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1、病历分享病历分享3 病史Medical history1、主诉2、现病史3、既往史4 基本情况基本情况主主 诉诉女性，女性，6060岁岁发作性胸憋发作性胸憋4 4年，加重年，加重伴呼吸困难伴呼吸困难1 1小时小时 主诉20102010年年 春季春季发作性胸憋、胸痛、气紧发作性胸憋、胸痛、气紧20152015年年 4 4月底月底咳嗽、咳少许白粘痰，咳嗽、咳少许白粘痰，发热，发热，Tmax 39Tmax 392015.5.52015.5.5胸憋、胸痛，气紧，夜间不能胸憋、胸痛，气紧，夜间不能平卧位休息平卧位休息2015.5.8 2:002015.5.8 2:00胸憋、气紧、呼吸困难、大汗胸憋、气紧
2、、呼吸困难、大汗淋漓、濒死感淋漓、濒死感现病史p高血压病史高血压病史30余年，BPmax180/100mmHg未规律服用降压药物p糖尿病史2型糖尿病史17年，精蛋白生物合成胰岛素早12u晚12uiH控制血糖欠佳p脑梗死病史脑梗死病史5年，无后遗症既往史High risk factor高血压高血压Hypertension糖尿病糖尿病Diabetes脑梗死梗死Cerebral infarction心心脑血管疾病血管疾病Cardio-cerebro-vascular diseases 体格检查Physical examination1、生命体征2、查体要点体温：35.5脉搏：114次/分呼吸：24次
3、/分血压：155/83mmHg体格检查生命体征气喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言语断续，皮肤湿冷，口唇紫绀，双肺呼吸音弱，满肺可闻及散在湿罗音，心率114次/分，律齐，双下肢中度可凹性水肿。查体要点辅助检查Auxiliary examination1、心电图2、心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer3、血常规、生化、凝血系列、血气分析心电图CK-MB(ng/ml)8.2cTnI(ng/ml)2.22Myo(ng/ml)308.1NT-proBNP(pg/ml)2520D-Dimer(mg/L)6.44心梗标志物、NT-proBNP、D-DimerWBCWBC（* *10109 9/L/L）
4、NE%(%)NE%(%)HGB(g/L)HGB(g/L)PLTPLT（* *10109 9/L/L）8.68.66565148148163163PT-S(S)PT-S(S)APTT-S(S)APTT-S(S)R-INR(R)R-INR(R)PT%(%)PT%(%)FIB(g/L)FIB(g/L)14.0014.0027.627.61.091.09102.53102.536.26.2K K(mmol/L)(mmol/L)NaNa(mmol/L)(mmol/L)ClCl(mmol/L)(mmol/L)GLUGLU(mmol/L)(mmol/L)3.63.614114110110118.818.8血
5、常规血常规生化生化凝血系列凝血系列血气分析血气分析BUNBUN(mmol/L)(mmol/L)CREACREA(mmol/L)(mmol/L)ASTAST(U/L)(U/L)3.23.239395050PHPHPO2(mmHg)PO2(mmHg)PCO2(mmHg)PCO2(mmHg)AaDO2AaDO2（mmHgmmHg）7.3837.38349.949.935.535.544.544.5血常规、生化、凝血、血气分析鉴别诊断Differential diagnosis1、肺栓塞2、支气管哮喘3、心包积液4、心力衰竭支气管哮喘肺栓塞心力衰竭心包积液突发呼吸困难持续低氧血症D-Dimer增高双下
6、肢深静脉血栓？Support肺栓塞Nonsupport无创伤、手术、制动、妊娠、口服避孕药或激素、中心静脉置管突发呼吸困难持续低氧血症Support支气管哮喘Nonsupport无哮喘病史未闻及喘鸣音心脏彩超心包积液呼吸困难ECG：肢导低电压心包积液支持支持不支持不支持心力衰竭SupportSupport突发呼吸困难突发呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸双肺满布湿啰音双肺满布湿啰音心梗标志物、心梗标志物、NT-proBNPNT-proBNP既往有冠心病史既往有冠心病史动态复查心梗标志物心脏彩超+心功能？EFEF：30%30%LALA内径：内径：38mm38mmLVLV舒张末内径：舒张末内径：51mm51
7、mmLVLV广泛前壁局部变薄、广泛前壁局部变薄、 运动减弱，向外膨隆运动减弱，向外膨隆左室广泛前壁心梗表现左室广泛前壁心梗表现左房、左室稍大左房、左室稍大二尖瓣轻度关闭不全二尖瓣轻度关闭不全三尖瓣口少量返流三尖瓣口少量返流左心功能减低左心功能减低心脏彩超CK-MBCK-MB(ng/ml)(ng/ml)cTnIcTnI(ng/ml)(ng/ml)MyoMyo(ng/ml)(ng/ml)NT-proBNPNT-proBNP（pg/mlpg/ml）D-DimerD-Dimer(mg/L)(mg/L)入院时入院时8.28.22.222.22308.1308.1252025206.446.4412h12
8、h1001005050604.2604.2453045304.744.7424h24h37.937.939.3339.33162.5162.54579457936h36h5.05.016.5416.545050379537950.620.62动态复查心梗标志物无动态演变无动态演变动态复查心电图双下肢动脉内膜增厚双下肢动脉内膜增厚双侧股浅动脉、腘动脉硬化斑块形成、多处阶段性狭窄双侧股浅动脉、腘动脉硬化斑块形成、多处阶段性狭窄双侧胫后动脉完全闭塞可能双侧胫后动脉完全闭塞可能双侧胫前动脉完全闭塞可能伴侧支循环形成双侧胫前动脉完全闭塞可能伴侧支循环形成双侧股静脉、股浅静脉、大隐静脉汇入处及腘静脉血流通
9、畅双侧股静脉、股浅静脉、大隐静脉汇入处及腘静脉血流通畅双下肢动静脉彩超诊断Diagnosis 冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心功能级（killip分级）肺部感染？2型糖尿病高血压病3级（极高危）双下肢动脉粥样硬化症陈旧性脑梗死治疗Treatment1、急救2、静脉用药（利尿、扩血管）3、口服药物 心电、血压、血氧饱和度监护心电、血压、血氧饱和度监护1 吸氧吸氧2 立即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道3 留取血标本送检、心电图留取血标本送检、心电图4 血气分析、床旁快速检测血气分析、床旁快速检测5治疗呋塞米呋塞米 20mg 20mg 入小壶入小壶5% GS 50ml 0.6ml/h5% G
10、S 50ml 0.6ml/h起起 泵入泵入硝普钠硝普钠 50mg 50mg 据血压调节据血压调节NS 100ml ivgttNS 100ml ivgtt头孢曲松头孢曲松 2.0 Qd2.0 Qd5% GS 50ml 9ml iv5% GS 50ml 9ml iv重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽 0.5mg 3.6ml/h 0.5mg 3.6ml/h 泵入泵入治疗阿司匹林阿司匹林 0.1 Qd po 0.1 Qd po 氯吡格雷氯吡格雷 75mg Qd po75mg Qd po瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mg Qd po10mg Qd po依诺肝素钠依诺肝素钠 6000U Q12h iH6000U Q
11、12h iH治疗GRACEGRACE评分：评分：178178分分治疗疗效观察Observation of curative effect1、心率、呼吸2、血压3、出入量4、症状、体征5、NT-proBNPNT-proBNP血压症状、体征出入量疗效观察心率、呼吸疗效观察心率、呼吸变化血压变化出入量变化症状、体征变化NT-proBNP变化K K+ +(mmol/L)(mmol/L)NaNa+ +(mmol/L)(mmol/L)ClCl+ +(mmol/L)(mmol/L)05.08 03:0005.08 03:003.63.614114110110105.08 17:3005.08 17:303.
12、93.913913910310305.09 11:0005.09 11:004.04.013913910010005.11 10:0005.11 10:003.63.6142142102102电解质监测随访Follow-up visit1、心内科住院治疗2、冠状动脉造影结果3、出院药物治疗随访坎地沙坦坎地沙坦比索洛尔比索洛尔 螺内酯螺内酯冠状动脉造影前降支及对角支弥漫钙化前降支及对角支弥漫钙化 狭窄狭窄50-85%50-85%回旋支弥漫钙化回旋支弥漫钙化右冠脉右冠脉1-21-2段狭窄段狭窄50-56%50-56%冠状动脉造影阿司匹林阿司匹林 0.1 Qd po0.1 Qd po氯吡格雷氯吡格雷
13、 75mg Qd po75mg Qd po瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mg Qd po10mg Qd po比索洛尔比索洛尔 2.5mg Qd po2.5mg Qd po坎地沙坦酯片坎地沙坦酯片 4mg Qd po4mg Qd po单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 60mg Qd po60mg Qd po螺内酯螺内酯 20mg Qd po 20mg Qd po 呋塞米呋塞米 40mg Qod po40mg Qod po托拉塞米托拉塞米 20mg Qod po20mg Qod po随访螺内酯呋塞米托拉塞米阿司匹林氯吡格雷坎地沙坦比索洛尔瑞舒伐他汀体会Experience1、加强宣教2、新活素在急性心力衰竭中的应用体会上医治未病上医治未病中医治已病中医治已病下医治大病下医治大病体会p加强健康宣教p普及健康知识p提高公众健康意识血管扩张剂血管扩张剂正性肌力药正性肌力药利尿剂利尿剂A H FA H F利钠、排尿利钠、排尿扩张动静脉扩张动静脉抑制抑制RASSRASS交感神经交感神经新活素新活素体会谢谢 谢！谢！
