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1、认知行为治疗的理论与技术深圳市中医院陶加平 一，认知与认知治疗的概念一，认知与认知治疗的概念认知过程是由个体的感知觉、思维、注意和记忆活动所组成，是精神活动中最复杂的过程。认知的过程可分为：接受和评估信息的过程；产生应对和处理问题方法的过程；预测和估计结果的过程。 认知的特征：多维性多维性：瞎子摸象、横看成岭侧看成峰；相对性相对性：塞翁失马焉知非福；预测和估计结果的过程。联想性联想性：情人眼里出西施；草木皆兵；发展性发展性：个体和社会的共同进步和发展；先占性先占性：第一印象、先入为主、井绳与蛇；整合性整合性：格式塔。认知-行为治疗是70年代所发展起来的一类心理治疗，它是根据认知过程影响情感和行
2、为的理论假设，通过认知和行为技术来改变病人不良认知的一类心理治疗方法。治疗方法上直接改变病人的认知歪曲或思想上的习惯性错误；治疗形式是积极主动、定式化和限时、短程的；治疗的策略是言语交谈与行为矫正技术相结合，用来帮助病人识别、检验和改正曲解的概念，通过对“此时此地”心理和境遇问题的比较，以及恰当的思考问题方式的应用，使得病人在症状和行为方面得到改善。二，认知二，认知-行为疗法理论的形成行为疗法理论的形成1，心理治疗理论方法渊源：源于古代的巫术，18世纪19世纪：催眠术。提出动物磁力学说解释催眠术的机制，使心理治疗初具形式。19世纪20世纪的前半：弗洛依德精神分析法。20世纪50年代：行为疗法兴
3、起，成为与精神分析相抗衡的第二大心理治疗方法。20世纪80年代：各种心理治疗达250余种。 精神动力学心理治疗是在经典的弗洛伊德精神分析治疗方式上逐步改良和发展起来的一类心理治疗方法。包括疗程持续数年、采用躺椅形式的长程精神分析和疗程不超过半年、手册训练指导的短程动力学心理治疗两大类。该疗法重视早年生活经历挫折对目前问题的影响，干预主要是通过帮助对过去冲突的了解以及对潜意识动机的内省，产生人格上的改变。该疗法主要适用于神经症和性心理障碍。 行为治疗是基于巴甫洛夫的条件反射原理和斯金纳操作条件反射原理来认识和处理临床问题的一类方法，它强调解决问题，针对目标和积极面对未来，对病人的病理心理及有关功
4、能障碍进行行为方面的确认、检查，以及对有关环境决定因素的分析；然后确定操作化目标和制订干预的措施，旨在改善病人适应功能的质量和总体水平。行为治疗的具体方法有：系统脱敏疗法；暴露疗法；厌恶疗法；生物反馈法；行为阻断法；行为塑造法；全身松弛训练；自信心理训练示范法等。 2，认知-行为疗法理论形成渊源认知-行为疗法始于50年代末60年代初，但作为一种心理治疗的新理论、新方法而获得人们承认并确立自己的地位却是在70年代。首先是马霍尼、梅钦鲍姆、霍伦和肯德尔先后出版了以认知-行为疗法为题的专著；其次是一些在心理治疗圈内颇具影响的人物，如贝克、马霍尼和梅钦鲍姆等公开表明他们是认知-行为取向的心理治疗家，引
5、起人们的关注；第三是以马霍尼为主编的，旨在“推动和交流有关在调节和适应过程中认知的理论及研究”的杂志认知疗法与研究创刊（1977），使得研究者和治疗家们能在这一定期出版物上就有关的理论问题和治疗实践进行交流和探讨。l 美国学者贝克根据其对抑郁症的多年研究，在70年代后期提出了情感性精神障碍的认知理论。他认为：“心理问题不一定都是由神秘、不可抗拒的力量所产生；相反，它可以从平常的事件中产生，例如错误的学习、依据片面的或不正确信息作出错误的推论，以及不能妥善地区分现实与理想之间的差别等等”。他提出，每个人的情感和行为在很大程度上是由其自身认识外部世界、处世的方式或方法决定的，也就是说，一一个个人人
6、的的思思想想决决定定了了他他的的内内心心体体验验和和反应。反应。 从80年代至今，治疗家们一方面把各种治疗模式运用于临床实践，尝试去解决所面对的问题；另一方面也用临床实践的结果来对治疗模式进行检验、修改和扩充。他们所得出的结论表明，认知-行为疗法的治疗效果是非常显著的，不但优于行为疗法，而且也优于除行为疗法以外的其它各种疗法。认知治疗不同于行为治疗，因为它不仅重视对适应不良行为的矫正，而且更重视病人的认知方式改变和认知情感行为三者的和谐。同样，认知治疗也不同于传统的精神动力学治疗或精神分析，因为它重视目前病人的认知对其心身的影响，即重视意识中的事件而不是潜意识；而动力学心理治疗则重视即往经历，
7、特别是童年创伤经历对目前问题的影响，即重视潜意识而忽略意识中的事件。 认知-行为疗法的发展突出表现在两个方面，第一是理论方面的新建树；第二是在解释和治疗具体的心理病症方面进行了探索。伯沃提出“联想的网状结构”,从单一的认知维度出发对情绪障碍进行解释的；约翰逊等分别提出的“多层记忆”与“相互作用的认知子系统”学说则是从认知的多维度来对情绪障碍加以说明。 三，情绪障碍认知方法的理论三，情绪障碍认知方法的理论情绪障碍的认知模型（三层次理论三层次理论）：1，负性的自动思维（浅层、较易被察知）：自动出现、不经逻辑推理突现于脑内；内容消极、常导致不良情绪；随时间、地点而变化，能为意识所察觉；貌似真实，系功
8、能失调性假设派生而来；存在于意识边缘、稍纵时间短暂但力量强大，且不能由意愿选择或排除。2，潜在的功能失调性假设。3，策略：最深层、较难被察知。ll 常见的功能失调性态度：脆弱性脆弱性：一个人请求帮助是软弱的表现；吸引吸引/排斥排斥：得不到他/她的爱，我就不幸福；完完美美主主义义：一个人应该聪明、漂亮、富有、具创造性，否则很难高兴起来；强制性强制性：我应该-，我必须-；寻求赞许寻求赞许：只有得到别人的赞美，才能高兴起来；依赖性依赖性：假如没有人可以依靠一定会感到悲哀；自自主主性性：我的心情是由一些我无法驾驭的因素所左右；认认知知哲哲学学：追求目标过程中遇到障碍，肯定会感到厌烦。上述八类假设，可进
9、一步归纳为以下三类：成成就就：需要成功、高的操作标准；接接纳纳：被人喜欢、被人爱；控制控制：左右事物的发展变化、成为强者。 抑郁症病人往往存在下述三种认知方法（亦称认认知三联症知三联症）：对对自自我我的的消消极极认认知知把自己看成是有缺陷的、不能适应的或是被抛弃的人，并力图把自己的不愉快体验归之于假定的身体、精神或道德缺陷，甚至认为自己缺乏得到快乐或满足的品质。对对个个人人经经历历或或周周围围世世界界的的消消极极解解释释把自己的经历看成是挫折不断，周围的世界可望而不可及，认为要达到自己的生活目标会遇到难以逾越的障碍，甚至认为自己与快乐无缘。对对未未来来或或前前途途的的悲悲观观认为自己目前的症状
10、会无限期地存在下去，未来的生活对自己而言只有黑暗和痛苦。 躁狂症病人（尤其是轻躁狂）也存在认知三联症的认知方式：过高地评价自我；过高地评价自己的所作所为；以及对前途和未来过分地乐观。 认知曲解类型：贝克认为情感性精神障碍等病人的认知方式往往与信息处理过程中发生的几种逻辑推理错误有关。他归纳为：任任意意推推断断在证据缺乏或不充分时便草率地下结论；选选择择性性概概括括仅根据个别细节而不考虑其他情况，以偏概全，便对整个事件作出结论；过过度度引引伸伸在单一事件的基础上作出有关能力、价值等普遍性结论，如小来偷针，大来偷钟；夸夸大大或或缩缩小小过分夸大自我的能力或不足，夸大错误和缺陷、贬抑成绩和优点；走走
11、极极端端的的思思维维要么全对，要么全错，把生活看成非黑即白的单色世界，没有中间色。另还有“应该倾向应该倾向”、“乱贴标签乱贴标签”等。 抑郁症的认知模型举例早年经验早年经验（容貌不如姐姐漂亮）功能失调性假设形成功能失调性假设形成（我不如别人，我的生活决定于别人如何看我）（我不按别人的要求做，就会被排斥）重大生活事件重大生活事件（婚姻破裂）假设被激活假设被激活负负性性自自动动思思维维（我将事情弄糟了，我真笨，我无能，我将永远孤独）抑郁症的各种症状抑郁症的各种症状 四，认知四，认知-行为治疗的方法和技术行为治疗的方法和技术有关认知治疗的具体方法目前已形成二大流派认知分析治疗认知分析治疗和认知行为治
12、疗认知行为治疗。前者是在认知治疗的基础上借鉴和应用精神分析治疗的一些技术；后者则是在认知治疗的过程中强调应用一系列行为矫正的技术。 无论何种认知行为治疗模式都明确地秉持下述的理论假设：个个体体的的认认知知活活动动影影响响并并制制约约个个体体的的行行为为；个个体体的的认认知知活活动动是是能能够够加加以以控控制制和和调调整整的的；因因而而，可可以以通通过过运运用用改改变变个个体体认认知知的的方方法法来来改改变变个个体体的的行行为为。并具有如下共同的特点：1，把研究和治疗的焦点集中于患者当前所遇到的问题上，分析和寻找目前所处的环境、所遇到的事件以及自身因素与心理疾患的关系，不要过多留意患者的过去，不
13、把患者眼下的问题与过去的生活经历联系起来。2，在每一治疗过程中治疗的目标予以一定的限制，使其清晰、明确，具有可观测性和可把握性，不追求过于空泛或包罗万象的治疗效果。 3，由于只对现在予以关注，不花时间缠结于过去，且限定了治疗目标，因而治疗家们试图在短期内即数天、数周或数月内获得预期的疗效，故认知行为疗法所采用的是一种短期治疗的方式。4，认为个体应对自己的心理困扰负责。尽管所处的环境和所遇到的事件会对个体产生重要的影响，但最终说来，个体是自己心理障碍的制造者，同时，个体也完全具备足够的能力去解决自己的心理问题。 5，认为治疗过程中治疗家和患者必须建立起相互信任、积极合作的关系，对双方而言，没有主
14、动和被动之分，他们都是主动的投入者和参与者。总之，认知治疗的最终目标是帮助病人重建认知，其中包括帮助病人澄清和矫正认知歪曲和功能失调性假设，矫正病人对解释个人生活经历以及对前途作出预测中的系统偏见。 认知矫正技术有下述5种：识识别别自自动动性性想想法法：自动性想法是介于外部事件与个体对事件不良情绪反应之前的那些想法，大多数病人并不能意识到在不愉快情绪之间存在着这些想法，因为这些想法已经构成他们思考方式的一部分。在治疗过程中，治疗医师可以采用提问、想象和角色扮演等技术让病人学会识别自动性想法，尤其是识别出那些在激怒、悲观和抑郁情绪之前出现的特殊想法。归纳和总结出一般规律，建立恰当或合理的认知思维
15、方式。 识别认知错误或逻辑错误识别认知错误或逻辑错误：抑郁症病人往往采用消极方式来看待和处理一切事物，他们的观点往往与现实大相径庭，并带有悲观色彩，特别容易犯概念或抽象性错误，如前述的5种逻辑推理错误（像任意推断、走极端的思维等）。因此，在治疗过程要注意听取和记录病人的自动性想法和“口头禅”（如我应该、必须等），然后采用拮难式或逻辑式提问帮助病人。 真真实实性性检检验验：识别认知错误以后，治疗医师同病人一起设计严格的真实性检验，即检验或验证病人的想法正确与否，这是认知治疗的核心，非此不足以改变病人的认知。在治疗过程中，让病人将自己的自动性想法当成一种假设在现实生活中去调查或验证（亦可通过角色扮
16、演），结果病人可能发现，现实生活中他/她的这些消极认知或想法在绝大多数情况下是与实际不相符合的。 去去除除注注意意或或转转移移注注意意力力：大多数抑郁症病人感到自己被他人注意，自己的言行受到他人的“评头论足”，因此表现为被动、回避。治疗中可要求病人学会放松、呼吸训练控制及坚持不回避原则，同时尝试着用积极的语言暗示等来替代原先的消极认知和想法，逐步克服“自己是人们注意的中心”这种想法。 监监察察苦苦闷闷或或焦焦虑虑水水平平（焦虑处置训练）：相当一部分抑郁症病人临床上还伴有一定程度的焦虑、紧张和苦闷情绪持续存在，甚至会不断加重。实际上这种情绪的发生有一定的波动性，如果让病人认识到焦虑有一个开始、高
17、峰和消退过程的话，他们往往就能够较容易控制自己的情绪。因此在治疗过程中鼓励病人自我监察记录焦虑苦闷情绪，帮助其认识情绪波动的特点，增加自信心，这是认知治疗的一项常用技术。 对于重症抑郁病人，在治疗的开始阶段一般提倡应用行为干预技术，因为病人没有相当的内省能力去识别和应对处理有关自动性想法，并且缺乏自信和表现被动。因此应用行为治疗的有关技术帮助病人有计划地安排每天或每周的活动，督促完成一定量的家庭行为作业，尽最大程度地发挥治疗影响，提高病人的自信这是很重要的。随着病人症状的减轻，认知方面的矫正技术逐步再采纳，这样病人就会更客观地认识到自己的消极认知，并学会如何识别、验证，以及逐步建立新的认知思维
18、方式。 2，认知治疗中常用的行为技术认知治疗中常用的行为技术完成和愉快的评定（&）完成和愉快的评定表时间周一周二周三周四周五周六周日89910101111121213-注：M表示完成活动的程度或难度；P表示对活动感到愉快的程度，评分均为010 活动安排表时间8.009.00-20.0021.00计划做操洗衣愉快感(P)65完成程度(M)55 认知治疗日记日期情境情绪自动想法合理回答说明引起不愉快1，说明悲伤焦虑等1，记情绪产生之前1，写下对自动想情绪的事件、或情绪体验；2，评定的自动想法；2，评法的合理回答；思想、回忆情绪程度（0100）定对自动想法的相2，评定对合理回信程度（0%100%）答
19、的相信程度1/11作文只得75分焦虑（80）我是语文课代表，一次失败不要紧75分太差，90%下次努力写好，95%3/11他打电话说因为悲伤（90）他不喜欢我了再也他曾对我说过最近工作忙不能来没有人喜欢我了。很忙，过几天会来的看我90%即使他不喜欢我，也不等于“再也没有人喜欢我”。95%7/11拍照时手抖了下悲伤（95）我怎么总做不好事，偶然的失误谁都难免拍坏了一张照片我太无能了。90%不能因此认定“什么事情都做不好”。95%v五、认知治疗常用的评定工具五、认知治疗常用的评定工具1，Beck抑郁问卷：评分为03，共21项问题。总分1525分为轻度；2635分为中度；36分以上为重度抑郁。2，Beck焦虑自评问卷：评分为03，共21项问题。总分1525分为轻度焦虑；2635分为中度：36分以上为重度。3，Beck绝望量表：评分为0或1，共20项问题。得分越高表面表明绝望程度越高。4，自动思维问卷：评分为15，共40项问题。得分越高表示认知错误或自动想法的问题越多。5，功能失调性态度问卷：评分为17，共40项问题，得分越高说明问题越严重
