碍，滴注营养液速度过快，量过大；度过快，量过大；腹痛：滴注速度过快，营养液温度过低；腹痛：滴注速度过快，营养液温度过低； 便秘：营养液缺乏膳食纤维，配方水分太少。便秘：营养液缺乏膳食纤维，配方水分太少。14腹泻：营养液输注过快，管饲温度太低；营养液腹泻：营养液输注过快，管饲温度太低；营养液及管道受污染；营养液渗透压过高：如瑞素渗透及管道受污染；营养液渗透压过高：如瑞素渗透压压350mosml/l。低蛋白血症；消化吸收不良；胃。低蛋白血症；消化吸收不良；胃肠道污染；不能耐受乳糖；抗生素使用不当、胃肠道污染；不能
9、耐受乳糖；抗生素使用不当、胃肠动力药的使用。肠动力药的使用。152.机械性并发症：机械性并发症：管道堵塞；管道堵塞；管道脱出、移位。管道脱出、移位。163.代谢性并发症：代谢性并发症：低蛋白血症；低蛋白血症；高血糖；高血糖；电解质紊乱电解质紊乱17并发症预防与护理并发症预防与护理 1.健康指导：健康指导： 肠内营养实施前，应评估患者心理肠内营养实施前，应评估患者心理及生理状态。告之肠内营养的意义、重及生理状态。告之肠内营养的意义、重要性以及可能出现的并发症，指导患者要性以及可能出现的并发症，指导患者及家属妥善保护好鼻肠管，防止滑落及及家属妥善保护好鼻肠管，防止滑落及扯脱，不可随意调整营养液的输
10、注速度。扯脱，不可随意调整营养液的输注速度。182.胃肠道并发症的预防与护理：胃肠道并发症的预防与护理：注意肠内营养三度：温度、浓度、速度。注意肠内营养三度：温度、浓度、速度。温度：温度：38-40，浓度由低到高，速度，浓度由低到高，速度由快至慢；由快至慢；适当使用胃肠动力药；适当使用胃肠动力药；观察腹痛、腹泻、腹胀出现时间及程度，观察腹痛、腹泻、腹胀出现时间及程度，根据不同情况减慢或停止肠内营养，必根据不同情况减慢或停止肠内营养，必要时改为肠外营养；要时改为肠外营养；193.基础护理：基础护理：滴注营养液期间，应取半卧位，以利肠滴注营养液期间，应取半卧位，以利肠蠕动，减少反流；蠕动，减少反流
11、；注意口腔护理，口腔护理注意口腔护理，口腔护理BID，观察口，观察口腔黏膜，预防感染腔黏膜，预防感染20留置营养管一侧的鼻孔，每日用清水清洗，留置营养管一侧的鼻孔，每日用清水清洗，必要时更换营养管固定位置，防止鼻粘膜必要时更换营养管固定位置，防止鼻粘膜损伤；损伤；固定鼻十二指肠营养管的胶布定期检查，固定鼻十二指肠营养管的胶布定期检查，及时更换，防止因汗液浸湿而脱落。及时更换，防止因汗液浸湿而脱落。21防止营养液及管道污染：每日更换营养液防止营养液及管道污染：每日更换营养液输注系统。营养液输注完毕应用温水（温输注系统。营养液输注完毕应用温水（温度：度：38-40，40-60 ml冲洗营养管，防冲
12、洗营养管，防止因营养液存积于管道内导致细菌繁殖。止因营养液存积于管道内导致细菌繁殖。打开后的营养液需在打开后的营养液需在8小时内滴完，放置小时内滴完，放置于冰箱内亦不能超过于冰箱内亦不能超过24小时，同时应检查小时，同时应检查营养液生产日期及失效期；营养液生产日期及失效期；便秘者可使用灌肠。便秘者可使用灌肠。224.定期观察血象：定期观察血象：定期监测生化指标，防止定期监测生化指标，防止肠内营养引起的代谢并发症。肠内营养引起的代谢并发症。23小结小结n目前，国内外学者强调目前，国内外学者强调EN的重要作用，提出只要的重要作用，提出只要肠道功能存在就尽量用肠道功能存在就尽量用EN 。早期。早期E
13、N是一种安是一种安全、经济、有效的营养补给方法，其作用已远不全、经济、有效的营养补给方法，其作用已远不限于单纯营养的范围，还可保持胃肠道粘膜细胞限于单纯营养的范围，还可保持胃肠道粘膜细胞结构和功能的完整，减少细菌移位，进行腹腔内结构和功能的完整，减少细菌移位，进行腹腔内脏复苏，从而阻止多脏器功能衰竭发生、发展的脏复苏，从而阻止多脏器功能衰竭发生、发展的一种有效途径。护士在实施一种有效途径。护士在实施EN的过程中应加强责的过程中应加强责任心，不断提高技术和服务水平，防止不良反应任心，不断提高技术和服务水平，防止不良反应的发生，保证早期的发生，保证早期EN的顺利实施，促进病人早日的顺利实施，促进病人早日康复。康复。2425
