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1、心肺复苏最新指南与心肺复苏最新指南与临床实践临床实践.心肺复苏适应证心肺复苏适应证呼吸骤停呼吸骤停心脏骤停心脏骤停原发性呼吸骤停原因原发性呼吸骤停原因院外院外常见为意外事故，如溺水、外伤窒常见为意外事故，如溺水、外伤窒息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或过敏致急性喉头水肿、电击伤等；过敏致急性喉头水肿、电击伤等；院内院内常见原因为新生儿窒息、麻醉意外、常见原因为新生儿窒息、麻醉意外、各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾病衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾病的终末期。的终末期。原发性心脏骤停的原因原发性
2、心脏骤停的原因致命性心律失常：致命性心律失常：以冠心病严重心以冠心病严重心肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或无脉搏性室速最为常见，其次为心无脉搏性室速最为常见，其次为心肌病、长肌病、长QTQT间期综合征、间期综合征、BrugadaBrugada综综合征，以及严重心动过缓；合征，以及严重心动过缓；非心律失常原因：非心律失常原因：心脏破裂、心脏心脏破裂、心脏流入或流出道急性梗阻，急性大量流入或流出道急性梗阻，急性大量心包积液致心脏压塞等。心包积液致心脏压塞等。心脏骤停的心电图表现主要有心脏骤停的心电图表现主要有以下三大类：以下三大类：1.1.室扑室扑/ /颤（颤（VFVF
3、）/ /无脉搏室速无脉搏室速（VTVT）2.2.心室停搏心室停搏3.3.无脉搏性电活动（无脉搏性电活动（pulseless pulseless electrical activity, electrical activity, PEAPEA) /) /电电- -机机械分离械分离室扑室扑 室颤室颤 .无脉搏性无脉搏性VTVT 心室停搏：心室停搏：也称心室静止，也称心室静止，心电图上无心电图上无QRSQRS波，呈一条直波，呈一条直线，或仅有缓线，或仅有缓慢而不规则的慢而不规则的心房波，但室心房波，但室上性激动不能上性激动不能到达心室；到达心室；无脉搏性电活动无脉搏性电活动( (PEA)PEA)：也
4、称电也称电- -机机械分离，无有效的心脏收缩，心电图械分离，无有效的心脏收缩，心电图上表现为缓慢而不规则的心室自主节上表现为缓慢而不规则的心室自主节律或室性逸搏律。律或室性逸搏律。冠心病心脏骤停患者多表现为冠心病心脏骤停患者多表现为VF/VTVF/VT；晚期心衰，心脏破裂、心脏压塞、晚期心衰，心脏破裂、心脏压塞、流入流入/ /流出道梗阻、呼吸衰竭、流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、终末期疾病患者多表现肺栓塞、终末期疾病患者多表现为为PEAPEA或或心室停搏心室停搏。各脏器对缺血缺氧的耐受力各脏器对缺血缺氧的耐受力脑脑: :大脑大脑4646分；小脑分；小脑10151015分；分；延髓延髓203020
5、30分；交感神经节分；交感神经节6060分。分。心脏、肾小管心脏、肾小管: :3030分。分。肝细胞肝细胞: :1212小时。小时。识别心脏骤停识别心脏骤停旧指南旧指南新指南新指南看、听、感觉、触看、听、感觉、触诊程序：诊程序：u看：看：意识状况及有意识状况及有无呼吸；无呼吸；u听：听：心音心音u感觉：感觉：面颊感觉有面颊感觉有无呼吸；无呼吸；u触诊：触诊：颈动脉搏动颈动脉搏动删除这些程序；删除这些程序；强调：强调：对无意识、对无意识、无呼吸或无正常无呼吸或无正常呼吸（如仅有叹呼吸（如仅有叹气样呼吸）的成气样呼吸）的成人患者快速激活人患者快速激活急救反应系统，急救反应系统，即刻开始胸外按即刻开
6、始胸外按压。压。旧指南识别心脏骤停方法旧指南识别心脏骤停方法感觉呼吸感觉呼吸 触诊颈动脉搏动触诊颈动脉搏动 2010 2010 美国心脏学会心肺复苏美国心脏学会心肺复苏（CPRCPR）与心血管急救（）与心血管急救（ECCECC）指南）指南强调重点强调重点 早期识别成人心脏骤停的关键是评估患者的反应及早期识别成人心脏骤停的关键是评估患者的反应及有无正常呼吸；有无正常呼吸；心脏骤停患者初始可能有叹息样呼吸或表现为癫痫心脏骤停患者初始可能有叹息样呼吸或表现为癫痫样发作，施救者须高度警觉这种特殊表现；样发作，施救者须高度警觉这种特殊表现；检查脉搏不再重要，因心跳骤停时血压很低或测不检查脉搏不再重要，因
7、心跳骤停时血压很低或测不出，即使受过良好训练的医务人员也常常错误的判出，即使受过良好训练的医务人员也常常错误的判断有无脉搏。断有无脉搏。如果一位成年患者突然倒下，没有如果一位成年患者突然倒下，没有意识，没有呼吸或呼吸异常（叹气意识，没有呼吸或呼吸异常（叹气样呼吸），施救者不要尝试检查脉样呼吸），施救者不要尝试检查脉搏，而必须假定是心脏骤停，并立搏，而必须假定是心脏骤停，并立即开始胸外心脏按压；即开始胸外心脏按压；对患者实施胸外按压，随后发现患对患者实施胸外按压，随后发现患者不是心脏骤停，也很少能导致严者不是心脏骤停，也很少能导致严重的损害。重的损害。2010心心肺肺复复苏苏与与心心血血管管急急
8、救救指指南南心肺复苏程序：心肺复苏程序：基础生命支持（基础生命支持（basic life basic life support,support, BLS BLS）进一步生命支持（进一步生命支持（advanced advanced life support,life support, ALS ALS）长程生命支持（长程生命支持（prolonged prolonged life support,life support, PLS PLS）BLSBLS：旧指南旧指南ABCABC三步骤三步骤 新指南新指南CABCAB顺序顺序A A: airway: airway开通气道开通气道B B: breathi
9、ng: breathing人工呼吸人工呼吸C C: circulation: circulation胸外按胸外按压压 A开通气道开通气道仰头抬颏法仰头抬颏法B人工呼吸人工呼吸口对口人口对口人工呼吸法工呼吸法 C胸外按压胸外按压部位、部位、方法、方法、频率频率新指南推荐新指南推荐ABCABC顺序改为顺序改为CABCAB的原因：的原因：绝大多数心脏骤停患者都是成人，其初始心律多绝大多数心脏骤停患者都是成人，其初始心律多为心室颤动（为心室颤动（VFVF）或无脉性室速（）或无脉性室速（VTVT），在这些），在这些患者中，心肺复苏（患者中，心肺复苏（CPRCPR）关键的初始部分是胸）关键的初始部分是胸外
10、按压和早期除颤。外按压和早期除颤。在在 A-B-C A-B-C 顺序中，当施救者开放气道进行口对顺序中，当施救者开放气道进行口对口人工呼吸、或者收集并装配通气设备的过程中，口人工呼吸、或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往被延误。而胸外按压往往被延误。而C-A-B C-A-B 顺序可以尽快开顺序可以尽快开始胸外按压，通气延误时间能尽量缩短（始胸外按压，通气延误时间能尽量缩短（30 30 次次胸外按压大约在胸外按压大约在18 18 秒内完成）。秒内完成）。 医务人员根据心脏骤停最可能的原因而改变急医务人员根据心脏骤停最可能的原因而改变急救程序是合理的。救程序是合理的。如果发现一名患者突然倒
11、地，而现场仅有一个如果发现一名患者突然倒地，而现场仅有一个医务人员时，该医务人员应高度警惕患者为突医务人员时，该医务人员应高度警惕患者为突发发VFVF型心脏骤停；必须立即激活急救反应系统，型心脏骤停；必须立即激活急救反应系统，然后实施然后实施CPRCPR操作。操作。但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先给予大约给予大约5 5个循环（约个循环（约2 2分钟）的传统分钟）的传统CPRCPR（包（包括人工呼吸）。括人工呼吸）。对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因对于新生儿，心
12、脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为素导致的，复苏程序应当为A-B-CA-B-C顺序，除非顺序，除非已知是心脏原因所致。已知是心脏原因所致。 高质量胸外按压要点：高质量胸外按压要点：按压部位：胸骨中下按压部位：胸骨中下1/31/3交界处；交界处；按压频率至少按压频率至少100100次次/ /分；分；胸骨下陷深度至少胸骨下陷深度至少5 5 ；按压后保证胸骨完全回弹；按压后保证胸骨完全回弹；最大限度避免按压中断。最大限度避免按压中断。 进一步生命支持（进一步生命支持（ALSALS） 电除颤电除颤气管内插管机械通气、供氧气管内插管机械通气、供氧 建立静脉通道及复苏用药建立静脉通道及复苏
13、用药 ALSALS应尽可能早期开始，如人力足尽可能早期开始，如人力足够，BLSBLS与与ALSALS应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取主呼吸，在采取ALSALS时，应持续进行时，应持续进行CPRCPR。如须如须插管及除颤，插管及除颤，CPRCPR中断时间也应中断时间也应3030s s。电除颤要点电除颤要点电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、左第五电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、左第五肋间腋中线上；肋间腋中线上；电除颤仅适用于电除颤仅适用于VF/VF/无脉搏性无脉搏性VTVT，均采用非同步均采用非同步模式，模式，PEA/PEA/心室
14、停搏禁忌电击；心室停搏禁忌电击；能量选择：单相：能量选择：单相：300J300J、360J360J；双相：双相： 150J150J、200J200J。一次除颤后立即一次除颤后立即CPRCPR，而非连续多次除颤。而非连续多次除颤。电除颤与电复律电除颤与电复律电除颤电除颤只在只在CPRCPR时使用，非同步模式；时使用，非同步模式；电复律电复律使用同步模式，电流落在使用同步模式，电流落在R R波波下降支，用于房扑、房颤、单形性下降支，用于房扑、房颤、单形性室速的转复。室速的转复。.电除颤电除颤心电图类型：心电图类型：室扑室扑 室颤室颤 无脉搏室速无脉搏室速 电复律电复律心电图类型：心电图类型：房扑房
15、扑 房颤房颤单形性（有脉搏）室速单形性（有脉搏）室速关于关于“拳击除颤拳击除颤”电触颤是心肺复苏的标准措施，电触颤是心肺复苏的标准措施，20002000、20052005心肺心肺复苏指南中均未提到复苏指南中均未提到“拳击除颤拳击除颤”20102010新指南：胸前捶击不应该用于院外心脏骤停新指南：胸前捶击不应该用于院外心脏骤停者，如监护下显示为者，如监护下显示为VFVF或无脉搏或无脉搏VTVT而除颤仪又不而除颤仪又不能立即可得时，可进行一次捶击，随后立即进行能立即可得时，可进行一次捶击，随后立即进行按压及电除颤。按压及电除颤。病人尚有意识、能触到脉搏的室速、心室停搏、病人尚有意识、能触到脉搏的室
16、速、心室停搏、PEAPEA等，均不能拳击。等，均不能拳击。心肺复苏时应用的药物心肺复苏时应用的药物1.1.肾上腺素肾上腺素2.2.血管加压素血管加压素3.3.胺碘酮胺碘酮4.4.利多卡因利多卡因5.多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺6.去甲去甲/异丙肾上腺素异丙肾上腺素7.碳酸氢钠碳酸氢钠8.纳洛酮纳洛酮药物应用注意事项药物应用注意事项有效有效胸外按压胸外按压、人工通气人工通气、电除颤电除颤是是CPR的核心措施，只有在这些措的核心措施，只有在这些措施实施的同时才考虑用药，而非先施实施的同时才考虑用药，而非先用药然后才实施用药然后才实施CPR。只静脉用药，只静脉用药，不心内注射。不心内注射。肾上
17、腺素肾上腺素心脏骤停患者无论表现为何种心电图（心脏骤停患者无论表现为何种心电图（VF/VF/无脉搏无脉搏VTVT、心室停搏、心室停搏、PEAPEA），），肾上腺素都是第一个经静肾上腺素都是第一个经静脉应用的药物。脉应用的药物。主要依赖其主要依赖其 受体兴奋作用提升血压，增加心、脑受体兴奋作用提升血压，增加心、脑供血；供血； 受体作用可提高窦房结兴奋性、使细颤变受体作用可提高窦房结兴奋性、使细颤变为粗颤，有利于心跳恢复；为粗颤，有利于心跳恢复；用法：用法：标准剂量法标准剂量法：每次：每次1 1mgmg，每每3535minmin重复一次；重复一次；大剂量法大剂量法未被常规推荐，也可应用未被常规推荐
18、，也可应用递增剂量法递增剂量法（1 1、3 3、5 5mgmg）阿托品阿托品旧指南建议阿托品可用于非旧指南建议阿托品可用于非VFVF所致的心脏骤停患者，所致的心脏骤停患者，如心室停搏、如心室停搏、PEAPEA；用量：用量：每次每次1 1mgmg，每每3535minmin重复一次至总量重复一次至总量3 3mgmg或或0.040.04mg/kgmg/kg。新指南已不建议常规使用阿托品，而是首选肾上腺新指南已不建议常规使用阿托品，而是首选肾上腺素，如肾上腺素无效，阿托品也不可能起效。素，如肾上腺素无效，阿托品也不可能起效。血管加压素血管加压素直接兴奋血管平滑肌直接兴奋血管平滑肌V1V1受体收缩血管，
19、半衰期长受体收缩血管，半衰期长（10201020minmin）；）；对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强，而对冠对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强，而对冠状动脉和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管状动脉和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管尚有扩张作用；尚有扩张作用；推荐用于推荐用于VFVF所致心脏骤停者，经肾上腺素、除颤后所致心脏骤停者，经肾上腺素、除颤后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非VFVF所致的心脏骤所致的心脏骤停；停；用法：用法：4040U U静脉注射，仅用一次静脉注射，仅用一次。胺碘酮胺碘酮/ /利多卡因利多卡因二者均用于二者均用于VF/VF/无脉搏
20、无脉搏VTVT所致心脏骤停患者，在应用所致心脏骤停患者，在应用肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍为肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍为VF/VTVF/VT者使用；者使用；胺碘酮为一线药物，利多卡因位居第二，只用于胺碘胺碘酮为一线药物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能获得或胺碘酮无效时；酮不能获得或胺碘酮无效时；用法：胺碘酮用法：胺碘酮300300mg+20mlmg+20ml盐水快速盐水快速iviv，无效时无效时150150mgmg重复重复iviv，然后然后1 1mg/minmg/min静点静点6 6h h，0.5mg/min0.5mg/min维持静点，维持静点，2424h h总量总量2 2g g
21、以内；利多卡因每次以内；利多卡因每次iv 1.5mg/kgiv 1.5mg/kg，1020min1020min重复一次，重复一次，1 1h h内累积剂量不超过内累积剂量不超过3 3mg/kgmg/kg。多巴胺多巴胺/ /多巴酚丁胺多巴酚丁胺二者均非二者均非CPRCPR的一线用药；的一线用药；在复苏成功、自主循环恢复后血压仍在复苏成功、自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用；低或心动过缓者使用；二者可以合用，剂量范围均为二者可以合用，剂量范围均为510510 g/kg/ming/kg/min；如果为已建立静脉通路的院内患者，如果为已建立静脉通路的院内患者，可以在进行可以在进行CPRCPR的同时使
22、用。的同时使用。去甲去甲/ /异丙肾上腺素异丙肾上腺素二者目前均已从二者目前均已从CPRCPR一线用药中退出；一线用药中退出；去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上述用药仍存在低血压者；述用药仍存在低血压者；异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非血压降低的心动过缓者，以及尖端扭血压降低的心动过缓者，以及尖端扭转性室速患者。转性室速患者。二者用量均为二者用量均为0.520.52 g/ming/min碳酸氢钠碳酸氢钠心跳骤停时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是心跳骤停时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱平衡的基础控制酸碱平衡的基础 ；CP
23、RCPR永远是第一时间要采取的措施，只有在胸外心永远是第一时间要采取的措施，只有在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械通气和血管收缩药脏按压、除颤、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药治疗无效时方可考虑应用该药 存在下列情况时，可在存在下列情况时，可在CPRCPR开始之后即使用碳酸氢开始之后即使用碳酸氢钠：患者钠：患者原有代谢性酸中毒原有代谢性酸中毒、高钾血症高钾血症或或三环类或三环类或苯巴比妥类药物苯巴比妥类药物 中毒中毒。纳洛酮纳洛酮吗啡受体拮抗剂，可直接作用于中枢吗啡受体拮抗剂，可直接作用于中枢神经系统，兴奋呼吸中枢，早期使用神经系统，兴奋呼吸中枢，早期使用可提高心肺脑
24、复苏的成功率。用法：可提高心肺脑复苏的成功率。用法：0.40.8mg0.40.8mg静注，静注，15301530分钟可重复分钟可重复1 1次，然后以次，然后以0.40.8mg/h0.40.8mg/h速度持续速度持续静滴。静滴。长程生命支持（长程生命支持（PLSPLS）使自主循环恢复后的心肺功能和其他重要器官的灌使自主循环恢复后的心肺功能和其他重要器官的灌注最优化。注最优化。 转运到具有综合系统治疗能力的医院或重症监护中转运到具有综合系统治疗能力的医院或重症监护中心。心。识别和治疗急性冠脉综合征（识别和治疗急性冠脉综合征（ACSACS）。）。降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。降低体温治疗使神经功
25、能恢复最佳化。 预测、治疗和防止多器官功能不全。预测、治疗和防止多器官功能不全。 心肺复苏要点心肺复苏要点一旦发现意识丧失、抽搐、叹息样呼一旦发现意识丧失、抽搐、叹息样呼吸，无论心电监护是何种形式，立即吸，无论心电监护是何种形式，立即开始胸外心脏按压；开始胸外心脏按压；如心电图表现为室扑、室颤、无脉搏如心电图表现为室扑、室颤、无脉搏室速，立即开始电除颤；室速，立即开始电除颤；非同步模式，双相非同步模式，双相150J200J150J200J、单相、单相300J360J300J360J。BLS-ALS-PLSBLS-ALS-PLS总结：总结：新新“生存链生存链”五五个环节个环节 1.1.早期识别求
26、救：早期识别求救： 意识丧失、抽搐、叹意识丧失、抽搐、叹息样呼吸；息样呼吸；2.2.早期早期CPR CPR ：首先作首先作3030次单纯胸外按压；次单纯胸外按压；3.3.早期电除颤：早期电除颤：取来除颤器，立即分析取来除颤器，立即分析心律如需要电除颤，即给电击次心律如需要电除颤，即给电击次（双相波（双相波200J200J，单相波，单相波360J360J），随后），随后作作CPR 2min CPR 2min ；BLS-ALS-PLSBLS-ALS-PLS总结：总结：新新“生存链生存链”五个环节五个环节4.4.早期救治：早期救治：人工气道、液体通道、使人工气道、液体通道、使用复苏及抗心律失常药物；用复苏及抗心律失常药物；5.5.复苏后救治：复苏后救治：各脏器保护。各脏器保护。
