最新护理敏感指标

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1、 护理敏感指标的收集与应用护理敏感指标的收集与应用2017-03-13心内一科公共培训护理敏感指标为什么要用敏感指标为什么要用敏感指标为什么要用敏感指标为什么要用敏感指标1313个敏感指标的定义、指标意义、计算方法个敏感指标的定义、指标意义、计算方法个敏感指标的定义、指标意义、计算方法个敏感指标的定义、指标意义、计算方法护理敏感指标的临床运用护理敏感指标的临床运用护理敏感指标的临床运用护理敏感指标的临床运用123护理敏感指标第一部分：为什么要用敏感指标？护理敏感指标传统的护理质量管理指标传统的护理质量管理指标f病房管理合格率f基础护理合格率f护理文件书写合格率f危重患者护理合格率f无菌物品合格

2、率f护理安全f消毒隔离合格率f仪器设备管理合格率f急救物品、药品完好率f患者满意度f.护理敏感指标目前护理管理存在的问题 f把质量管理简单理解成质控f护士长和护士的眼睛看着护理部/检查标准，而不是病人（只要不扣分就好，病人的护理成效谁考虑？）f标准里更多的是护士的工作，缺乏对病人结局的关注（导致有检查就好，没有检查就乱）f质量管理的重点不明确f从事低水平的工作，缺乏质量管理的顶层设计和前瞻性质量管理护理敏感指标目前护理管理存在的问题 f低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复。f看不到专业和专科质量 ICU、手术室 危重病人、昏迷病人、肿瘤化疗置管病人.f无法判断护理好坏对

3、病人结局是否有影响无法判断护理好坏对病人结局是否有影响护理敏感指标包含：指标的定义和意义，计算公式、数据及来源、指标的使用方法、评述、应用指标可包含：指标的定义和意义，计算公式、数据及来源、指标的使用方法、评述、应用指标可能遇到的问题和应对方法、指标与其他敏感指标的关联和联合应用能遇到的问题和应对方法、指标与其他敏感指标的关联和联合应用护理敏感指标p 训练有素的医疗服务提供者训练有素的医疗服务提供者p 建立在循证基础上的诊疗指南、技术操作规范、操作规程等建立在循证基础上的诊疗指南、技术操作规范、操作规程等p 优良、适宜的诊疗设备、设施优良、适宜的诊疗设备、设施p 完善、健全的质量管理系统完善、

4、健全的质量管理系统 医疗质量内部控制体系医疗质量内部控制体系 医疗质量外部评价体系医疗质量外部评价体系 医疗安全不良事件报告系统医疗安全不良事件报告系统 医院感染防控医院感染防控 后勤管理（水电气热）、设备设施安全后勤管理（水电气热）、设备设施安全 环境安全（地面、电梯等）环境安全（地面、电梯等）p 医疗质量（安全）构成要件医疗质量（安全）构成要件护理敏感指标护理敏感指标的定义f1998年由美国护士协会（ANA）与美国护理质量指标数据库（NDNQI）率先提出f是由护士提供的，反映护理结构、过程、结果，能够反映事物特性的指标特性：特性：f敏感性f实用性f可操作性护理敏感指标护理到底能不能影响结局

5、？护理到底能不能影响结局？f南丁格尔于1851年11月4日带领38名护士到达黑海沿岸的斯库塔里战地医院。在不足6个月的时间里，南丁格尔克服了无数艰难困苦，终于是战地医院焕然一新，死亡率从40%降至2%护理敏感指标护理服务护理敏感指标护理敏感指标病人后续状况临床转归心理生理变化就医体验临床过程费用、住院时间护理敏感指标结构-过程-结果结构科室结构和特点人员配置和特点设备资源过程监测方法和装置操作指南/标准实践指南结果干预的成效病人严重程度评分护士工作质量评分护理敏感指标1. 1. 护理工作的维度：护理工作的维度： 专业技术、患者安全、身心体验专业技术、患者安全、身心体验2. 2. 质量管理的维度

6、：质量管理的维度： 结构结构-过程过程-结果结果3. 3. 敏感的维度：敏感的维度： 把握质量工作的关键问题，短板把握质量工作的关键问题，短板-工作要点工作要点护理质量敏感指标的筛选护理质量敏感指标的筛选护理敏感指标第二部分：13个敏感指标的定义 指标意义及计算方法护理敏感指标国家遴选的国家遴选的1313个敏感指标个敏感指标 结构结构p床护比床护比p护患比护患比p每住院患者每住院患者2424小时平均护理时数小时平均护理时数p不同级别护士的配备不同级别护士的配备p护士离职率护士离职率p护士执业环境测评护士执业环境测评 过程过程p住院患者身体约束率住院患者身体约束率 结果结果p住院患者跌倒发生率住

7、院患者跌倒发生率p院内压疮发生率院内压疮发生率p插管患者非计划拔管发生率插管患者非计划拔管发生率pICUICU导尿管相关尿路感染发生率导尿管相关尿路感染发生率pICUICU中心导管相关血流感染率中心导管相关血流感染率pICUICU呼吸机相关肺炎发生率呼吸机相关肺炎发生率护理敏感指标护理质量结构指标护理质量结构指标: :床护比床护比定义定义指统计周期提供护理服务的单位实际开放床位指统计周期提供护理服务的单位实际开放床位与所配备的执业护士人数比例，反映平均每张床位所与所配备的执业护士人数比例，反映平均每张床位所配备的执业护士数量配备的执业护士数量可分为可分为: :医疗机构总床护比医疗机构总床护比

8、普通病房护理单元床护比普通病房护理单元床护比 特殊护理单元床护比特殊护理单元床护比护理敏感指标名词解释名词解释 编制床位数：编制床位数：医疗机构执业注册床位数。医疗机构执业注册床位数。实际开放床位数：实际开放床位数：医疗机构收治患者实际开放床位数。医疗机构收治患者实际开放床位数。普通病房护理单元床位数：普通病房护理单元床位数：除特殊护理单元床位数之外除特殊护理单元床位数之外的普通病房护理单元床位数。的普通病房护理单元床位数。特殊护理单元床位数：特殊护理单元床位数：重症医学科、手术室、产房、层重症医学科、手术室、产房、层流病房、母婴同室床位数。流病房、母婴同室床位数。执业护士总人数：执业护士总人

9、数：指在护理工作岗位工作的执业护士总指在护理工作岗位工作的执业护士总人数，含助产士。人数，含助产士。护理敏感指标指标意义指标意义 床护比是护士人力配备的评价指标之一床护比是护士人力配备的评价指标之一床护比可以作为基本人力配备的参考标准床护比可以作为基本人力配备的参考标准是患者护理结果的影响因素之一是患者护理结果的影响因素之一护理敏感指标指标意义指标意义有关床护比标准有关床护比标准 1:0.4 1:0.4 局限性局限性 涉及变量：开放床位数、所有执业护士总数涉及变量：开放床位数、所有执业护士总数 有效人力？层级配置？工作量？工作环境？有效人力？层级配置？工作量？工作环境？护理敏感指标不同测量对象

10、床护比不同测量对象床护比*医院床护比医院床护比*医院普通病房护理单元床护比医院普通病房护理单元床护比*医院医院ICUICU床护比床护比*医院母婴同室床护比医院母婴同室床护比*医院手术室床护比医院手术室床护比*医院产房床护比医院产房床护比护理敏感指标 同期执业护士总人数同期执业护士总人数 床护比床护比= = 1 1：- - 统计周期内开放床位数统计周期内开放床位数计算公式计算公式护理敏感指标护理质量结构指标护理质量结构指标: : 每住院患者每住院患者2424小时平均护理时数小时平均护理时数定义定义 护理时数护理时数：指在特定时间段内护理人员执行全部护理活动：指在特定时间段内护理人员执行全部护理活

11、动所需要的时间总和。护理工作时数所需要的时间总和。护理工作时数= =直接护理时数直接护理时数+ +间接护间接护理时数理时数+ +相关护理时数相关护理时数+ +个人活动时间。个人活动时间。 每住院患者每住院患者2424小时平均护理时数小时平均护理时数：指统计期间内平均每天：指统计期间内平均每天每位患者所获得的护理时数，或每位患者所需全部护理项每位患者所获得的护理时数，或每位患者所需全部护理项目活动的时间总和。包括目活动的时间总和。包括直接护理时数、间接护理时数、直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数和个人活动时间。相关护理时数和个人活动时间。护理敏感指标直接护理时数：直接护理时数：指患者直接得

12、到的护理活动时间指患者直接得到的护理活动时间 例如：给药、交接班、测量生命体征、巡视、接诊患例如：给药、交接班、测量生命体征、巡视、接诊患者、各种穿刺、抽血、健康教育、评估、测量血糖、者、各种穿刺、抽血、健康教育、评估、测量血糖、出入量记录、换药、术前准备、术后护理、管路护理、出入量记录、换药、术前准备、术后护理、管路护理、与患者谈话、办理出院、护理操作、协助患者活动、与患者谈话、办理出院、护理操作、协助患者活动、转床、协助检查、移除管路、导尿、急救、协助进食转床、协助检查、移除管路、导尿、急救、协助进食等。等。护理敏感指标间接护理时数：间接护理时数：指与直接护理患者相关活动的准备时间指与直接

13、护理患者相关活动的准备时间 例如：准备检查、回答问题、处理医嘱、工作人员间沟例如：准备检查、回答问题、处理医嘱、工作人员间沟通、计费、使用电脑、书写记录、粘贴报告、整理交接通、计费、使用电脑、书写记录、粘贴报告、整理交接班本等班本等护理敏感指标相关护理时数：相关护理时数：与护理活动相关的护理工作时间总和与护理活动相关的护理工作时间总和例如：清点物品、会议、检查、在职培训、咨询、走路、例如：清点物品、会议、检查、在职培训、咨询、走路、补充物品、核对医嘱、清洗物品、借物、传送物品、物补充物品、核对医嘱、清洗物品、借物、传送物品、物品维修、整理环境等品维修、整理环境等私人时间：私人时间：与患者护理无

14、关的个人活动时间与患者护理无关的个人活动时间例如：用餐、私例如：用餐、私 人交谈、喝水、休息、去洗手间等人交谈、喝水、休息、去洗手间等护理敏感指标指标意义指标意义患者相关护相关护理时数理时数间接护间接护理时数理时数私人私人时间时间直接护直接护理时数理时数反应患者直接获得护理服务项目的时间；反应患者直接获得护理服务项目的时间；评价护理是否到位的关键指标；评价护理是否到位的关键指标；影响患者结局影响患者结局护理敏感指标指标意义指标意义目前仍没有一定标准以界定护理人员应提供多少的直接目前仍没有一定标准以界定护理人员应提供多少的直接护理才是合护理才是合的的应重视如何增加提供给患者的直接护应重视如何增加

15、提供给患者的直接护时间，以改善患时间，以改善患者结局者结局应掌握患者护理时数指标数据，并通过测量获知直接护应掌握患者护理时数指标数据，并通过测量获知直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数、私人时间的不理时数、间接护理时数、相关护理时数、私人时间的不同分布情况同分布情况护理敏感指标计算方法f如如果果只只算算每每住住院院患患者者2424小小时时平平均均护护理理时时数数，则则涉涉及及：统计周期内累计每班在岗护士总人数、每班小时数、统计周期每天收治患者数（实际占用床日数）f如如要要获获得得直直接接护护理理时时数数、间间接接护护理理时时数数、相相关关护护理理时时数数、私私人人时时间间，则则采采用用自自

16、我我记记录录法法、观观察察员员记记录录法法、记记录录测测量量法法测测量量 单次操作时间单次操作时间* *频次频次护理敏感指标 同期执业护士实际上班小时数同期执业护士实际上班小时数 每住院患者每住院患者2424小时平均护理时数小时平均护理时数= = - - 统计周期内实际占用床日数统计周期内实际占用床日数计算公式计算公式执业护士上班小时数：包含所有执业护士，如进修学习护士具备执业资格注执业护士上班小时数：包含所有执业护士，如进修学习护士具备执业资格注册地点临时变更到进修单位，均算入统计护理时数范围册地点临时变更到进修单位，均算入统计护理时数范围护理敏感指标护理质量结构指标护理质量结构指标: :护

17、患比护患比定义：指统计周期内当班责任护士人数与其负责照护的住定义：指统计周期内当班责任护士人数与其负责照护的住院患者数量之比院患者数量之比 “当班责任护士人数当班责任护士人数”是指统计期间内在岗直接看护患者是指统计期间内在岗直接看护患者的责任护士总人数，不包括治疗护士（配药护士）、办公的责任护士总人数，不包括治疗护士（配药护士）、办公班（主班）护士、护士长等其他岗位护士班（主班）护士、护士长等其他岗位护士护理敏感指标指标意义指标意义护患比是护士人力配备的评价指标之一护患比是护士人力配备的评价指标之一护患比可以评价护士的工作负荷护患比可以评价护士的工作负荷与患者安全隐患、医患矛盾、护理质量、护理

18、人与患者安全隐患、医患矛盾、护理质量、护理人员因工作压力而离职等相关联员因工作压力而离职等相关联是患者护理结果的影响因素之一是患者护理结果的影响因素之一护理敏感指标计算公式计算公式1 1：此计算公式为最准确、最常用的推荐计算此计算公式为最准确、最常用的推荐计算护患比护患比公式公式 同期每天同期每天各班次各班次患者数之和患者数之和 平均平均每天护患比每天护患比= = 1 1：- - 统计周期内每天各班次责任护士数之和统计周期内每天各班次责任护士数之和计算公式计算公式2 2 同期每天患者数之和同期每天患者数之和 3 3 平均平均每天护患比每天护患比= = 1 1：- - 统计周期内每天各班次责任护

19、士数之和统计周期内每天各班次责任护士数之和注：此公式用于每班次没有统计记录患者总数时，由统计报表获取注：此公式用于每班次没有统计记录患者总数时，由统计报表获取每天患者数总数，应用此计算公式计算护患比。每天患者数总数，应用此计算公式计算护患比。护理敏感指标计算公式计算公式3 3 同期开放床日数同期开放床日数 床位使用率床位使用率 3 3 平均平均每天护患比每天护患比= = 1 1：- 统计周期内每天各班次责任护士数之和统计周期内每天各班次责任护士数之和注：此公式用于回顾性护患比计算，因没有每班次患者总数记录，由统注：此公式用于回顾性护患比计算，因没有每班次患者总数记录，由统计报表获取统计期间的开

20、放床位数、计报表获取统计期间的开放床位数、 床位使用率等，进行计算平均护床位使用率等，进行计算平均护患比。患比。计算公式计算公式4 4 同期同班次住院患者总数同期同班次住院患者总数 某班次某班次平均平均护患比护患比=1=1： - - 统计周期内某班次责任护士总数统计周期内某班次责任护士总数注：此公式用于每班次没有统计记录患者总数时，由统计报表获取注：此公式用于每班次没有统计记录患者总数时，由统计报表获取每天患者数总数，应用此计算公式计算护患比。每天患者数总数，应用此计算公式计算护患比。护理敏感指标计算公式计算公式5 5 某时间点收治患者总数某时间点收治患者总数 某统计时间点护患比某统计时间点护

21、患比=1=1：- - 某时间点责任护士数总数某时间点责任护士数总数每个班次或每天每个班次或每天“收治患者总数收治患者总数”：包含统计时期内收治在院患者总数：包含统计时期内收治在院患者总数与新转入患者数之和，例如，该班次起始时点在院患者与新转入患者数之和，例如，该班次起始时点在院患者2020人，到该班次人，到该班次结束，转出结束，转出2 2人，转入人，转入3 3人，则人，则“收治收治 患者总人数患者总人数”为为2323人。人。护理敏感指标护理质量结构指标护理质量结构指标: :不同级别护士的配置不同级别护士的配置定义：指在医疗机构或其部门中，不同能力级别护士在本机构或定义：指在医疗机构或其部门中，

22、不同能力级别护士在本机构或部门所有注册护士中所占的比率。部门所有注册护士中所占的比率。指标意义指标意义不同级别护士的配置不同级别护士的配置护士的能力结构护士的能力结构护理质量护理质量患者结局患者结局护理敏感指标“能力能力”需要用具体的维度来测量需要用具体的维度来测量工作年限工作年限学历学历技术职称技术职称护理敏感指标工作年限：护士注册后从事护理工作的年限，工作年限：护士注册后从事护理工作的年限， 推荐划分五个级别，年限推荐划分五个级别，年限1 1年、年、1 1年年年限年限2 2年、年、2 2年年年限年限5 5年、年、5 5年年年限年限1010年、年、年限年限1010年年工作年限工作年限护理敏感

23、指标学历：指个体在教育机构的学习经历，通常指学习者学历：指个体在教育机构的学习经历，通常指学习者最后也是最高层次的学习经历，以教育部门批准实施最后也是最高层次的学习经历，以教育部门批准实施学历教育、具有国家认可文凭颁发权利的学校及其他学历教育、具有国家认可文凭颁发权利的学校及其他教育机构所颁发的学历证书为凭证。学历可分为五个教育机构所颁发的学历证书为凭证。学历可分为五个级别，分别是中专、高职高专、大学本科、硕士研究级别，分别是中专、高职高专、大学本科、硕士研究生、博士研究生。生、博士研究生。学学 历历护理敏感指标卫生技术职称：指经国务院人事主管部门授权的相关卫生技术职称：指经国务院人事主管部门

24、授权的相关机构组织评审的卫生系列专业技术职务级别。护士的机构组织评审的卫生系列专业技术职务级别。护士的卫生技术职称可划分为五个级别，分别是护士、护师、卫生技术职称可划分为五个级别，分别是护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师。主管护师、副主任护师、主任护师。卫生技术职称卫生技术职称护理敏感指标 同期同期某某级别护士人数级别护士人数 某某级别护士的比率级别护士的比率= - 100% = - 100% 统计周期内护士总人数统计周期内护士总人数计算公式计算公式 统计周期始护士总人数统计周期始护士总人数+ +统计周期末护士总人数统计周期末护士总人数 统计周期内护士总人数统计周期内护士总人数= -

25、= - 2 2 护理敏感指标护理质量结构指标护理质量结构指标: : 护士离职率护士离职率定义定义 护士离职率：指在一定统计周期内，某医疗机构中护士离护士离职率：指在一定统计周期内，某医疗机构中护士离职人数与职人数与累计在职护士总数累计在职护士总数（统计周期末护士（统计周期末护士在职人数在职人数与与统计周期内护士统计周期内护士离职人数离职人数之和）的比率。之和）的比率。护理敏感指标指标意义指标意义 护士离职率是反映医疗机构护理人员流动性和稳定护士离职率是反映医疗机构护理人员流动性和稳定性的重要指标性的重要指标护士离职率过高会直接影响护理质量护士离职率过高会直接影响护理质量护理敏感指标同期同期护士

26、离职人数护士离职人数 护士离职率护士离职率= - 100% = - 100% 统计周期末统计周期末护士在职人数护士在职人数+ +统计周期内护士离职人数之和统计周期内护士离职人数之和计算公式计算公式 同期某级别护士离职人数同期某级别护士离职人数 某级别护士离职率某级别护士离职率= - 100% = - 100% 统计周期末某级别统计周期末某级别 + + 统计周期内某级别统计周期内某级别 护士在职人数护士在职人数 护士离职人数之和护士离职人数之和护理敏感指标护理质量结构指标护理质量结构指标: : 护士执业环境测评护士执业环境测评定义定义 护士执业环境测评：指促进或制约护理专业实践的工作场护士执业环

27、境测评：指促进或制约护理专业实践的工作场所的组织因素，包括护士工作的物理环境与组织环境。所的组织因素，包括护士工作的物理环境与组织环境。意义意义护士执业环境：可以影响患者安全、护士执业安全、护士护士执业环境：可以影响患者安全、护士执业安全、护士的专业行为的专业行为护理敏感指标 护士执业环境测评护士执业环境测评六个维度：六个维度：护士参与医院事物护士参与医院事物优质护理服务的基础优质护理服务的基础护理管理者的能力、领导力及支持护理管理者的能力、领导力及支持人力和物力配备人力和物力配备医护合作医护合作薪酬待遇和社会地位薪酬待遇和社会地位护理敏感指标 护士执业环境测评护士执业环境测评内容：内容：1

28、1、您对医院护士执业环境的总体评价、您对医院护士执业环境的总体评价2. 2. 护士有机会参与医院内部管理护士有机会参与医院内部管理3. 3. 护士能及时书写护理记录护士能及时书写护理记录4. 4. 护士在护理工作中使用护理程序护士在护理工作中使用护理程序5. 5. 护理部领导平易近人护理部领导平易近人6. 6. 各级护士工作职责清晰各级护士工作职责清晰7. 7. 护士有机会参与医院管理决策护士有机会参与医院管理决策8. 8. 医院职能管理部门能够支持护士工作医院职能管理部门能够支持护士工作9. 9. 护士长是一位优秀的管理者和领导者护士长是一位优秀的管理者和领导者10. 10. 科室的医生和护

29、士工作关系融洽科室的医生和护士工作关系融洽护理敏感指标 护士执业环境测评护士执业环境测评内容：内容：11. 11. 当护士圆满完成工作时能获得鼓励和认可当护士圆满完成工作时能获得鼓励和认可12. 12. 医院积极实施护士岗位培训和继续教育计划医院积极实施护士岗位培训和继续教育计划13. 13. 工作时有可遵循的标准的规章与流程工作时有可遵循的标准的规章与流程14. 14. 护理管理者支持护士的正确决策护理管理者支持护士的正确决策15. 15. 医院管理部门期望各护理单元为患者提供高标准的护理服务医院管理部门期望各护理单元为患者提供高标准的护理服务16. 16. 护理单元的护士配置能够满足临床护

30、理工作需要护理单元的护士配置能够满足临床护理工作需要17. 17. 工作团队中的护士能够胜任护理工作工作团队中的护士能够胜任护理工作18. 18. 现有的工作时长与强度合适现有的工作时长与强度合适19. 19. 护士排班能够体现能级搭配护士排班能够体现能级搭配20. 20. 护士工作能够得到社会的认可护士工作能够得到社会的认可护理敏感指标 护士执业环境测评护士执业环境测评内容：内容：21. 21. 护理团队有足够的时间和机会讨论患者的护理问题护理团队有足够的时间和机会讨论患者的护理问题22. 22. 通常情况下通常情况下, ,科室骨干护士不会被频繁调动科室骨干护士不会被频繁调动23. 23.

31、医院护理用具的配备有利于提高护理工作效率医院护理用具的配备有利于提高护理工作效率24. 24. 科室的医生护士能够各司其职、协同工作科室的医生护士能够各司其职、协同工作25. 25. 护理管理者经常与护士商讨日常工作问题护理管理者经常与护士商讨日常工作问题26. 26. 护士有进修学校的机会或参加国内外学术活动护士有进修学校的机会或参加国内外学术活动/ /会议的机会会议的机会27. 27. 医院实行有益于对对患者连续护理的患者分管方式医院实行有益于对对患者连续护理的患者分管方式28. 28. 临床支持系统让护士有更多的时间护理患者临床支持系统让护士有更多的时间护理患者29. 29. 在工作中能

32、够感受到患者对护士的信任与尊重在工作中能够感受到患者对护士的信任与尊重30. 30. 医院有清晰的护士职业发展路径或职称晋升体系医院有清晰的护士职业发展路径或职称晋升体系护理敏感指标 护士执业环境测评护士执业环境测评内容：内容：31. 31. 护士犯错误时，护理管理者更注重对其进行指导改进，而非一护士犯错误时，护理管理者更注重对其进行指导改进，而非一味地批评味地批评32. 32. 医院的薪酬分配制度合理医院的薪酬分配制度合理33. 33. 护士在工作中能获得相应的职业防护护士在工作中能获得相应的职业防护34. 34. 护士有机会成为医院或护理委员会的一员护士有机会成为医院或护理委员会的一员35

33、. 35. 护士薪酬在社会各行业所处水平合适护士薪酬在社会各行业所处水平合适36. 36. 医院积极使用护理质量管理系统，促进质量持续改进医院积极使用护理质量管理系统，促进质量持续改进37. 37. 医院对新入职护士有培训计划医院对新入职护士有培训计划38. 38. 医院有清晰的职业暴露后处理流程医院有清晰的职业暴露后处理流程, ,并能有效落实并能有效落实39. 39. 医院的临床护理服务能够充分体现护理的专业性医院的临床护理服务能够充分体现护理的专业性40. 40. 护士能享受法定福利待遇（如：法定节假日轮休或加班补贴、护士能享受法定福利待遇（如：法定节假日轮休或加班补贴、假期、保险等）假期

34、、保险等）护理敏感指标护理质量过程指标：护理质量过程指标：住院患者身体约束率住院患者身体约束率定义定义身体约束率：住院患者在医疗机构任何场所，任何徒手或采身体约束率：住院患者在医疗机构任何场所，任何徒手或采用物理的、机械的设备、材料，或者使用患者附近不易移动用物理的、机械的设备、材料，或者使用患者附近不易移动的设施，来限制患者活动或正常运用身体的自由。的设施，来限制患者活动或正常运用身体的自由。其使用率其使用率即统计周期内住院患者约束具使用天数占即统计周期内住院患者约束具使用天数占统计周期内住院患统计周期内住院患者总人日数的百分率。者总人日数的百分率。护理敏感指标护理质量过程指标：护理质量过程

35、指标：住院患者身体约束率住院患者身体约束率相关定义相关定义约束：一切用约束：一切用身体、药物、环境身体、药物、环境等措施来限制患者活动能力等措施来限制患者活动能力的行为的行为。身体约束身体约束：使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在：使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近于患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的或临近于患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体。自由活动或使患者不能正常接近自己的身体。药物约束药物约束：通过给药来限制患者活动或用于控制意外行为。：通过给药来限制患者活动或用于控制意外行为。但用于患者特殊病情或精神疾病治疗

36、的情况除外。但用于患者特殊病情或精神疾病治疗的情况除外。护理敏感指标护理质量过程指标：护理质量过程指标：住院患者身体约束率住院患者身体约束率相关定义相关定义隔离（隔离（环境约束环境约束）: :指把患者独立安置于单独的房间，防止指把患者独立安置于单独的房间，防止他们离开。也可以被看作约束的一种形式。他们离开。也可以被看作约束的一种形式。约束用具：是指对自伤、可能伤及他人的患者限制其身体或约束用具：是指对自伤、可能伤及他人的患者限制其身体或机体某部位的活动，以达到维护患者安全，保证治疗、护理机体某部位的活动，以达到维护患者安全，保证治疗、护理顺利进行的各种用具，如约束带、约束大单、衣服或背带、顺利

37、进行的各种用具，如约束带、约束大单、衣服或背带、轮椅安全带、床栏等。轮椅安全带、床栏等。护理敏感指标指标意义指标意义护理敏感指标 同期住院患者身体约束天数同期住院患者身体约束天数 住院患者身体约束率住院患者身体约束率= -= -100% -100% 统计周期内住院患者人日数统计周期内住院患者人日数计算公式计算公式护理敏感指标跌倒伤害跌倒伤害跌倒伤害跌倒伤害患者跌倒后造成不同程度的伤害患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡甚至死亡跌跌跌跌倒倒倒倒住院患者在医疗机构任何场所，未预见住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有

38、外伤地方。可伴或不伴有外伤护理质量结果指标：护理质量结果指标：住院患者跌倒发生率住院患者跌倒发生率指标的定义指标的定义护理敏感指标没有伤害没有伤害不需或只需不需或只需稍微治疗与稍微治疗与观察之伤害观察之伤害程度程度需要冰敷、包需要冰敷、包扎、缝合扎、缝合、夹夹板等医疗或护板等医疗或护理处置观察伤理处置观察伤害程度害程度需要医疗需要医疗处置及会处置及会诊之伤害诊之伤害程度程度指标的定义指标的定义严重度严重度严重度严重度2 2 2 2级级级级（中度）（中度）（中度）（中度）严重度严重度严重度严重度3 3 3 3级级级级（重度）（重度）（重度）（重度）严重度严重度严重度严重度1 1 1 1级级级级（

39、轻度）（轻度）（轻度）（轻度）无伤害无伤害无伤害无伤害患者因跌倒患者因跌倒产生的持续产生的持续性损伤而最性损伤而最终致死终致死死亡死亡死亡死亡护理敏感指标住院患者住院患者住院患者住院患者 住院患者跌倒发生率住院患者跌倒发生率住院患者跌倒发生率住院患者跌倒发生率住院患者跌倒伤害率住院患者跌倒伤害率住院患者跌倒伤害率住院患者跌倒伤害率包括所有住院患者和急诊观察室患者包括所有住院患者和急诊观察室患者统计周期内住院患者跌倒发生伤害例数与统计者跌倒周期统计周期内住院患者跌倒发生伤害例数与统计者跌倒周期内有记录的跌倒例数的比例。内有记录的跌倒例数的比例。统计周期内住院患者跌倒发生例数（包括造成或未造成统计

40、周期内住院患者跌倒发生例数（包括造成或未造成伤害）与统计周期内住院患者总人日数的千分比。伤害）与统计周期内住院患者总人日数的千分比。指标的定义指标的定义护理敏感指标统计周期内住院统计周期内住院患者跌倒发生伤患者跌倒发生伤害严重度害严重度 2 2级的级的例数与同期住例数与同期住 院患者有记录的院患者有记录的跌倒发生伤害例跌倒发生伤害例数的比率数的比率统计周期内住院统计周期内住院患者跌倒发生伤患者跌倒发生伤害严重度害严重度1 1级的级的例数与同期住院例数与同期住院患者有记录的跌患者有记录的跌倒发生伤害例数倒发生伤害例数的比率的比率统计周期内住院统计周期内住院患者跌倒发生伤患者跌倒发生伤害严重度害严

41、重度3 3级的级的例数与同期住院例数与同期住院患者有记录的跌患者有记录的跌倒发生伤害例数倒发生伤害例数的比率的比率跌倒伤害严跌倒伤害严重度重度1 1级比率级比率跌倒伤害严跌倒伤害严重度重度2 2级比率级比率指标的定义指标的定义跌倒伤害严跌倒伤害严重度重度3 3级比率级比率护理敏感指标 同期住院患者中发生跌倒患者例数同期住院患者中发生跌倒患者例数 住院患者跌倒发生率住院患者跌倒发生率= = - 1000 - 1000 统计周期内住院患者人日数统计周期内住院患者人日数 同期住院患者中发生跌倒伤害例数同期住院患者中发生跌倒伤害例数 住院患者跌倒伤害率住院患者跌倒伤害率= = - 100 - 100

42、统计周期内有记录的患者跌倒例数统计周期内有记录的患者跌倒例数可根据质量管理部门要求确定，如每月、每季度、每年可根据质量管理部门要求确定，如每月、每季度、每年可以通过病区日报表获得可以通过病区日报表获得 同期住院患者中发生跌倒伤害某等级患者例次数同期住院患者中发生跌倒伤害某等级患者例次数 跌倒伤害某等级比率跌倒伤害某等级比率= = -100-100 统计周期内住院患者中发生跌倒伤害例次数统计周期内住院患者中发生跌倒伤害例次数“跌倒跌倒”的纳入标准：所有的住院病人、急诊观察室的患者发生的跌倒，的纳入标准：所有的住院病人、急诊观察室的患者发生的跌倒，同一患者每次跌倒都计一例同一患者每次跌倒都计一例计

43、算公式计算公式护理敏感指标住院患者跌倒发生率监测的目的住院患者跌倒发生率监测的目的 对发生的跌倒事件进行监测和上报，医院或部门能够对发生的跌倒事件进行监测和上报，医院或部门能够及时获得跌倒发生的频率、严重度和跌倒发生相关联的其及时获得跌倒发生的频率、严重度和跌倒发生相关联的其他信息，通过根本原因分析，使患者跌倒的相关危险因素他信息，通过根本原因分析，使患者跌倒的相关危险因素得到及时的识别得到及时的识别在医院管理团队和医务人员的共同努力下，找到有效的在医院管理团队和医务人员的共同努力下，找到有效的预防措施，努力减少跌倒不良事件的发生，藉此提高住院预防措施，努力减少跌倒不良事件的发生，藉此提高住院

44、患者的安全性患者的安全性护理敏感指标指标的使用指标的使用跌倒跌倒高危高危因素因素多学多学科合科合作作综合综合预防预防跌倒通常不是意外跌倒通常不是意外 可以预防和控制！可以预防和控制！护理敏感指标护理质量结果指标：护理质量结果指标：插管患者非计划性拔管发生率插管患者非计划性拔管发生率定义定义非计划性拔管发生率非计划性拔管发生率 指统计周期内住院患者发生的某导管非指统计周期内住院患者发生的某导管非计划拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占计划拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。该周期内导管置管总例数的比例。未经医护人员同意患者自行拔除的导管；

45、未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管滑脱；各种原因导致的导管滑脱；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。护理敏感指标指标意义指标意义病人因治疗、手术以及抢救等情况下需要置管，对于抢救病人因治疗、手术以及抢救等情况下需要置管，对于抢救患者的生命和维持健康有重要意义患者的生命和维持健康有重要意义; ;一种管道的置入、固定、观察、维护以及评估和拔管等，一种管道的置入、固定、观察、维护以及评估和拔管等，都是护理服务范畴内的活动都是护理服务范畴内的活动关注高危导管关注高危导管UEXUEX发生后会导致生命危险或病情的加重，如气

46、管导管、发生后会导致生命危险或病情的加重，如气管导管、胸引管、胸引管、T T管、脑室引流管和动静脉插管等管、脑室引流管和动静脉插管等临床工作中临床工作中UEXUEX发生率较高的导管，如胃管和尿管发生率较高的导管，如胃管和尿管护理敏感指标指标意义指标意义 不同管道置管的原因不同，拔管风险也不同不同管道置管的原因不同，拔管风险也不同UEXUEX发生与护理工作的投入及护理服务的过程密发生与护理工作的投入及护理服务的过程密切相关切相关UEXUEX发生与患者状态、护患比、护理时数、不同发生与患者状态、护患比、护理时数、不同级别护士的配置等相关级别护士的配置等相关护理敏感指标计算公式一计算公式一 同期某导

47、管同期某导管UEXUEX发生例数发生例数 UEXUEX发生率发生率= -= - 1000 - 1000 统计周期内该导管留置总日数统计周期内该导管留置总日数分子：统计周期内发生某导管分子：统计周期内发生某导管UEXUEX的的例数，如同一患者某类导管多次发例数，如同一患者某类导管多次发生生UEXUEX，则按频次计算拔管例数。，则按频次计算拔管例数。分母：统计周期内该导管的留置总分母：统计周期内该导管的留置总日数，即统计日数，即统计周期内某管道每天带周期内某管道每天带管病例数之和。管病例数之和。目前国内外较普遍的计算方法，常用于重症：气管插管目前国内外较普遍的计算方法，常用于重症：气管插管UEXU

48、EX监测。该法考虑了导管监测。该法考虑了导管留置日数对留置日数对UEXUEX发生的影响；在数据收集过程中还可以进一步分析不同留置管道周发生的影响；在数据收集过程中还可以进一步分析不同留置管道周期时间段内期时间段内UEXUEX发生率和特征，对高发周期进行针对性干预；获得的发生率数值范发生率和特征，对高发周期进行针对性干预；获得的发生率数值范围更为集中，利于同级别医院同部门之间的比较围更为集中，利于同级别医院同部门之间的比较护理敏感指标计算公式二计算公式二 同期某导管同期某导管UEXUEX发生例数发生例数 UEX UEX发生率发生率= -= - - 100 100 统计周期内该导管置管总例数统计周

49、期内该导管置管总例数分子：统计周期内发生某导管分子：统计周期内发生某导管UEXUEX的的例数，如同一患者某类导管多次发例数，如同一患者某类导管多次发生生UEXUEX，则按频次计算拔管例数。，则按频次计算拔管例数。分母：统计周期内该导管置管总例数，分母：统计周期内该导管置管总例数，包括周期内原有置管例数和新增置管例包括周期内原有置管例数和新增置管例数。拔管后重新置管以及常规更换的导数。拔管后重新置管以及常规更换的导管均纳入新增置管例数中。管均纳入新增置管例数中。目前经常使用的计算方法。该方法考虑了置管例数这一暴露因素，不足之处目前经常使用的计算方法。该方法考虑了置管例数这一暴露因素，不足之处在于

50、未考虑置管日数对其影响，且结果数值波动范围较大。在于未考虑置管日数对其影响，且结果数值波动范围较大。 护理敏感指标护理质量结果指标：护理质量结果指标：院内压疮发生率院内压疮发生率定义定义压疮压疮：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处。一般由压：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处。一般由压力或压力联合剪切力引起。力或压力联合剪切力引起。医院获得性压疮医院获得性压疮：又称院内压疮，是指患者在住院期间获得的压疮，即：又称院内压疮，是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院患者入院2424小时后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者在住院小时后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者

51、在住院2424小时后又发生了新部位的压疮小时后又发生了新部位的压疮。入院入院2424小时内发生的应纳入社区获得性小时内发生的应纳入社区获得性压疮。压疮。院内压疮发生率院内压疮发生率：指统计周期内住院患者压疮新发病例数与周期内住院：指统计周期内住院患者压疮新发病例数与周期内住院患者总数的百分比。患者总数的百分比。压疮现患率压疮现患率：指在某一：指在某一特定时点特定时点住院患者中已经发生压疮的总人数与该住院患者中已经发生压疮的总人数与该时点住院患者总数的百分比。时点住院患者总数的百分比。护理敏感指标指标意义指标意义u通过监测，可分析院内压疮发生的趋势、特征及其影响因素通过监测，可分析院内压疮发生的

52、趋势、特征及其影响因素u采取针对性的护理措施与管理，进一步减少院内压疮的发生采取针对性的护理措施与管理，进一步减少院内压疮的发生u减少患者的直接和间接伤害减少患者的直接和间接伤害护理敏感指标 同期住院患者压疮新发病例数同期住院患者压疮新发病例数 院内压疮发生率院内压疮发生率= -100% = -100% 统计周期内住院患者总数统计周期内住院患者总数计算公式计算公式护理敏感指标护理质量结果指标：护理质量结果指标：ICUICU导尿管相关尿路感染发生率导尿管相关尿路感染发生率ICUICU中心导管相关血流感染发生率中心导管相关血流感染发生率ICUICU呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎发生率发生率护理敏感指

53、标护理质量结果指标：护理质量结果指标：ICUICU导尿管相关尿路感染发生率：导尿管相关尿路感染发生率：指患者留置导尿管后，或者拔指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管除导尿管4848小时内发生的泌尿系统感染。小时内发生的泌尿系统感染。ICUICU中心导管相关血流感染发生率：中心导管相关血流感染发生率：指患者留置中心导管期间，指患者留置中心导管期间，或拔除或拔除中心导管中心导管4848小时内发生的原发性的，且与其他部位存在感染无关小时内发生的原发性的，且与其他部位存在感染无关的血流感染。的血流感染。ICUICU呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎发生率：发生率：是指建立人工气道（气管切开或气管是指建立人工气

54、道（气管切开或气管插管）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎插管）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎4848小时内曾经使小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。用人工气道进行机械通气者。定义定义护理敏感指标护理质量结果指标：护理质量结果指标：与与ICUICU医护人员执行无菌技术、消毒隔离和手卫生等情况医护人员执行无菌技术、消毒隔离和手卫生等情况密切相关密切相关能够及时发现医院内感染异动与护理环节薄弱点，保证有能够及时发现医院内感染异动与护理环节薄弱点，保证有效的感染管理和预防效的感染管理和预防降低感染的发生，提高危重患者的护理质量降低感染的发生，提高危重患者的护理质量指标意义指标意

55、义护理敏感指标计算公式计算公式护理敏感指标第三部分：护理敏感指标临床运用护理敏感指标一、指标分类按内容分类：按内容分类：结果指标：结果指标：用于反映护理管理质量的构成过程指标：过程指标：用于反映护理质量形成的指标结果指标：结果指标：用于反映护理质量终末的指标按等级分类：按等级分类：一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标护理敏感指标 流程步骤： 相关人员学习，组建研究小组，确定目标循证（参考三甲标准、相关文献） 指标筛选： 一级、二级、三级指标 指标确定 指标监测 数据收集 数据分析 质量改善 护理敏感指标指标种类指标种类（一）基础护理质量指标（全院通用）（二）专科护理质量指标（自定）

56、护理敏感指标（一）基础质量指标（一）基础质量指标基础质量指标：是指满足病人基本康复需要的指标。包括病房环境管理、病人安全管理、护士行为管理等。护理敏感指标表表1 1 基础护理质量评价敏感指标基础护理质量评价敏感指标一级指标一级指标(8(8项项) )二级指标（二级指标（3030项）项）三级指标（三级指标（6363项）项）结构质量指标：结构质量指标：（略）（略）1.护理管理制度与规范1.1护理工作管理制度1.2患者安全管理制度1.3疾病护理常规、护理操作规范2.护理人力资源管理2.1护理人员组织架构2.2护理人员核心能力2.3护理人力资源调配护理敏感指标一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级

57、指标过程质量指标：过程质量指标：1.患者获得的直接护理时数1.1护士管床责任制落实情况2.基础护理质量指标2.1基础护理质量符合分级护理要求2.2护理记录合格率3.专科护理质量指标3.1护士对专科疾病护理理论知识与技能掌握与运用能力护理敏感指标一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标4.患者安全质量指标4.1输血治疗准确率（）4.2患者身份识别准确率（）4.3特殊情况下医护人员之间的有效沟通率4.4院发压疮、皮损发生率4.5患者医院内跌倒发生率及伤害严重程度4.6走失、自杀、运送等意外事件发生率4.7患者管道安全合格率（）4.8医院相关性感染发生率4.9危急值报告护士复核确认率4.10

58、仪器 设备及急救物品管理及有效使用4.11妥善处理医疗安全（不良）事件4.12患者参与医疗安全4.13高危药物使用及安全管理合格率（）护理敏感指标一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标结果质量指标：结果质量指标：1.患者满意度1.1患者对就医环境的满意度1.2患者对护理基础护理质量的满意度1.3患者对护士服务态度的满意度1.4患者对护士专业技能的满意度2.不良事件发生率2.1护理缺陷发生率2.2意外事件发生率（包括：跌倒、自杀、走失、针刺伤、意外拔管、皮损等）护理敏感指标（二）专科护理质量指标（二）专科护理质量指标假如您是XX科，您的专科护理质量指标有哪些？专科护理质量指标是指：能客

59、观反映病人专科疾病康复需要的指标。能客观反映护士处理问题的专业能力护理敏感指标（二）专科护理质量指标（二）专科护理质量指标儿科一区（肾病专科）儿科一区（肾病专科）坠床发生率（%）水肿皮肤破损率（%）腹膜透析合并腹膜炎感染发生率（%）儿科二区（血液专科）儿科二区（血液专科）化疗药物外渗发生率（%）输血执行正确率（%）危急值报告正确率（%）化疗药物使用正确率（%）PICC并发症发生率（%）护理敏感指标（二）专科护理质量指标（二）专科护理质量指标新生儿病区新生儿病区患者身份识别准确率（%）呛奶、误吸发生率（%）气管插管脱出率（）烧伤、烫伤发生率（%）鹅口疮发生率（%）新生儿坠床发生率（%）新生儿臀红

60、发生率（%）PICU口腔清洁率（%）运送患者意外事件发生（%）置管病人非计划性拔管发生率（%）压疮发生率（%）导管相关血流感染发生率（CLABSI）（%）呼吸机导管相关性肺炎发生率（VAP）（%）护理敏感指标表表2 专科专科护理质量评价敏感指标（护理质量评价敏感指标（PICU）一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标1 1 基础护理质量指基础护理质量指标标1.11.1口腔清洁率（口腔清洁率（% %）集束化护理措施集束化护理措施（Bundle)Bundle)1.1.1每天有评估患者的口腔清洁度1.1.2 有正确选择口腔护理用具（棉球、棉签或牙刷）1.1.3 能正确实施口腔护理1.1.4

61、能根据患者口腔情况选择合适的漱口液。1.1.5根据患儿的病情口腔护理的频次正确1.1.6患者口腔清洁，无异味。1.17 对异常口腔粘膜能作出正确护理措施1.2.1.2.运送患者意外事件发生（运送患者意外事件发生（% %）集束化护理措施集束化护理措施（Bundle)Bundle)1.2.1做好患者/家属转运前的告知。必要时签署知情同意书1.2.2 掌握危重症患者安全转运的指引及流程1.2.3 运送人员掌握转运途中观察病情及紧急救治能力。1.2.4 有使用危重症患者转运护理记录单，评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施1.2.5转运前物品、仪器的准备齐全1.2.6 转运工具

62、的安全性能良好。（轮椅、车床）。1.2.7 全面评估患儿的病情需要，安排适宜送检医护人员1.2.8 转科患者前有与对方科室进行有效沟通。1.29 转运和检查过程中，监测生命体征变化，保持各管道安全固定及药物安全输入。1.2.10 根据患者的意识及配合程度，有正确使用镇静药物及约束带护理敏感指标一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标 1.31.3置管病人非计划性拔管发生率（置管病人非计划性拔管发生率（% %）集束化护理措施集束化护理措施（Bundle)Bundle)1.3.1留置管的型号与种类选择正确（气管插管或气切管）1.3.2 掌握判断正确位置的方法1.3.3 有向患者及家属解释留

63、置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合1.3.4 对意识状态的有评估，并进行有效的镇静1.3.5 对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束1.3.6 能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度。1.3.7 敷料松脱及时更换1.3.8 各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期。1.3.9 管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出1.41.4压疮发生率（压疮发生率（% %）集束化护理措施集束化护理措施（Bundle)Bundle)1.4.1 正确使用压疮风险评估单，做好家属皮肤情况及保护措施的

64、告知1.4.2 能正确使用Braden评分量表，每天评估1次1.4.3 根据压疮分险评估能选择正确的预防措施1.4.4 床单位整洁，掌握翻身频率，至少q2h翻身一次1.4.5 能正确选用保护器具，如气垫床、水垫、水枕、美皮康等1.4.6 掌握摩擦力和剪切力、潮湿、营养等管理1.4.7 能进行压疮的分期的鉴别1.4.8 有据压疮分级情况及处理措施的效果，能及时申请压疮护理会诊。护理敏感指标一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标2 2专科护理质量指标专科护理质量指标 2.12.1导管相关血流感染发生率（导管相关血流感染发生率（CLABSICLABSI）(%)(%)集束化护理措施（集束化护

65、理措施（Bundle)Bundle)2.1.1 置管时有采取最大无菌屏障2.1.2 置管和局部换药时的皮肤消毒剂选择正确2.1.3 消毒范围应该符合标准2.1.4 更换敷料的时机及敷料选择正确2.1.5 接触置管穿刺点或更换敷料时有严格执行手卫生规范2.1.6 清洁导管连接端口擦拭至少15秒2.1.7 沐浴或擦身时有保护导管措施2.1.8 在输血.输血制品.脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后有及时更换输液管路2.1.9 每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管2.22.2呼吸机导管相关性肺炎发生率（呼吸机导管相关性肺炎发生率（VAPVAP）（）（% %）集束化护理措施（集束化

66、护理措施（Bundle)Bundle)2.2.1.床头抬高302.2.2.及时吸痰（声门下吸痰）2.2.3.翻身拍背（q2h）2.2.4.及时倾倒冷凝水2.2.5.评估插管深度是否合适2.2.6.操作前后洗手（戴手套）2.2.7.评估患者体温、呼吸音等2.2.8.口腔清洁护理敏感指标二、指标定义PICU PICU 临床护理质量指标临床护理质量指标指标名称指标名称定义定义判断依据判断依据计算公式计算公式评估要点评估要点1 导管相关血流感染（CLABSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的

67、感染源临床症状+实验室微生物检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。（PICU中心静脉置管相关血流感染的例数/PICU所有患者使用中心静脉置管的总日数）x10001 置管时有采取最大无菌屏障2 置管和局部换药时的皮肤消毒剂选择正确3 消毒范围应该符合标准4 更换敷料的时机及敷料选择正确5 接触置管穿刺点或更换敷料时有严格执行手卫生规范6 清洁导管连接端口擦拭至少15秒7 沐浴或擦身时有保护导管措施8 在输血.输血制品.脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后有及时更换输液管路9 每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管护理敏

68、感指标f4W1H Who What When Where How三、指标收集护理敏感指标三、指标收集uWhoWho 质控者质控者: : 护长、组长、护士护长、组长、护士记录者：护长、组长、护士记录者：护长、组长、护士对象：患者、护士对象：患者、护士 uWhatWhat效果、数据、过程效果、数据、过程uWhenWhen质控时间质控时间: : 晨交班前、上班时、交班前晨交班前、上班时、交班前uWhereWhere床边、护士站床边、护士站uHowHow现场查看、提问、考核现场查看、提问、考核 护理敏感指标数据记录表数据记录表护理敏感指标敏感指标数据表敏感指标数据表护理敏感指标 每月汇总，每季度进行数

69、据分析每月汇总，每季度进行数据分析数据库护理敏感指标数据库数据库护理敏感指标追溯表填写追溯表填写u管床护士管床护士u组长组长u护士护士护理敏感指标来来源源: :循循证证（文文献献回回顾顾、分分析析）、不不良良事事件件分析、临床经验分析、临床经验目目的的：提提供供临临床床一一手手资资料料，为为原原因因分分析析、拟拟定改进措施提供依据定改进措施提供依据内容：内容：包括引起该事件所有的可能的原因包括引起该事件所有的可能的原因优点：优点：客观、可量化、前瞻性管理手段客观、可量化、前瞻性管理手段护理质量敏感指标追溯记录表护理质量敏感指标追溯记录表护理敏感指标追溯表的拟定文献查阅结果（一）f非计划性拔管的

70、研究文章共非计划性拔管的研究文章共745745篇篇护理敏感指标四、指标分析护理敏感指标解决问题fP（Problem)fI（Intervention）fO（Outcome）护理敏感指标四、指标分析20152015年儿科年儿科 PICU PICU 区临床护理质量评价指标数据表统计区临床护理质量评价指标数据表统计项目项目第一季度第一季度1 1月份月份2 2月份月份3 3月份月份合计合计导管相关血流感染（导管相关血流感染（CLABSICLABSI）（）（）0 00 00 00 0置管病人非计划性拔管发生率（置管病人非计划性拔管发生率（）0.120.120.330.330.210.210.220.22患

71、者口腔清洁合格率（患者口腔清洁合格率（% %）98989595999997.33 97.33 压疮发生率（压疮发生率（% %）0 00 00 00 0运送患者意外事件发生率（运送患者意外事件发生率（% %）0 00 00 00 0呼吸机相关性肺炎发生率（呼吸机相关性肺炎发生率（% %）0 00 00 00 0案例一：非计划性拔管（案例一：非计划性拔管（PICU）找出问题（找出问题（P）护理敏感指标f非计划性拔管的原因有哪些？非计划性拔管的原因有哪些？哪个是您的主要因素？哪个是您的主要因素？护理敏感指标20152015年儿科年儿科PICUPICU第一季度敏感指标分析（非计划性拔管）第一季度敏感指

72、标分析（非计划性拔管）三级指标不合格频数不合格率累积百分率1.3.7 敷料松脱及时更换28.00 54.90 54.90 1.3.2 掌握判断正确位置的方法10.00 19.61 74.51 1.3.3 有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合3.00 5.88 80.39 1.3.4 对意识状态的有评估，并进行有效的镇静3.00 5.88 86.27 1.3.5 对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束2.00 3.92 90.19 1.3.6 能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度。2.00 3.92

73、 94.11 1.3.1留置管的型号与种类选择正确（气管插管或气切管）1.00 1.96 96.07 1.3.8 各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期。1.00 1.96 98.03 1.3.9 管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出1.00 1.96 100.00 合计51.00 100100找出问题（找出问题（P）护理敏感指标柏拉图根据二、八原则，构成根据二、八原则，构成80%的问题为首优改善项目的问题为首优改善项目护理敏感指标数据只代表结果：数据只代表结果：改进方向在哪里？方法？改进方向在哪里？方法？护理敏感指标五、持续改进（RCA）1、原因分

74、析、原因分析2、要因确认、要因确认3、拟定对策、拟定对策4、落实措施、落实措施护理敏感指标人人物物环环护士护士法法病人病人年资低年资低经验不足经验不足家属家属宣教不足宣教不足换药时机不当换药时机不当HP3M使用不使用不当当胶布粘胶布粘性不够性不够约束带过约束带过松松导管过导管过小小固定方法固定方法镇静镇静更换频次更换频次不够不够胶带使用胶带使用不当不当方法不当方法不当镇静不足镇静不足未及时更换未及时更换环境环境室温过高室温过高烦躁烦躁出汗多出汗多1 1、原因分析、原因分析鱼骨图鱼骨图敷料敷料松脱松脱未及未及时更时更换换护理敏感指标2、要因确认序号序号末端原因末端原因验证方法验证方法是否主因是否

75、主因1宣教不足调查统计否2出汗多调查统计否3病人烦躁、镇静不够调查统计是4胶布粘性不够调查统计是5粘贴方法不当调查统计是6低年资调查统计否7约束带松脱调查统计否8导管过小调查统计否护理敏感指标f5W1H：what why where who when how f你要做什么？f为什么这样做？f在那里做？f谁来做？f何时做？f怎样做？ 3、拟定对策干预（干预（I）护理敏感指标 3、拟定对策序号序号要因要因对策对策What目标目标Why 地点地点Where时间时间When负责人负责人Who1患者烦躁、镇静不够进行患者意识评估保证患者处于安静状态或合作状态床边每班管床护士、医生2胶布粘性不够选择合适材

76、料材料符合要求床边每班管床护士、组长3粘贴方法不当根据病人情况进行粘贴操作培训及示范粘贴牢固，不易松脱床边每班管床护士、组长干预（干预（I）护理敏感指标 4、落实措施1、加强医护配合，镇静评估。2、按需要选用医用黏胶，包括安普贴。3、护士技能培训，固定方法演示：高举平台法。4、年龄小于1岁的患儿加强约束。5、拟定拔管风险评估表（全院推广应用）。干预（干预（I）护理敏感指标基于病人的表现以及文献证据表明f护士们需要使用：关注年龄小于1岁的患者高举平台固定法适当约束镇静评估5 5、对策、对策规范化规范化结果（结果（O）护理敏感指标 5、效果追踪改变控制重点：管道放置与防止牵拉脱出改变控制重点：管道放置与防止牵拉脱出结果（结果（O）护理敏感指标f质量持续改进质量持续改进的管理方法的管理方法护理敏感指标小结f全员参与质量管理f用数据说话f质控前移前瞻性的质量控制 控制三级指标，改善一级指标控制三级指标，改善一级指标f关键流程控制二、八原则f提高统计分析能力f持续质量改进护理敏感指标谢 谢护理敏感指标