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1、心电图检查心电图检查一基本知识1、掌握标准十二导联系统（重点）重点）2、了解心电向量与心电图的关系（难点）（难点）3、掌握心电图各波段的组成及生理意义的组成及生理意义（重重点）点）4、掌握掌握心电图各波段命名心电图各波段命名（重点）重点）目的与要求目的与要求目的与要求目的与要求历史溯源历史溯源 Einthoven.Willem Einthoven.Willem 1 1860860年出生，荷兰科年出生，荷兰科学家学家 命名了命名了心电图的波名心电图的波名 研制了研制了心电图检测仪心电图检测仪 提出了提出了“爱因托芬爱因托芬”三角三角获得了获得了19241924年年“诺贝诺贝尔生理学及医学奖尔生理
2、学及医学奖”1860-1927历史溯源历史溯源历史溯源历史溯源“爱因托芬爱因托芬爱因托芬爱因托芬”三角三角三角三角历史溯源历史溯源 国际公认了美国心脏学会（国际公认了美国心脏学会（AHCAHC）在）在19541954 年提出的倡议年提出的倡议 1 1、 1212导联心电图导联心电图 、aVR aVR 、aVLaVL、aVFaVF V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V5V5、V V6 6 2 2、 1818导联系统导联系统 增加了右胸增加了右胸V V3 3R RV V5 5R R、左胸、左胸V V7 7V V9 92020世纪世纪5050年代年代北京协和医院开始心电图应用北
3、京协和医院开始心电图应用黄宛黄宛19181918年生于北京，年生于北京， 17 17岁考取清华大学。岁考取清华大学。 2020岁考取协和医学院。岁考取协和医学院。19471947年以总分第一名的成年以总分第一名的成绩，赴美学习。绩，赴美学习。 1950 1950年回国，和方圻教授一起，年回国，和方圻教授一起，开始了心电图的研究应用。开始了心电图的研究应用。 黄宛黄宛方圻方圻第一章第一章 心电图基础知识心电图基础知识第一节第一节 心电图临床意义心电图临床意义 及产生基础及产生基础（一一）心电图）心电图 利用心电图机从体表记录心脏每一心动利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生周期所产生电活动
4、变化电活动变化的曲线图形。的曲线图形。 周期周期、连续性变化连续性变化（大小、方向）。（大小、方向）。 反映心肌细胞的电生理特性。反映心肌细胞的电生理特性。二、心电图临床二、心电图临床意义意义 （能发现哪些问题）（能发现哪些问题） （一）识别各种心律失常（最有价值）（一）识别各种心律失常（最有价值）（二）辅助诊断心房、心室肥大（二）辅助诊断心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、（三）反映心肌缺血、心肌梗死心肌梗死（四）心电监护（四）心电监护 （五）了解药物的疗效及对心肌的影响（五）了解药物的疗效及对心肌的影响（六）辅助诊断电解质代谢紊乱（六）辅助诊断电解质代谢紊乱 三、心脏解剖及生理功能三、心脏
5、解剖及生理功能(一一)心心脏脏特特殊殊传传导导系系统统(二)心肌细胞生理特性 1、自律性 2、兴奋性 电生理特性 3、传导性 4、收缩性（三）（三）心电产生原理心电产生原理a膜电位：膜电位： 心肌细胞内、外电位差，是带电离心肌细胞内、外电位差，是带电离子活动的表现。子活动的表现。 包括：静息与动作电位。包括：静息与动作电位。（三）（三）心电产生原理心电产生原理1 1、静息电位：又称钾离子平衡电位、静息电位：又称钾离子平衡电位 心肌细胞的静息膜电位心肌细胞的静息膜电位极化状态极化状态此时细胞膜外侧具有正电荷（此时细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有负），膜内侧具有负电荷（电荷（-），细胞内外存
6、在电位变化，为），细胞内外存在电位变化，为静息电位静息电位（resting potential）。）。此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为这种状态称为极化状态极化状态。 用微电极的一端刺用微电极的一端刺入正常静息状态下入正常静息状态下的单一心肌细胞，的单一心肌细胞，把电位计的正极端把电位计的正极端与此微电极相连。与此微电极相连。电位计的负极端置电位计的负极端置于细胞外液中并接于细胞外液中并接地，胞外液的电位地，胞外液的电位为为0 0，这时所测得的，这时所测得的细胞内电位约为细胞内电位约为90mv90mv。（三）（三）心电产生原理心
7、电产生原理（三）（三）心电产生原理心电产生原理条件： 细胞膜内外离子浓度差 细胞膜的选择通透性细胞内细胞内K+K+浓度浓度 ：细胞外：细胞外 = 35:1 = 35:1细胞外细胞外Na+Na+浓度浓度 ：细胞内：细胞内 = 4.6:1 = 4.6:1细胞外细胞外Ca2+ Ca2+ 浓度：细胞内浓度：细胞内=2=2万万: 1: 1细胞内以细胞内以A A- -为主，细胞外以为主，细胞外以ClCl- - 为主为主（三）（三）心电产生原理心电产生原理2 2、动作电位：、动作电位： 心肌细胞某处受刺激，产心肌细胞某处受刺激，产生一次快速、可扩布性的电位生一次快速、可扩布性的电位变化，此为动作电位。变化，
8、此为动作电位。（三）（三）心电产生原理心电产生原理3 3除极：心肌细胞除极：心肌细胞某处受刺激某处受刺激，膜电，膜电位位部分去极化部分去极化，电位至，电位至606070mv (70mv (阈电位阈电位) )水平时，受刺激处水平时，受刺激处细胞膜的钠通道（或快通道）开放，细胞膜的钠通道（或快通道）开放，Na+Na+的通透性急骤升高的通透性急骤升高, , 内流，细内流，细胞内电位由胞内电位由90mv90mv突突升升到到+20+30mv +20+30mv 。（三）（三）心电产生原理心电产生原理4复极：整个复极过程分为复极：整个复极过程分为1、2、3、4期。期。心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极
9、 1期复极期复极0期除期除极之后快钠通道极之后快钠通道已失活关闭，而已失活关闭，而有瞬时性外向钾有瞬时性外向钾流通道激活。钾流通道激活。钾快速外流，细胞快速外流，细胞内电位由内电位由+20+30mv迅速迅速降到降到0mv左右。左右。10ms 2 期复极期复极非常非常缓慢，接近零的等电缓慢，接近零的等电位状态，又称平台期位状态，又称平台期。此期有此期有Na+ 、Ca2+ 内内流和流和 K+ 外流外流,(而钙通而钙通道是慢通道道是慢通道)。三者处。三者处于平衡状态。于平衡状态。100150ms心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极 3期复极期复极在平在平台台 期末期末, 慢钙通道慢钙通道关闭失活
10、关闭失活, 内向电流内向电流消失，而细胞膜对消失，而细胞膜对K+ 的通透性又显著的通透性又显著增加增加, K+ 迅速外流，迅速外流，膜内电位迅速下降膜内电位迅速下降至至-90mv。 100150ms. 4期复极期复极膜膜复极完毕复极完毕, 膜内电位膜内电位稳定于静息电位稳定于静息电位(-90mv)水平水平. 此时心此时心肌细胞依靠能量代肌细胞依靠能量代谢，通过谢，通过Na+ -K+泵的作用，将细胞泵的作用，将细胞内的内的Na+ 、 Ca2+ 外运外运, 摄回细胞处的摄回细胞处的K+。5电偶学说电偶学说当心肌细胞受到刺激时便开始除极当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarizationde
11、polarization），），此时，膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电此时，膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷正电荷，产生动作电位（，产生动作电位（action potentialaction potential）。这）。这种极化状态的消失，叫种极化状态的消失，叫除极除极。此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有带有正电荷（正电荷（+ +，电源），电源）与一个已经除极了的与一个已经除极了的负电负电荷（荷（- -，电穴），电穴）构成一对构成一对电偶电偶（
12、dipoledipole）。）。除极完毕，心肌细胞开始复极（除极完毕，心肌细胞开始复极（repolarizationrepolarization），），膜膜两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态。原来的静息状态。5电偶学说电偶学说 由两个电量相等，距离很近的正负电由两个电量相等，距离很近的正负电荷所组成的一对总体叫荷所组成的一对总体叫电偶电偶。 正电荷正电荷叫电偶的叫电偶的电源电源，负电荷，负电荷叫电偶的叫电偶的电穴电穴。 方向规定电偶正极所指的方向为方向规定电偶正极所指的方向为电偶方向，是由电偶方向，是由电穴指向电源电穴指向电源，两
13、极，两极间连线的中点称为电偶中心。间连线的中点称为电偶中心。5电偶学说电偶学说除极过程除极过程复极过程复极过程除极完毕除极完毕静息状态静息状态（极化状态）（极化状态）复极完毕复极完毕（复极化状态）（复极化状态）电偶方向电偶方向电偶方向电偶方向所以从单个细胞而言，其复极波和除级波的方向是所以从单个细胞而言，其复极波和除级波的方向是相反的相反的除极方向除极方向电偶方向电偶方向 为了检测心肌细胞的为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成，将电位变化及波形的形成，将电极分别放在细胞的不同的电极分别放在细胞的不同的部位。当部位。当检测电极：检测电极：面对细胞电偶方向时，面对细胞电偶方向时，可测得正电位，描
14、出向上的可测得正电位，描出向上的波（波（C C）；）；背离细胞电偶方向时，背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向下的可测得负电位，描出向下的波（波（A A）；）；先面向细胞电偶方向后先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，背离细胞电偶方向，可测得可测得先正后负的波形（先正后负的波形（B）。 注意：注意：ECGECG上记录的心室肌的除上记录的心室肌的除极波极波QRSQRS波群的方向常与心室肌波群的方向常与心室肌的复极波的复极波T T波方向相同。波方向相同。 心室的除极是由心内膜面传心室的除极是由心内膜面传向心外膜面，心室的复极是由心向心外膜面，心室的复极是由心外膜面向心内膜面进行的。外膜面向心内
15、膜面进行的。 与心室壁内外温度差有关与心室壁内外温度差有关温度差学说温度差学说 由于心肌收缩时产生大量热能由于心肌收缩时产生大量热能, , 心外膜面因有心外膜面因有脂肪组织脂肪组织, , 隔热性能高，而内膜面心肌靠近川流隔热性能高，而内膜面心肌靠近川流不息的血液不息的血液, , 散热性能强散热性能强, , 细胞外膜血供好，冠细胞外膜血供好，冠状状A A从外从外 内。内。 因此，外膜下心肌温度较内膜因此，外膜下心肌温度较内膜下高，代谢功能旺盛，复极由外膜下心肌先开始。下高，代谢功能旺盛，复极由外膜下心肌先开始。 与心室壁压力差异有关与心室壁压力差异有关压力差学说压力差学说 当心肌收缩时，内膜下心
16、肌承受压力大，不利当心肌收缩时，内膜下心肌承受压力大，不利代谢，亦不利复极。代谢，亦不利复极。 除极和复极的电流是有方向的； 探测电极位置（导联轴方向）不同，其与电流方向之间的关系（角度）会影响波形的大小与方向。6容积导电容积导电6容积导电 容积导体中任一点的电位（V）与电偶电动势（E）成正比，与该点到电偶中心的距离（r）的平方成反比，与该点方位角的余弦成正比。V=E*COS/r26容积导电容积导电1与心肌细胞的数量成正比2与探查电极和心肌细胞之间的距离的平方成反比3与探查电极和心肌除极方向所构成的角度有关，夹角越大，心电位强度越弱 第二节第二节 心电向量与心电向量与 心电向量环心电向量环一、
17、心电向量一、心电向量（一）概念（一）概念 心肌细胞在除极和复极过程中心肌细胞在除极和复极过程中，电偶移动所产电偶移动所产生电动力，既有方向，又有大小（量），称生电动力，既有方向，又有大小（量），称向向量量。一对电偶就是一个向量。箭矢的方向表示向量一对电偶就是一个向量。箭矢的方向表示向量的方向，箭矢的长度表示向量的大小，前端代的方向，箭矢的长度表示向量的大小，前端代表正电荷（电源），尾端代表负电荷（电穴）表正电荷（电源），尾端代表负电荷（电穴） 2、瞬间综合心电向量：综合心电向量： 遵遵循循平平行行四四边边形形法法则则，或或头头尾尾相相接接法法综合心电向量综合心电向量 左室向量左室向量右室向量右
18、室向量平均心电轴平均心电轴三三、心电向量环、心电向量环心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。空间心电向量环空间心电向量环是一个立体图形。是一个立体图形。它是一个有大小、方位、运行方向的立体图形。 其大小和方向采用额面、横面、右侧面上的投影来表达。三三心电向量环心电向量环1、心房激动P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。2、心室激动、心室激动QRS环环 心室除极时，把各瞬间向量
19、连接起来心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称形成的环，称QRS环环。3、心室复极T环 心室电激动恢复期（复极）各瞬间向量连接起来形成的环，称称T环环。 运行方向与方位与QRS环一致。T环环后或上前或下右左 一个心动周期中有三个主要空间向量环； 以QRS环为例，其位于左、后、下。依心室除极先后顺序，含4个主要向量（室间隔、心尖、左室、基底部）。空间心电向量环空间心电向量环在立体在立体平面平面上的投影上的投影 ( (一次投影一次投影) )空间心电向量环空间心电向量环在在导联轴导联轴上的投影上的投影 ( (二次投影二次投影) )（一）第一次投影（一）第一次投影心电向量环在立体平面上的投影心电向量环在立体平面上的投影心电向量环在立体面上的投影心电向量环在立体面上的投影心电向量与心电图的关系心电向量与心电图的关系（二）第二次投影（二）第二次投影 1.1.向量环在向量环在胸导联轴胸导联轴上投影上投影 2. 2.向量环在向量环在肢导联轴肢导联轴上上投影投影导联轴？导联轴？
