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1、门、急诊处方不合理用药分析门、急诊处方不合理用药分析l浙江台州市第一人民医院药剂科浙江台州市第一人民医院药剂科l朱齐兵朱齐兵不合理用药处方类型不合理用药处方类型 1、用药与临床诊断不符2、用法用量不当3、剂型与给药途径不符4、有配伍禁忌5、有潜在意义的药物相互作用6、重复给药7、同类药物或作用机制类似的药物联用8、联合用药增加毒性 9、其它1、用药与临床诊断不符、用药与临床诊断不符用药与临床诊断不符，即“用药错误”。【典型处方1】患者，女，患者，女，53y。临床诊断：子宫肌瘤。临床诊断：子宫肌瘤。R：米索前列醇片米索前列醇片 10mg30# Sig：1# ，qd，po。【分析】子宫肌瘤发病机制
2、目前较公认的观点认为与肌瘤局部较高的雌激素和孕激素水平刺激有关，临床较多用孕激素受体拮抗剂（如：米非司酮片）治疗子宫肌瘤。考虑该处方可能为医生用药错误，退回医师修改确认是否为“米非司酮片”。修改后处方确为米非司酮片10mg30#。1、用药与临床诊断不符、用药与临床诊断不符【典型处方2】患者，女，患者，女，20y。临床诊断：先兆流产。临床诊断：先兆流产。R：米非司酮片米非司酮片 25mg6# Sig：1#，bid，po。 米索前列醇片米索前列醇片 0.23# Sig：3# ，顿服。顿服。【分析】该处方用药的意图显然是用于早孕妇女的药物流产，而临产诊断为先兆流产，是否需要用保胎药（如：HMG针、黄
3、体酮等孕激素）？该处方存在明显的用药与临床诊断不符。2、用法用量不当、用法用量不当2、1 给药时间间隔不合理给药时间间隔不合理【典型处方3】R： Inj NS 250ml 欣多它针欣多它针 9.0g aa13 Sig： aa1，ivgtt，qd。【分析】欣多它（美洛西林）等-内酰胺类抗生素的半衰期短，属于时间依赖型抗生素，应将一天的用药量分23次给药，即可保证稳定的杀菌浓度，又可减少耐药菌的产生。2、用法用量不当、用法用量不当2、1 给药时间间隔不合理给药时间间隔不合理【典型处方4】R： 0.3%左氧氟沙星注射液左氧氟沙星注射液 100ml6 Sig：100ml，ivgtt，bid。【分析】氟
4、喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药，有明显抗生素后效应（PAE），1日1次给药既方便，又能很好发挥药效。2、用法用量不当、用法用量不当2、2用药剂量过大或过小用药剂量过大或过小【典型处方5】R：多西环素片多西环素片 50mg30# Sig：2#， tid，po。【分析】多西环素的半衰期为1224h，只需每日给药12次，就可以达到有效的治疗浓度，给药次数过多，可导致体内药物浓度过高，毒副作用增加，严重者可引起胃出血。2、用法用量不当、用法用量不当2、2用药剂量过大或过小用药剂量过大或过小【典型处方6】R：美洛昔康片美洛昔康片 7.5mg10# Sig：1#，tid，po。【分析】美洛昔康的半衰期为2
5、0h，每日给药1次，每次剂量不超过10mg，即可达到满意的临床止痛效果。该处方的用法，既无必要又容易引起胃出血等不良反应。3、剂型与给药途径不符、剂型与给药途径不符3、1剂型使用不合理剂型使用不合理【典型处方7】R：波依定片波依定片 5mg14# Sig：2.5mg，qd，po。【分析】波依定片为非洛地平缓释片，其制剂工艺为药物颗粒包不同厚度的衣层后压制而成。药物通过不同厚度衣层溶解后释放出来，达到缓释的目的。将药片掰开服用，破坏了薄膜衣的结构，达不到药物缓慢释放的目的。3、剂型与给药途径不符、剂型与给药途径不符3、1剂型使用不合理剂型使用不合理【典型处方8】R：金奥康片金奥康片 20mg7#
6、 Sig：半片，半片，qd，po。【分析】金奥康片为奥美拉唑肠溶片，药物包肠溶衣的目的目的：一是掩盖不良气味；二是避免药物被胃液或其他消化液破坏；三是减少对胃刺激。所以肠溶片不宜掰开服用。3、剂型与给药途径不符、剂型与给药途径不符3、2给药途径不合理给药途径不合理【典型处方9】R：甲硝唑片甲硝唑片 0.221# Sig：1#，qd，塞入阴道。塞入阴道。【分析】甲硝唑片用于阴道局部外用，虽有一定的疗效，但效果不及阴道栓。从制剂角度分析：片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式及释药方式均不同，阴道栓一般要求在局部发挥作用，而片剂在阴道局部崩解所需条件不足，药物释出需要较长时间，不能在用药局部迅速达到
7、有效治疗浓度，且片剂硬度大，操作过程中容易损伤黏膜，增加刺激性。3、剂型与给药途径不符、剂型与给药途径不符3、2给药途径不合理给药途径不合理【典型处方10】R：Inj Gentamycin 8万万u20支支 Sig：2支，支，tid，po。【分析】庆大霉素口服，容易被酸性的胃液及消化酶破坏，使药物的活性降低，同时食物也会影响药物的作用。4、有配伍禁忌、有配伍禁忌【典型处方11】R：Ing 5%GS 100ml 10%葡萄糖酸钙针葡萄糖酸钙针 10ml aa11 DXM针针 5mg Sig： aa1 ，ivgtt，st。【分析】葡萄糖酸钙针与地塞米松针配伍，配伍液有白色沉淀产生，属于典型的体外配
8、伍禁忌，不能同瓶滴注，若需先后接瓶滴注，应用输液溶媒冲洗皮管，以免接瓶时在输液管中产生白色沉淀物，引起不必要的医疗纠纷。4、有配伍禁忌、有配伍禁忌【典型处方12】R：Inj 20%Mannitol 250ml Inj 10%KCl 7.5ml aa11 Sig：aa1 ，ivgtt，st。【分析】20%甘露醇注射液为过饱和溶液，与电解质等配伍，可因为盐析作用而析出药物结晶而影响药物效果，故该药物应单独滴注。4、有配伍禁忌、有配伍禁忌【典型处方13】R：Inj 5%GS 500ml Inj VitC 2.0 Inj VitB6 0.2 Inj VitK1 10mg aa13 Sig：aa1 ，i
9、vgtt，qd。【分析】维生素K1为弱氧化剂，维生素C为还原剂，两者合用，维生素K1的氢醌型可被还原成醌型结构，从而失去止血作用。同时两药混合后易出现混浊。4、有配伍禁忌、有配伍禁忌【典型处方14】R：Inj NS 500ml 654-2针针 10mg 护康针护康针 0.4 aa12 Sig：aa1，ivgtt，qd。【分析】护康（氟罗沙星）在生理盐水输液中可出现浑浊，原因可能为氯化钠中Cl-与氟罗沙星结构上的F-产生同离子效应，使氟罗沙星溶解度减少有关。5、有潜在意义药物相互作用、有潜在意义药物相互作用5、1药理性拮抗药理性拮抗【典型处方15】R：Inj 5%GS 250ml 25%硫酸镁针
10、硫酸镁针 10ml iv，gtt，st。 Inj 50%GS 40ml 10%葡萄糖酸钙针葡萄糖酸钙针10ml iv，st。【分析】硫酸镁与葡酸钙属于典型的药理性拮抗剂，合用两者疗效均降低。 5、有潜在意义药物相互作用、有潜在意义药物相互作用5、1药理性拮抗药理性拮抗【典型处方16】R：拜阿司匹林片拜阿司匹林片 0.130# Sig：1#，qn，po。 卡托普利片卡托普利片 25mg100# Sig：2#，tid，po。【分析】卡托普利降压主要是抑制RAAS系统，长期服用促进血管前列腺素释放。阿司匹林是一种前列腺素合成酶抑制剂，可影响前列腺素合成释放，从而削弱卡托普利长期疗效。5、有潜在意义药
11、物相互作用、有潜在意义药物相互作用5、2药物物理性拮抗药物物理性拮抗【典型处方17】R：金奥康胶囊金奥康胶囊 20mg14# Sig：1#，bid，po。 吗叮啉片吗叮啉片 10mg 42# Sig： 1#，tid，po。【分析】金奥康（奥美拉唑）是质子泵H+的抑制剂，抑制胃酸的分泌，其疗效与胃内滞留时间密切相关，而吗叮啉促进胃肠蠕动，使奥美拉唑在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。5、有潜在意义药物相互作用、有潜在意义药物相互作用5、2药物生化性拮抗药物生化性拮抗【典型处方18】R：世福素颗粒世福素颗粒 50mg6包包 Sig：1包，包，bid，po。 金双歧片金双歧片 24# Sig：1#，
12、tid，po。【分析】世福素（头孢克肟）属于第3代头孢菌素，抗菌效应强。而金双歧为活菌三联制剂，两药合用，金双歧中的有益菌被杀死，降低了补充肠道菌群作用。5、有潜在意义药物相互作用、有潜在意义药物相互作用5、3繁殖期快速杀菌剂与快速抑菌剂合用繁殖期快速杀菌剂与快速抑菌剂合用【典型处方19】R：世福素胶囊世福素胶囊 0.118# Sig：2#，bid，po。 克拉霉素片克拉霉素片 0.2518# Sig：2#，bid，po。【分析】世福素（头孢克肟）为细菌繁殖期的快速杀菌剂干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，而克拉霉素为半合成大环内酯类，其抑制细菌细胞蛋白质的合成，为快速抑菌剂，两者合用降低疗效。
13、最新研究进展表明，对诊断明确的由铜绿假单胞菌感染的社区获得性肺炎则例外。5、有潜在意义药物相互作用、有潜在意义药物相互作用5、4减少吸收，降低疗效减少吸收，降低疗效【典型处方20】R：思密达散剂思密达散剂 10g10包包 Sig：1包，包，tid，po。 黄连素片黄连素片 0.130# Sig：2#，tid，po。【分析】思密达主要成分为蒙脱石微粒，具有层状结构及非均匀性电荷分布，能覆盖胃肠道黏膜，增强黏膜屏障，清除致病菌及毒素等作用，且可在肠道形成保护膜。与黄连素合用，减少其吸收，使黄连素不能发挥其局部的抗菌作用。6、重复给药、重复给药【典型处方21】R：罗钙全软胶囊罗钙全软胶囊 0.110
14、# Sig：1#，qd，po。 钙尔奇钙尔奇D片片 0.6 30# Sig：1#，qd，po。【分析】罗钙全为-骨化醇，经肝脏可转化成1，25-二羟基维生素D3。钙尔奇D亦含有维生素D，而前者更应避免与维生素D及其类似物同服，以免引起高钙血症。6、重复给药、重复给药【典型处方22】R：贝分（西替利嗪）片贝分（西替利嗪）片 10mg24#2盒盒 Sig： 1 # ，qd，po。 迪皿（左西替利嗪）片迪皿（左西替利嗪）片 10mg15#2盒盒 Sig： 1 # ，qd，po。 阿特拉（非索非那定）片阿特拉（非索非那定）片 10mg10#5盒盒 Sig： 1 # ，tid，po。【分析】三药均为第二
15、代抗组胺药物，且前两种药物为同一药物的不同旋光异构体。任选其中一种药物即可达到治疗的目的，而不需同服。该处方属于典型的重复用药处方。6、重复给药、重复给药【典型处方23】R：Tab Aminophylline 0.1100# Sig：1# ，tid，po。 阿斯美胶囊阿斯美胶囊 60# Sig：1# ，tid，po。【分析】阿斯美胶囊为一复方制剂（每片含氨茶碱25mg、盐酸甲氧那敏12.5mg、那可丁7mg、马来酸氯苯那敏2mg）与氨茶碱片合用，可因体内药物蓄积增加茶碱的毒性。属于重复给药。6、重复给药、重复给药【典型处方24】R：Inj 0.2% Flagyl 250ml6 Sig：500m
16、l，ivgtt，qd。 0.6%克林霉素磷酸酯注射液克林霉素磷酸酯注射液 100ml6 Sig：200ml，ivgtt，qd。【分析分析】克林霉素抗菌谱包括链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌（包括脆弱拟杆菌、产气荚膜杆菌、放线菌等）所致的中、重度感染。与抗厌氧菌药物甲硝唑合用，存在重复用药之嫌。7、同类药物或作用机制类似的药物联用、同类药物或作用机制类似的药物联用7、1同类药物联用同类药物联用【典型处方25】R：西乐葆片西乐葆片 0.112# Sig：1#，qd，po。 瑞普乐片瑞普乐片 0.120# Sig：2#，bid，po。【分析】西乐葆（塞来昔布）与瑞普乐片均为选择性COX-2抑制剂类NSA
17、ID，合用可通过协同作用而增加消化性溃疡及出血的风险 。7、同类药物或作用机制类似的药物联用、同类药物或作用机制类似的药物联用7、1同类药物联用同类药物联用【典型处方26】R：Inj NS 100ml 二叶强针二叶强针 1.5 Inj 5%GS 250ml aa12 Cloxacillin 1.5 Sig： aa1，ivgtt，qd。【分析】二叶强（阿莫西林/舒巴坦钠）与氯唑西林均为青霉素类药物，抗菌谱基本相似且作用机制相同，这类药物联用无异于增大药物使用剂量，其不良反应的发生也随之增大。7、同类药物或作用机制类似的药物联用、同类药物或作用机制类似的药物联用7、2作用机制类似的药物联用作用机制
18、类似的药物联用【典型处方27】R：Inj NS 250ml Inj Pencillin 800万万u Inj NS 250ml aa13 头孢曲松钠针头孢曲松钠针 3.0 Sig： aa1，ivgtt，qd。【分析】青霉素与头孢曲松均为-内酰胺类抗生素，作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，不但其治疗效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同时，同类药间存在交叉耐药性。7、同类药物或作用机制类似的药物联用、同类药物或作用机制类似的药物联用7、2作用机制类似的药物联用作用机制类似的药物联用【典型处方28】R：Inj GNS 250ml 福德针福德针 1.2 aa13 Si
19、g：aa1，ivgtt，qd 君洁片君洁片 0.25 18# Sig：2#，bid，po。【分析】福德（克林霉素）与君洁（阿齐霉素）都是与细菌核糖体50s亚基结合，抑制细菌细胞壁内蛋白质合成而发挥作用。两者联用，可产生竞争性拮抗，影响疗效，且增加不良反应发生的几率，增加患者的经济负担。8、联合用药增加毒性、联合用药增加毒性【典型处方29】R：安体舒通片安体舒通片 20mg100# Sig：1#，tid，po。 氨苯喋啶片氨苯喋啶片 50mg100# Sig：1#，tid，po。 必利那胶囊必利那胶囊 5mg60# Sig：1#，bid，po。【分析】以上三药均有升高血钾浓度的副作用，尤其对老年
20、患者，联用会不会出现高钾血症的毒性反应，值得探讨。8、联合用药增加毒性、联合用药增加毒性【典型处方30】R：克拉霉素片克拉霉素片 0.2524# Sig：2#，bid，po。 阿斯美胶囊阿斯美胶囊 30 # Sig：2#，tid，po。【分析】克拉霉素等大环内酯类药物具有抑制P450药物代谢酶的作用，可使含茶碱的阿斯美血药浓度升高，增加茶碱的毒性，易致中毒。8、联合用药增加毒性、联合用药增加毒性【典型处方31】R：Inj 5%GS 250ml 莱美特宁针莱美特宁针 1.2 Inj 0.1%Netimycin 200ml aa13 Sig：aa1，ivgtt，qd。【分析】莱美特宁（克林霉素）与
21、奈替米星合用，二者均有神经肌肉接头阻滞作用，联合应用对神经肌肉传导抑制加强，严重者可引起呼吸肌麻痹等严重不良反应。8、联合用药增加毒性、联合用药增加毒性【典型处方32】R：Tab RFP 0.1100# Sig：3# ，qd，po。 Tab INH 0.1100# Sig：3# ，qd，po。【分析】两药联用对结核杆菌有协同抗菌作用，可提高治愈率。但利福平为肝药酶诱导剂，可促进和加速异烟肼在肝脏的乙酰化过程，增加异烟肼乙酰化代谢产物对肝脏的毒性。故两药合用肝毒性增加。8、联合用药增加毒性、联合用药增加毒性【典型处方33】R：Inj NS 250ml Inj Cefazolin 5.0 Inj
22、5%GS 250ml Inj Amikacin 0.4 aa13 Sig： aa1，ivgtt，qd。【分析】头孢菌素主要经肾小球滤过和肾小管分泌排泄，合用对肾有损害的氨基糖苷类或强利尿药，可加重肾损害，尤其是第一代头孢。9、其它、其它9、1输液溶媒选择不当输液溶媒选择不当【典型处方34】R：Inj 5%GS 250ml Inj Pencillin 800万万u aa13 Sig： aa1 ，ivgtt，qd。【分析】青霉素遇酸、碱易分解，最稳定的pH在67之间，而葡萄糖的pH在3.25.5之间，易使青霉素分解而降低疗效。而青霉素在氯化钠注射液（pH4.57.0）中较稳定，分解慢宜作为青霉素的
23、输液溶媒。9、其它、其它9、1输液溶媒选择不当输液溶媒选择不当【典型处方35】R：Inj 5%GS 250ml 灯盏细辛针灯盏细辛针 20ml aa13 Sig： aa1，ivgtt，qd。【分析】灯盏细辛含酚酸类成分，在酸性条件下易析出，因此宜用中性的氯化钠注射液作输液溶媒。9、其它、其它9、2输液溶媒量不当输液溶媒量不当 在液体量许可的情况下，药品应于最适宜浓度配制，如阿齐霉素输液适宜浓度1.02.0mgml-1 ，加替沙星为 2mgml-1 ，克林霉素为不大于6mgml-1 ，阿昔洛韦为不大于7 mgml-1 。【典型处方36】R：Inj GNS 500ml Inj Pencillin
24、800万万u aa13 Sig： aa1，ivgtt，qd。【分析】青霉素的浓度过低，在较短时间内难以达到较高的血药浓度，抗菌效果降低；同时，输液量过大，输液时间延长，极易使药物分解并产生致敏物质。9、其它、其它9、3治疗药物选用不当治疗药物选用不当【典型处方37】患者，男，患者，男，32y。临床诊断：慢性前列腺炎。临床诊断：慢性前列腺炎。R：头孢克肟胶囊头孢克肟胶囊 0.124# Sig：2# ，bid，po。【分析】慢性前列腺炎患者宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、磺胺类、大环内酯类、四环素类药物等，疗程为46周。9、其它、其它9、3治疗药物选用不当治疗药物选用不当【典型处方38】患者，女，患者，女，24y。临床诊断：发热待查？临床诊断：发热待查？R：复方氨基比林针复方氨基比林针 2ml2支支 Sig：2支，支，im，st。【分析】我院复方氨基比林作为退烧药还比较常见，该药可导致白细胞减少，美国19311934年间，由此药引起的白细胞减少症而死亡病例就有1981例。9、其它、其它9、3治疗药物选用不当治疗药物选用不当【典型处方39】患者，女，患者，女，8y。临床诊断：牙龈炎。临床诊断：牙龈炎。R：泰利必妥片泰利必妥片 0.110# Sig：1# ，bid，po。【分析】氟喹诺酮类药物会影响幼儿软骨发育，18y以下儿童应禁用以下儿童应禁用。
