临床医学概论重点总结(全)

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1、临床医学概论临床医学概论复习范围第一篇诊断一 常见症状（一）发热1 1 发热：发热：是指机体在致热源的作用下或由于各种原因导致体温调节中枢功能障碍，使机体产热大于散热而致体温升高超过正常水平成人正常体温：36-37，正常情况下 24h 内体温波动12 2 发生机制：发生机制：（1）致热源性发热外源性致热源：病原微生物及其产物、炎性渗出物，无菌性坏死组织内源性致热源：白细胞致热源（2）非致热源性发热体温调节中枢直接受损 （颅脑外伤） 产热过多：甲亢散热减少：大面积皮肤病（银屑病）3 3 病因病因（1）感染性发热病原体包括病毒、细菌、衣原体、支原体、立克次体（2）非感染性发热无菌坏死组织吸收（大手

2、术）抗原抗体反应：风湿热内分泌与代谢疾病：甲亢皮肤散热减少：广泛性皮炎体温调节中枢功能障碍：脑出血自主神经功能紊乱：夏季低热4 4 临床表现临床表现: :发热分度： 低热 37.3-38中等 38.1-39高热 39.1-41超高热 41.1（1）发热过程体温上升期高热持续期体温下降区（2 2）热型及临床意义）热型及临床意义热型：是指将间隔一定时间测得的体温记录在体温单上，体温曲线的特点稽留热： 体温持续在 39-40达数天或数周， 24 小时内体温波动39 24 小时内体温波动2 (败血症）间歇热：体温骤升后持续数小时，而后骤降至无热期，高热期与无热期交替出现，不规则热：发热无规律，见于结核

3、病回归热：体温骤升至 39以上持续数天，而后骤至正常，高热期与无热期交替性出现，见于霍奇金病波状热：体温逐渐升至 39，数天后逐渐降至正常，反复数个周期，见于布氏杆菌病毒（二）呼吸困难（二）呼吸困难呼吸困难：呼吸困难：指患者主观感觉空气不足，呼吸费力，客观表现为呼吸用力甚至鼻翼煽动，张口耸肩，辅助呼吸肌与呼吸运动，可伴有发绀，呼吸频率、深度、节律异常。病因（1)呼吸系统疾病气管、支气管疾病：气道堵塞（支气管哮喘）肺脏疾病：肺淤血、肺不张、肺水肿胸廓、胸膜疾病：气胸，胸腔积液神1临床医学概论经-肌肉疾病：呼吸肌麻痹膈肌运动障碍：腹水（2)循环系统疾病：心力衰竭（3)急性中毒：代谢性酸中毒急性药物

4、中毒（吗啡、巴比妥） 急性毒物中毒（4)血液系统疾病重度贫血、大出血休克（5)神经精神因素：颅脑疾患（呼吸中枢兴奋性降低） 癔病临床表现（1）肺源性呼吸困难（呼吸系统）a.吸气性呼吸困难具体表现吸气困难三凹征：指三凹征：指胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时明显凹陷，伴干咳喉鸣 b.呼气性呼吸困难具体表现呼气费力，呼气时间明显延长，双肺哮鸣音 C.混合性呼吸困难具体表现吸气呼气均困难，多伴有呼吸浅速及病理性呼吸音（2 2） 心源性呼吸困难（左心衰竭心源性呼吸困难（左心衰竭) )劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 ：干体力活时出现呼吸困难，休息可缓解 端坐困难：平卧时加重，坐位时减轻端坐困难：平卧时加重，

5、坐位时减轻 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 ：急性肺水肿，咳大量粉红色泡沫样痰急性肺水肿，咳大量粉红色泡沫样痰（3）中毒性呼吸困难（4）伴随症状发热哮鸣音意识障碍胸痛咳嗽 、咳痰（三）咯血咯血：指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经由口腔排除的表现。咯血：指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经由口腔排除的表现。发病机制 1.呼吸系统疾病（毛细血管通透性增加） 1）支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管（损伤支气管黏膜） 2）肺脏疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿 2.循环系统疾病 1）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄、肺：淤血致毛细血管破裂或支气管黏膜下支气 2）急性左心衰：急性肺水肿静脉

6、压升高。 3）其他。原发性肺动脉高压 3.其他 1）血液病：白血病、血友病、再生障碍性贫血 2）急性传染病：流行性出血热 3）风湿性疾病 4）子宫内膜异位症临床表现临床表现1.年龄。青壮年：肺结核、 支气管扩张症、心脏瓣膜病中老年：肺癌2.咯血量咯血量小量咯血 每日100ml中等咯血 每日 100-500ml大量咯血 每日500ml 或一次咯血 100-500ml 多见于肺结核空洞、支气管扩2临床医学概论张症、慢性肺脓肿。 3. 3.颜色与性状颜色与性状 1） 所致的咯血颜色为鲜红。肺炎球菌肺炎。肺吸虫病的痰多为铁锈色克雷伯杆菌肺炎 硅红色胶冻样痰急性肺水肿时咯粉红色泡沫样痰 2） 尖瓣狭窄所

7、致咯血为暗红色（四）呕血概念概念：屈氏韧带以上的上消化道(包括食管 、胃、十二指肠、肝、胆、胰)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。症状 ：呕血前先有上腹不适、恶心，继而呕血或排黑便。出血量少时无其他全身症状，出血量大时可有全身症状：头晕、乏力、心悸、冷汗、脉搏细速、四肢厥冷、血压下降等。出血量评估：出血量评估：大便潜血试验（+） ：5ml；黑便：60ml；呕血：300ml； 400ml：头晕、心悸、乏力、冷汗； 800-1000ml：脉搏增快、四肢湿冷、皮肤苍白等急性失血症状； 1200-1500ml：急性周围循环衰竭休克咯血与呕血的区别鉴别点咯血呕血病因支气管-肺疾病消化道

8、疾病出血前表现喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适，恶心呕吐出血方式咯血呕出出血颜色鲜红暗红咖啡色血内混有物痰液泡沫食物、胃液血液性质碱性酸性黑便若无吞咽则无黑便有，柏油样出血后痰性状多有痰中带血无排痰（五）黄疸概念：因胆红素代谢障碍，血液中胆红素浓度增加，致使皮肤、粘膜和巩膜呈现黄色。正常胆红素值：17.1mol/L (0.1 1.0mg/dl)TB结合胆红素：0 3.42mol/L (0 0.2mg/dl)CB非结合胆红素：1.7 13.68mol/L (0.1 0.8mg/dl)UCB病因学分类：病因学分类： 1）溶血性黄疸 2）肝细胞性黄疸 3）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 4）先天性非溶血性黄疸

9、(以前三类多见)3临床医学概论溶血性黄疸（1）病因：能引起溶血的疾病（2）临床表现：黄疸：轻度，呈浅柠檬色，不伴有皮肤瘙痒；伴随症状：急性溶血多伴有发热、寒战、腰痛、头痛等，并有不同程度的贫血、血红蛋白尿，严重时肾衰竭；慢性贫血多有脾肿大。（3）实验室检查：实验室检查：血清 TB，以 UCB 为主，CB 基本正常；尿胆原，但无胆红素，粪色加深；血常规：Hb 下降，网织红，骨髓造血肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸（1）病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病（2）临床表现：黄疸：皮肤、粘膜浅黄至深黄色，可呈金黄色；伴随症状：疲乏、食欲减退、恶心呕吐、肝脾肿大、出血倾向；（3）实验室检查：实验室检查：血中：CB，

10、UCB 均增加尿中：尿胆红素及尿胆原均阳性血液生化检查有不同程度的肝功能损害.胆汁淤积性黄疸（1）病因肝内性：a. 肝内阻塞性胆汁淤积（肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病） b. 肝内胆汁淤积（毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化）肝外性：胆总管结石、狭窄、肿瘤；（2）临床表现黄疸：皮肤呈暗黄色，完全阻塞颜色更深，甚至呈黄绿色；皮肤瘙痒；心动过缓；尿色深；粪便颜色变浅或呈白陶土色粪便颜色变浅或呈白陶土色（3 3）实验室检查）实验室检查血中：CB 尿中：尿胆红素（+）尿胆原、粪胆素减少或缺如血清碱性磷酸酶及总胆固醇胸部检查：胸部检查： （）1、胸骨角的医学意义：胸骨角的医学意义：

11、是计数肋骨的主要标志。标着支气管分叉、心房上缘，上下纵膈交界。2、肩胛下角的医学意义：肩胛下角的医学意义：肩胛骨的最下端，作为后胸部计数肋骨的标志作为后胸部计数肋骨的标志，成人平第 78 肋间隙。3、胸壁的异常：胸壁的异常：4临床医学概论（1）胸壁静脉：正常胸壁无明显经脉可见。上腔静脉或下腔静脉阻塞时，侧支循环建立致胸壁静脉明显显露或曲张。（2）皮下气肿：指胸部皮下组织有气体积存。视诊患处饱满，触诊有握雪感。见于肺、气管、胸膜损伤，气体溢出于皮下。（3）胸壁压痛：正常无压痛。胸壁局部压痛见于胸壁炎症、损伤，肋软骨炎，肋骨骨折等。胸骨压痛见于骨髓异常增生如白血病等。胸骨压痛见于骨髓异常增生如白血

12、病等。（4）肋间隙：吸气时肋间隙回缩，见于呼吸道阻塞；吸气时肋间隙膨隆，见于大量胸水或气胸。4、胸廓的异常胸廓的异常： （）正常胸廓两侧对称，呈扁圆形，前后径约为 1:1.5,。（1）桶状胸：前后径增大，前后径：横径约为 1:1。见于阻塞性肺气肿。阻塞性肺气肿。（2 2）扁平胸：前后径缩小，前后径：横径约为 1:2。见于无力型，慢性消耗性疾病。常见于瘦长体型。常见于瘦长体型。（3）佝偻病胸： 多见于儿童。 鸡胸鸡胸： 前后径大于横径， 前后径： 横径约为 2:1，胸廓上下距离短，胸骨下端前突；佝偻病珠串佝偻病珠串：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起， 形成串珠状； 肋膈沟肋膈沟： 前胸壁自剑突向两侧

13、外下方凹陷成的沟； 漏斗胸：漏斗胸：胸骨下部剑突处显著内陷，形成漏斗。（4）胸廓一侧变形：单侧膨隆；胸廓一侧平坦或下陷；（5）胸廓局部隆起：心脏肿大；心包积液；（6）脊椎畸形引起的胸廓改变。5、肺和胸膜肺和胸膜！ ）视诊：）视诊：呼吸运动：膈肌胸廓肺（是籍膈肌和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。 ）正常情况下，男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。呼吸频率：成人 1620 次/分，新生儿约 44 次/分，呼吸与脉搏之比为 1:4.呼吸节律规整，深浅适中。（1）呼吸方式异常：腹式运动减弱胸式运动增

14、强：见于腹部疾病，如腹膜炎、大量腹水等；胸式运动减弱腹式运动增强：见于胸部疾病，如肺炎、肺气肿、肋骨骨折等；反常呼吸：吸气时胸壁内陷，呼气时胸壁外凸，见于肋骨骨折，胸骨骨折，肋软骨损伤等。（2）呼吸频率异常：呼吸过速：是指呼吸频率超过是指呼吸频率超过 2424 次次/ /分。分。呼吸过缓：是指呼吸频率低于是指呼吸频率低于 1212 次次/ /分。分。（3 3）呼吸节律异常：）呼吸节律异常：潮式呼吸： 又称 Cheyne-stokes 呼吸。 呼吸由浅缓变为深快再变为浅缓最后暂停，每一周期为 30 秒至两分钟，暂停 530 秒。提示呼吸中枢抑制，见于颅脑疾患、急性中毒等；间停呼吸：又称 Biot

15、s 呼吸（临终呼吸） ，规律呼吸变为暂停再变为规律呼吸。提示呼吸中枢严重抑制，病情危重，患者预后不良。叹气样呼吸：正常呼吸中间插一次深大呼吸，伴有叹息声。见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症等。（4）呼吸深度异常（需要熟悉一下多见病）5临床医学概论呼吸浅快：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺梗死、肠胀气、大量腹水、肥胖等；呼吸减缓：见于呼吸肌麻痹、麻醉剂或镇静剂过量等；呼吸深快：见于运动、情绪激动、癔症、代谢性酸中毒早期；呼吸深慢：Kussmaul 呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。2 2）触诊：）触诊：（1）语音震颤加强或减弱的情形语音震颤减弱或消失见于：语音震颤减弱或消失见于：肺泡内含气量过多、如

16、肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；传音距离增大，如大量胸腔积液或气胸、胸膜增厚黏连、胸壁皮下气肿。语音震颤增强见于：语音震颤增强见于：肺泡变实：如大叶性肺炎实变期；接近胸膜的肺内巨大空腔，如肺结核空洞、肺脓肿。7、肺下界的位置肺下界的位置（P47）肺下界：平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第肺下界：平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第 6 6 肋间，腋中线第肋间，腋中线第 8 8 肋间，肩胛线肋间，肩胛线第第 1010 肋间。肺气肿时双肺下界下移；肺不张、腹内压升高时肺下界上升。肋间。肺气肿时双肺下界下移；肺不张、腹内压升高时肺下界上升。8、胸部异常叩诊音：胸部异常叩诊音：正常肺脏的清音区范围内，如出现

17、浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。（1 1）过清音：见于肺气肿；）过清音：见于肺气肿；（2 2）鼓音：见于气胸及肺内较大空洞，如肺结核、肺脓肿形成的空洞；）鼓音：见于气胸及肺内较大空洞，如肺结核、肺脓肿形成的空洞；（3 3）浊音：见于肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核及肺膜病变如胸腔）浊音：见于肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核及肺膜病变如胸腔积液、胸膜增厚等；积液、胸膜增厚等；（4 4）实音：见于肺不张、肺癌、大量胸腔积液等。）实音：见于肺不张、肺癌、大量胸腔积液等。3 3）听诊）听诊正常呼吸音有：正常呼吸音有：支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音异常呼吸音：异常呼吸音

18、：（1）异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音性质异常。肺泡呼吸音减弱或消失，见于胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支气管阻塞、压迫性肺不张等；肺泡呼吸音增强，见于需氧量增加致呼吸深长增快、酸中毒刺激呼吸中枢等；呼吸音延长，见于支气管哮喘、肺气肿等；粗糙性呼吸音，见于支气管或肺部炎症早期；断续性呼吸音：见于肺结核、肺炎；（2）异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的听诊部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管养呼吸音，可由以下因素引起：肺组织实变；肺内大空腔；压迫性肺不张；胸腔积液肺组织实变；肺内大空腔；压迫性肺不张；胸腔积液；（3）异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的听诊区域内听到支气管肺泡呼吸音。

19、见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期等。1010、啰音（、啰音（ ) )啰音是呼吸音以外的附加音。正常情况下不存在，按性质的不同可分为湿罗音、干啰音。（1）湿啰音：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄液体（如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等） ，形成水泡并破裂所发生的声音，故又称水泡音。听诊特点：断续而短暂，可连续出现多个；听诊特点：断续而短暂，可连续出现多个；6临床医学概论于吸气时或吸气终末明显，也可出现于呼吸早期；于吸气时或吸气终末明显，也可出现于呼吸早期；部位较固定，性质不宜变；部位较固定，性质不宜变；中小水泡音可同时存在；中小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。咳嗽后可减轻或消失。按呼吸道

20、腔径大小和腔内渗出物的多少分粗、中、细湿罗音和捻发音：粗湿罗音又称大水泡音：见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞；中湿罗音又称中水泡音：见于支气管炎、支气管肺炎等；细湿罗音又称小水泡音：见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等；捻发音：一种细致而均匀一致的湿罗音见于老年人、常年卧床上、肺淤血；（2）干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。听诊特点：音调较高；听诊特点：音调较高；持续时间较长；持续时间较长；吸气及呼吸时均可听及，但以呼吸时为明显；吸气及呼吸时均可听及，但以呼吸时为明显；强度、性质和部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。强度、

21、性质和部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。干啰音根据音调的高低可分为高调和低调两种：高调干啰音又称哨笛音：多起源于较小的支气管和细支气管；低调干啰音又称鼾音：多发生于气管或主支气管；两侧干啰音常见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘等。局部性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或支气管肺癌。胸膜摩擦音：胸膜由于炎症、纤维素渗出而变的粗糙时，随着呼吸胸膜脏层和壁层相互摩擦而成。多见于纤维素胸膜炎。纤维素胸膜炎。练习题1. 下列哪一心音可作为心室收缩期开始的标志（A）A. 第一心音 B.第二心音C. 第三心音 D.第四心音2.哪种心脏病不能触及震颤（D） A 二尖瓣狭窄 B 室间

22、隔缺损 C 动脉导管未闭 D 房间隔缺损3.哪种疾病引起第一心音减弱（D） A 阵发性室上心动过速 B 二尖瓣狭窄 C 甲亢 D 二尖瓣关闭不全4.开瓣音最常见于（B） A 二尖瓣脱垂 B 二尖瓣狭窄 C 二尖瓣关闭不全 D 主动脉瓣关闭不全5.二尖瓣狭窄不会出现的体征（C） A.S1 亢进 B 开瓣音 C.第二心音减弱 D,第二心音亢进心脏及血管检查1. 视诊：（1）心尖搏动：是心脏收缩时，心尖部向前冲击前胸壁相应部位，使肋间软心尖搏动：是心脏收缩时，心尖部向前冲击前胸壁相应部位，使肋间软组织向外搏动，主要代表左心室搏动。组织向外搏动，主要代表左心室搏动。7临床医学概论（2）正常位置：心尖搏

23、动一般位于左侧第五肋间锁骨中线内侧左侧第五肋间锁骨中线内侧 0.51.0cm0.51.0cm 处，处，距前正中线距前正中线 7.0-9.0cm,7.0-9.0cm,搏动范围直径为搏动范围直径为 2.02.5cm2.02.5cm心尖搏动移位心尖搏动移位横膈位置的影响纵隔位置的影响一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧心脏增大心脏增大左室大左室大: :向左下移位向左下移位右室大右室大: :向左移位向左移位2. 触诊：（2 2） 抬举样心尖搏动：指心间区徐缓有力的搏动，使手指尖端抬起，这种较抬举样

24、心尖搏动：指心间区徐缓有力的搏动，使手指尖端抬起，这种较大范围的外向运动叫做抬举样心尖搏动，是左心室肥厚的特征性体征大范围的外向运动叫做抬举样心尖搏动，是左心室肥厚的特征性体征（3 3） 震颤：心脏跳动时，用手触诊感触到的一种细微的震动，其感觉与猫喉部所摸到的呼吸震颤类似,又称猫喘.是器质性心血管病的特征性体征之是器质性心血管病的特征性体征之一。一。（4 4） 心包摩擦感：因心包膜炎性渗出物沉积，两层心包膜不光滑而随心脏运动相互摩擦产生的震动，传至体表可以触及即为心包摩擦感。是纤维素性心包炎的体征(注意于胸膜摩擦感的区别在于屏气时摩擦感是否消失）屏气时摩擦感是否消失）3. 叩诊心界的组成部分：

25、a. 左界自上而下为 第 2 肋间处相当于肺动脉瓣，第 3 肋间处相当于左心耳部，4、5 肋间处相当于左心室。b. 右界自上而下为第 2肋间处相当于升主动脉和上腔静脉，第 3 肋间以下相当于右心房。c. 第 1、2 肋间水平的胸骨部分浊音区称为心底部浊音区。d. 主动脉和左室交界处向内凹陷为心腰4. 听诊正常生理情况下人有四个心音。1.1. 第一心音：心室收缩开始，二尖瓣、三尖瓣关闭心室收缩开始，二尖瓣、三尖瓣关闭听诊特点：音调低，音响强，持续时间长（约听诊特点：音调低，音响强，持续时间长（约 0.1s0.1s） ，心尖部听，心尖部听诊最清楚，与心尖搏动，大动脉搏动同时诊最清楚，与心尖搏动，大

26、动脉搏动同时2.2. 第二心音：心室舒张开始，主动脉瓣、肺动脉瓣关闭第二心音：心室舒张开始，主动脉瓣、肺动脉瓣关闭听诊特点：音调高、音响弱，持续时间较短（约听诊特点：音调高、音响弱，持续时间较短（约 0.08s0.08s） ，心底部，心底部最清楚出现于心尖搏动之后最清楚出现于心尖搏动之后3.3. 开瓣音的临床意义：见于二尖瓣狭窄，提示二尖瓣瓣叶活动性和弹性良开瓣音的临床意义：见于二尖瓣狭窄，提示二尖瓣瓣叶活动性和弹性良好，为二尖瓣分离术适应症的参考指标好，为二尖瓣分离术适应症的参考指标奔马律是心急严重损害的体征。奔马律是心急严重损害的体征。外周血管检查： 1.脉搏1)1) 水冲脉水冲脉：脉搏骤

27、起骤降，急促有力。主要见于主动脉瓣关闭不全，动脉脉搏骤起骤降，急促有力。主要见于主动脉瓣关闭不全，动脉导管未关闭，甲亢，严重贫血导管未关闭，甲亢，严重贫血2)2) 交替脉：节律正常而脉搏的强弱出现交替的改变。交替脉：节律正常而脉搏的强弱出现交替的改变。由左心室收缩强弱由左心室收缩强弱交替引起，是心功能损害的重要体征。主要见于急性心肌梗死，高血压交替引起，是心功能损害的重要体征。主要见于急性心肌梗死，高血压性心脏病性心脏病3)3) 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终末时变强。主要由于左心室奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终末时变强。主要由于左心室8临床医学概论博血量减少所致。见于心包积液

28、，缩窄性心包炎博血量减少所致。见于心包积液，缩窄性心包炎 2.周围血管征 ：由于脉压差增大所致，见于主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，甲亢，严重贫血1）枪击音：股动脉、肱动脉可闻短促如开枪音2）杜氏双重杂音：股动脉听到的连续性杂音3）毛细血管搏动征：用手指压被检者指甲末端，或用清洁的玻片轻压被检者口唇黏膜，引起局部变白，如出现随心脏冲动而有规则的红白交替现象。4）水冲脉腹部检查：1 视诊 1）腹部外形：腹部膨隆：仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部膨隆。分生理性如妊娠、肥胖等和病理性如腹水、腹内积气及巨大肿瘤等。腹部凹陷：仰卧位前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部凹陷。见于

29、显著消瘦、严重脱水、恶病质等，腹部向下塌陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，全腹呈舟状，常可看到腹主动脉搏动及胃肠轮廓，称舟状腹。2）呼吸运动：腹膜有炎症时，腹式呼吸减弱或消失。3）腹壁静脉：出现腹壁静脉曲张4）腹壁皮肤5）胃肠型及蠕动波：由于胃肠道梗阻，梗阻上端的胃肠道由于胀气膨龙可见到胃型和肠型。2 触诊：1）腹壁紧张度腹壁紧张度增加按压腹壁时，阻力较大，有明显抵抗感。 1 胃肠道穿孔或实质脏器破裂致急性弥胃肠道穿孔或实质脏器破裂致急性弥漫性腹膜炎时，腹壁触之硬如木板，称板状腹。漫性腹膜炎时，腹壁触之硬如木板，称板状腹。2 腹膜慢性炎症，使腹膜增厚，全腹紧张，触诊时如揉面团一样，称

30、揉面感，揉面感，常见于结核性腹膜炎，癌肿的腹膜常见于结核性腹膜炎，癌肿的腹膜转移。转移。3 局限性腹肌张力增加见于局部脏器炎症累及壁腹膜如右下腹壁紧张见于急性阑尾炎。腹部紧张度降低按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失所致。全腹紧张度减低，见于慢性消耗性疾病、身体瘦弱的老年人和经产妇。全腹紧张度消失，见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力等。2）压痛及反跳痛由浅入深按压发生疼痛，称为压痛。 出现压痛的部位多表示所在内脏器官或腹膜有病变存在，如炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。若压痛局限于一点，称为压痛点。用一、二手指逐渐用力压迫腹部某一局限部位后，手指可于原处稍停片刻，给用一、二手

31、指逐渐用力压迫腹部某一局限部位后，手指可于原处稍停片刻，给病人有短暂的适应时间，然后迅速将手抬起，若此时病人感觉腹痛加重，并有病人有短暂的适应时间，然后迅速将手抬起，若此时病人感觉腹痛加重，并有痛苦表情，称为反跳痛，表示炎症已波及腹膜壁层。痛苦表情，称为反跳痛，表示炎症已波及腹膜壁层。3） 触诊腹部包块需注意事项位置、大小、形态 、质地、压痛、活动度肝脏触诊的注意事项9临床医学概论大小大小 、质地、质地 、表面及边缘、表面及边缘 、压痛、压痛 、搏动、搏动、肝颈静脉回流征：肝颈静脉回流征：当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用力压迫肝脏，可使颈静脉怒张更加明显，称为肝颈静脉回流征阳性。莫菲症：莫菲症：

32、医生将左手掌平放在病人的右季肋，左拇指指腹钩压于胆囊区，嘱患者深吸气，吸气中患者突然疼痛而停止呼吸即为阳性。见于急性胆囊炎。脾脏肿大的临床意义脾脏肿大的临床意义1)轻度肿大见于急慢性肝炎、伤寒、疟疾等。2)中度肿大见于肝硬化、血吸虫性肝病、溶血性疾病、慢性淋巴细胞性白血病等血液肿瘤。3)重度肿大见于白血病、骨髓纤维化、吗，慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾等。4)脾肿大合并触压痛见于脾周围炎、脾不完全破裂、脾脓肿、脾梗塞等。液波震颤：腹腔内有大量腹水（ 3000-4000ml)3000-4000ml)时，让病人仰卧，医生用一手的掌面请贴于病人的一侧腹壁，用另一只手叩击对侧腹壁，叩击产生的震水波可借液

33、体传导至对侧腹壁，使贴在腹壁的手掌有一种液体冲击的感觉。3 叩诊：移动性浊音：腹腔内有游离液体超过超过 1000ml1000ml 以上时，当病人仰卧位是因重力关系液体积聚于腹部两侧，该处叩诊呈浊音， 腹部中间因肠管内有气体而漂浮在液面上，故叩诊呈鼓音。当病人侧卧位时，因腹水积于下部而肠管上浮，故下部叩诊为浊音，上部呈鼓音，此种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。4 听诊：肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声，称为肠鸣音。正常情况下，肠鸣音一般每分钟 45 次。1）肠鸣音活跃：10 次/分钟以上，音调不高亢，见于急性胃肠炎、腹泻、肠道积血等 2)肠鸣音

34、亢进：肠鸣音高亢响亮，呈金属音，频率快，见于肠梗阻。 3)肠鸣音减弱：数分钟 1次，提示肠蠕动明显减少。见于老年人、腹膜炎、低钾血症。 4)肠鸣音消失：听诊 35 分钟没有听到肠鸣音， 提示肠蠕动几乎消失。 见于肠麻痹、 急性腹膜炎等。心电图诊断1 1 心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名P P 波波 反映心房的电激动过程电位和时间的变化反映心房的电激动过程电位和时间的变化P-RP-R 间期间期 代表心房开始除极到心室开始除极的时间代表心房开始除极到心室开始除极的时间P-RP-R 段段 代表心房激动通过房室交界区下穿至心室的时间代表心房激动通过房室交界区下穿至心室的时间QRS 波群

35、 反映心室除极过程电位和时间的变化，典型的 QRS 波群包括三个相连的波。第一个向下的波为“Q”波；继之向上的波为“R”波；继R 波之后向下的波为“S”波。S-T 段 从 QRS 波群终点到 T 波起点的线段，反映心室早期复极过程电位和时间的变化T 波 反映晚期心室复极过程电位的变化U 波 代表心肌活动的“激后电位”Q-RQ-R 间期间期 从从 QRSQRS 波群到波群到 T T 波终点的时间，反映心室除极和复极的总时间波终点的时间，反映心室除极和复极的总时间2 心电图记录纸横向距离和纵向距离的意义心电图直接描记在印有许多纵线和横线交织而成的小方格纸上， 小方格的各边细线间隔均为 1mm，横向

36、距离代表时间，用以计算各波和间期所占的时间，因为心电图纸移动的速度一般为每秒 25mm，所以每每 1mm1mm（1 1 小格）代表小格）代表 0.04s0.04s；粗线间1 0临床医学概论隔内有五个小格，故每两条粗线之间代表 0.2s。纵向距离代表电压，用以计算波振幅的高度和深度，当输入定准电压为 1mV 使曲线移位 10mm 时小格为 1mm，每格代表 0.1mV。3 窦性心律、心律失常的分类窦房结是心脏正常的起搏点，凡起源于窦房结的心律称为窦性心律。窦房结是心脏正常的起搏点，凡起源于窦房结的心律称为窦性心律。1）正常窦性心律：第一 P 波在、aVF 直立，在 aVR 倒置；第二 P 波频率

37、 60100次/分；第三 P-R 间期0.12s2）窦性心动过速 窦性心律成人心律100 次/分，一般不超过 160 次/分，窦性心动过速可发生在正常人。运动或者情绪激动、过量的烟、酒、浓茶及咖啡均可引起窦性心动过速。 病理情况下见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心力衰竭、心肌炎，或应用肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等药物后。3 3）窦性心动过缓）窦性心动过缓 窦性心律成人心律窦性心律成人心律600.12s0.12s。5 5）窦性停搏 心电图上规则的 P-P 间期后，突然 P 波脱落，形成长的 P-P 间期，长 P-P 间期与正常 P-P 间期不成倍数。病理状态下见于迷走神经张力过高、器质性

38、心脏病、高钾血症、药物作用等。4 4 心动过速特点心动过速特点突然发作、突然停止突然发作、突然停止发作时心律一般在发作时心律一般在 160220160220 次次/ /分分心律大多规则心律大多规则发作持续时间短，一般为数秒至数小时，但也有少数病人持续数天发作持续时间短，一般为数秒至数小时，但也有少数病人持续数天5 心房颤动心房肌发生的 350600350600 次次/ /分的乱颤分的乱颤。窦性 P 波消失，代之以大小不等、间距规则不一致的 f 波，频率 350600 次/分；f 波部分下传，心室律绝对不规则，R-R间距不等；QRS 波群形态正常，见于器质性心脏病、甲亢、药物作用、特发性等。6

39、房室传导阻滞的分型1）一度房室阻滞 房室传导时间延长，但每个来自心房的激动均可下传至心室，心电图表现为心电图表现为 P-RP-R 期间期间0.20s0.20s，每个，每个 P P 波之后有波之后有 QRSQRS 波群波群2)二度房室阻滞 一部分心房的激动不能下传心室。 根据有无 Wenckebach 现象分为两种类型1 二度型（莫氏型、文氏型） P-R 期间逐渐延长，直至P 波未能下传，脱漏一次 QRS-T 波群，之后 P-R 间期最短，然后再逐渐延长，直至P 波后脱漏 QRS-T波群二度型（莫氏型） P-R 期间固定，正常或延长，突然 P 波未能下传，脱漏QRS-T 波，形成一定的比例脱漏。

40、病变通常在希式束下方，预后较差，易发展为完全性房室传导阻滞，需安装起搏器。3)三度房室阻滞 也称完全性房室传导阻滞。心房的激动不能通过房室结下传心室，窦房结的激动控制心房，心室的激动常由房室结发出，呈完全性房室分离。表现为 P P 波与波与 QRSQRS 波群无关系，波群无关系，P-RP-R 期间不固定期间不固定 P-PP-P 间距间距R-RR-R 间距间距。1 1临床医学概论内科疾病内科疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病一、呼吸系统防御机制：呼吸系统防御机制：1、理化性，如鼻黏膜加温、鼻纤毛过滤、咳嗽反射、打喷嚏、支气管收缩、黏膜纤毛运动等；2、生物性， 如巨噬细胞吞噬作用、局部分泌免疫球蛋白（I

41、gA） 、生物活性物质的灭活与清除作用等。二、慢性支气管炎二、慢性支气管炎：1、概念：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。2、主要病因： （1）大气污染（2）吸烟（3）感染（4）过敏因素（5）其他： a、自主神经功能失调；b、老年人呼吸道防御功能下降；c、营养因素如维生素 C、维生素 A 缺乏；d、遗传可能是慢支的易患因素；e、内分泌、免疫机制以及蛋白酶抗蛋白酶失衡等。 3、临床表现： （1）症状：慢支最主要的临床表现是反复发作性咳嗽、咳痰，反复发作性咳嗽、咳痰，部分还有气喘。部分还有气喘。此病缓慢起病，病程较长，反复急性发作，冬春季节加重1）咳嗽：晨间较重，白天较轻，夜间阵咳

42、；2）咳痰：清晨排痰较多，白粘痰，急发黄痰3）喘息：部分患者支气管痉挛，喘息，哮鸣音，晚期气促（2）临床分期：按病情进展分为三期。1）急性发作期：指在 1 1 周内出现脓性周内出现脓性或黏液性脓性痰，或黏液性脓性痰，痰量明显增加，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或伴有发热等炎症表现，或“咳” 、 “痰” 、 “喘”等症状任何 1 项明显加剧。2）慢性迁延期：有不同程度的“咳” 、 “痰” 、 “喘”症状，迁延 1 个月以上者。3）临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持 2 个月以上者。（3）临床分型：分为单纯型和喘息型。 4、诊断： 根据咳嗽、咳痰或伴喘息

43、，每年发病持续根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3 3 个月，连续个月，连续2 2 年或以上，年或以上，并排除其他心、肺疾病（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、并排除其他心、肺疾病（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）心力衰竭等） ，可作出诊断。，可作出诊断。如每年发病持续不足 3 个月，而有明确的客观检查依据（如 X 线、呼吸功能等） ，亦可诊断。三、阻塞性肺气肿三、阻塞性肺气肿 1、概念概念：是指由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。 2、COPD：由于大多数肺气肿

44、患者同时伴有慢性咳嗽、咳痰病史，很难严格将肺气肿与慢性支气管炎的界限截然分开，因此， 临床上统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，即 COPD） 。 3、临床表现： （1）症状。（2）体征：早期体征不明显，随着病情发展，可出现桶状胸，呼吸运动减弱；触觉语颤减弱或消失；叩诊双肺呈过清音，心浊音界缩小或不易1 2临床医学概论叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长。（3）并发症：自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病。 4、实验室检查： （1）x x 线检查：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨变平，活动减线检查：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨变平，活动减弱，膈降低且变平，两肺野透亮

45、度增加。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直，弱，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直，而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常成垂直位，心影狭长。而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常成垂直位，心影狭长。（2）肺功能检查：肺功能检查：慢支并肺气肿时，慢支并肺气肿时，既有通气功能障碍尚有既有通气功能障碍尚有残气量增加，残气量增加，残气量占肺总量的百分比增加，残气量占肺总量的百分比增加，超过超过 40%40%对诊断阻塞性肺气肿有重对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。要意义。四、慢性肺源性心脏病四、慢性肺源性心脏病 1、概念：简称慢性肺心病，是由慢性胸肺病变引起的肺组织结构和功能异、概念：

46、简称慢性肺心病，是由慢性胸肺病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高、右心室肥大，伴或不伴右心衰竭的一常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高、右心室肥大，伴或不伴右心衰竭的一类心脏病。类心脏病。 2、临床表现： （1）肺、心功能代偿期：肺动脉瓣区第二心音亢进，提示有肺肺、心功能代偿期：肺动脉瓣区第二心音亢进，提示有肺动脉高压。剑突下可见心脏搏动，三尖瓣区闻及收缩期杂音，提示有右心室肥动脉高压。剑突下可见心脏搏动，三尖瓣区闻及收缩期杂音，提示有右心室肥大。大。（2 2）肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭；心力衰竭。）肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭；心力衰竭。（3 3）并发症）并发症：a

47、 a、肺性脑病：缺氧、肺性脑病：缺氧、CO2CO2 潴留而引起精神障碍、神经系统症状的潴留而引起精神障碍、神经系统症状的综合征；综合征；b b、酸碱失衡及电解质紊乱；、酸碱失衡及电解质紊乱；c c、心律失常；、心律失常；d d、休克；、休克；e e、消化道出血；、消化道出血；f f、其他。、其他。 3、实验室检查： （1）X 线检查：除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径15mm，横径与气管横径之比1.07；肺动脉段明显突出或其高度3mm；右心室肥大，是诊断肺心病的主要右心室肥大，是诊断肺心病的主要依据。依据。（2）超声心动图检查：较心电图和胸片

48、敏感，右心室流出道内经右心室流出道内经=30mm=30mm，右心，右心室内径室内径=20mm=20mm，右心室前壁的厚度，右心室前壁的厚度5.5mm5.5mm，左、右心室内径的比值，左、右心室内径的比值22。练习题：1、支气管肺炎合并呼吸性酸中毒的原因有（A）A、CO2 潴留B、需氧代谢障碍C、高热D、饥饿E、吐泻2、下列哪项不是慢支并发肺气肿的 X 线表现（C）A.早期可无异常 B.两肺纹理增粗紊乱 C.两肺多发性空洞D.两肺透 亮度增加3、慢性阻塞性肺病（COPD）包括（E）A.慢支、肺气肿、肺不张B.慢支、哮喘、肺结核C.慢支、肺不张、哮喘D.慢支、肺气肿、肺脓肿E.以上都不是4、慢性肺

49、心病 X 线所见以下哪项是错误的（B）A、肺气肿征象 B、右下肺动脉横径15mm C、肺动脉段高度3mmD、 肺动脉圆锥显著凸出 E、 右心室增大征5、 慢性肺心病肺心功能代偿期的表现中，下述哪项是错误的（D）A、肺动脉第二音亢进提示肺动脉高压 B、 干湿 音提示支气管内有感染1 3临床医学概论C、 三尖瓣区听到收缩期杂音提示右心肥厚 D、 剑突下出现收缩期搏动提示左心肥厚 E、 颈静脉充盈提示胸腔内压升高并非都有心衰五、支气管哮喘五、支气管哮喘一.定义：支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T T 淋巴细胞等多种炎性细淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢

50、性炎症。胞参与的气道慢性炎症。二.临床表现：1.症状：临床特点为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。2.体征严重哮喘发作（哮喘持续状态） ：端坐呼吸，紫绀，大汗淋漓，四肢冷，脉细数，血压下降，意识障碍，两肺满布哮鸣音或呼吸音消失。三.诊断要点：1.症状反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽2.体征发作时双肺可闻及散在或弥漫性、 以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3 上述症状可自行缓解或经治疗缓解。四.治疗原则治疗原则：消除病因（远离变应原）消除病因（远离变应原）控制急性发作：控制急性发作：支气管扩张药和抗炎药积极控制感染；积极控制感染；促进排痰：常用溴

51、己新或氯化铵合剂促进排痰：常用溴己新或氯化铵合剂重度及危重哮喘的处理；重度及危重哮喘的处理；缓解期的治疗缓解期的治疗。六、慢性呼吸衰竭六、慢性呼吸衰竭1 定义：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，静息状：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，静息状态下不能维持足够的气体交换，出现缺氧，伴或不伴二氧化碳潴留，引起一系态下不能维持足够的气体交换，出现缺氧，伴或不伴二氧化碳潴留，引起一系列生理和代谢紊乱的临床综合征。列生理和代谢紊乱的临床综合征。2 2 临床表现：临床表现：1 1.）呼吸困难：a.呼气性呼吸困难、呼吸浅快、辅助呼吸肌活动增强。b.麻醉时为浅慢呼吸

52、及潮式呼吸。2.）发绀。3.）精神神经症状：a.慢性缺氧注意力不集中，智力减退及定向力障碍 b.CO2潴留时先兴奋后抑制，失眠、烦躁、睡眠颠倒，神志淡漠、昏睡、昏迷4.）血液及循环系统：a.CO2 潴留可使皮肤血管扩张，肢端温暖红润，血压升高，头痛 b.轻度缺氧可使心率加快， 血压升高 c.严重缺氧导致心肌损害， 心率减慢，血压下降，心律失常，休克5.）多脏器损害：a.肝脏：肝细胞缺氧变性坏死，丙氨酸氨基转移酶升高 b.肾脏：肾功能不全，血尿素氮升高，少尿，蛋白尿，管型尿 c.消化道：胃肠黏膜充血、水肿、糜烂、急性胃黏膜病变，消化道出血 d.其他：DIC3. .诊断诊断：1.）有呼吸系统慢性疾

53、病和其他导致呼吸功能障碍的病史2.）有缺氧、二氧化碳潴留表现3.）血气分析达到标准4.）排除心内解剖分流和原发性心排量降低等因素4 治疗原则：积极治疗原发病，去除诱因，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和高碳酸积极治疗原发病，去除诱因，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和高碳酸血症，防治并发症血症，防治并发症1 4临床医学概论七肺炎七肺炎1 肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。解剖分类：1.大叶性（肺泡性）肺炎 2.小叶性（支气管性）肺炎 3.间质性肺炎2.肺炎球菌肺炎：1.）病理改变：渗出期，红色肝变样期，灰色肝变样期，消散期。病理改变：渗出期，红色

54、肝变样期，灰色肝变样期，消散期。2）临床表现：临床表现：（1）症状：a.寒战高热：稽留热b.咳嗽咳痰：铁锈色痰c.感染性休克：高热，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇发绀，少尿或无尿，严重时出现神经精神症状如嗜睡、谵妄、烦躁不安、意识模糊甚至昏迷等，多伴有水、电解质紊乱和代酸，易并发心力衰竭、肾衰竭等，预后差。d 呼吸困难 e 其他（2）体征：急性病容：面颊绯红，鼻翼煽动、干燥，口唇周围疱疹；肺部体征：肺实变体征，消散期湿啰音（3）并发症：胸膜炎、脓胸；感染性休克：严重败血症或毒血症，老年人；其他：由菌血症引起肺脓肿、心肌炎、化脓性脑膜炎、心瓣膜炎、关节炎、心包炎等。3.诊断要点：症状、体征、血象

55、改变及症状、体征、血象改变及 X X 线征象可临床诊断，痰检阳性可确诊线征象可临床诊断，痰检阳性可确诊4.治疗要点：抗生素治疗：主要措施；对症支持治疗；感染性休克治疗：积极抗生素治疗：主要措施；对症支持治疗；感染性休克治疗：积极抢救；其他并发症处理抢救；其他并发症处理。循环系统疾病1 1 循环系统的生理功能循环系统的生理功能 ：循环系统由心脏、血管以及调节心脏与血管功能的神：循环系统由心脏、血管以及调节心脏与血管功能的神经体液机构组成。心脏为集体血液循环的中心动力器官。血管包括动脉、毛细经体液机构组成。心脏为集体血液循环的中心动力器官。血管包括动脉、毛细血管、静脉。循环系统的主要生理功能是为全

56、身组织器官运送血液，通过血液血管、静脉。循环系统的主要生理功能是为全身组织器官运送血液，通过血液将氧与营养物质、激素等提供给组织，同时将组织代谢产生的二氧化碳与其他将氧与营养物质、激素等提供给组织，同时将组织代谢产生的二氧化碳与其他代谢废物运走，以保证机体新陈代谢的正常运行。代谢废物运走，以保证机体新陈代谢的正常运行。二二心力衰竭的基本原因心力衰竭的基本原因 ：含义含义心力衰竭是各种病因所致心血管病的终末阶段。是指在静脉回心心力衰竭是各种病因所致心血管病的终末阶段。是指在静脉回心血量基本正常的情况下，由于心脏收缩或（和）舒张功能障碍，导致心血排量血量基本正常的情况下，由于心脏收缩或（和）舒张功

57、能障碍，导致心血排量降低，不能满足全身组织代谢需要的临床综合症。降低，不能满足全身组织代谢需要的临床综合症。1 1基本病因基本病因（1 1） 原发性心肌损害原发性心肌损害 A A 缺血性心肌损害缺血性心肌损害 B B 心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 C C 心肌心肌代谢障碍代谢障碍（2.2.）心脏负荷过重）心脏负荷过重 A A 压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重 B B 容量负荷（前容量负荷（前负荷）过重负荷）过重（3 3）心室舒张期充盈受限）心室舒张期充盈受限心室舒张期主动松弛能力受损，心肌僵硬心室舒张期主动松弛能力受损，心肌僵硬增加，致左心室舒张期充盈受限而使心搏量减少。增加，致左

58、心室舒张期充盈受限而使心搏量减少。1 5临床医学概论三三左心衰竭左心衰竭1 1以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主2.2. 症状症状（1 1）程度不同的呼吸困难：进行性劳力性呼吸困难（左心衰最早出现的症）程度不同的呼吸困难：进行性劳力性呼吸困难（左心衰最早出现的症状）状）夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿（2 2）咳嗽、咳痰、咯血）咳嗽、咳痰、咯血（3 3）心输出量）心输出量 : : 疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常（4 4）少尿、肾功能损害）少尿、肾功能损害3 3 体征体征（1 1）心脏体征

59、：心脏体征：一般以左心室增大为主，一般以左心室增大为主，可闻及舒张早期奔马律，可闻及舒张早期奔马律，P2P2（第（第二心音）亢进和交替二心音）亢进和交替（2 2）肺部体征：肺底湿罗音是左心衰竭的主要体征，有时可闻及哮鸣音）肺部体征：肺底湿罗音是左心衰竭的主要体征，有时可闻及哮鸣音或干罗音。有时发生胸水。或干罗音。有时发生胸水。（三）右心衰（三）右心衰以体循环静脉瘀血表现为主以体循环静脉瘀血表现为主1.1. 症状症状 1 1）体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、）体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多夜尿增多2 2）劳力性呼吸困难）劳力性呼吸困难

60、2.2. 体征体征（1 1）颈静脉充盈（）颈静脉充盈（2 2） 肝脏肿大肝脏肿大（3 3）肝颈静脉回流征阳性）肝颈静脉回流征阳性 （4 4）水肿：下肢、全身、胸水、腹水）水肿：下肢、全身、胸水、腹水（5 5） 紫绀：周围性紫绀：周围性（6 6）心脏表现）心脏表现心脏体征：右心衰多为左心衰引起，故右心衰竭时心脏增大较单纯左心脏体征：右心衰多为左心衰引起，故右心衰竭时心脏增大较单纯左心衰竭时明显，心衰竭时明显，3 3治疗原则及治疗方法治疗原则及治疗方法原则原则去除心力衰竭发生发展的始动机制，即原发病的防治。去除心力衰竭发生发展的始动机制，即原发病的防治。稳定心力衰竭的适应和代偿机制，避免发展至适应

61、不良或失代偿阶段。稳定心力衰竭的适应和代偿机制，避免发展至适应不良或失代偿阶段。如拮抗神经内分泌的激活，防止心肌细胞进一步死亡和左室进行性扩大如拮抗神经内分泌的激活，防止心肌细胞进一步死亡和左室进行性扩大等，延缓心衰的发展。等，延缓心衰的发展。1 6临床医学概论 缓解临床心衰患者的症状，如减轻心脏负荷，增加心排血量等。改善其缓解临床心衰患者的症状，如减轻心脏负荷，增加心排血量等。改善其长期预后和降低长期预后和降低方法方法 1 1 病因治疗病因治疗基本病因治疗：基本病因治疗： 高血压、高血压、 冠心病、冠心病、 心瓣膜病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病先心病、扩张型心肌病消除诱因：呼吸道感染、心

62、律失常、甲亢、贫血消除诱因：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血 2 2一般治疗休息：一般治疗休息：体力活动应予限制，但不强调完全卧床休息。长期卧床体力活动应予限制，但不强调完全卧床休息。长期卧床易引起下肢静脉血栓形成。易引起下肢静脉血栓形成。精神应激在心力衰竭的发病中起重要作用，有时甚至诱精神应激在心力衰竭的发病中起重要作用，有时甚至诱发肺水肿，应予以心理治疗或兼药物辅助。发肺水肿，应予以心理治疗或兼药物辅助。控制钠盐摄入控制钠盐摄入过去重视钠盐摄入的控制，但由于目前应用的利尿剂均过去重视钠盐摄入的控制，但由于目前应用的利尿剂均有强力排钠作用，故钠的控制不必过严，以免发生低钠血症。有强力排钠作用

63、，故钠的控制不必过严，以免发生低钠血症。3 3 药物治疗药物治疗1 1、利尿剂小剂量，逐渐加量，急性肺水肿首选速尿；充血性心衰、利尿剂小剂量，逐渐加量，急性肺水肿首选速尿；充血性心衰时不宜用甘露醇；电解质紊乱是最常见的副作用，应注意检测。时不宜用甘露醇；电解质紊乱是最常见的副作用，应注意检测。2 2、血管紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）；）；3 3、洋地黄治疗心衰伴快速心室率的房颤；注意水电解质紊乱、洋地黄治疗心衰伴快速心室率的房颤；注意水电解质紊乱 ，特别，特别是低钾。是低钾。禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞；禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞；不良

64、反应：心律失常，以室性期前收缩最常见；不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见；中毒处理：停药；中毒处理：停药；快速性心律失常：钾不低苯妥英钠；快速性心律失常：钾不低苯妥英钠；低钾补钾；低钾补钾；缓慢性心律失常阿托品。缓慢性心律失常阿托品。（四）原发性高血压（四）原发性高血压正常血压正常血压 80 120 80 1201 1诊断标准诊断标准 18 18 岁以上成年人，在未服用抗高血压药物的情况下，收缩压岁以上成年人，在未服用抗高血压药物的情况下，收缩压大于等于大于等于 140mmHg140mmHg 和（或）舒张压和（或）舒张压 大于等于大于等于 90mmHg90mmHg，即诊断为高血压。，即诊

65、断为高血压。2 2临床表现临床表现症状症状: :（1 1）大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现）大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现1 7临床医学概论（2 2）头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关）头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关（3 3）可出现视力模糊、鼻出血等较重症状）可出现视力模糊、鼻出血等较重症状（4 4）约）约 1/51/5 患者在测量血压和发生并发症时才发现患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：体征：（5 5）血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动）血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动（6 6）听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进）听诊时可有主动

66、脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音3 3并发症并发症原发性高血压后期的临床表现常与心、脑、肾功能不全或器官原发性高血压后期的临床表现常与心、脑、肾功能不全或器官并发症有关并发症有关 1 . 1 .高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状要脏器血流供应而产生危急症状2.2.高血压脑病：重症高血压患者，过高

67、的血压突破了脑血流自动调节范围，高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿脑组织血流灌注过多引起脑水肿3.3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.4.心力衰竭心力衰竭5.5.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭6.6.主动脉夹层：主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一4 4治疗治疗（1 1） 治疗目标治疗目

68、标降低血压至达标血压：降低血压至达标血压： 防止或减少心脑血管及肾脏并发症，防止或减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率。降低病死率。（2 2） 非药物治疗非药物治疗 A A 减轻体重减轻体重B B 减少钠盐摄入减少钠盐摄入C C 补充钙和钾盐补充钙和钾盐D D 减少脂肪摄入减少脂肪摄入E E 限制饮酒限制饮酒F F 增加运动增加运动（3 3）降压药物治疗的种类）降压药物治疗的种类A A 利尿剂治疗利尿剂治疗适用于轻、适用于轻、中度高血压，中度高血压，尤其适宜老人尤其适合老年人收缩尤其适宜老人尤其适合老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。可单独使用，也可联合用药。期高血压及心力衰竭伴高血压

69、的治疗。可单独使用，也可联合用药。B B受体阻滞剂受体阻滞剂 C C 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 D D 血管紧张素转换剂酶抑制剂血管紧张素转换剂酶抑制剂 E E 血管紧张素血管紧张素 IIII 受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB） F a F a 受体阻滞剂受体阻滞剂习题习题.1.1心力衰竭最常见的诱因是心力衰竭最常见的诱因是A.A.静脉输液过多过快静脉输液过多过快1 8临床医学概论B.B.情绪激动情绪激动C.C.不当使用受体阻滞剂不当使用受体阻滞剂D.D.肺部感染肺部感染E.E.缺血加重缺血加重答案：答案：D D2 .2 .左心衰竭的临床表现主要是因为左心衰竭的临床表现主要是因为A.A.肺

70、淤血、肺水肿所致肺淤血、肺水肿所致B.B.左心室扩大所致左心室扩大所致C.C.体循环静脉压增高所致体循环静脉压增高所致D.D.肺动脉压增高所致肺动脉压增高所致E.E.心室重构所致心室重构所致答案：答案：A A答案：答案：D D3 .3 .男，男，6868 岁，原发性高血压岁，原发性高血压 3030 年，肾功能不全年，肾功能不全 3 3 年，现尿少，浮肿，血年，现尿少，浮肿，血钾为钾为 5.6mmol5.6mmolL L，哪类降压药不能应用，哪类降压药不能应用A.A.利尿剂利尿剂B.B.- -受体阻滞剂受体阻滞剂C.C.- -受体阻滞剂受体阻滞剂D.D.钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂E.ACElE.A

71、CEl答案：答案：E E4 4下列不是左心衰竭症状体征的是下列不是左心衰竭症状体征的是A.A.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难B.B.咯血咯血1 9临床医学概论C.C.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难D.D.心源性哮喘心源性哮喘E.E.肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性答案：答案：E E5 .5 .右心衰竭较早出现的症状体征是右心衰竭较早出现的症状体征是A.A.眼睑水肿眼睑水肿B.B.腹水、胸水腹水、胸水C.C.肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性D.D.肝大肝大E.E.踝部水肿踝部水肿答案：答案：C C6 6不属于洋地黄使用禁忌证的是不属于洋地黄使用禁忌证的是A.A.病态窦房结综合征病态窦

72、房结综合征B.B.重度二尖瓣狭窄伴心房纤颤重度二尖瓣狭窄伴心房纤颤C.C.肥厚梗阻性心力衰竭肥厚梗阻性心力衰竭D.D.预激综合征伴心房纤颤预激综合征伴心房纤颤E.E.单纯舒张性心力衰竭单纯舒张性心力衰竭答案：答案：B B第三章消化系统疾病第三章消化系统疾病（一）慢性胃炎：1、 病因：幽门螺旋杆菌、自身免疫、十二指肠液返流、其他因素2、 浅表性胃炎和萎缩性胃炎的区分：浅表性：炎细胞浸润局限于粘膜固有层，腺体完整。淋巴细胞、浆细胞浸润为主萎缩性胃炎：粘膜上皮细胞萎缩变薄、腺体破坏、粘液分泌、胃腺细胞化生成肠腺样或幽门腺样形态，再形成不典型增生。3 临床表现：慢性胃炎男性发病稍多于女性。病程迁延，

73、70%-80%患者无明显症状，部分患者易消化不良为主要表现。是上腹饱胀不适，以进餐后为重，伴有无规2 0临床医学概论律性上腹隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐等。少数患者出现上消化道出血现象，一般为少量出血。自身免疫性胃炎可以出现厌食和体重减轻，可伴有贫血。并发典型恶性贫血时，出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变，体征多不明显，有事可有上腹轻压痛。4 根除幽门螺旋杆菌的适应人群：根除幽门螺旋杆菌的适应人群：有明显异常的慢性胃炎患者、 有胃癌家族史者、伴糜烂性十二指肠炎患者、 消化不良症状常规治疗疗效差者（二）消化性溃疡1、 主要病因：幽门螺旋杆菌感染、幽门螺旋杆菌感染、 胃酸和胃蛋白酶、

74、非甾体抗炎药、胃酸和胃蛋白酶、非甾体抗炎药、遗传因素胃、十二指肠运动异常、应激和心理因素、 其他危险因素2、 临床表现：症状：上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼热、胀痛、但也可以有饥饿样不适感。典型患者有轻度或中度剑突下持续性疼痛、部位不确定，可被抗酸药或进食所缓解。疼痛具有慢性过程、周期性发作、节律性疼痛慢性过程、周期性发作、节律性疼痛的特点。具有季节性。体征：溃疡活动期剑突下可有固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。少数者 6-12 胸椎棘突附近有压痛点。部分患者可出现贫血体征。特殊类型的消化性胃溃疡：无症状性溃疡老人消化性溃疡复合型溃疡幽门管溃疡球后溃疡并发症：出血穿孔幽门梗阻癌变3、 实验

75、室检查：胃镜下溃疡的三期：活动期、愈合期、瘢痕期。4、 药物治疗：根除 Hp 治疗： 根除 Hp 可使大多数 H 平相关性溃疡患者达到完全治疗的目的。分为质子泵抑制剂为基础和胶体铋剂为基础的方案两大类抑制胃酸分泌治疗：奥美拉唑 20mg、兰索拉唑 30mg、潘托拉唑 40mg、和拉贝拉唑 10mg，每天一次口服；根除 Hp 治疗时剂量需两倍。保护胃黏膜治疗：胃黏膜保护剂主要有 3 种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物米索前列醇。（三）胃癌1 1、 胃癌的癌前病变和癌前状态：胃癌的癌前病变和癌前状态： 1） 癌前病变是指易发生恶变的全身性或局部性疾病或状态。包括：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃

76、炎、恶性贫血。癌前状态是指较易转变为癌组织的病理组织学变化。肠化与不典型增生 2）早期胃癌和进展性胃癌：早期胃癌：早期胃癌：是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，不论其有无局部淋巴结转移，主要经胃镜发现。2 1临床医学概论进展期胃癌进展期胃癌：胃癌的深度超过黏膜下层，已浸入基层者称为中期，已侵入浆膜层或浆膜外层组织者称为晚期，较早期胃癌多见。3 转移途径：淋巴转移直接蔓延血行播散腹腔内种植2、 临床表现：症状：上腹痛食欲不振全身症状癌肿扩散转移引起的症状体征：晚期可有发热、衰竭、恶病质等。上腹部偏右相当于胃窦处，可触及坚实而移动的结节状肿块，有压痛。幽门部肿块可出现胃蠕动波、振水音。胃体肿瘤有时

77、可触及，但位于贲门者不能触到。转移至肝脏可出现肝脏肿大并可触及坚实结节。腹膜转移时可出现腹水，常为血性腹水。淋巴结转移时可接触及肿大淋巴结，质硬而活动度差。伴癌综合症：部分患者可出现反复发作的血栓性静脉炎、皮肌炎、膜性肾病、溶血性贫血。3、 需尽早或定期进行胃镜检查的几种情形：40 岁以上，男性，近期内出现消化不良，或突然出现呕血或黑便者拟诊为良性溃疡，但五肽促胃液素刺激试验示缺乏胃酸者慢性萎缩性胃炎伴肠化及不典型增生者，应制定定期随访计划胃溃疡经两个月质量无效，X 线检查显示溃疡反而增大者，应即行胃镜检查胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者胃切除术后 15 年以上，应每年定期随访。（四）（四

78、） 原发性肝癌原发性肝癌1. 概念概念：是指原发于肝细胞与肝内胆管细胞的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。 （位居恶性肿瘤第三位，仅次于胃癌和食道癌。 ）2. 主要病因主要病因：病毒性肝炎肝硬化黄曲霉毒素饮用水污染寄生虫感染其他（遗传因素、微量元素、营养不良和营养缺乏、其他化学致癌因素）3. 小癌型原发性肝癌小癌型原发性肝癌： 孤立的直径3cm 的癌结节， 或两个相邻癌结节直径之和500uL 持续 4 周，或定量200ugL 持续 8 周，或 AFP 由低浓度逐渐升高不降，则可诊断原发性肝癌。 （2）谷氨酰转移酶同工酶（GGT-）(3Q)其他超声检查CTMRI放射性核素X 线肝血管造影腹腔镜检

79、查肝穿刺活体组织检查剖腹探查治疗：亚临床肝癌及小肝癌术后五年存活率达治疗：亚临床肝癌及小肝癌术后五年存活率达 70%70%左右。左右。手术治疗：手术切除为治疗肝癌最好方法；肝移植也取得很大进展手术治疗：手术切除为治疗肝癌最好方法；肝移植也取得很大进展介入性治疗：肝动脉栓塞化疗是目前肝癌非手术疗法中的首选方法介入性治疗：肝动脉栓塞化疗是目前肝癌非手术疗法中的首选方法放射治疗：疗效不理想放射治疗：疗效不理想化学抗癌药物治疗化学抗癌药物治疗免疫治疗：手术、放疗、化疗后可免疫治疗免疫治疗：手术、放疗、化疗后可免疫治疗中医药治疗中医药治疗（五）肝硬化（五）肝硬化（cirrhosis of liverci

80、rrhosis of liver）8. 慨念：慨念： 是以肝组织弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，由不同病因长期损害肝脏所引起。9. 病因病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒长期胆汁淤积循环障碍其他（寄生虫感染、营养不良、遗传和代谢疾病、自身免疫性肝炎）10.10. 临床表现临床表现代偿期：表现为乏力、食欲减退、腹部不适、恶心、上腹部隐痛，多呈间歇性。失代偿期：主要表现为肝功能减退和门静脉高压两方面。 （1）肝功能减退的临床表现：全身症状：一般情况、营养状况较差，肝病面容、消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、夜盲、浮肿、口炎、不规则低热等，2 3临床医学概论部分患者卧床不起。消化道症状：食

81、欲不振、上腹部饱胀不是、恶心、呕吐、腹泻。出血倾向和贫血：牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、贫血等。内分泌失调：雌、雄激素平衡失调，表现男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳房发育；表现女性月经失调、闭经、不孕。 （2）门静脉高压症的表现：脾脏肿大；侧支循环建立和开放；腹水11.11. 并发症：并发症：急性上消化道出血肝性脑病（晚期肝硬化最严重并发症，最常见死亡原因）原发性肝癌感染肝肾综合征其他12.12. 腹水的治疗腹水的治疗限制水、钠摄入：每克钠盐可潴留 200ml 的液体，腹水患者必须限钠，给无盐或低盐饮食，一般每日限制钠盐量 2gL 以下。利尿：对轻度患者可以单独使用利尿剂，首选螺内酯；治疗

82、不佳或腹水较多的患者，螺内酯和呋噻米联合应用。提高血浆胶体渗透压：有利于肝功能恢复和腹水消退。人血白蛋白10-20g 或应用血浆，定期、商量、多次静脉滴注。放腹水疗法：仅限于利尿剂治疗无效，或由于大量腹水引起呼吸困难者。大量放腹水可致严重水电解质紊乱，诱发肝性脑病、肝肾综合征。其他：自身腹水浓缩回输术；一、一、急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis，APAP）13. 慨念慨念：是指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。14. 分型分型：水肿型（间质型）多见出血坏死型：少见15.15. 临床表现：临床表现：

83、症状：腹痛呈持续性，可有阵发性加重，位中上腹部，可为钝痛，刀割样痛、钻痛，半数患者向腰背部和肩部放射，呈束带状。恶心、呕吐；发热持续 3-5 日热退；低血压或休克；水、电解质、酸碱失衡；其他体征：轻度急性胰腺炎，腹部体征较轻，常与主诉不符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。重症急性胰腺炎，患者腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛。肠鸣音消失，可出现移动性浊音，腹水多呈血性，可见脐周青紫征或两侧腹青紫征。16. 并发症并发症：局部并发症，胰腺脓肿、假性囊肿；全身并发症，消化道出血、感染、多器官功能衰竭、慢性胰腺炎、糖尿病等。17.17. 检查检查白细胞计数血、尿淀粉酶测定 淀粉酶的测定是诊断急性胰

84、腺炎的重要方法，血清淀粉酶超过正常值得 3 倍可诊断为本病。血清淀粉酶一般于起病 6-12 小时开始升高，48 小时后开始下降，3-5 日恢复正常，2 4临床医学概论超过 500udl 即可诊断。尿淀粉酶发病后 12-14 小时开始上升，1-2 周后恢复正常，尿淀粉酶大于 500udl 具有真算价值，但易受尿量的影响。血清脂肪酶测定其他酶、蛋白测定血生化测定：血钙可偏低，低于 1.75mmolL 为重症胰腺炎；血糖升高，持续性空腹血糖10mmolL，提示胰腺坏死，预后不良。影橡学检查检查18.18. 急性出血坏死型胰腺炎的症状急性出血坏死型胰腺炎的症状a) 全腹剧痛、腹肌张力增加、腹膜炎炎体征

85、；b) 烦躁、四肢湿冷、血压下降等休克表现；c) 血钙降低2mmolL；d) 腹腔诊断性穿刺腹水淀粉酶活性升高；e) 尿淀粉酶突然降低与病情不符；f) 肠鸣音减少或消失，出现麻痹性梗塞；g) 皮肤紫癜出现 Cullen 或 Grey-turner 征；h) 正铁血白蛋白阳性；i) 肢体脂肪坏死；j) 消化道大出血、弥漫性血管内凝血、急性肾衰竭、血糖升高。19.19. 治疗中的外科治疗的手术适应证有治疗中的外科治疗的手术适应证有a) 诊断未明确，与其他急腹症难以鉴别；b) 出血坏死性胰腺炎经内科治疗无效；c) 胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死；d) 解除顽固性致病因素，如胆结石

86、等。4. 泌尿系统疾病：急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎：概念: 以血尿、蛋白尿、高血压、水肿等肾炎综合征为临床表现的免疫性疾病临床表现:(1)起病急，好发于儿童和青少年男性，链球菌感染后 1-3 周发病(2)(2)全身表现：乏力、厌食、呕吐、头晕、视物模糊(3)(3)水肿：眼睑及双下肢，重者全身水肿伴浆膜腔积液（常为本病早期症状）(4)(4)高血压：水钠潴留相关，轻至重度(5)尿异常：少尿、血尿、蛋白尿水肿、高血压、血尿、蛋白尿为肾炎综合征水肿、高血压、血尿、蛋白尿为肾炎综合征实验室检查中血液成分的变化:抗链球菌溶血素 O 抗体（ASO）滴度升高诊断:(1)链球菌感染后 1-3 周(2)(2)血

87、尿，蛋白尿，水肿，高血压，补体降低（急性肾炎综合征表现）(3)(3)肾活检：毛细血管内增生性肾小球肾炎(4)2 5临床医学概论治疗原则(一般治疗和治疗感染灶）（1）休息：卧床休息至肉眼血尿消失，水肿消退（2）低盐饮食，限钾饮食，肾功不全者低蛋白饮食（3）限水摄入：尿量 + 不显性失水量（4）治疗感染灶：青霉素抗炎 2 周，感染灶不明显者也是如此。慢性肾小球肾炎：慢性肾小球肾炎：临床表现：常无诱因，起病隐匿、缓慢，极少数由急性链球菌感染后急性肾炎发展而来，免疫介导的炎症性疾病（1）蛋白尿：所有患者均见，1-3g/d（2）血尿：镜下血尿，急性加重可呈肉眼血尿（3）水肿：大多数晨起眼睑及下肢水肿（4

88、）高血压：部分患者首诊原因，多呈中度 (5)肾功损害，且呈渐进性尿素氮肌酐增高，晚期发展至尿毒症多样化：以高血压为突出表现，伴眼底出血以大量蛋白尿为突出表现短期内加重，祛除诱因后可缓解急性发作：感染诱因，短期内（1 周内）加重，大量蛋白尿、肉眼血尿、水肿高血压加重，肾功能恶化，去除诱因，可恢复到原有水平，但因此会加速肾脏损害的进展诊断：金标准：肾活检凡蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压1 年以上，伴有肾功能正常或不同程度受损，并除外继发性及遗传性肾小球肾炎。治疗：主要目标：1、防止或延缓肾功能进一步恶化。 2、改善或缓解临床症状 3、防治严重合并症饮食中对各种成分的限制：（1）水肿、高血压：限

89、水限盐，盐3g/d。（2）肾功不全：限制蛋白，0.50.8g/kg/d，以优质蛋白为主（3）肾功能正常伴大量蛋白尿者：蛋白质摄入 1.0 g/kg/d，避免过多摄入（4）控制高血压和保护肾功能的药物：高血压药物选择：（1） ACEI：贝那普利（2）血管紧张素 II 受体拮抗剂：氯沙坦（3）-受体阻制剂：美托洛尔（4）钙通道阻制剂：硝苯地平（5）利尿剂：氢氯噻嗪（6）-受体阻滞剂：哌唑嗪应避免的肾功能损害因素：（1）感染；劳累；妊娠；（2）肾毒性药物：中药，氨基糖甙类（3）心衰；尿路梗阻；高血压2 6临床医学概论习题：1. 当代肾脏病学临床诊断治疗及判断预后的重要依据是什么（E）A 肾脏功能检查

90、 B 肾脏 B 型超声检查 C 血肌酐清除率检查D 肾脏静脉造影E 肾活检病理检查2. 急性肾小球肾炎的主要治疗是（B）A 休息和加强营养B 休息和对症C 用激素与免疫抑制剂D 抗凝疗法 E 透析疗法3.急性肾炎饮食中不限制食盐摄入的时机是（B）A 症状消失，血沉正常 B 水肿消退，血压正常C 水肿消退，肉眼血尿的消失D 镜下血尿消失E 血清补体恢复正常4.慢性肾炎临床表现错误的是（D）A 中等程度蛋白尿 B 轻、中度水肿C 高血压D 不导致肾功不全E 贫血5.慢性肾炎治疗的主要目的（E）A 消除蛋白尿 B 消除血尿 C 控制感染D 应用血小板解聚药E 防止或延缓肾功衰竭肾病综合症1. 概念:

91、各种病理类型的肾小球病变，其特点为大量蛋白质、低蛋白血症、高度水肿、高血脂症。2. 引起继发性肾病综合症原因：过敏性紫癜 乙型肝炎病毒相关性 糖尿病肾病 肾淀粉样变 系统性红斑狼疮3. 临床表现：水肿：呈全身凹陷性水肿，严重时伴有浆膜腔积液。大量蛋白尿：每日尿蛋白排泄量超过 3.5g。血浆蛋白异常：低白蛋白血症：一般低于 30g/L血脂紊乱：血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均可明显增加，低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白浓度增高。4. 并发症：a.感染：常由肺炎球菌、溶血性链球菌等引起。b.易栓症：血栓形成与栓塞是本病严重的、致死性的合并症之一。c.急性肾衰竭。d.蛋白质、脂肪代谢紊乱。5. 诊断：确诊肾

92、病综合症：诊断标准：大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿，高脂血症。确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，最后进行肾2 7临床医学概论活检。判定有无并发症。6. 治疗：一般治疗：休息为主，应保持适度活动以防血管血栓形成。水肿明显时低钠饮食，适当控制饮水量。给予优质蛋白饮食。低脂饮食。水肿的处理：常用药物：氢氯噻嗪，螺内酯，呋塞米。注意事项：应用袢利尿剂与噻嗪类利尿剂需注意血钾，避免低血钾，与螺内脂等保钾利尿剂合用可加强利尿剂效果并减少电解质紊乱。糖皮质激素的用药原则及用药方案：通过抑制炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性，发挥其利尿，消除尿蛋白的疗效。起始量：1mg/k

93、g/d,8 至 12 周，一日顿服。减量：2 到 3 周减原来的 10%至 20mg/d 时，更慢减量，因易复发。维持量：最小有效剂量 1015mg/d,改为 2 日量隔日服，维持半年。二二尿路感染尿路感染7. 主要致病菌：革兰阴性杆菌。8. 主要感染途径：上行感染：绝大多数由细菌经尿道上行感染膀胱甚或肾盂而引起。血行感染淋巴道感染直接蔓延9. 临床表现：急性膀胱炎：主要表现为膀胱刺激症，即尿频、尿急、尿痛。一般无明显的全身感染症状。急性肾盂肾炎：a.全身感染症状：起病急骤，畏寒，发热，伴有恶心等。b.泌尿系统症状及体征：膀胱刺激征，肾区压痛和叩击痛。慢性肾盂肾炎：病程隐蔽，少数可间歇发生症状

94、性肾盂肾炎。10.实验室检查中的尿细菌学： 尿标本可取清洁中段或者经导尿、膀胱穿刺获取。如细菌定量培养杆菌计数105/ml，则可确诊；如菌落计数为 104至 105/ml，则结果可疑，应结合临床并复查；如104/ml，则多为标本污染。11.诊断（金标准：尿培养） :急性膀胱炎：尿路刺激症状及尿白细胞增多，尿细菌培养阳性。急性肾盂肾炎：根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性。慢性肾盂肾炎：有尿路感染反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影响学检查有肾脏体积缩小、肾盂形状异常等。12.治疗原则：急性膀胱炎和急性肾盂肾炎：a.一般治疗：卧床休息，多饮水，

95、补充维生素等。b.抗菌治疗：首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，治疗至症状消失，尿液检查转阴后，再用药3 至 5 天，总疗程一般为1014 天。慢性肾盂肾炎：a.急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。b.反复发作者，应根据病情、参考药敏试验结果制定治疗方案。c.孕妇应避免使用影响胎儿发育的药物。d.无症状性细菌尿者，应进行正规抗菌治疗。慢性肾衰竭慢性肾衰竭1.临床表现：胃肠道表现：厌食、恶心、呕吐。精神神经症状：头晕、 头痛、失眠、昏迷等。心血管系统表现：常由高血压、心力衰竭、心包炎等。造血2 8临床医学概论系统表现：严重贫血为主要症状。呼吸系统表现：严重代谢性酸中毒时，可出现 Kussmaul 呼吸。

96、皮肤表现：干燥、脱屑、无光泽。电解质平衡紊乱：a.低钠血症和钠潴留，b.低钙血症和高磷血症代谢性酸中毒：原因：酸性代谢产物的潴留肾小管生成氨、 排泌氢离子功能减退肾小管重回收碳酸盐的功能降低重症酸中毒时患者疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深而长，甚至进入昏迷状态骨骼系统表现继发感染2.实验室检查（尿液检查）可有蛋白尿，红、白细胞或管型尿，也可改变不明显。尿比重多在 1.018 以下，尿毒症时固定在 1.0101.012 之间，夜间尿量多于日间尿量。3.分期：肾储备能力下降期（无症状，仅有原发病表现）氮质血症期（轻度贫血、多尿夜尿）肾衰竭期（中度以上贫血，电解质紊乱，个系统症状）尿毒症期（严重肾衰竭症状

97、及血生化异常）4.治疗原则：积极治疗原发病延缓慢性肾衰进展对症治疗替代治疗肾脏移植三【例题】1.急性肾盂肾炎是a)纤维素性炎b)变态反应性炎c)变质性炎d)化脓性炎e)增生性炎答案；D2.2.急性肾小球肾炎临床治愈的主要指标是急性肾小球肾炎临床治愈的主要指标是A.自觉症状完全消失B.浮肿消失C.血压恢复正常D.肉眼血尿消失E.尿常规恢复正常答案：E2 9临床医学概论3.3.急性肾盂肾炎首选抗生素是急性肾盂肾炎首选抗生素是A.青霉素B.红霉素C.四环素D.土霉素E.庆大霉素案；案；E E4.4.下列哪一项是急性肾小球肾炎的最典型的尿液改变下列哪一项是急性肾小球肾炎的最典型的尿液改变A.蛋白尿B.

98、镜检血尿C.颗料管型D.透明管型E.红细胞管型E E5.5.大量的白蛋白尿说明是大量的白蛋白尿说明是A.肾小管对蛋白回收障碍B.肾小球滤过膜改变C.肾结构分解增加D.溢出性蛋白尿E.功能性蛋白尿案；案；B B血液系统疾病贫血一贫血标准：成年男性 Hb120g/L成年女性25 岁 2 对抗甲状腺药物过敏而不可续用者或治疗后复发者 3.甲状腺次全切除后复发者 4.合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术除禁忌证者5.甲亢伴有突眼者6.甲状腺内131I转换的有效半衰期不小于 3 天者。（3）手术治疗的适应症：1.甲状腺显著肿大，压迫邻近器官。2.甲状腺肿大，长期服药无效或停药后复发或不愿意长期服药者

99、。3. 结节性甲状腺肿伴3 2临床医学概论甲亢者。4. 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。5.不能坚持长期服药而盼望迅速控制病情者。【甲状腺危象的处理】1.迅速减少甲状腺激素合成和释放。2.迅速阻滞儿茶酚胺释放、 降低组织对甲状腺激素的反应。 3.糖皮质激素的应用。4.去除诱因：有感染者用抗生素。5.支持和对症处理：给氧、给予大量维生素、降温、纠正水电解质紊乱等。【例题】1.诊断甲亢复发最有临床意义的指标是_A、基础代谢率 B、甲状腺摄 131I 率 C、TRH 兴奋试验D、T4 测定 E、T3 测定 (答案：E)2. 4下列哪项指标可作为甲亢治疗疗效的判断指标_A、突眼程度 B、甲状腺肿大程度 C、T

100、T3、TT4D、甲状腺摄 131I 率增高程度 E、T3 抑制试验 (答案：C )3. 在致甲亢的各种病因中，哪种为最多见A 自主性高功能甲状腺结节BGraves 病C 甲状腺癌D 多结节性甲状腺肿伴甲亢E 亚急性甲状腺炎伴甲亢（答案：B）4. 甲状腺激素是由A 甲状腺胶质细胞分泌B 甲状腺腺泡细胞分泌C 甲状旁腺细胞分泌D 甲状腺腺泡旁细胞分泌E 以上都不是 ( 答案;B)5. 甲亢时最具有诊断意义的体征A 心率加快，第一心音亢进B 弥漫性甲状腺肿伴血管杂音C 突眼3 3临床医学概论D 脉压差大E 心脏增大糖尿病糖尿病糖尿病之种类1 1型糖尿病型糖尿病也称为胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿

101、病，患者病状通常出现在儿童或青少年时期。 可能是一种自体免疫性疾病。在这情况下，身体的免疫系统对体内生产胰岛素的 细胞做出攻击，最终导致体内无法生产胰岛素。患者需要注射外源性的胰岛素来控制体内的血糖，这是一种由先天家族遗传的疾病。2 2型糖尿病型糖尿病也称非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病，常出现在成年人（特别是肥胖症患者）身上，其病症会导致消瘦。病因包括：胰岛素抵抗，使到身体不能有效地使用胰岛素。胰岛素分泌的减少，无法满足身体所需。早期第二类糖尿病患者可以通过改善生活方式(如健康饮食、适量运动、安全减肥、戒烟及避免二手烟暴露等)来控制、甚至治愈糖尿病。大多数患者可通过口服降糖药物来帮助

102、控制体内血糖。一些第2类糖尿病患者需要胰岛素注射。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（Gestational Diebetes Mellitus，GDM） ，是围产期的主要并发症之一。可能导致胎儿发育畸形、胎儿宫内窘迫、胎死宫内新生儿低血糖、巨大儿以及难产或者死产等并发症。临床表现1 1多饮、多尿、多食和消瘦多饮、多尿、多食和消瘦严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。3 4临床医学概论2 2疲乏无力，肥胖疲乏无力，肥胖多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。并发症：并发症：1.急性并发症

103、：糖尿病酮症酸中毒（DKA）1 型有自发倾向，2 型在诱因作用下也可发生糖尿病高渗性昏迷：多见于2 型患者感染：皮肤感染；结核；2.慢性并发症：大血管病变微血管病变神经病变眼部其他疾病（视网膜病变、青光眼、白内障等）糖尿病足实验室检查：实验室检查：1 1血糖血糖是诊断糖尿病的惟一标准。 有明显“三多一少”症状者， 只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做75g 葡萄糖耐量试验。2 2尿糖尿糖常为阳性。血糖浓度超过肾糖阈（160180毫克/分升）时尿糖阳性。肾糖阈增高时即使血糖达到糖尿病诊断可呈阴性。因此，尿糖测定不作为诊断标准。3 3尿酮体尿酮体酮症或酮症酸

104、中毒时尿酮体阳性。4 4糖基化血红蛋白（糖基化血红蛋白（HbA1cHbA1c）是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，HbA1c 水平稳定，可反映取血前2个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。5 5糖化血清蛋白糖化血清蛋白是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物，反映取血前13周的平均血糖水平。6 6血清胰岛素和血清胰岛素和 C C 肽水平肽水平反映胰岛 细胞的储备功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高，随着病情的发展，胰岛功能逐渐减退，胰岛素分泌能力下降。3 5临床医学概论7 7血脂血脂糖尿病患者常见血脂异常，在血糖控制不良时尤为明显。表现为甘油三酯、总胆

105、固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高密度脂蛋白胆固醇水平降低。8 8免疫指标免疫指标胰岛细胞抗体（ICA） ，胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体是1型糖尿病体液免疫异常的三项重要指标，其中以 GAD 抗体阳性率高，持续时间长，对1型糖尿病的诊断价值大。在1型糖尿病的一级亲属中也有一定的阳性率，有预测1型糖尿病的意义。9 9尿白蛋白排泄量，放免或酶联方法尿白蛋白排泄量，放免或酶联方法可灵敏地检出尿白蛋白排出量，早期糖尿病肾病尿白蛋白轻度升高。诊断：诊断：糖尿病的诊断一般不难，有明显三多一少症状，空腹血糖大于或等于7.0 毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/

106、升即可确诊。治疗：治疗：降糖类药物：双胍类药物；磺脲类药物；噻唑烷二酮类药物（TZDs） ；格列奈类药物；-糖苷酶抑制剂；二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂；胰岛素治疗：适应证：胰岛素治疗：适应证： （必考）（必考） ：1 型糖尿病糖尿病酮症酸中毒合并重症感染因伴发病需外科治疗的围手术期妊娠和分娩2 型患者经饮食及口服将糖类药物治疗未获良好控制全胰腺切除引起的继发性糖尿病糖尿病酮症酸中毒的处理：糖尿病酮症酸中毒的处理： 输液胰岛素治疗纠正电解质及酸碱平衡失调处理诱因和防治并发症（书 p256）风湿性疾病风湿性疾病1.概念：研究关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）为主要表现的

107、一门临床学科2.分类：弥漫结缔组织病（SLE、RA、SS、系统性血管炎等）脊柱关节病（AS、Reiter 综合征、银屑病关节炎等）退行性变（OA）及代谢性（痛风）感染及感染相关性（化脓性关节炎、反应性关节炎）其他（纤维肌痛、肿瘤等）3.弥漫性结缔组织病的特点：3 6临床医学概论病因包括环境因素、遗传因素、性别等以多脏器损伤为主（SLE、SS、PM/DM、SSC、系统性血管炎等）以滑膜病变为主的疾病（RA）对糖皮质激素的治疗有一定反应属非器官特异性自身免疫疾病，病程往往呈慢性经过。常有肌肉与关节病变。类风湿性关节炎类风湿性关节炎1. 临床表现：80%患者 3550 岁发病，女:男=3:1起病缓慢

108、、隐匿，少数急剧，呈慢性病程、反复发作；一般症状有低热、 乏力、 全身不适、 体重下降等关节炎特点： 主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎。2. 关节表现晨僵：持续时间较长，见于绝大多数的患者，是病情活动指标之一疼痛、压痛：对称性、持续性关节肿胀：因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形：晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等3. 特殊关节表现颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限4.关节外表现类风湿结节类风湿血管炎 肺损害 心脏损害 胃肠道表现 肾损害神经病变 血液系统病变 Fet

109、ly 综合征（Fetly syndrome）干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS）等5.诊断： 晨僵持续至少 1 小时/日， 病程6 周3 个或 3 个以上关节同时肿胀或积液6 周腕或掌指近端指间关节肿胀6 周对称性关节肿胀6 周皮下结节手和腕关节的 X 线改变类风湿因子阳性。 具备以上具备以上 7 7 条中的条中的 4 4 条或以条或以上，可诊断类风湿关节炎上，可诊断类风湿关节炎6.治疗原则：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。早期诊断、早期治疗是 RA 治疗的关键。7.一般治疗：休息，急性期关节制动，恢复期关节功能锻炼，心理康复治疗。8.药物治疗：

110、非甾体抗炎药( NSAIDs )：镇痛消炎，但不能阻止类风湿关节炎病变的发展。主要不良反应为消化功能紊乱，甚至消化道出血。改变病情抗风湿药物（DMARD） ：一般起效缓慢，疼痛缓解作用差，单抗烟效果持久，可减缓关节的侵蚀、破坏以及由此而致的功能障碍。临床常与 NSAID 联合用药。糖皮质激素：具有较强的抗炎作用而迅速改善关节功能，缓解临床症状，但不能根治 RA，多数患者停药后复发。主要用于关节外症状者、关节炎明显或急性发作者。9.外科手术治疗：滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术、其他软组织手术等。3 7临床医学概论系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮1. 临床表现：全身症状：见于大多数活动期患者，

111、有发热、全身不适、乏力、体重减轻等。皮肤和粘膜：颊部蝶形红斑，最具特征性盘状红斑指掌部或甲周红斑光过敏、网状青斑、口腔无痛性溃疡、脱发、雷诺现象浆膜炎胸腔积液、心包积液80患者在病程中出现皮疹关节、肌肉：可见有关节肿痛，最易受累的是手近端指间关节，膝、足、腕关节均可累计，呈非对称性。部分患者出现肌痛。肾脏： 肾脏病理改变见于所有患者， 大多数患者有相应临床表现， 可有蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿等、可表现为急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾炎、肾病综合征。心血管：心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变；可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭；肺：35%患者有双侧中小量胸腔积液

112、、狼疮性肺炎、肺间质性病变、肺动脉高压；消化系统消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关约 30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等约 40患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻;血液系统：贫血、白细胞减少、血小板减少、轻中度淋巴结肿大脾大;狼疮肾炎（lupus nephritis, LN)约 75患者有 LN 的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症,表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型眼：约 15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经2. 实验室检查（一）一般检查；血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，

113、严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快诊断标准诊断标准：1.颧部红斑 (Malar rash)2.盘状红斑 (Discoid rash)3.光过敏 (Photosensitivity)4.口腔溃疡 (Oral ulcers)5.关节炎 (Arthritis)6.浆膜炎 (Serositis)7.肾病变 (Renal disorder)8.神经系统病变 (Neurologic disorder)3 8临床医学概论9.血液系统异常 (Hematologic disorder)10.免疫学异常 (Immunologic disorder)(与 1982 年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为 APL

114、阳性)11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies)满足满足 4 4 条即可诊断条即可诊断3. 治疗措施：（一）一般治疗：心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息避免诱发因素和刺激药物，阳光曝晒和紫外线照射注意避孕，防治感染（二）糖皮质激素根据病情以及对激素的反应行个体化使用 对不甚严重病例，泼尼松每日 1mg/kg，晨起顿服至 48 周后逐渐减量，每12 周减 10，减至每日 0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量激素冲击疗法：用于急性暴发性危重 SLE，甲泼尼龙 l000mg/d，连用 3 天，接着泼尼松治疗常用激素的等效剂量泼尼松 5

115、mg、甲泼尼龙 4mg、地塞米松 0.75mg大剂量激素联用免疫抑制剂治疗 412 周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量（三）免疫抑制剂：活动程度较严重的患者，合用大剂量激素与免疫抑制剂。常用药物有环磷酰胺、甲氨喋呤、环孢毒素 A、雷公藤总苷等。（四）对症治疗：积极治疗狼疮肾炎、贫血、血小板减少症等。一般以糖皮质激素治疗为主；及时发现及治疗各种感染。（五）非药物治疗：适时进行心理治疗；急性活动期患者应卧床休息；避免应用诱发狼疮的药物，如避孕药等；避免阳光暴晒及紫外线照射。癫痫：癫痫：是由大脑神经元异常放电所引起的短暂的中枢神经系统功能失调，是一组有共同特征的症候群。临床上以突然发生、反复发

116、作为特点。一次发作不能诊断为癫痫。病因1.1.特发性癫痫特发性癫痫可疑遗传倾向无其他明显病因，常在某特殊年龄段起病，有特征性临床及脑电图表现，诊断较明确。2.2.症状性癫痫症状性癫痫中枢神经系统病变影响结构或功能等， 如染色体异常、局灶性或弥漫性脑部疾病， 以及某些系统性疾病所致。3 9临床医学概论（1 1）局限性或弥漫性脑部疾病）局限性或弥漫性脑部疾病 先天性异常先天性异常 胚胎发育中各种病因导致脑穿通畸形、小头畸形、先天性脑积水胼胝体缺如及大脑皮质发育不全， 围生期胎儿脑损伤等； 获得性获得性脑损伤脑损伤 如脑外伤，颅脑手术后，脑卒中后，颅内感染后，急性酒精中毒； 产伤产伤 新生儿癫痫发生

117、率约为1%，分娩时合并产伤多伴脑出血或脑缺氧损害，新生儿合并脑先天发育畸形或产伤，癫痫发病率高达25%；炎症炎症 包括中枢神经系统细菌、病毒、真菌、寄生虫、螺旋体感染及 AIDS 神经系统并发症等； 脑血管疾病脑血管疾病 如脑动静脉畸形、脑梗死和脑出血等；颅内肿瘤颅内肿瘤 原发性肿瘤如神经胶质瘤、脑膜瘤等；遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病 如结节性硬化、脑-面血管瘤病、苯丙酮酸尿症等； 神经系统变性病神经系统变性病 如 Alzheimer 病、Pick 病等约1/3的患者合并癫痫发作。（2 2）系统性疾病）系统性疾病 缺氧性脑病缺氧性脑病 如心搏骤停、CO 中毒窒息、麻醉意外和呼吸衰竭等可引起肌阵

118、挛性发作或全身性大发作；代谢性脑病代谢性脑病 如低血糖症，最常导致癫痫其他代谢及内分泌障碍如高血糖症、低钙血症、低钠血症，以及尿毒症、 肝性脑病和甲状腺毒血症等均可导致癫痫发作； 心血管疾病心血管疾病 如心脏骤停、 高血压脑病等； 热性惊厥热性惊厥 热性发作导致海马硬化是颞叶癫痫继发全身性发作，并成为难治性癫痫的重要病因；子痫子痫；中毒中毒 如酒精、异烟肼、卡巴唑等药物及铅、铊等重金属中毒。3.3.隐源性癫痫隐源性癫痫较多见，临床表现提示症状性癫痫， 但未找到明确病因，可在特殊年龄段起病，无特定临床和脑电图表现。2临床表现1.1.全面强直全面强直- -阵挛发作（大发作）阵挛发作（大发作）系指全

119、身肌肉抽动及意识丧失的发作。以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。强直-阵挛发作可发生在任何年龄， 是各种癫痫中最常见的发作类型。 其典型发作可分为先兆期、 强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合，每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动。2.2.单纯部分发作单纯部分发作是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状， 包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。分为四组：伴运动症状者；伴躯体感觉或特殊感觉症状者；伴自主神经症状和体征者；伴精神症状者。3.3.复杂部分发作复杂部分发作4 0临床医学概论习惯上又称精神运动发作， 伴有意识障碍。先兆多在意识丧失前或

120、即将丧失时发生， 故发作后患者仍能回忆。4.4.失神发作（小发作）失神发作（小发作）其典型表现为短暂的意识障碍，而不伴先兆或发作后症状。5.5.癫痫持续状态癫痫持续状态是指单次癫痫发作超过30分钟，或者癫痫频繁发作，以致患者尚未从前一次发作中完全恢复而又有另一次发作，总时间超过30分钟者。癫痫持续状态是一种需要抢救的急症。3检查1.1.实验室实验室血、尿、便常规检查及血糖、电解质（钙磷）测定。2.2.脑脊液检查脑脊液检查如病毒性脑炎时，白细胞计数增多、蛋白增高，细菌性感染时，还有糖及氯化物降低。脑寄生虫病可有嗜酸性粒细胞增多； 中枢神经系统梅毒时， 梅毒螺旋体抗体检测阳性。 颅内肿瘤可以有颅内

121、压增高、蛋白增高。3.3.血清或脑脊液氨基酸分析血清或脑脊液氨基酸分析可以发现可能的氨基酸代谢异常。4.4.神经电生理检查神经电生理检查传统的脑电图记录。如硬膜下电极包括线电极和栅电极放置在可能是癫痫区域的脑部。5.5.神经影像学检查神经影像学检查CT 和 MRI 大大提高了癫痫病灶结构异常的诊断。 目前已在临床应用脑功能检查包括阳离子衍射断层摄影（PET） 、单光子衍射断层摄影（SPECT）和 MRI 光谱分析仪（MRS） 。PET 可以测量脑的糖和氧的代谢脑血流和神经递质功能变化。SPECT 亦可以测量脑血流、代谢和神经递质功能变化，但是在定量方面没有PET 准确。MRS 可以测量某些化学

122、物质，如乙酰天冬氨酸含胆碱物质、肌酸和乳酸在癫痫区域的变化。4 1临床医学概论6.6.神经生化的检查神经生化的检查目前已经应用的离子特异电极和微透析探针， 可以放置在脑内癫痫区域， 测量癫痫发作间、发作时和发作后的某些生化改变。7.7.神经病理检查神经病理检查是手术切除癫痫病灶的病理检查， 可以确定癫痫病因是由脑瘤瘢痕、 血管畸形、硬化炎症、发育异常或其他异常引起。8.8.神经心理检查神经心理检查此项检查可以评估认知功能的障碍，可以判断癫痫病灶或区域在大脑的哪一侧。4诊断癫痫诊断主要根据发作史， 目击者对发作过程提供可靠的详细描述， 辅以脑电图痫性放电证据即可确诊。5鉴别诊断1.1.痫性发作需

123、要与各种发作性疾病鉴别痫性发作需要与各种发作性疾病鉴别癔症； 晕厥； 过度换气综合征； 偏头痛； 短暂性脑缺血发作； 发作性睡病。此外，癫痫还应与发作性精神症状以及发作性其他内脏症状等鉴别。2.2.症状性癫痫及癫痫综合征的病因鉴别症状性癫痫及癫痫综合征的病因鉴别（1 1）引起癫痫的全身性疾病）引起癫痫的全身性疾病 低血糖症；低钙血症；氨基酸尿症等。（2 2）引起癫痫的脑部疾病）引起癫痫的脑部疾病 有无产伤史、高热惊厥史、脑外伤史、卒中史等。体检中若发现如颅内肿瘤的定位体征和视盘水肿， 脑动静脉畸形的头部杂音， 脑猪囊尾蚴病（囊虫病）的皮下结节等。脑血管造影、核素脑扫描、CT、MRI 等检查有助

124、鉴别。4 2临床医学概论6治疗癫痫的治疗可分为控制发作、病因治疗、 外科治疗、一般卫生及预防五个方面。其中最重要的是控制发作，目前以药物治疗为主。临床上可根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物，一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量，就应不间断地应用。一般应于发作完全控制后，如无不良反应再继续服用35年，方可考虑停药。目前多主张用一种药物，确认单药治疗失败后，方可加用第2种药物。如失神发作或肌阵挛发作无法用单药控制者， 可合用乙琥胺和丙戊酸钠， 或其一加用苯二氮类可有效。对混合型癫痫可以根据发作类型联合用药，但以不超过3种药物为宜。用药宜从小剂量开始，然后逐渐增量，以既能控制发作，又不产生毒性反应的最小

125、有效剂量为宜。换药宜采取加用新药及递减旧药的原则。不能骤然停药。有些器质性脑病的癫痫患者可能需要终身服药；有人主张发病年龄大于 30岁者需谨慎停药，因其停药后复发率较高， 需长期服药或终身服药。 但仍有10%15%患者难以控制发作，可以采用外科治疗。脑血管疾病脑血管疾病一短暂脑缺血发作：一短暂脑缺血发作：短暂性脑缺血发作（TIA）是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在 30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现，或CT 及 MRI 显示脑组织缺血征象。TIA 好发于3465岁，65岁以上占2

126、5.3%，男性多于女性。发病突然，多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。发病无先兆， 有一过性的神经系统定位体征，一般无意识障碍，历时520分钟，可反复发作，但一般在24小时内完全恢复，无后遗症。病因：1.1.脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化2.2.微栓塞微栓塞3.3.心脏疾病心脏疾病4.4.血流动力学改变：血流动力学改变：急速的头部转动或颈部屈伸，可改变脑血流量而发生头晕，严重的可触发短暂脑缺血发作。5.5.血液成分的改变血液成分的改变临床表现：临床表现：1.1.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作颈内动脉系统短暂性脑缺血发作颈内动脉系统的 TIA 最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障

127、碍、失语、单眼视力障碍等，亦可出现同向性偏盲等。主要表现： 单眼突然出现一过性黑蒙， 或视力丧失， 或白色闪烁， 或视野缺损， 或复视，4 3临床医学概论持续数分钟可恢复。 对侧肢体轻度偏瘫或偏身感觉异常。 优势半球受损出现一过性的失语或失用或失读或失写，或同时面肌、舌肌无力。 偶有同侧偏盲。其中单眼突然出现一过性黑蒙是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。短暂的精神症状和意识障碍偶亦可见。2.2.椎椎- -基底动脉系统短暂性脑缺血发作基底动脉系统短暂性脑缺血发作椎-基底动脉系统 TIA 主要表现为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血，神经缺损症状。主要症状有：最常见的症状是一过性眩晕、眼震、

128、站立或行走不稳。一过性视物成双或视野缺损等。一过性吞咽困难、 饮水呛咳、语言不清或声音嘶哑。 一过性单肢或双侧肢体无力、感觉异常。一过性听力下降、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。少数可有意识障碍或猝倒发作。治疗：治疗：1.积极治疗危险因素积极治疗危险因素 2.抗血小板聚集治疗3.抗凝剂4.外科手术治疗二脑血栓形成脑血栓形成：脑血栓形成是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或 血粘度增加等情况下形成血栓，致使血管闭塞而言。最常最常见病因是动脉粥样硬化。见病因是动脉粥样硬化。临床表现：临床表现： 主要临床表现动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年动脉炎所致者

129、以中青年多见常在安静或睡眠中发病，部分病例有 TIA 前驱症状如肢体麻木无力等局灶性体征多在发病后10余小时或12天达到高峰病人意识清楚或有轻度意识障碍。局限性神经功能缺失表局限性神经功能缺失表现：现：大脑中动脉闭塞（最常见） ；大脑前动脉闭塞（病变对侧偏瘫） ；椎基底动脉系统治疗：治疗： 一般处理溶栓治疗抗凝与抗血小板聚集剂治疗降纤治疗脑保护剂治疗应用脱水剂外科治疗、介入性治疗康复治疗三脑栓塞：脑栓塞：脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管， 当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死， 出

130、现局灶性神经功能缺损。 脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。临床表现：临床表现：任何年龄均可发病，一般发病无明显诱因， 也很少有前驱症状，急性起病，大脑中动脉的栓塞最常见诊断和治疗基本与脑血栓形成相同4 4临床医学概论四脑出血：脑出血：脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等， 常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病， 临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经

131、系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。临床表现：临床表现：通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。神经功能缺失表现：壳核出血（三偏征：对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲）丘脑出血桥脑出血（交叉性偏瘫）小脑出血脑叶出血内科治疗患者出血量不多， 神经功能损害较轻， 或者患者一般情况较差不能奶手术治疗的患者可选择内科保守治疗。内科治疗的原则在于：脱水降颅压、减轻脑水肿，调整血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。1.1.一般治疗：一般治疗：安静休息，一般卧床休息24周。保持

132、呼吸道通畅，防止舌根后坠，必要时行气管切开， 有意识障碍、 血氧饱和度下降的患者应予以吸氧。 危重患者应予以心电监测，进行体温、血压、呼吸等生命体征的监测；2.2.控制血压：控制血压：脑出血患者血压会反射性升高，而过高的血压则会更加引起出血增加，而过低的血压又会影响到健康脑组织的血供， 所以对于脑出血患者， 应该选用较为有效的降压药物将血压控制在发病之前的基础血压水平。3.3. 控制脑水肿，降低颅内压：控制脑水肿，降低颅内压：颅内压的升高可引起患者较为明显的症状如恶心、呕吐等， 严重的还会引起脑疝导致生命危险。 所以降低颅内压控制脑水肿是脑出血治疗的总要措施，发病早期可用甘露醇脱水， 并辅助以

133、呋塞米进行脱水，同时注意监测患者肾功能， 注意复查血电解质情况防止水电解质紊乱。4.4.预防并发症：预防并发症： 可预防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的药物防止肺部感染及上消化道应激性溃疡的发生。 早期可行胃肠减压一来可观察是否存在应激性溃疡， 二来可减轻患者胃肠道麻痹引起的腹胀，避免胃内容物因呕吐而发生吸入性肺炎。外科治疗目的在于清除血肿，解除脑疝，挽救生命和争取神经功能恢复。4 5临床医学概论外科学的范畴：1， 损伤2， 感染3， 肿瘤4， 畸形5， 其他性质的疾病，常见的气管梗阻 尿路梗阻 血液循环障碍 结石与内分泌功能失常等，通常需要手术纠正。无菌术概念：指为了预防伤口感染，针对感染源所

134、采取的一种预防措施。由灭菌法抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。灭菌法是指预先用物理方法彻底消灭与手术区或创口接触上的物品上的微生物。手术中的无菌原则（1）八“不准”不准接触未消毒的物品，不准拾回坠落的物品，不准继续使用破损的手套及污染物品，不准继续使用湿透的无菌单，不准谈笑及对手术野咳嗽 打喷嚏，不准在手术室内随意走动，不准参观者贴近手术人员，不准患感染者进入手术室。（2）五“应该”同侧手术人员应背对背转为，切口缝合前应消毒，切开皮肤与空腔脏器应妥善保管，参观手术人员应该控制，手术工作人员应该严格监督。休克：系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以

135、至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。麻醉的分类（1）全身麻醉：（2）局部麻醉：（3）椎管内麻醉：（4）针刺镇痛和辅助麻醉：（5）复合麻醉：常用局麻方法常用局麻方法（1）粘膜表面麻醉（2）局部浸润麻醉（3）区域阻滞麻醉（4）神经阻滞麻醉局麻不良反应局麻不良反应（1）全身毒性反应轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR，短时可自性恢复重度：神志丧失，面部及四肢肌震颤，呼吸困难，惊厥，BP HR，缺氧，继而心肌抑制 BPHR，呼吸循环衰竭致死钠钾离子比例及平衡原则（1） ，钠离子占细胞外液阳离子总量的90%，是维持细胞外液容量和晶体渗透压的重要因素又

136、是细胞外液中缓冲系统的重要组成部分。成人每日需氯化钠4 6临床医学概论4.5-6.0，其平衡规律“多进多排，少进少排，不进几乎不排多进多排，少进少排，不进几乎不排” 。（2） ，钾离子约 90%存在于细胞内，对维持细胞内液的渗透压起着重要作用。成人日需加盐量 2-4,80%以上的钾随尿排出。其平衡规律“多进多排，少进少排，多进多排，少进少排，不进也排”不进也排” 。高渗性缺水：钠离子指标、临床表现、诊断、治疗高渗性缺水即原发性缺水，缺水多于缺钠。血清钠正常值 135-145mmol/L（1） ，病因病理：水丧失过多，摄入大量高渗液体。缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围细胞外液渗透压升高。（2）临

137、床表现临床表现：轻度缺水：缺水量约为体重2%-4%，口干，尿少，尿比重增高；中度缺水：缺水量约为体重 4%-6%，唇干舌燥，皮肤弹性差，眼窝下陷，烦躁不安；重度缺水：缺水量超过体重 6%，躁狂、幻觉、澹妄，甚至昏迷。（3）诊断诊断：根据病史临床表现，实验检查：尿比重增高，计数、血红蛋白、血红细胞比容轻度升高，血清钠150 mmol/L（4）治疗治疗；去除病因糖溶液或 0.45%氯化钠溶液，补充已丧失体液如同时存在缺钾及酸碱平衡，也应纠正。低渗性缺水：临床表现、诊断、治疗（1） 临床表现临床表现：轻度表现为疲乏无力、头晕、手足麻木、口渴不明显； 中度表现恶心、呕吐、脉搏细数、血压不稳或下降、视力

138、模糊、站立性眩晕、尿量减少；重度表现神志不清、肌肉痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失、昏迷常发生休克。诊断;根据病史临床表现，实验室检查 :尿钠氯离子常有明显减少；血清钠 135mmol/L；红细胞计数、血红蛋白、血红细胞比容、血尿素氮和肌酐值均有增高，尿比重降低。治疗：处理致病原因； 补钠量的估计； 重度缺钠出现休克应先部充血容量；如同时存在缺钾及酸碱平衡，也应纠正。低钾血症：钾的指标、临床表现、治疗低钾血症是指血清钾的浓度低于低钾血症是指血清钾的浓度低于 3.5 mmol/L3.5 mmol/L。临床表现：神经肌肉系统 表现为神经、肌肉应激性减退，出现肌无力后可延及躯干和呼吸肌；消化系统 缺钾可

139、引起肠蠕动减弱，轻者有食欲不振、恶心、便秘，严重低血钾可引起腹胀、麻痹性肠便阻。心血管系统 低血钾时心肌兴奋性增高心脏传导阻滞节律异常； 中枢神经系统表现意志淡薄、烦躁不安； 代谢性碱中毒。治疗; 积极治疗原发病。补充钾盐：能口服者尽量口服，不能口服者或严重缺钾需静脉补钾，静脉补钾需注意：分次补钾，边治疗边检测；严禁静脉直接推注；不加速度不能太快；氯化钾浓度不宜超过 0.3%；尿多补钾；一般每天补充氯化钾 3-6g。休克，应尽快恢复血容量。高钾血症: 临床表现、治疗高钾血症指血清钾浓度超过 5.5mmol/L.临床表现:早期有四肢疲软、感觉异常、神智淡薄。严重时有微循环障碍的表现，心肌应激性下

140、降，心律缓慢心律不齐甚至心脏停搏。治疗：尽快处理原发病改善肾脏功能；停用含钾药物高钾食物；减低血清钾浓度，使钾暂时转入细胞内；透析疗法；防止心律失常；应用阳离子交换树脂。4 7临床医学概论（一）酸碱平衡调节机制1. 血液中缓冲系统的调节作用2. 肺在酸碱平衡中的调节作用3. 肾脏在酸碱平衡中的调节作用4. 组织细胞在酸碱平衡中的调节作用（二）代谢性酸中毒1. 病因：a.碱性物质丢失过多，见于腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘 b.含氯的酸性药物摄入过多 c.肾功能不全 d.体内有机酸形成过多 e.水杨梅酸中毒2.临床表现：较重的代谢性酸中毒表现有： a.呼吸的改变：呼吸变得深而快，频率有时可达每分钟 40

141、50 次 b.神志变化：疲乏无力，眩晕，感觉迟钝或烦躁，重者嗜睡、神志不清、昏迷甚至死亡 c.胃肠系统症状：轻度腹痛、腹泻、恶心、呕吐等 d.循环系统症状：面部潮红、心率加快、心律不齐、血压偏低，严重时休克和急性肾功能不全3.治疗：治疗病因；补充碱性溶液。（三）输血适应症（三）输血适应症：包括急、慢性血容量和血成分丢失，重症感染及凝血机制障碍等。（四）（四）输血禁忌症输血禁忌症：1.充血性心力衰竭，输血特别是大量输血可进一步加重心脏负担 2.急性肺水肿、恶性高血压、脑出血及脑水肿等 3.各种原因所致的肾功能衰竭而出现明显的氮质血症者 4.肝功能衰竭及各种黄疸（五）输血反应和并发症1.非溶血性发

142、热反应：2.过敏反应3.溶血反应4.细菌污染反应（六）外科感染（六）外科感染临床表现临床表现1.局部典型症状：红肿热痛及功能障碍，但这些症状不一定全部出现，随病期、病变范围和位置深浅而各异2.全身症状：表现不一，轻者可无任何全身症状，较重的常有发热、头痛、全身不适乏力、血白细胞计数增高等；病程长者可出现营养不良、贫血等；感染严重时甚至发生感染性休克（七）外科感染诊断：波动感是诊断脓肿的主要依据。深部脓肿波动感不明显，但脓肿表面组织常有水肿，局部有压痛，全身症状明显，可用穿刺和超声检查帮助诊断。对疑有全身感染者应作血液培养加药敏实验以确诊。（八）外科感染治疗原则1.处理局部病灶是关键2.合理使用

143、抗生素可缩短疗程，改变预后4 8临床医学概论3.全身支持疗法以提高机体的抗病能力4.对症处理（九）损伤的急救措施1.开放性伤口可用无菌急救包或干净敷料覆盖并缠上绷带； 肢体大血管损伤应采取加压包扎或止血带止血2.胸部开放性损伤应尽快用厚敷料封闭伤口； 张力性气胸应用粗针头与第二肋间锁骨中线处穿刺减压3.颅脑、胸腹腔内脏暴露或脱出时，应注意保护，勿随意回纳，避免污染或狡诈坏死4.四肢骨折需用夹板等固定； 脊椎骨折须保持脊柱平直并卧硬板床再搬运，以免加重神经组织损伤5.昏迷患者要保持呼吸道通畅，防止发生窒息6.呼吸、心跳停止应就地进行心肺复苏术7.对断离肢体或大块组织，应用无菌或清洁布包裹8.若判

144、明无颅脑及胸腹内脏损伤而剧痛者， 可用吗啡等镇痛剂，并早期给与抗菌药物以防感染9.及时安全滴护送伤员途中应严密观察伤情变化（十）（十）清创术的基本原则清创术的基本原则：在无菌操作技术下清楚伤口内的一切污物异物，切除一切无活力的、坏死的组织；彻底探查创口，根据需要止血、修复。（十一）肿瘤概论（十一）肿瘤概论良恶性肿瘤的区别：良恶性肿瘤的区别：肿瘤良恶性的区别要点，是肿瘤良恶性特征的综合，必须从总体角度去理解和运用它 ,否则，就可能出现片面性。良性肿瘤良性肿瘤分化程度：分化成熟，异型性小，与起源组织相似，核分裂象少或无。生长速度：缓慢生长方式：膨胀性生长，常有包膜，分界清楚，可推动。继发性改变：较

145、少发生坏死、出血。传遗：不传遗。复发：很少复发。对机体影响：小，主要为局部压痛或阻塞作用。恶性肿瘤恶性肿瘤分化程度：分化不成熟，异型性大，与起源组织不相似，核分裂象多见，并常见病理核分裂象。生长速度：较快。生长方式：浸润性生长，无包膜，境界不清楚，多数不能推动。继发性改变：常发生坏死，出血，溃疡。转遗：常有转遗。复发：易复发。对机体影响：大，除压迫阻塞外，还浸润破坏组织器官，并发出血。感染，晚期出现恶病质第二章普外科疾病甲状腺癌：甲状腺癌： 病理分类病理分类：乳头状腺癌：约占 70%，恶性度低，较早便出现颈淋巴结转移；滤泡状腺癌：约占 20%，属于中度恶性，以血行转移为主；4 9临床医学概论未

146、分化癌：宇瞻 5%-10%，高度恶性，早期转移；髓样癌：无乳头或者滤泡结构，恶性程度中等，早期转移。临床表现：临床表现：肿块逐渐增大， 质硬， 吞咽时肿块移动度减低； 晚期可产生声音嘶哑， 呼吸困难，吞咽困难；可有颈淋巴结转移及其远处脏器转移，特殊表现有髓样癌。手术治疗：手术治疗：1. 腺叶次全切除术适于诊断为良性疾病，手术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌；2. 腺叶加狭部切除术适用肿瘤直径小于 1.5 厘米，明确局限于一叶者；3. 近全切除术适用于肿瘤大于 1.5 厘米，较广泛的复合状癌伴有颈淋巴转移者；4. 甲状腺全切除术适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多发性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵

147、犯周围颈部组织或者有远处转移者。急性乳腺炎：急性乳腺炎：病因：病因：乳汁淤积；细菌侵入：致病菌以金黄色葡萄球菌为主； 机体免疫力低下；临床表现：临床表现：初期患者乳房肿胀疼痛；患者出现压痛性硬块，便面皮肤红热；同时可出现全身发热等症状。患者可有寒战、高热、脉搏加快等；患者腋窝淋巴结常肿大，并有压痛。治疗原则：治疗原则：早期：应用抗生素，促进乳汁排出晚期：切开排脓，务必引流通畅。乳腺癌：乳腺癌：临床表现：临床表现：早期患侧乳房出现无痛，单发的小肿块，若累及 Cooper 韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓的“酒窝征” ；进而可使乳头扁平，回缩，凹陷；皮肤呈“橘皮样”改变。乳癌发展至晚期

148、，又是皮肤可溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝淋巴结。诊断：诊断：X X 线检查；活体组织病理检查线检查；活体组织病理检查主要治疗方法主要治疗方法：手术治疗。其他：化学药物治疗；内分泌治疗；放射治疗；乳房再造。胆道感染：胆道感染：出现寒战、高热、黄疸即所谓的夏科三联征。在此基础上出现的休克、神经精神症状称为雷诺五联征。急性腹膜炎：是常见的外科急腹症急性腹膜炎：是常见的外科急腹症大多数为继发性腹膜炎，源于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其典型临床表现为腹膜炎三联征-腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，以及腹痛、恶心，呕吐，发烧，白血球升高等，严重时可致血压下降和全

149、身中毒性反应， 如未能及时治疗可死于中毒性休克。 部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等并发症。5 0临床医学概论（一（一) )临床症状临床症状1.腹痛腹痛是最主要最常见的症状，多数突然发生，持续存在，迅速扩展，其性质取决于腹膜炎的种类（化学性抑或细菌性)，炎变的范围和患者的反应。胃、十二指肠、胆囊等器官急性穿破引起弥漫性腹膜炎时， 消化液刺激腹膜，则骤然产生强烈的全腹疼痛， 甚至产生所谓腹膜休克。少数病例在发生细菌继发感染之前， 可因腹膜渗出大量液体， 稀释刺激物，而出现腹痛和腹膜刺激征暂时缓解的病情好转假象； 当继发细菌感染后，则腹痛再度加剧。细菌感染引起

150、的腹膜炎一般先有原发病灶（如阑尾炎、胆囊炎等)的局部疼痛，穿孔时腹痛比较缓起，呈胀痛或钝痛，不像胃、胆囊急性穿破的剧烈，且疼痛逐渐加重并从病灶区域向全腹扩散。腹痛的程度因人而异， 有些患者诉述异常剧烈的持续性疼痛， 另一些仅述钝痛或不适感。2.恶心、呕吐由于腹膜受到刺激，引起反射性恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，有时带有胆汁；以后由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性而无恶心，吐出物可为黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪样内容物。3.其他症状在空腔脏器急性穿孔产生腹膜炎时， 由于腹膜休克或毒血症， 虚脱现象常见， 此时体温多低于正常或接近正常； 当虚脱改善而腹膜炎继续发展时， 体温开始逐渐增高。若原发病为急性感

151、染（如急性阑尾炎和急性胆囊炎)，在发生急性腹膜炎时，体温常比原有的更高。在急性弥漫性腹膜炎病例，由于腹膜渗出大量液体，腹膜及肠壁高度充血、水肿，麻痹的肠腔积聚大量液体， 加上呕吐失水等因素， 有效循环血容量及血钾总量显著减少。 此外，由于肾血流量减少，毒血症加重、心、肾及周围血管功能减损，患者常有低血压及休克表现，脉搏细数或不能扪及，也可有口渴、少尿或无尿、腹胀、无肛门排气。有时有频繁的呃逆，其原因可能是炎症已波及膈肌。非手术治疗对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。1.体位：一

152、般采取前倾3045的半卧位，以利炎性渗出物流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流， 且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。若休克严重则自当取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20的休克体位。2.禁食并作胃肠减压。3.纠正体液、 电解质及酸碱平衡的失调。 应给予充份的输液， 务使每日之尿量在1500ml左右，或每小时尿量3050ml，若能根据中心静脉压测定之结果考虑输液量最好。5 1临床医学概论4. 抗生素：抗生素治疗为急性腹膜炎最重要的内科疗法。一般继发性腹膜炎多为需氧菌与厌氧菌的混合感染，故宜采用广谱抗生素或使用抗生素联合用药治疗，需要强调的是，抗生素不能替代手术

153、治疗，有些病例单是通过手术就可以获得治愈。5.补充热量和营养支持：6.镇静、止痛、吸氧：剧烈疼痛或烦躁不安者，如诊断已经明确，可酌用哌替啶类止痛药物。诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。手术治疗继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。1.手术适应症：经上述非手术治疗68小时后（一般不超过12小时） ，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；腹腔内原发病严重， 如胃肠道或胆囊坏死穿孔、较窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎； 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者； 腹膜炎病因不明，无局限趋势者。2.手术处理原则：明确病因，处

154、理原发病如缝合胃肠之穿孔，切除坏疽穿孔的阑尾、胆囊等病灶；彻底清理腹腔，吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等，可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁， 关腹前是否应有抗生素， 尚有争议充分引流， 防止发生腹腔脓肿，严重的感染要放两条以上引流管，并可做腹腔冲洗。3.术后处理：禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。4.手术方式的选择。急性阑尾炎1 急性阑尾炎的病因一：阑尾管腔阻塞（最常见）原因：1、淋巴滤泡的明显增生（多见于年轻人） 2、粪石也是阻塞的常见原因（多见于成年人） 3、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等是较少见病因 4、阑尾管腔细，开口狭小，系膜

155、短使阑尾卷曲。二：细菌入侵三：阑尾穿孔（常发生在系膜缘的疽区，由于阑尾位置多变，其脓肿位置可在盆腔、肝下或膈下。 ）2 急性阑尾炎的病理分型（4）一：急性单纯性阑尾炎二：急性化脓性阑尾炎三：坏疽性及穿孔性阑尾炎5 2临床医学概论四：阑尾周围脓肿3 急性阑尾炎的临床表现一：症状1、腹痛 （腹痛始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹，典型的转移性腹痛）2、胃肠道症状： 病发早期可能有厌食。恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。3、全身症状：早期乏力。二: 体征1、右下腹压痛： (是急性阑尾炎最常见的重要体征。)压痛点通常位于麦氏点。2、腹膜刺激征 ：有反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等。3

156、、右下腹肿块4、直肠指检 ：炎症阑尾所在的位置压痛。习题 1转移性右下腹痛【B】 A、急性胆囊炎 B、急性阑尾炎C、胃十二指肠溃疡穿孔 D、急性胰腺炎E、右输尿管结石肠梗阻1 肠梗阻的病因和分类一、按照发生的基本原因分类1、机械性肠梗阻（最常见）：原因（ 1）肠腔堵塞。 （2）肠管受压。（3）肠壁病变2、动力性肠梗阻（发病较少）3、血运行肠梗阻二、按肠壁有无血运障碍分类1、单纯性肠梗阻2、绞窄性肠梗阻三、按梗阻的部位分类分为高位（如空肠上段）和低位（如回肠末节和结肠）2 段。四、根据梗阻的程度分类分为完全性和不完全性肠梗阻。2 肠梗阻的临床表现（痛吐胀闭）1、腹痛：2、呕吐：3、腹胀4、停止排

157、气和排便3 肠梗阻的治疗原则一：基础治疗（即不论采用手术或非手术治疗，均需应用的基本处理）1、胃肠减压（重要方法之一）2、矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡：最常用的是静脉输注葡萄糖、等渗盐水。3、防治感染和中毒：应用抗肠道细菌，包括抗厌氧菌的抗生素，可防止细菌感染。二：解除梗阻5 3临床医学概论1、手术治疗2、非手术治疗：主要适用于单纯性粘连性（特别是不完全性）的肠梗阻。习题 2 肠梗阻重要的基础治疗措施是 AA纠正水、电解质和酸碱失衡B营养支持C肥皂水灌肠D解痉剂E抗生素习题 3、肠结核手术治疗适应证不包括 EA完全性肠梗阻 B急性肠穿孔 C慢性肠穿孔瘘管形成内科治疗未能闭合者 D肠出血，经积极

158、抢救不能满意止血者 E结核性腹膜炎腹外疝1 腹外疝的概念凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、 或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝。2 腹外疝的组成典型的腹外疝由疝门、疝囊、疝内容物和疝被盖四部分组成。（1） 疝门（2） 疝囊：可分为囊颈、囊体、囊底三部（3） 疝内容物：常见的内容物为小肠、大网膜（4） 疝被盖4 腹外疝的分类按疝的内容物能否回纳分可复性疝、难复性疝；按疝的内容物有无血循环障碍可分为嵌顿性疝、绞窄性疝。（1） 可复性疝（2） 难复性疝（3） 嵌顿性疝（4） 绞窄性疝习题 4、腹外疝最重要的发病原因是D。A慢性咳嗽B长期便秘C排尿困难D腹壁有薄弱点或腹壁缺损E经常

159、从事导致腹受苦内压增高的工作腹股沟疝1 腹股沟疝的手术治疗方法斜疝的手术方法（1）高位结扎术（2）疝修补术（3）疝成形术（术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加的情况，应先予处理）习题 5关于结肠癌，下列哪项是错误的？ C（3.2.1） A结肠癌可伴有贫血和发热 B根据肿瘤形态，可分为肿块型，浸润型 .溃疡型 C左半结肠癌以全身中毒症状为主 D结肠癌的血行转移，多转移至肝 E结肠癌淋巴转移首先转移到结肠旁淋巴结结肠癌 1 结肠癌的发展过程特点结肠癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。 2 结肠癌的临床表现（1） 排便习惯与粪便性状的改变（最早出现的症状）

160、：5 4临床医学概论（2） 腹痛：（3） 腹部肿块：（4） 肠梗阻症状：（5） 全身症状：患者可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。 3 结肠癌的高危人群凡 40 岁以上有一下任一表现者应列为高危人群1）一级亲属有结直肠癌史2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史3）大便隐血试验阳性者4）一下 5 种表现具有 2 项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 4 结肠癌的治疗是以手术切除为主的综合治疗。第二章第二章 胸外科疾病胸外科疾病食管癌：食管癌：发病进程及其分型：发病进程及其分型：1. 早期食管癌：病变多局限于表层（原位癌） ，可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。2. 中、晚期食

161、管癌：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型（硬化型） 。3. 病理分类：鳞癌（约占 95%） 、腺癌（约占 5%） 。临床表现：临床表现：早期表现早期表现：1.吞咽食物梗噎感； 2.胸骨后疼痛或闷胀不适：常可表现为烧灼样，针刺样，牵拉样； 3.食管内异物感，滞留感； 4.食物通过缓慢感及滞留感。中晚期表现中晚期表现：典型症状为进行性吞咽困难。实验室检查实验室检查：食管 X 线钡餐检查为最常见的方法。食管镜检查为最明确的诊断检查方法。治疗原则治疗原则：食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科等多科会诊后提出治疗方案。手术适应症手术适应症：1.早期食

162、管癌，一旦确诊，应积极争取手术治疗； 2.期病例，全身情况良好者。 3.期病例，病变病例在 5 厘米以上者，无远处转移，只要全身情况允许，可考虑术前放疗的综合治疗方法。 4.放射治疗后复发者， 病变范围不大。 无远处转移， 也应争取手术。 5.复发性食管癌，其他部位无转移者。胸部损伤胸部损伤：临床表现：临床表现：肋骨骨折：局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，气胸与血胸：可出现闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、创伤性气胸。治疗治疗：闭合性肋骨骨折：原则是止痛，固定胸廓和防治并发症气胸和血胸：闭合性气胸：少量气胸无需治疗，可于 1-2 周内自行吸收；开放性气胸： 急救处理是用无菌敷料封盖伤口， 使开

163、放性气胸转变为闭合性气胸。5 5临床医学概论张力性气胸：立即用加橡皮套的粗针头排气减压。血胸：非进行性血胸：少量血胸可自然吸收；进行性血胸，先输入足量血液，再及时剖胸检查，寻找出血部位，进行相应处理。凝固性血胸：最好在出血停止后清除淤血和血块，以防感染。血胸的来源血胸的来源：1. 肺组织裂伤出血 2. 肋间血管或胸廓内血管损破出血 3. 心脏和大血管受损破裂。脓胸：脓胸：概念：概念：胸膜腔受化脓性病原体感染，产生脓性渗出液积聚，称为脓胸。按照病程可分为急性脓胸（病程为 46 周） ，慢性脓胸（病程超过 6 周） 。第三章第三章 骨科疾病骨科疾病骨折骨折：概念概念：骨折是指骨的完整性和连续性中断

164、。病因病因：直接暴力、间接暴力、肌肉拉力，积累性劳累和骨骼疾病。骨折端的移位骨折端的移位：侧方移位、成角移位、旋转移位。分离移位、缩短移位。骨折的愈合过程骨折的愈合过程：包括三个过程：血肿化演进期（需要 2 周） 、原始骨痂形成期（48 周） 、骨痂改造塑形期（812 周） 。骨折的临床表现骨折的临床表现：1.全身表现：休克、体温升高； 2.局部表现：骨折的专有体征：畸形、反常活动、股擦音和骨擦感。骨折功能复位的标准骨折功能复位的标准：1.骨折部位的旋转移位，分离移位必须完全矫正。2.缩短移位右下肢骨折小于 1 厘米，儿童小于 2 厘米。3.成角移位：下肢骨折与关节活动房方向一致可有轻微的成角

165、。前臂双骨折对为对线必须良好。4.长骨干的横行骨折，骨折端对位至少达三分之一干骺端骨折对位至少达四分之三。切开复位和内固定的指征切开复位和内固定的指征：骨折间隙有较多软骨嵌入，手法复位失败；关节内骨折，手法复位对位不好，将影响其功能；手法复位与外固定达不到功能复位的要求。骨折的临床愈合标准骨折的临床愈合标准：局部无压痛及其纵向叩击痛；局部无异常活动；X 线显示骨折模糊，有连续性骨痂，外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢向前平举1千克，持续 1 分钟，下肢不扶拐杖连续行走 3 分钟，不少于 30 分钟；上述情况连续观察 2 周骨折处不变形，最后一次复位至观察之日的时间为临床愈合时间。骨折不愈合骨

166、折不愈合：骨折愈合超过一般愈合时间，且再度延治疗时间，任达不到骨折愈合。 X-ray X-ray：骨折端骨痂少，骨端分离，两端萎缩光滑，骨髓腔被致密硬化的骨质封闭。第五章第五章 泌尿外科疾病泌尿外科疾病一、泌尿外科疾病的主要症状 1、血尿定位分析：初血尿、终末血尿、全程血尿 2、尿混浊分为脓尿、乳糜尿、磷酸盐尿 3、膀胱刺激征状膀胱刺激征状概念（*）膀胱刺激症状指尿频、尿急和尿疼。 4、排尿困难 5、尿潴留尿潴留概念（*）尿液潴留于膀胱内不能排出。6、尿失禁分为真性尿失禁和假性尿失禁二、泌尿系结石 1、 结石可视为一种生物矿石。一般上尿路结石以草酸钙、磷酸钙结石为主，下尿路结石以尿酸钙和磷酸镁

167、胺结石为主。5 6临床医学概论 3、治疗原则：一般治疗：改善水源、水质；养成多饮水的习惯；控制尿路感染。个体化治疗上尿路结石：临床表现（临床表现（* *） ：腰腹部疼痛；血尿；梗阻。治疗保守疗法：一般治疗；肾绞痛的治疗；调节尿 pH；溶石治疗体外冲击波碎石2.5cm 的结石手术治疗：腔内手术；开放性手术下尿路结石的临床表现：排尿突然中断，改变体位后能自行排出。三、前列腺增生病 1、临床表现（*） ：尿频；排尿困难；血尿；尿潴留。 2、治疗原则：前列腺增生不引起梗阻不需治疗。已有梗阻而不影响正常生理功能可暂予观察，如已影响正常生理功能则应尽早治疗。四、肾癌临床表现（*） ：血尿、疼痛和肿块称为肾

168、肿瘤三联征。三联征。根治性手术应切除范围根治性手术应切除范围（*）肾及周围组织、筋膜、肾上腺、区域淋巴结和肾静脉，包括取出下腔静脉内的癌栓。四、膀胱癌 1、临床表现（*） ：膀胱癌高发年龄为 5070 岁。绝大部分患者以无痛性全程肉眼血尿为第一症状， 少数为镜下血尿。原位癌常呈镜下血尿，非上皮性肿瘤血尿不明显。膀胱刺激症状者肿瘤大多发生在膀胱三角区， 或伴肿瘤坏死、溃疡和合并感染。 2、膀胱镜检查是诊断膀胱癌的主要方法（*） 3、治疗（*）膀胱肿瘤的治疗比较复杂，但仍以手术治疗为主。原则原则上 T2、T1、局限的 T2 期肿瘤可用保留膀胱的手术；较大的、多发的、反复复发以及 T2、T3 期肿瘤

169、，应行膀胱全切除术。五、急性腹膜炎 1、概念：急性腹膜炎是一种常见的急腹症，可以由细菌、化学、物理损伤等因素引起。 2、临床表现：腹痛；恶心、呕吐；体温、脉搏变化；感染中毒症状；腹部体征。 3、 手术治疗的适应症手术治疗的适应症（*） ： 经非手术治疗 68 小时后 （一般不超过 12 小时） ，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者：腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；腹膜内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；腹膜炎病因不明，无局限趋势者。4 4、放引流管的指征、放引流管的指征：坏死病灶未

170、能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。练习题：1、男性，30 岁，突发左腰部绞痛伴镜下血尿，左腰部轻度压痛和叩击痛，无肌紧张，应考虑（D） 。A、肾肿瘤 B、肾结核 C、急性肾盂肾炎 D、肾、输尿管结石 E、肾积水2、男，50 岁，2 个月来出现间歇性无痛性全程血尿，近三天来加重伴有血块，B型超声示双肾正常，膀胱内有 1.5cm*2.0cm*1.0cm 新生物，有蒂。为明确诊断最重要的检查是（C） 。A、尿常规检查 B、尿脱落细胞检查 C、膀胱镜检查 D、静脉尿路造影 E、CT5 7临床医学概论3、泌尿系男性生殖

171、系统肿瘤中哪个器官的最常见（B）A、肾脏 B、膀胱 C、输尿管 D、睾丸 E、前列腺4、男，65 岁。间歇性无痛性肉眼血尿 1 年，近 2 个月左腰痛。膀胱镜检：膀胱内距输尿管口 0.5cm 处，可见 2.5cm 乳头状肿瘤，无蒂，静脉肾盂造影可见左肾轻度积水，输尿管全段轻度扩张，该患者最佳治疗方案（B）A、膀胱部分切除 B、膀胱部分切除+输尿管膀胱再植 C、膀胱全切 D、经尿道膀胱肿瘤电切术 E、膀胱切开肿瘤单纯切除术5、前列腺增生症最主要的症状是（C）A、血尿 B、排尿痛 C、进行性排尿困难 D、会阴疼痛和便秘 E、尿流中断供 6、7 题用男性，68 岁，因饮酒后不能自行排尿 5 小时急诊

172、住院。体检扪及耻骨上包块，有轻压痛。6、该患者最可能的病因是（A）A、 前列腺增生 B、尿道狭窄 C、膀胱肿瘤 D、尿道结石 E 神经性膀胱7、要确诊病因，最简便的影像学检查是（C）A、 CT B、MRI C、 B 超 D、KUB E、膀胱造影检查8、急性尿潴留时最常用的处理方法是（E） A、利尿 B、针灸 C、膀胱穿刺抽尿 D、膀胱造瘘 E、导尿第二章女性生殖系统炎症女性生殖系统自然防御机制：1.两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口；2.阴道口闭合，前后壁紧贴，防止外界污染；雌激素使阴道上皮增厚，阴道内乳杆菌抑制其他细菌生长阴道的自净作用（pH4.5，多在 3.8-4.4；3.宫颈内口禁闭

173、，宫颈管形成粘液栓提供机械屏障；4.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱是消除宫腔感染的有利条件；5.输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动， 均有利于阻止病原体的侵入；6.生殖道免疫系统第一节外阴及阴道炎症一滴虫阴道炎1.病因：（1）阴道毛滴虫适宜在 2540、pH 值 5.26.6 潮湿环境中生长。pH5 以下或 7.5 以上的环境则不生长。(2)滴虫滋养体生活力强，能在 35生存 21 日；在 46生存 2060 分钟；在半干燥环境中生存 10 小时；肥皂水中生存 45120 分钟。(3)月经前后阴道 pH 值发生变化，经后接近中性，故隐藏的滴虫于月经前后得以繁殖。滴虫能阻碍乳酸生

174、成，使阴道 pH 值升高。2.典型症状：（1）潜伏期 428 日（2）阴道分泌物增多及外阴瘙痒（3）伴有灼热、疼痛、性交痛（4）分泌物为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味（5）可有尿频、尿痛、血尿5 8临床医学概论（6）滴虫能吞噬精子，阴道分泌物妨碍精子的存活，可引起不孕（7）少数患者阴道内有滴虫感染而无炎症反应，可无症状，称为“带虫者”3.治疗用药：（1）全身用药：甲硝唑 2g 单次口服或甲硝唑 400mg，Bid 连用 7 天（2）局部用药：甲硝唑阴道泡腾片 200mg，每晚一次，连用 7 天（3）治疗性伴侣（4）妊娠期是否用甲硝唑治疗目前尚存在争议（5）可于月经后复发，治疗后需随访 3 次

175、均阴性，方称为治愈。（6）避免重复感染二.外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）1.病因：(1)为常见的阴道炎，多由白色念珠菌引起，又称念珠菌病。该菌平时寄生于阴道内，当阴道内糖原增多、酸性增强时，即迅速繁殖引起炎症，故多见于孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者。如长期应用抗生素，改变了阴道内微生物之间的相互抑制关系，亦可使该菌大量繁殖而引起感染。(2)假丝酵母菌宜在酸性环境生长，阴道 pH 值多在 4.04.7，通常4.5。(3)假丝酵母菌对热的抵抗力弱，加热至 601 小时即死亡；对干燥、日光、紫外线及化学制剂抵抗力强。(4)白假丝酵母菌为双相菌，有酵母相和菌丝相。酵母相为芽生孢子，在无症状寄居

176、及传播中起作用；菌丝相有较强的侵袭组织能力。2.临床表现：（1）外阴瘙痒或灼痛为主要症状（2）急性期白带增多，呈乳凝块或豆腐渣样（3）检查见阴道粘膜上有一层白色粘稠或豆腐渣样分泌物覆盖，擦净后可见粘膜充血红肿，甚至有糜烂面及表浅溃3 治疗用药：（1）消除诱因（2）局部用药：咪康唑栓剂，每晚 1 枚连用 7 天（3）全身用药：选择口服药物如氟康唑等（4）治疗性伴侣：无症状者不需治疗；（5）妊娠合并外阴阴道念珠菌病：局部治疗为主，禁用口服唑类药物；（6）复发性外阴阴道念珠菌病（RVVC） ：指一年内发作 4 次或以上者三细菌性阴道病1.病因：细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染； 但

177、临床及病理特征无炎症改变。2.临床表现：（1）10%40%患者无临床表现（2）有症状者表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，伴轻度瘙痒（3）分泌物为灰白色，均匀一致，稀薄，粘附于阴道壁，容易拭去3. .诊断要点诊断要点：（1）匀质稀薄白色阴道分泌物，常粘附于阴道（2）阴道 pH 值4.55 9临床医学概论（3）胺臭味试验阳性（4）线索细胞阳性4.治疗用药：（1）口服抗厌氧菌药物：首选甲硝唑 400mg，每日 23 次，连用 7 日；（2）局部药物治疗：克林霉素或甲硝唑阴道泡腾片；（3）治疗性伴侣：不需常规治疗；（4）妊娠期合并细菌性阴道病：本病在妊娠期有合并上生殖道感染的可能，多选口服

178、药物；四老年阴道炎1.临床表现：（1）分泌物稀薄淡黄色（2）严重者呈脓血性白带（3）外阴瘙痒灼热感（4）阴道呈老年性改变 2.治疗原则：（1） 抑制细菌生长（2）增加阴道抵抗力急性宫颈炎症急性宫颈炎症1、临床表现：白带增多，脓性或伴血性，伴发盆腔炎及全身不适；妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管流出 ，宫颈触痛，触之出血；2、治疗治疗原则：及时、足量、规范、彻底，同时治疗性伴侣。单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎：大剂量、单次给药，常用三代头孢菌素。沙眼衣原体感染所致宫颈炎：四环素类、红霉素类、喹诺酮类。合并细菌性阴道病者，同时治疗细菌性阴道病。慢性宫颈炎症慢性宫颈炎症1、病理：宫

179、颈糜烂样改变：宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区。生理性改变（1）镜下糜烂面为完整的宫颈单层柱状上皮，非上皮脱落、溃疡形成的真性糜烂。6 0临床医学概论（2）阴道镜显示原始鳞柱交接部外移。（3）自身存在免疫反应的淋巴细胞，不一定是慢性炎症2、临床表现白带增多，脓性或血性白带；于月经期、性交后加重；伴全身及或腰酸症状；盆腔炎盆腔炎1 定义：盆腔炎性疾病(PID)指女性上生殖道及其周围组织的炎症2、感染途径： 沿生殖道粘膜上行蔓延非妊娠期、非产褥期经淋巴系统蔓延产褥感染、流产后感染、放置宫内节育器感染经血循环传播结核菌直接蔓延腹腔脏器感染急性盆腔炎急性盆腔炎1、临床表现（1）常见症状下腹

180、痛发热阴道分泌物增多（2）病情严重寒战高热头痛食欲不振合并腹膜炎消化系统症状（3）典型体征急性病容体温升高心率加快下腹压痛反跳痛肌紧张2、手术治疗适应症： 药物治疗无效脓肿持续存在脓肿破裂、慢性盆腔炎慢性盆腔炎1、临床表现慢性盆腔痛不孕及异位妊娠月经异常全身症状低热疲倦神经症状体征子宫增大压痛输卵管增粗压痛宫骶韧带增粗变硬有触痛1 妇女白带的来源和组成，下列不正确的 B BA 宫颈腺体分泌物B 阴道上皮腺体分泌物C 子宫内膜分泌物D 宫颈及阴道分泌物6 1临床医学概论E 宫颈及阴道脱落细胞2 慢性宫颈炎症最常见的病变类型 E EA 宫颈糜烂B 宫颈肥大C 宫颈息肉D 纳氏腺囊肿E 宫颈黏膜炎3

181、 慢性宫颈燕郊多用的治疗方法 D DA 抗生素全身治疗B 阴道内消炎栓剂C 下腹部理疗D 激光治疗E 宫颈雏形切除4 慢性盆腔炎病变主要存在于 E EA 子宫肌层及输卵管B 子宫颈管及子宫内膜C 盆腔结缔组织、盆腔腹膜D 输卵管及卵巢E 宫旁结缔组织、卵巢及输卵管5 引起盆腔炎的常见病原体，下列不正确的 D DA 链球菌B 大肠杆菌C 葡萄球菌D 寄生虫E 厌氧菌第三章女性生殖系统肿瘤最常见的良性肿瘤和恶性肿瘤女性生殖系统肿瘤可生长在女性内、外生殖器的任何部位，以子宫和卵巢肿瘤常见。良性肿瘤以子宫肌瘤最常见， 恶性肿瘤以子宫颈癌、 子宫内膜癌及卵巢癌最常见。第一节子宫肌瘤分类 、 病理（） 、

182、症状（） 、治疗方法子宫颈瘤分为:肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤病理：肉眼为实质性球形结节，色白，质硬肌瘤常见的变性有：瘤常见的变性有：肌瘤失去原有的典型结构称为肌瘤变性；玻璃样变：最多见囊性变：常继发于玻璃样变红色变：多发于妊娠期或产褥期肉瘤变:肌瘤恶变所成钙化6 2临床医学概论临床表现临床表现： 其症状出现与肌瘤部位、肌瘤部位、 生长速度及肌瘤变性生长速度及肌瘤变性关系密切， 与肌瘤大小、数目多少关系不大。常见症状有：常见症状有：1 月经改变。周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血。2 腹部包块 ，患者自述腹部胀大，下腹正中扪及块物3 白带增多4 腹痛腰酸、下腹坠胀5 压迫症状：

183、肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留。6 不孕。7 继发性贫血。体征:体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无变性、合并症等。诊断： 子宫肌瘤虽可出现各种症状，但均非肌瘤所特有，因而诊断主要依靠病史、症状和体征。治疗原则治疗原则：1).肌瘤大小及部位； 2).有无症状； 3).患者年龄及对于生育要求； 4).诊断是否明确； 5).最近发展情况及并发症。药物治疗：雄激素、黄体生成激素释放激素类药物手术治疗适应症手术治疗适应症：有明显的症状 （经量增多伴有贫血症状） 、肌瘤超过 2.5 个月妊娠大小、 有膀胱、 直肠压迫症状肌瘤生长迅速、 肌瘤生长迅速， 怀疑有恶变者、肌瘤有蒂扭转或发生感染时（

184、但需先控制炎症） 、不孕或反复流产排出其他原因练习题：1 子宫肌瘤发生红色病变多见于：A 妊娠期B 绝经前期C 月经期D 生育期2 最常见的子宫内膜异位症病灶部位在：A 卵巢B 子宫肌层C 宫颈D 盲肠子宫腺凹第二节宫颈癌该病的发病率居女性生殖系统恶性肿瘤的第一位1 宫颈癌的年龄分布呈双峰分布，呈双峰分布，35-39 岁和 60-64 岁。宫颈癌好发部位: 移行带原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部之间的区域（宫颈管有两部分组成： 单层柱状上皮的宫颈阴道上部和复层鳞状上皮的宫颈阴道部）2 病理中宫颈浸润癌的三种A 鳞状细胞癌，为最常见的 B 腺癌 C 腺鳞癌3 人乳头瘤病毒（HPV)感染是宫颈癌

185、发生的必要条件4 临床分期依据病灶侵犯范围（0、I、II、III、IV）I 癌灶局限在宫颈Ia 肉眼未见癌灶，肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为 5mm，宽度7mm. Ia1 间质浸润深度3mm,宽度7mm. Ia2 间质浸润深度 3-5mm,宽度7mm.6 3临床医学概论Ib 临床可见癌灶局限于宫颈，临床可见癌灶局限于宫颈， 肉眼可见浅表的浸润癌肉眼可见浅表的浸润癌， 临床前病灶范围超过 Ia。 Ib1 临床癌灶体积4cm Ib2 临床癌灶体积4cmII 期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下 1/3。IIa癌累及阴道为主，无明显的宫旁浸润IIb癌累及

186、宫旁为主，无明显的阴道浸润III 期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下 1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者。IIIa 癌累及阴道为主，已达下 1/3IV 期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜IIIb 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。Iva癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜Ivb癌浸润超出真骨盆，有远处转移5 临床表现1）癌灶本身引起症状：阴道流血、流液，疼痛：阴道流血、流液，疼痛. .阴道流血：主要是接触性出血。阴道排液：白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭味。2）侵犯周围组织引起症状：泌尿道症状，消化道症状3）远处转移症状：肺，肾，骨，皮肤等4 4）恶性肿瘤非特异

187、性症状6 诊断宫颈刮片细胞学检查无法确诊宫颈癌，只用于筛选。宫颈管和宫颈管活组织检查宫颈管和宫颈管活组织检查 是确证宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法。7 治疗：手术治疗的方式手术治疗的方式（） 、1）Ia1 期全子宫切除术：要求保留生育功能者行宫颈锥形切除术2）宫颈癌根治术： a2a 期广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术3）Ia1Ib 宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术：保留生育功能（手术指征）4）盆腔内脏清除术：部分晚期患者，手术难度大，创伤大，死亡率高。随访时间随访时间： 出院后第一年内， 最初每月一次； 连续 3 个月后每隔两个月复查一次；出院后第二年每 3 到六个月复查一次。出院后

188、 3-5 年内，每半年复查一次。第6年复查一次。练习题：1 目前宫颈癌的 FIGO 临床分期是依据 A.临床症状的严重程度 B.有无淋巴结转移 C.术后所见及术后病理分期 D.病灶侵犯范围 E.病理分级 2.47 岁妇女，平时月经周期规律。近 2 个月有接触性出血，妇科检查：宫颈见菜花样赘生物，触之易出血。本例的诊断可能性最大的是 A.宫颈息肉 B.子宫黏膜下肌瘤 C.宫颈癌 D.子宫内膜癌6 4临床医学概论 E.宫颈结核该病的确诊方法是： A.宫颈碘试验 B.阴道 B 型超声检查 C.阴道镜检查 D.分段刮宫 E.宫颈活组织检查第三节子宫内膜癌1 子宫内膜癌的手术病理分期（依据淋巴结转移）I

189、 期 癌灶局限于宫体Ia 癌灶局限于子宫内膜Ib 侵犯肌层小于等于二分之一Ic 侵犯肌层大于二分之一II 期 癌灶仅侵犯宫颈，但未超越子宫IIa 仅累及宫颈管腺体IIb 侵润宫颈间质III 期 癌局部或（和）区域转移IIIa 癌浸润至浆膜或（和）附件，或腹水细胞含癌细胞，或腹腔冲洗液阳性IIIb 癌扩散至阴道IIIc 癌转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结IV 期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜IVa 癌浸润膀胱黏膜和（或）直肠黏膜IVb 远处转移2 临床表现75% 均为早期患者，极早期可无症状。1）阴道流血）阴道流血：绝经后阴道不规则流血、 围绝经期阴道流血、年轻妇女月经异常2）异

190、常阴道流液异常阴道流液：浆液或浆液血性 3）下腹疼痛下腹疼痛：浸润周围或宫颈梗阻，宫腔积脓 4）全身症状全身症状：晚期表现，如贫血、消瘦、发热、全身衰竭等恶病质表现辅助检查：分段诊刮，是确诊子宫内膜癌最常用最可靠的办法。分段诊刮，是确诊子宫内膜癌最常用最可靠的办法。治疗原则及方法；根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况决定治疗措施，常用的有手术、放疗及药物治疗。手术治疗为首选的方式，尤其对早期病例。孕激素治疗孕激素治疗: :适用于适用于 晚期晚期, ,复发；年轻复发；年轻, ,早期要求保留生育功能的患者早期要求保留生育功能的患者大剂量,足疗程重点孕激素的治疗适

191、用症，随访时间随访时间：术后两年内，每3-6 个月复查一次；术后3 到 5 年内，每六个月至一年复查一次；一、儿科学基础：1、年龄分期标准年龄分期标准：1 胎儿期从受精卵形成，直到小儿出生统称为胎儿期，从孕妇末次月经的第一天算起为 40 周。6 5临床医学概论2 新生儿期自出生后脐带结扎时起至生后 28 天内称为新生儿期。3 婴儿期从出生到满 1 周岁为婴儿期，又称乳儿期。4 幼儿期 1 周岁到满 3 周岁成为幼儿期。5 学龄前期 3 周岁以后（第 4 年）到 67 岁入小学前为学龄前期。6 学龄期从 67 岁入学起到 1214 岁进入青春期之前称为学龄期。7 青春期从第二性征出现到生殖功能基

192、本发育成熟、身高基本停止增长的时期称为青春期。 女孩从 1112 岁开始到 1718 岁， 男孩从 1314 岁开始到 1820 岁。2、母乳喂养的优点母乳喂养的优点：1 母乳中含有最适合婴儿生长发育的各种营养素，易于消化和吸收，是婴儿期前 46 个月最理想的食物和饮料。有利于脑发育。2 母乳中含有丰富的抗体、活性细胞和其他免疫活性物质，可增强婴儿抗感染能力。3 省时省力，十分经济。4 母乳喂养可密切母亲和子女的感情5 母亲产后哺乳可刺激子宫收缩，促进母亲早日恢复；哺乳期推迟月经复潮，3、辅助食品的添加原则辅助食品的添加原则：1 从少到多，以使婴儿有一个适应过程。2 由稀到稠，如从米汤开始到稀

193、粥，再增稠到软饭。3 由细到粗，如从菜汁到菜泥，乳牙萌出后可试食碎菜。4 由一种到多种，习惯一种食物后再加另一种，不能同时添加几种；如出现消化不良时应暂停喂食该种辅食，待恢复正常后，再从开始量或更小量喂起。5 天气炎热或婴儿患病时，应暂缓添加新品种。二、新生儿疾病：1、新生儿黄疸新生儿黄疸：1 概念：又称新生儿高胆红素血症，是指在新生儿期由于胆红素代谢异常引起血液及组织中胆红素水平升高，出现皮肤、黏膜及巩膜发黄的临床表现。6 6临床医学概论2 生理性黄疸特点：1、一般情况良好；2、足月儿生后 23 天出现黄疸，45 天达高峰，57 天消退，最迟不超过 2周；早产儿黄疸多于生后 35 天出现，5

194、7 天达高峰，79 天消退，最长可延迟到 34 周；3、每日血清胆红素升高85mol/L；4、血清胆红素足月儿221mol/L，早产儿221mol/L、 早产儿257mol/L，或者每日上升超过 85mol/L；3、黄疸持续时间过长，足月儿2 周，早产儿4 周；4、黄疸退而复现；5、血清结合胆红素34mol/L。具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。4 治疗方法（光照疗法） ：胆红素经光照后，可发生光照异构作用，变为水溶性的异构体，从胆汁或尿液排出，从而降低血清胆红素浓度。可用蓝光、绿光或白光。2、新生儿寒冷损伤综合症新生儿寒冷损伤综合症：1 临床表现：1)2)3)4)5)6)多发生于寒冷季

195、节或重症感染时（无季节特征）早产儿多见一般表现反应差、拒乳、哭声低或不哭、活动少低体温皮肤硬肿下肢-臀部-面颊-上肢-全身多器官功能损害2 治疗原则：及时复温，提供热量和液体，去除病因，早期纠正脏器功能紊乱。三、各系统常见疾病：1、肺炎肺炎：临床特点：临床特点：1. 支气管肺炎：1) 起病急，发病前多数有上呼吸道感染表现。以发热、咳嗽、气促为主要症状。2) 发热热型不定，多为不规则发热，也可表现为弛张热或稽留热，新生儿及体弱儿可表现为不发热。3) 咳嗽较频，早期为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，痰色白或黄，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫。4) 气促多发生于发热、咳嗽之后，月龄2 个月，呼吸60 次/

196、分；月龄 212个月，呼吸50 次/分；15 岁，呼吸40 次/分。气促加重，可出现呼吸困难，表现为鼻翼煽动、点头呼吸、三凹征等。6 7临床医学概论5) 肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙， 以后可闻及固定的中、 细湿啰音；若病灶融合，出现肺实变体征，则表现语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。6) X 线胸片可表现为点状或小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多；也可见小斑片病灶部分融合在一起成为大片状浸润影，甚至可类似节段或大叶肺炎的形态。2. 呼吸道合胞病毒肺炎：1) 多见于 2 岁以内，尤以 26 个月婴儿多见。发热、咳嗽、喘憋为主要症状。高热时间大多为 1

197、4 天。咳嗽大多为干咳。2) 中、重症病儿有喘憋，呼吸困难，出现呼吸增快、三凹征、鼻翼煽动及口唇发绀。3) 肺部听诊可闻及喘鸣音、肺底部可闻及细湿啰音。胸部胸部 X X 线特点线特点为毛细支气管炎常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张； 间质性肺炎可呈线条状或单条状阴影增深， 或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。3. 腺病毒肺炎：1) 多见于 6 个月2 岁的婴幼儿。2) 发热、咳嗽、呼吸困难为主要症状。3) 肺部体征出现较晚，4) 胸部 X 线特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶；肺部 X 线改变较肺部啰音出现早，但病变吸收较慢需数周或数月。4. 肺炎

198、支原体肺炎：1) 多见于年长儿，婴幼儿感染率也可高达 25%69%。常年均可发生。2) 发热、咳嗽、咯痰为主要症状。3) 肺部体征因年龄而异， 年长儿大多缺乏显著的肺部体征， 婴幼儿叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱， 有时可闻及湿啰音。 部分婴儿可闻及哮鸣音。 伴发多系统、多器官损害，如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎、肾炎等肺外表现。4) 胸部 X 线特点为单侧病变多见，以右肺中下野多见；也可为间质性肺炎的改变，呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影；有时表现为肺门阴影增浓和胸腔积液。体征轻微而胸片阴影显著为本病特征之一。肺炎心衰的诊断标准：肺炎心衰的诊断标准：1. 心率突然加快，超过 180 次/分；2. 呼

199、吸突然加快，超过 60 次/分；3. 突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长；4. 心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张；5. 肝脏迅速增大；6. 颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿。具有前 5 项者即可诊断为心力衰竭（以上表现不包括新生儿） 。2、病毒性心肌炎病毒性心肌炎：1. 临床表现：1) 症状：表现轻重不一。明显乏力、食欲不振、面色苍白、多汗、心悸、气短、头晕、手足凉等；少数重症病人可发生心力衰竭并发严重心律失常、心源性休克，甚至猝死。6 8临床医学概论2) 体征：心尖区第一心音低钝，心动过速，或过缓，或有心律失常，部分有奔马律，可听到心包摩擦音，心界扩大

200、。2. 临床诊断依据：1 心功能不全、心源性休克或者心脑综合症。2 心脏扩大（X 线、超声心动图检查具有相应表现） 。3 心电图改变 P 波倒置或 T 波倒置4 4 CK-MBCK-MB 升高或心肌肌钙蛋白阳性升高或心肌肌钙蛋白阳性。3、充血性心力衰竭充血性心力衰竭：1. 概念：简称心衰，是指心脏泵功能减退，导致心排血量减少，静脉回流受阻，系统脏器血液灌注不足，机体组织缺血缺氧的临床综合征。2. 临床表现：常见的症状与体征为呼吸快速、表浅、频率可达 50100 次/分，同时可伴有喂养困难、生长发育落后、哭声低弱、烦躁多汗、颜面、眼睑浮肿，甚则鼻唇三角区青紫，肺部常可闻及干啰音或哮鸣音；心脏扩大

201、；奔马律；肝脏肿大；尿量减少。3. 治疗：1) 病因治疗初步确定病因。2) 一般治疗3) 洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄可增加心肌收缩力，减慢房室结的传导，使心脏对迷走神经的敏感性增加。儿科常用的洋地黄剂有地高辛和毛花苷 C。4) 注意事项：补充钾盐，避免同时适用钙剂，低血钾症禁用。5) 利尿剂6) 血管扩张剂7) -肾上腺能受体兴奋剂4 4、 小儿腹泻：小儿腹泻：由病毒或细菌直接引起的称为肠炎。由饮食、气候因素原因不明引起的称为腹由病毒或细菌直接引起的称为肠炎。由饮食、气候因素原因不明引起的称为腹泻。泻。临床表现：2几种常见类型肠炎的临床特点：1) （考）轮状病毒肠炎（考）轮状病毒肠炎：轮状

202、病毒式秋冬季小儿腹泻最常见的病原，多发生于624 个月的婴儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，病初即有呕吐，常先于腹泻；大便次数多，量多，水分多，黄色水样便或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味，常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。2) 产毒性细菌引起的肠炎：3) 侵袭性细胞引起的肠炎：4) 出血性大肠杆菌肠炎：5) 抗生素诱发的肠炎：长期应用广谱抗生素而引起的肠炎。第三篇急诊医学急救医疗服务体系组成急救医疗服务体系组成：院前急救、医院急诊室、重症监护病房1 心肺脑复苏术： CPCR 开始时间：4 分钟6 9临床医学概论心跳呼吸骤停的判断 （）（1 1）意识突然丧失，昏倒伴有短暂抽搐）意识突然丧失，昏

203、倒伴有短暂抽搐（2 2）大动脉搏动消失）大动脉搏动消失（3 3）呼吸停止）呼吸停止（4）心音消失（5）瞳孔散大，光反射消失（6）神经反射消失（7）心电图成室颤、心室停搏或心电机械分离心肺复苏的三个时期：基础生命维护期、基础生命维护期、加强生命维护加强生命维护（BLSBLS） 、复苏后生命维护复苏后生命维护BLS:BLS:包括包括 A A：保持呼吸气道通畅：保持呼吸气道通畅 B B ：重建呼吸：重建呼吸 C C：重建循环：重建循环20052005 年年A AB BC C20102010 年年C CA AB B畅通气道常用方法：头后仰下颌上提法头后仰下颌上提法人工循环：2005 年2010 年按压

204、深度5cm至少 5cm按压频率100 次/分至少 100 次/分按压与松开比1:11:1按压与呼吸比30:230:2止血方法止血方法：1）指压动脉止血法。2）加压包扎止血法；3）止血带止血法；4）加垫屈指止血法固定技术的注意事项固定技术的注意事项：1 发生休克应先行抗休克治疗2）伤口有出血，应先行止血，后包扎固定3）发现骨折就地固定，固定时应将肢体固定在功能位置。骨折畸形不要整复，如为开放性骨折时，不要把刺出的骨端送回伤口，但应包扎伤口并固定。4）夹板的长度应超过骨折部的上下两个关节，宽度应与肢体相仿。5）固定要牢，不可过松或过紧。洗胃术的禁忌症：洗胃术的禁忌症：1）强腐蚀性毒物如强酸、强碱以

205、及汽油煤油中毒。2）有食管胃底静脉曲张、严重心脏病、主动脉瘤、合并上消化道出血及胃穿孔患者。胸腔穿刺术胸腔穿刺术-穿刺位置穿刺位置张力性气胸的穿刺位置-患侧锁骨中线第二肋间血胸的穿刺位置-患侧腋后线第 7-9 肋间休克休克： 是指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少， 导致器官和组织微循环灌流不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合症。分类：依据病因不同，分为低血容量性休克、感染性休克、创伤性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克早期识别休克的主要指标：早期识别休克的主要指标：1）有又发休克的外因2）存在神志异常表现为清醒但异常烦躁或出现神志恍惚3）脉搏细速超过 100

206、次/分7 0临床医学概论4）四肢湿冷皮肤苍白、发绀或出现花纹5）尿量减少低于 30ml/h6）收缩压下降低于 90mm/hg,脉压差缩小低于 30mm/hg.7）原有高血压患者，收缩压下降低于发病前血压的 30%。治疗原则： 去除病因诱因， 恢复有效循环血量， 纠正微循环障碍， 增进心脏功能，恢复正常代谢急性中毒：处理原则：1）一般处理2）清除未吸收的毒物3）促进已吸收的毒物排出4）应用特效解毒剂5）对症治疗特效解毒剂：特效解毒剂：适应症适应症氯磷定、解磷定有机磷农药中毒阿托品有机磷农药中毒氟马西尼苯二氮卓类纳洛酮阿片类中毒急性有机磷农药中毒： 临床表现： 接触有机磷至病发， 有一定的潜伏期，

207、 口服-10分钟到 2 小时，皮肤-接触 2 小时以上。1 毒蕈碱样表现毒蕈碱样表现：1）腺体分泌增加，表现为流泪，流涎，大汗2）平滑肌痉挛，表现为恶心呕吐腹痛腹泻大小便失禁等。3)心脏抑制，心动过缓。4)瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小成针尖样2 烟碱样表现烟碱样表现：中重度中毒，表现为面部、四肢甚至全身肌肉颤动，表现为面部、四肢甚至全身肌肉颤动，严重时出现肌肉强直性痉挛、抽搐，牙关紧闭，颈项强直，伴有脉搏加速、血压升高等。3 中枢神经系统表现：出现头痛头晕，步态不稳、共济失调等4 其他：迟发性脑病：迟发性脑病： 少数中毒急性有机磷农药中毒患者， 因有机磷农药抑制神经靶酯酶，在发病 2-3 天后出现

208、指端麻木、疼痛，逐渐加重出现肢体乏力甚至四肢瘫痪、肌肉萎缩等中间综合征：中间综合征：少数患者于急性中毒发生后 24-96 小时， 中毒症状缓解后出现肌肉无力表现为抬头困难、眼球活动受限、上睑下垂、声音嘶哑、吞咽困难，严重时出现呼吸肌麻痹、呼吸困难而发生死亡。实验室检查：全血胆碱酯酶活力（全血胆碱酯酶活力（ChEChE）测定）测定70% 10%即可确定。急性磷化锌中毒：治疗注意要用口服硫酸铜溶液，中毒后患者禁食，尤其禁止食用鸡蛋、牛奶脂肪类食物。急性酒精中毒：临床表现：依据酒精中毒的程度以及病程先后、临床表现，分为兴奋期、共济失调期和昏迷期。7 1临床医学概论兴奋期：头痛、欣快、兴奋、面色潮红、

209、语言增多共济失调期：动作不协调，步态不稳，语言含糊不清昏迷期：恶心、呕吐、倦怠而进入昏迷期治疗：昏迷期应积极抢救，保持呼吸道通畅，静脉补液维持水、电解质平衡；促进酒精氧化；应用纳洛酮纳洛酮；对症处理。防止窒息防止窒息急性镇静催眠类药中毒：苯二氮卓类中毒的特效药苯二氮卓类中毒的特效药-氟马西尼氟马西尼 5 理化因子损伤：成批伤员的分类：绿伤票-轻伤黄伤票-中伤，红伤票-需要做手术黑伤票-死亡中暑中暑：是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多，散热功能衰竭引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤疾病。分型：热射病热射病、热痉挛、热衰竭热射病的典型临床表现为高热、无汗和意识障碍高热

210、、无汗和意识障碍。降温方法：分为物理降温和药物降温。降温方法：分为物理降温和药物降温。物理降温包括：物理降温包括：将患者浸浴在将患者浸浴在 4 4水中，水中，并按摩四肢、并按摩四肢、皮肤。皮肤。或者在头部、或者在头部、腋窝、腋窝、腹股沟处放置冰袋；或有冰盐水洗胃，在物理降温过程中必须随时观察和记录腹股沟处放置冰袋；或有冰盐水洗胃，在物理降温过程中必须随时观察和记录肛温，待肛温降至肛温，待肛温降至 38.538.5, ,应立即停止降温。应立即停止降温。药物降温：氯丙嗪可调节体温中枢功能、扩张血管、松弛肌肉和降低氧耗，是药物降温：氯丙嗪可调节体温中枢功能、扩张血管、松弛肌肉和降低氧耗，是协助物理降温的常用药物。用药过程要密切观察血压。协助物理降温的常用药物。用药过程要密切观察血压。淹溺：临床表现：淹溺患者表现神志不清、呼吸停止及大动脉搏动消失。患者临床表现差异较大，与溺水时间长短、溺水时间长短、吸入液体量及性质、吸入液体量及性质、重要器官损害程度及范重要器官损害程度及范围围相关。症状：头痛、视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯粉红色泡沫样痰。体征：皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫或泥污。7 2