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1、肾功能不全的分期及临床症状1概述概述 肾功能不全(renalinsufficiency)是由多种原因引起肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。预后严重，是威胁生命的主要病症之一。2肾功能不全的分类肾功能不全的分类一、急性肾功能衰竭（1）肾前性肾功能不全（2）肾性肾功能不全（3）肾后性肾功能不全二、慢性肾功能衰竭（1）肾储备能力下降期 （2）氮质血症期 （3）肾衰竭期 （4）尿毒症期3急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARIARI） 概念： 指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，肾小球滤过率（GFR）急剧减少肾
2、小管发生变性、坏死 以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过程；临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。4一、一、一、一、ARIARIARIARI的病因与分类的病因与分类的病因与分类的病因与分类 （一）肾前性急性肾衰竭：见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变1、血容量不足2、心输出量减少3、肝肾综合征4、血管床容量的扩张（二）肾性急性肾衰竭：由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭1、急性肾小管坏死 约占肾性急性肾衰竭的75%2、急性肾小球肾炎 约占7%3、急性间质性肾炎 约占9%，主要病因有：（1）感染：细菌、病毒、
3、寄生虫等；（2）药物：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等4、急性肾血管疾病 约占4%5、慢性肾脏疾病的急剧加重（三）肾后性急性肾衰竭：主要见于从肾盂到尿道口的尿路梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起，多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。 5临床表现临床表现急性肾小管坏死（AIN)是肾性ARF最常见的类型，目前多根据临床过程分为起始期、持续期和恢复期1.起始期：此期患者尚未发生明显的肾实质损伤，可能处于急性肾衰竭高危阶段和损伤阶段，起始期的长短与病因和程度不同，通常为数小时到数天，常为可逆性2持续期：许多患者可出现
4、少尿（400ml/d），部分甚至无尿（100ml/d)，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型急性肾损伤，随着肾功能减退，临床上可出现一系列尿毒症的临床表现（1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀腹泻等，严重者可发生消化道出血（2）呼吸系统：除感染的并发症外，因容量负荷过多，可出现呼吸困难、憋气、胸痛等症状（3）心血管系统：包括高血压、心律失常、低血压、心肌病变、充力性心力衰竭等（4）神经系统：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状（5）血液系统：可表现为轻中度贫血，并可有出血倾向（6）水、电解质和酸碱平衡紊乱：表现为代谢性酸中毒及高钾血症（7）感染：是ARF最常见的并发症，
5、常见的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手术部位3.3.恢复期恢复期：肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。GFR逐渐回复正常或接近正常，此期尿量呈进行性增加，少尿或无尿患者尿量进入500ml/d即进入恢复期。部分患者出现多尿，每日尿量超过2500ml/d，通常持续13周，继而再恢复正常。多尿期有时由于排钾过多或使用排钾利尿剂、摄入减少等造成低血钾，如血清钾3mmol/L时患者可出现疲乏、恶心呕吐、腹胀、肠蠕动减弱或消失、严重者可出现呼吸肌麻痹、定向力障碍及嗜睡、昏迷。心电图可见T波宽而低、Q-T间期延长、出现U波，甚至出现心室颤动、心脏骤停，肾小管重吸收功能较肾小球滤过功能恢复迟缓且滞后，多数
6、肾小管功能完全恢复需3个月以上，少数患者可遗留不同程度的肾结构和功能损伤6护理问题护理问题营养失调 低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析和原发疾病等因 素有关。有感染的危险 与机体抵抗力降低及侵入性操作等有关。潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调。恐惧 与肾功能急骤恶化、病情重等因素有关。有皮肤完整性受损的危险 与体液过多、抵抗力下降有关。7治疗原则治疗原则（一）原发病的治疗 积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素；快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。（二）.少尿期的治疗 ARF诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透
7、析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。1.严格控制水钠的摄入 在体液丢失纠正之后，要坚持“量出为入”的原则，严格控制水钠的摄入。每日的入液量 = 前一日的尿量 + 其他显性失水量 + 非显性失水量如有发热，则T每增加10C，每日应增加入量100ml。2.饮食和营养 尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入，防止内源性和外源性蛋白质的分解代谢增强。3.控制代谢性酸中毒 4.处理高钾血症 如血清钾超过6.5mmol/L，则迅速处理：静脉注射高渗葡萄糖；静脉补碱（SB）以纠正酸中毒；静脉注射葡萄糖酸钙；口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨醇导泻。严重的高钾血症应尽快进行透析治疗8慢性肾功能
8、不全概念： 任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。一、病因 （一）肾疾患（二）肾血管疾患（三）尿路慢性梗阻9病因CRF是一个缓慢而渐进的发展过程。代偿期 肾的储备能力下降 残存的肾单位功能性代偿和代偿性肥大 表现为肾小球滤过功能，肾小管对K+、H+的分泌功能，在体液因素的作用下对Na+等吸收 肾脏的调节功能减弱 肾脏可通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能障碍所引起的内环境紊乱。如：慢性肾病GFR 健存肾单位滤出的尿素，渗透 性利尿 Na+重吸收 ANP释放尿Na+排出肾
9、脏的代偿储备能力非常强大，可在很长时间内维持肾功能处于临界水平，但不能耐受额外的负荷增加，可因感染、创伤及失血等情况，组织蛋白分解加强，或肾血流减少，GFR而诱发肾功能不全。失代偿期 由于肾功能进一步受损，其储备功能和适应代偿功能逐渐下降，残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定，而逐渐出现RI以至RF的症状，最终以尿毒症告终。101.肾功能代偿期（肾储备能力下降期）肾储备能力下降期）肾小球滤过率（GFR） 正常值1/2时，血尿素氮和肌酐不升高、体内代谢平衡，不出现症状（血肌酐（Scr）在133177mol/L（2mg/dl）。2.肾功能不全期（氮质血症期）氮质血症期）肾小球滤过率（GFR）7.
10、0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。3.肾功能衰竭期当内生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.921.4mmol/L（5060mg/dl），Scr升至442mol/L（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。4.尿毒症终末期Ccr在10ml/min以下，Scr升至707mol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷。临床表现及分期11护理问题营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。有皮肤完整
11、性受损是危险 与体液过多致皮肤水肿、搔痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。活动无耐力 与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。潜在并发症：上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症肺炎等。预感性悲哀 与疾病预后差有关。性功能障碍 与本病所致的内分泌功能失调有关。有受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。12治疗原则 总体上应强调早防早治的基本原则，加强早、中期慢性肾衰竭的治疗和预防措施，减少和防止慢性肾衰病人向尿毒症的发展。1.治疗原发病 及时诊断和治疗引起CRI的原发病是延缓CRF进展的关键。2.防止加重肾负
12、荷的因素 控制高血压； 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 3.透析疗法 4.肾移植13护理要点l注意休息l避免受凉l饮食：应给予易消化、富含维生素的低盐饮食，有水肿及高血压时，应限制食盐入量每日1-3g，根据尿量的多少、心功能情况以及高血压、水肿的程度来决定水分的摄入量，水肿严重而尿少者应限制水在每日500ml， 因此要精确记录出入量，肾功能不全时，应限制蛋白质摄入量l尿毒症患者情绪悲观时应做好心理护理，给患者以安全感和可信赖感，帮助其逐步恢复治疗信心l密切进行病情观察：观察意识的改变，如嗜睡、谵妄、昏迷、观察有无酸中毒深呼吸变化，注意呕吐物和大便颜色、性质，有无消化道出血，注意有无脱水或水肿，有无电解质紊乱及低血钾、高血钾等临床表现，还应观察出血及贫血症状l做好皮肤及口腔的护理：应勤用温水擦洗，勤换衣服，忌用肥皂及酒精擦洗l预防感染：尿毒症病人抵抗力极差，易继发肺部及泌尿系感染，且感染后无明显全身反应，故应特别注意，女性病人保持会阴部清洁，预防尿路感染l恢复期应定期复查肾功能，避免使用损害肾脏药物l保持乐观积极的心态14Thank you!15
