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1、癫痫持续状态的诊治策略癫痫持续状态的诊治策略（statusepilepticus，SE）连云港市第二人民医院连云港市第二人民医院神经内科神经内科谭谭玉玉目录癫痫生理学基础癫痫生理学基础癫痫简述癫痫简述SE及及RSE的诊治的诊治NCSE的诊治的诊治癫痫生理学基础癫痫生理学基础癫痫简述癫痫简述SE及及RSE的诊治的诊治NCSE的诊治的诊治去极化去极化快速快速Na内流内流复极化复极化K顺浓度外流顺浓度外流Na-K泵泵排排Na收收K缓慢缓慢Ca内流内流兴奋性神经递质使突触后膜去极化，静息电位升高，神经兴奋性神经递质使突触后膜去极化，静息电位升高，神经元兴奋性增加，引起兴奋性突触后电位（元兴奋性增加，引
2、起兴奋性突触后电位（EPSP）抑制性神经递质使突触后膜超极化，静息电位降低，神经抑制性神经递质使突触后膜超极化，静息电位降低，神经元兴奋性降低，引起抑制性突触后电位（元兴奋性降低，引起抑制性突触后电位（IPSP）静息电位静息电位动作电位动作电位NaCaKClPro兴奋性电流与Na、Ca2内流有关抑制性电流与Cl内流、K外流有关兴奋性神经递质：谷氨酸、天门冬氨酸兴奋性氨基酸的受体包括：NMDA受体、AMDA受体和海人酸受体抑制性神经递质：-氨基丁酸、甘氨酸抑制性氨基酸受体为GABAa受体和GABAb受体、甘氨酸受体其他递质和受体：5-HT：与慢波睡眠有关儿茶酚胺类：肾上腺素和去甲肾上腺素：以兴奋
3、为主，维持觉醒状态乙酰胆碱：毒蕈碱受体（M受体）：具有兴奋和抑制双重作用癫痫产生的结构基础：癫痫产生的结构基础：神经环路神经环路正常环路包括：海马环路、边缘系统环路、正常环路包括：海马环路、边缘系统环路、丘脑丘脑-皮质环路等，通过环路达到兴奋与抑皮质环路等，通过环路达到兴奋与抑制的平衡制的平衡。环路中某环节兴奋阈值降低环路中某环节兴奋阈值降低微小刺激暴微小刺激暴发发异常放电异常放电循环并放大循环并放大扩散和发作扩散和发作病理条件下，脑内异常结构可形成病理条件下，脑内异常结构可形成异常神异常神经环路，是异常放电形成和扩散的基础经环路，是异常放电形成和扩散的基础。癫痫生理学基础癫痫生理学基础癫痫简
4、述癫痫简述SE及及RSE的诊治的诊治NCSE的诊治的诊治癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征化异常放电的临床综合征l特点：特点：发作性、短暂性、重复性和刻板性发作性、短暂性、重复性和刻板性l表现：表现：1.感觉、运动、意识、精神、行为、自主感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之，临床上每次发神经功能障碍或兼有之，临床上每次发作或每种发作的过程称为痫性发作作或每种发作的过程称为痫性发作2.由特定症状和体征组成的特定癫痫现象由特定症状和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合征称为癫痫综合征 癫痫简述癫痫简述产生高幅高频产生高
5、幅高频的棘波放电的棘波放电 异常放异常放电局限电局限于大脑于大脑皮质的皮质的某一区某一区域时域时 若异常若异常放电在放电在局部反局部反馈回路馈回路中长期中长期传导传导 向同侧向同侧其他区其他区域甚至域甚至一侧半一侧半球扩散球扩散同时扩同时扩散到对散到对侧大脑侧大脑半球半球 起始部分在起始部分在丘脑和上脑丘脑和上脑干，并仅扩干，并仅扩及脑干网状及脑干网状结构上行激结构上行激活系统时活系统时 广泛投射广泛投射至两侧大至两侧大脑皮质并脑皮质并网状脊髓网状脊髓束受到抑束受到抑制制 部分性部分性发作发作部分性发作部分性发作持续状态持续状态Jackson发作发作全身性全身性发作发作失神失神发作发作GTCS
6、阵发性阵发性去极化去极化漂移漂移发病机制发病机制高频放电反复通过高频放电反复通过突触联系和强直后易化突触联系和强直后易化作用诱发周边及远处作用诱发周边及远处的神经元的神经元同步放电同步放电，从而引起异常电位从而引起异常电位的连续传播的连续传播癫痫发作的主要类型癫痫发作的主要类型1部分性发作部分性发作 partial seizures 单纯部分性发作单纯部分性发作 运动运动感觉感觉植物神经植物神经精神精神意识清楚意识清楚 复杂部分性发作复杂部分性发作,部分性继发全身性发作部分性继发全身性发作 意识障碍意识障碍2全面性发作全面性发作 generalized seizures 意识丧失意识丧失 强直
7、阵挛发作强直阵挛发作 肌阵挛发作肌阵挛发作 阵挛发作阵挛发作 强直发作强直发作失张力发作失张力发作失神发作（典型失神和不典型失神）失神发作（典型失神和不典型失神）3.不能确定的发作不能确定的发作癫痫临床表现临床表现临床表现意识障碍意识障碍抽搐抽搐感觉感觉/精神精神/行为异常行为异常植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱脑电图表现脑电图表现痫性放电痫性放电癫痫简述癫痫简述SE及及RSE的诊治的诊治(惊厥性惊厥性)NCSE的诊治（非惊厥性）的诊治（非惊厥性）其他其他癫痫持续状态的相关概念癫痫持续状态的相关概念癫痫癫痫持续状态持续状态（status epilepicusstatus epilepicus，
8、SESE）是指癫痫是指癫痫患者失去患者失去自行终止其发作状态的内在能力自行终止其发作状态的内在能力惊厥性惊厥性SESE（convulsive status epilepicusconvulsive status epilepicus，CSECSE） 以全身或局部肌肉抽搐以全身或局部肌肉抽搐为主要表主要表现非惊厥性非惊厥性SESE（NCSENCSE） 以意以意识障碍障碍/ /精神行精神行为异常异常为主要表主要表现癫痫性性电持持续状状态 脑电图持持续性棘慢波性棘慢波发放放3030分分钟以上以上 无无临床床发作作惊厥备注惊厥备注很多类型的癫痫发作并无惊厥表现很多类型的癫痫发作并无惊厥表现（如失神发作
9、、精神症状发作）（如失神发作、精神症状发作）惊厥也并非都是癫痫发作惊厥也并非都是癫痫发作（如破伤风的角弓反张、低钙惊厥）（如破伤风的角弓反张、低钙惊厥）持续状态定义演变持续状态定义演变1964年：癫痫发作持续年：癫痫发作持续足够长足够长的时间的时间或在足或在足够短的时间间隔内持续够短的时间间隔内持续反复反复出现，从而造成出现，从而造成不变而持久的癫痫状态不变而持久的癫痫状态1981年：癫痫发作持续足够长的时间年：癫痫发作持续足够长的时间或重复或重复频繁的发作而在发作间期没有频繁的发作而在发作间期没有意识意识恢复恢复2001年：超过这种发作类型大多数病人持续年：超过这种发作类型大多数病人持续的时
10、间后，发作仍然没有停止的征象或反复的时间后，发作仍然没有停止的征象或反复的癫痫发作在发作间期的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能中枢神经系统的功能没有恢复到基线没有恢复到基线有关SE定义的争议定义的争议Gastaut等通过对数千例强直阵挛发作（等通过对数千例强直阵挛发作（GTCS）的临床观）的临床观察发现，强直期察发现，强直期20秒，阵挛期秒，阵挛期5岁）中，将全身惊厥岁）中，将全身惊厥性持续状态持续时间定义为性持续状态持续时间定义为5分钟分钟以上。以上。有关SE定义的争议定义的争议n成人成人GTCS癫痫几乎所有发作均不超过癫痫几乎所有发作均不超过2in，据此有专家，据此有专家提出提出SE（
11、成人或（成人或5岁以上儿童）的实用性定义：岁以上儿童）的实用性定义：n全身惊厥性癫痫发作全身惊厥性癫痫发作,持续持续5min，或两次或更多次发作，或两次或更多次发作，发作间期无意识的完全恢复发作间期无意识的完全恢复,总时间总时间5min者者n5min的的SE定义定义,符合绝大多数成人或年长儿符合绝大多数成人或年长儿GTCS的实际，的实际，也有利于强调对也有利于强调对GTCS发作的尽早抢救发作的尽早抢救但迄今尚未获公认但迄今尚未获公认LowensteinDH,etal.Epilepsia1999,40(1):120-122.癫痫持续状态分类癫痫持续状态分类全面性癫痫持续状态全面性癫痫持续状态-全
12、面性强直阵挛癫痫持续状态全面性强直阵挛癫痫持续状态-阵挛性癫痫持续状态阵挛性癫痫持续状态-失神性癫痫持续状态失神性癫痫持续状态-强直性癫痫持续状态强直性癫痫持续状态-肌阵挛性癫痫持续状态肌阵挛性癫痫持续状态癫痫持续状态分类癫痫持续状态分类局灶性癫痫持续状态局灶性癫痫持续状态-单纯部分性运动发作持续状态单纯部分性运动发作持续状态-持续性先兆持续性先兆-边缘性癫痫持续状边缘性癫痫持续状-伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态SE临床表现临床表现全面性强直全面性强直-阵挛发作持续状态阵挛发作持续状态：意识障碍(昏迷)伴高热代谢性酸中毒低血糖休克电解质紊乱(低血钾及低血钙等)肌红蛋白尿脑、心
13、肝肺等多脏器功能衰竭自主神经和生命体征改变强直性发作持续状态强直性发作持续状态：多见于：多见于Lennox-Gastaut综合征患儿，不同程度意识障碍综合征患儿，不同程度意识障碍(昏迷较少昏迷较少)阵挛性发作持续状态阵挛性发作持续状态：表现阵挛性发作持：表现阵挛性发作持续时间较长伴意识模糊甚至昏迷。续时间较长伴意识模糊甚至昏迷。肌阵挛发作持续状态肌阵挛发作持续状态：肌肉呈跳动样抽动，：肌肉呈跳动样抽动，连续数小时或数天多无意识障碍。连续数小时或数天多无意识障碍。失神发作持续状态失神发作持续状态：意识水平降低，甚至：意识水平降低，甚至只表现反应性学习成绩下降。只表现反应性学习成绩下降。单纯部分性
14、运动发作持续状态单纯部分性运动发作持续状态(Kojevnikov癫痫)：身体某部分如颜面或口角抽动、个别手指或单侧肢体持续不停抽动达数小时或数天，无意识障碍。发作终止后可遗留发作部位Todd麻痹，也可扩展为继发性全面性发作。单纯部分性感觉发作持续状态临床较少见边缘叶性癫痫持续状态边缘叶性癫痫持续状态：又称精神运动性癫痫状态，常表现意识障碍(模糊)和精神症状，如活动减少、反应迟钝、呆滞、注意力丧失定向力差、缄默或只能发单音调，以及紧张、焦虑不安、恐惧、急躁、冲动行为、幻觉妄想和神游等持续数天至数月事后全无记忆。须注意与其他原因导致的精神异常鉴别偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫：多发生
15、于幼儿，表现一侧抽搐，病人通常意识清醒，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。婴幼儿偏侧抽动偏瘫综合征(HHS)也表现半侧阵挛性抽动，常伴同侧偏瘫，也可发生持续状态。自动症持续状态自动症持续状态：少数患者表现自动症，意识障碍可由轻度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失禁，如不及时治疗常发生全身性发作，可持续数小时至数天，甚至半年患者对发作不能回忆，发作后近事或远事记忆受损。EEG可见颞叶及额叶局灶性痫性放电。新生儿期癫痫持续状态新生儿期癫痫持续状态表现多样，不典型，多为轻微抽动，肢体奇异的强直动作，常由一个肢体转至另一肢体或半身抽动，发作时呼吸暂停，意识不清。EEG可见特征性异常，14Hz慢波夹杂棘波或26
16、Hz节律性棘慢波综合，强直发作呈波，阵挛性发作有棘波、尖波发放。难治性癫痫持续状态（难治性癫痫持续状态（RSE）RSE（refractorystatusepilepticus，RSE）：对）：对RSE的持续时间不同的研究使用了不同的持续时间。的持续时间不同的研究使用了不同的持续时间。指一线或二线抗癫痫药物联合应用、且在所用药物中至少指一线或二线抗癫痫药物联合应用、且在所用药物中至少有一种经静脉给药的情况下不能控制的有一种经静脉给药的情况下不能控制的SE1。回顾研究提示回顾研究提示RSE占占SE的的31.0%43.0%前瞻研究发现，在应用一线前瞻研究发现，在应用一线AEDs后约后约23.0%SE
17、发展为发展为RSERSE预后差，严重神经功能损害占预后差，严重神经功能损害占39.1%，死亡率极高，死亡率极高，有报道可达有报道可达17%以上以上1.SinghSP,etal.AnnIndianAcadNeurol,2014SE的病理生理经经NMDA（N-甲基甲基-D-天冬氨酸）受体介导，兴奋性氨基天冬氨酸）受体介导，兴奋性氨基酸过度释放，抑制性酸过度释放，抑制性氨基丁酸受体减少，对神经元产生氨基丁酸受体减少，对神经元产生兴奋毒性损伤，导致兴奋毒性损伤，导致SE氧耗增加，全身代谢失调和酸中毒，重要器官功能衰竭，氧耗增加，全身代谢失调和酸中毒，重要器官功能衰竭，神经元不可逆性损伤和死亡，脑水肿和
18、颅内压增高神经元不可逆性损伤和死亡，脑水肿和颅内压增高近年研究表明，惊厥性脑损伤的组织学改变主要表现在：近年研究表明，惊厥性脑损伤的组织学改变主要表现在：1.神经元丧失，神经元丧失，2.反应性胶质细胞增生，反应性胶质细胞增生，3.海马海马齿状核颗粒齿状核颗粒细胞树突细胞树突丝状芽生丝状芽生（Mossyfibersprouting），后者可能），后者可能反复兴奋齿状回内分子层神经元，导致持续状态延长反复兴奋齿状回内分子层神经元，导致持续状态延长SE及及RSE后神经细胞损伤机制后神经细胞损伤机制n兴奋性氨基酸过度释放和细胞内钙稳态失衡兴奋性氨基酸过度释放和细胞内钙稳态失衡n氧化应激产物增加氧化应激
19、产物增加n细胞因子表达增加细胞因子表达增加n脑源性神经营养因子表达增加脑源性神经营养因子表达增加n尿激酶型纤维蛋白原激活剂表达增加尿激酶型纤维蛋白原激活剂表达增加n大脑皮层血液灌注减少大脑皮层血液灌注减少诊断原则诊断原则患者有癫痫患者有癫痫发作史发作史，其他病史、发作的临床，其他病史、发作的临床表现对诊断有重要意义表现对诊断有重要意义脑电图脑电图在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值效判断等方面有重要的价值鉴别诊断癫痫状态须注意与TIA、癔症、偏头痛、低血糖和器质性脑病等鉴别，病史和EEG是重要的鉴别依据。诊断与鉴别诊断实验室检查：1.血常规检
20、查可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。2.血液生化检查可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠，以及慢性肝肾功能不全和CO中毒等所致代谢性脑病癫痫持续状态。其它辅助检查其它辅助检查迅速控制发作前提下酌情进行1.常规EEG、视频EEG和动态EEG监测可显示癫痫波2.心电图：大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作和意识障碍。3.胸部X线检查：严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭。4.必要时可行头部CT和MRI检查。癫痫生理学基础癫痫生理学基础癫痫简述癫痫简述SE及及RSE的诊治（惊厥性的诊治（惊厥性SE）NCSE的诊治的诊治SE及RSE早期治疗依据第第1种抗癫痫药物有效率种
21、抗癫痫药物有效率55.0%，第，第2、3种抗癫痫药物有种抗癫痫药物有效率不到效率不到10.0%。反复电刺激边缘系统诱发反复电刺激边缘系统诱发SE的大鼠研究发现，苯二氮卓的大鼠研究发现，苯二氮卓类及苯妥英对癫痫发作初期有效，随时间推移，类及苯妥英对癫痫发作初期有效，随时间推移，SE对这对这些药物产生抵抗性，但对些药物产生抵抗性，但对NMDA受体拮抗剂（苯环哌啶、受体拮抗剂（苯环哌啶、氯胺酮）有效。提示氯胺酮）有效。提示SE在进展过程中失去了自我控制。在进展过程中失去了自我控制。凡是凡是对一线抗癫痫药物治疗无效的对一线抗癫痫药物治疗无效的SE均应当做均应当做RSE治疗，治疗，更有利于对更有利于对R
22、SE进行早期干预性治疗。进行早期干预性治疗。治疗目的治疗目的尽快终止发作，一般应在尽快终止发作，一般应在SE发生的发生的10分钟分钟内终止发作；内终止发作；保护脑神经元；保护脑神经元；查寻病因，去除促发因素；查寻病因，去除促发因素；保护心、肺功能。保护心、肺功能。SE及及RSE的治疗的治疗选择用药原则：选择用药原则：先选用先选用速效速效AEDs静脉给药静脉给药，首次用药必须首次用药必须足量足量。发作控制不良时应发作控制不良时应毫不迟疑地重复给药毫不迟疑地重复给药。顽固性病例应多种药物顽固性病例应多种药物联合联合使用。使用。控制发作后应给予控制发作后应给予足够的维持量足够的维持量，患者清，患者清
23、醒后改用口服抗痫药，并进一步查明病因醒后改用口服抗痫药，并进一步查明病因SE治疗的理想药物治疗的理想药物迅速进入脑组织迅速进入脑组织具有即刻起效的抗癫痫作用具有即刻起效的抗癫痫作用对意识或呼吸功能没有明显的抑制作用对意识或呼吸功能没有明显的抑制作用有较长时间的抗癫痫作用，避免复发有较长时间的抗癫痫作用，避免复发能有效阻断能有效阻断SE对运动、大脑（对运动、大脑（EEG）和全身的影）和全身的影响作用。响作用。SE治疗的理想药物治疗的理想药物进入脑组织的速度与药物非蛋白结合的血进入脑组织的速度与药物非蛋白结合的血浆浓度、脂质溶解度以及脑血流量有直接浆浓度、脂质溶解度以及脑血流量有直接关系。关系。S
24、E的治疗应采用脂溶性的抗癫痫药的治疗应采用脂溶性的抗癫痫药物静脉输入，以获得较高的血浆浓度。物静脉输入，以获得较高的血浆浓度。治疗治疗SE常用的常用的4种药物：种药物：地西泮、劳拉西泮、苯妥因（磷苯妥因）地西泮、劳拉西泮、苯妥因（磷苯妥因）和苯巴比妥和苯巴比妥SE的治疗的治疗一般措施：一般措施：保持呼吸道通畅；给氧；监护生命体征保持呼吸道通畅；给氧；监护生命体征建立大静脉输液通路建立大静脉输液通路对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定防治脑水肿、防治感染防治脑水肿、防治感染纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调SE的治疗的治疗SE的的3个治疗
25、阶段个治疗阶段力求在力求在10分钟内终止癫痫发作，以免成为分钟内终止癫痫发作，以免成为RSE1.启动治疗（启动治疗（10分钟）（与诊断同步）分钟）（与诊断同步）2.SE仍持续（仍持续（10分钟）分钟）3.难治性难治性SE（RSE）SE的治疗的治疗治疗药物治疗药物静脉序贯给予静脉序贯给予AEDs：1.苯二氮卓类：苯二氮卓类：快速控制快速控制2.经典抗癫痫药物：维持（联合用药？）经典抗癫痫药物：维持（联合用药？）3.给予给予RSE药物：全身麻醉药药物：全身麻醉药AEDs可能的作用机制可能的作用机制传统AEDs电压依依赖性性钠通道阻通道阻滞滞剂增加增加脑内或内或突触突触GABA水平水平选择性性增增强
26、ABAA介介导作作用用直接促直接促进氯离离子内流子内流钙通道通道阻滞阻滞剂其它其它卡卡马西平西平？(L型型)苯二氮卓苯二氮卓类苯巴比妥苯巴比妥？苯妥英苯妥英钠？扑扑痫酮丙戊酸丙戊酸钠？（T型）型） 主要作用机制；主要作用机制；次要作用机制；？不肯定次要作用机制；？不肯定AEDs可能的作用机制可能的作用机制新型新型AEDs电压依依赖性性钠通道通道阻滞阻滞剂增加增加脑内内或突触或突触GABA水平水平选择性增性增强GABAA介介导作用作用直接促直接促进氯离离子内流子内流钙通道阻滞通道阻滞剂其它其它加巴加巴喷丁丁？（N型，型，P/Q型）型）？拉莫三拉莫三嗪（N，P/Q，R，T型）型）左乙拉西坦左乙拉西
27、坦？（N型）型）奥卡西平奥卡西平？（N，P型）型）替加替加宾托吡托吡酯（L型）型）氨己氨己烯酸酸唑尼沙胺尼沙胺？（N，P，T型）型）非氨脂非氨脂（L型）型）主要作用机制；主要作用机制；次要作用机制；？不肯定次要作用机制；？不肯定10分钟内终止发作的治疗分钟内终止发作的治疗安定（地西泮）：安定（地西泮）：为首选药物为首选药物。与中枢。与中枢DBZ受体结受体结合促进合促进GABA释放，提高释放，提高GABA在在CNS的抑制的抑制成人首次静脉注射成人首次静脉注射1020mg，注射速度，注射速度25mg/min，于，于15分分钟后重复后重复给药，或用，或用100-200mg安定溶于安定溶于5%葡萄糖溶
28、液中，于葡萄糖溶液中，于12小小时内内缓慢静脉滴注。慢静脉滴注。偶可出现呼吸抑制，应停药（偶可出现呼吸抑制，应停药（必要时使用呼吸兴奋必要时使用呼吸兴奋剂剂）。）。氯羟安定（安定（劳拉西泮）：作用拉西泮）：作用较安定安定强5倍，半倍，半衰期衰期1216h，静脉注射成人推荐用，静脉注射成人推荐用药剂量量4mg，注射速度，注射速度2mg/min，一般注射，一般注射3min后可控制后可控制发作，如未控制作，如未控制5min后可重复同后可重复同样剂量，仍无效，量，仍无效，需采取其他措施。需采取其他措施。12小小时内用量一般不超内用量一般不超过8mg。亦亦应注意呼吸抑制。注意呼吸抑制。10分钟内终止发作
29、的治疗分钟内终止发作的治疗10分钟内终止发作的治疗分钟内终止发作的治疗苯妥英苯妥英钠：成人静脉注射每次：成人静脉注射每次150-250mg，注射速，注射速度度50mg/min，需要，需要时30分分钟后可再次静注后可再次静注100-150mg，一日，一日总量不超量不超过500mg。无呼吸抑制和降低觉醒水平无呼吸抑制和降低觉醒水平的副作用的副作用起效慢，多在起效慢，多在3060min起效，约起效，约80%的患者在的患者在2030min内停止发作，作用时间长内停止发作，作用时间长(半衰期半衰期1015h)对对GTCS持续状态效果持续状态效果尤佳。尤佳。可引起血压下降及心律失常，心功能不全、心律失可引
30、起血压下降及心律失常，心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用或不用。常、冠心病及高龄者宜慎用或不用。10分钟内终止发作的治疗分钟内终止发作的治疗磷苯妥英磷苯妥英，苯妥英，苯妥英钠的前体的前体药，药理特性与苯妥理特性与苯妥英英钠相同，相同，应用用剂量相等。水溶性，局部刺激小。量相等。水溶性，局部刺激小。水合氯醛水合氯醛：10%水合氯醛水合氯醛20-30ml加等量植物油加等量植物油保留灌肠。保留灌肠。丙戊酸钠丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液：丙戊酸钠注射液15-30mg/kg静脉推静脉推注后，以注后，以1mg/kg/h速度静脉滴注维持（不作一线速度静脉滴注维持（不作一线药物）。药物）。10分钟内终止发
31、作的治疗分钟内终止发作的治疗苯巴比妥苯巴比妥：成人静脉注射每次：成人静脉注射每次200-250mg，注射速度注射速度60mg/min，必要时，必要时6小时重复小时重复1次。极量每次次。极量每次250mg，每日，每日500mg。主要用于癫痫控制后维持用药主要用于癫痫控制后维持用药对脑缺氧和脑水肿有保护作用，大剂量可有肝对脑缺氧和脑水肿有保护作用，大剂量可有肝肾损害。肾损害。10分钟内控制分钟内控制SE小结小结1.地西泮地西泮控制后立即予以一剂负荷量的作用时间控制后立即予以一剂负荷量的作用时间较长的抗癫痫药物（较长的抗癫痫药物（苯妥因苯妥因）。）。2.苯妥因较少发生镇静和低血压，优于苯巴比妥。苯妥
32、因较少发生镇静和低血压，优于苯巴比妥。小于小于6岁儿童则可选择岁儿童则可选择苯巴比妥苯巴比妥。3.丙戊酸丙戊酸已作为全面性惊厥已作为全面性惊厥SE的三线药物选择，的三线药物选择，副作用包括与苯巴比妥相互反应和严重的肝损害，副作用包括与苯巴比妥相互反应和严重的肝损害，少数发生胰腺炎。少数发生胰腺炎。4.地西泮、劳拉西泮、苯妥因和苯巴比妥仍不能地西泮、劳拉西泮、苯妥因和苯巴比妥仍不能控制，则考虑进入控制，则考虑进入RSE治疗范畴。治疗范畴。超过超过10分钟分钟(RSE)终止发作的治疗终止发作的治疗1.咪达唑仑（咪唑安定）咪达唑仑（咪唑安定）：短效苯二氮卓类，起效：短效苯二氮卓类，起效时间。时间。作
33、用于作用于-氨基丁酸氨基丁酸A型受体，抑制神经元兴奋。型受体，抑制神经元兴奋。复发率：咪达唑仑（复发率：咪达唑仑（57.0%）vs地西泮（地西泮（16.0%）病死率：咪达唑仑（病死率：咪达唑仑（38.0%）vs地西泮（地西泮（10.5%）高剂量咪达唑仑高剂量咪达唑仑0.4mg/(kgh)与传统剂量与传统剂量0.2mg/(kgh)比较，可缩短癫痫发作时间，降比较，可缩短癫痫发作时间，降低病死率，撤药后再发癫痫减少低病死率，撤药后再发癫痫减少1。1.FernandezA,etal.Neurology,20142.丙泊酚丙泊酚是一种静脉内羟基是一种静脉内羟基-苯酚麻醉剂，作用于苯酚麻醉剂，作用于-氨
34、基氨基丁酸，抑制丁酸，抑制NMDA受体，调节钠通道受体，调节钠通道负荷量负荷量2mg/kg，维持量，维持量6-12mg/(kgh)半衰期分钟，经肝代谢，半衰期分钟，经肝代谢，1h后排出，药物中断后可迅速后排出，药物中断后可迅速苏醒，苏醒，不易蓄积不易蓄积，短暂呼吸停止、血压降低，短暂呼吸停止、血压降低丙泊酚输注综合征（丙泊酚输注综合征（PRIS）：乳酸酸中毒、横纹肌溶解、）：乳酸酸中毒、横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、难治性心衰、高钾血症、高脂血症及难急性肾功能衰竭、难治性心衰、高钾血症、高脂血症及难治性心动过缓致心脏骤停。治性心动过缓致心脏骤停。100ug/(kgmin),48h。31例回顾研究
35、：例回顾研究：3例呼吸心跳骤停（无法解释），例呼吸心跳骤停（无法解释），PRIS11例（无生命威胁）例（无生命威胁）预防：监测血清乳酸水平，联用苯二氮卓类以降低丙泊酚预防：监测血清乳酸水平，联用苯二氮卓类以降低丙泊酚用量，减少用量，减少PRIS风险风险3.丙戊酸丙戊酸调节钠、钙通道及抑制调节钠、钙通道及抑制-氨基丁酸氨基丁酸文献报道对文献报道对78.0%100%儿童儿童RSE有效，有效，25mg/kg负荷剂量治疗负荷剂量治疗RSE18例患儿，例患儿，30min后后100%控制发作控制发作1。优点之一：引起呼吸衰竭风险更低（不具有插管优点之一：引起呼吸衰竭风险更低（不具有插管条件者）条件者）副作
36、用：低血压、脑病、血氨升高副作用：低血压、脑病、血氨升高初始剂量初始剂量20-30mg/kg，有效继续维持，无效，有效继续维持，无效，静注静注5mg/(kgh)可能有效，或换药可能有效，或换药1.TripathiM,etal.Seizure,20104.戊巴比妥戊巴比妥历史悠久的麻醉药物历史悠久的麻醉药物硫喷妥钠的第一个代谢产物，作用于硫喷妥钠的第一个代谢产物，作用于-氨基丁酸氨基丁酸半衰期半衰期14-40h，作用时间可维持，作用时间可维持3-6h，可致药物，可致药物蓄积，经肝代谢。蓄积，经肝代谢。缓慢静注缓慢静注300-500mg，成人极，成人极量量250mg，一日，一日500mg治疗治疗R
37、SE，静脉给予咪唑安定、丙泊酚及戊巴比，静脉给予咪唑安定、丙泊酚及戊巴比妥无明显差异，但巴比妥类妥无明显差异，但巴比妥类需要更长久的机械辅助需要更长久的机械辅助通气通气，且，且需要长期血压维持需要长期血压维持一项治疗儿童一项治疗儿童RSE研究，研究，33.0%完全控制没有复发，完全控制没有复发，66.7%有复发但多数控制，有复发但多数控制，66.0%并发感染，并发感染，10.0%出现代谢性酸中毒，出现代谢性酸中毒，10.0%出现胰腺炎，出现胰腺炎，33.0%死亡或并发脑病。死亡或并发脑病。5.大剂量苯巴比妥大剂量苯巴比妥一线药物一线药物加强加强-氨基丁酸作用氨基丁酸作用半衰期半衰期50-144
38、h，经肝代谢，经肝代谢推荐负荷量推荐负荷量12mg/kg，维持量，维持量5mg/(kgh)或根据或根据脑电图调整脑电图调整1有报道，经肛门给药或口服治疗部分性发作有报道，经肛门给药或口服治疗部分性发作RSE，首次使用大剂量苯巴比妥，首次使用大剂量苯巴比妥20-30mg/(kgh)，然，然后逐渐减量口服维持后逐渐减量口服维持5-10mg/(kgh)，13例患者例患者中发作减少中发作减少6例，无发作例，无发作2例，例，13例均无呼吸抑制例均无呼吸抑制和低血压和低血压2。1.高晓光，中华老年心脑血管病杂志，20092.2.WatanabeS,etal.20146.硫喷妥钠硫喷妥钠为超短时的苯巴比妥类
39、麻醉剂为超短时的苯巴比妥类麻醉剂与与GABA受体结合，降低受体结合，降低GABA从受体离解率，从受体离解率，促使氯离子通过离子通道增加，引起突触后超极促使氯离子通过离子通道增加，引起突触后超极化而发挥抑制作用化而发挥抑制作用血浆达峰时间血浆达峰时间30秒秒半衰期半衰期a8.56.1分钟（一次量，快），或分钟（一次量，快），或62.730.4分钟（蓄积后，漫）分钟（蓄积后，漫）为为11.46.0h推荐成人推荐成人100-250mg静注（静注（20s），继之），继之23分钟静注分钟静注50mg，抽搐控制后静滴维持，对爆发，抽搐控制后静滴维持，对爆发抑制者需抑制者需35mg/(kgh)7.左乙拉西坦
40、左乙拉西坦（LEV）副作用较安定、劳拉西泮、丙戊酸和苯妥因小；副作用较安定、劳拉西泮、丙戊酸和苯妥因小；静脉治疗静脉治疗SE均小样本实验，均小样本实验，无无RCT资料资料在上述药物无效情况下可改用在上述药物无效情况下可改用LEV，30min内给内给予负荷剂量予负荷剂量250500mg，只有，只有24h维持维持10007000mg（20mg/kg剂量在剂量在15分钟内静注，分钟内静注，6h后按后按20mg/kg剂量维持，剂量维持，2次次/d）文献检索分析，文献检索分析，156例各种类型例各种类型SE采用静注治疗，采用静注治疗，终止终止SE成功率为成功率为65.4%，药物不良反应低，药物不良反应低
41、（7.1%），包括轻度嗜睡、头昏、头痛、恶心、），包括轻度嗜睡、头昏、头痛、恶心、一过性血小板减少等。一过性血小板减少等。8.氯胺酮是非竞争性的是非竞争性的NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂动物模型证实氯胺酮在癫痫持续状态动物模型证实氯胺酮在癫痫持续状态1小时小时时有效，而不是早期即时有效，而不是早期即15分钟时，提示受分钟时，提示受体改变发生以前氯胺酮无效，其可能在难体改变发生以前氯胺酮无效，其可能在难治性癫痫持续状态的后期有效。治性癫痫持续状态的后期有效。新药：拉科酰胺新药：拉科酰胺NMDA受体甘氨酸位点结合拮抗剂受体甘氨酸位点结合拮抗剂有文献报道，在地西泮、依托咪酯、咪唑有文献报道，在地西泮、
42、依托咪酯、咪唑安定、劳拉西泮、左乙拉西坦治疗安定、劳拉西泮、左乙拉西坦治疗RSE失失败后经胃皮瘘口给予败后经胃皮瘘口给予300mg拉科酰胺有效。拉科酰胺有效。普瑞巴林普瑞巴林一项对一项对23例脑瘤引起的例脑瘤引起的RSE研究中，应用研究中，应用苯妥因、左乙拉西坦后，静脉给予第苯妥因、左乙拉西坦后，静脉给予第3种抗种抗癫痫药物癫痫药物-普瑞巴林，普瑞巴林，70.0%的患者癫痫的患者癫痫得到控制得到控制其他治疗其他治疗利多卡因，异搏定，镁利多卡因，异搏定，镁吸入性麻醉剂吸入性麻醉剂类固醇类固醇/免疫治疗（免疫治疗（Rasmussen脑炎、脉脑炎、脉管炎、抗管炎、抗NMDA受体脑炎等）受体脑炎等）非
43、药物治疗（生酮饮食非药物治疗（生酮饮食亚低温亚低温电休克电休克重重复经颅磁刺激复经颅磁刺激手术手术迷走神经刺激）迷走神经刺激）维持治疗维持治疗控制发作后，应立即应用长效控制发作后，应立即应用长效AEDs苯巴比苯巴比妥肌肉注射，每妥肌肉注射，每8小时一次小时一次根据发作类型选用口服根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻，必要时可鼻饲给药饲给药达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥比妥病因治疗病因治疗确定病因确定病因进行病因治疗进行病因治疗治疗中的评价治疗中的评价多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，果时，不应延迟治疗
44、不应延迟治疗；如患者临床发作活动停止，意识恢复，不如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测；需脑电图监测；如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以应做脑电图，以明确放电的发作活动是否明确放电的发作活动是否停止停止癫痫生理学基础癫痫生理学基础癫痫简述癫痫简述SE及及RSE的诊治的诊治NCSE的诊治的诊治非惊厥性癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态尚无确切定义尚无确切定义较为公认的定义：非惊厥性癫痫（较为公认的定义：非惊厥性癫痫（NCS）是与脑）是与脑电发作性的异常活动相关的持续的意识障碍或感电发作性的异常活动相关的持续的意识障碍或感觉、运动变化，
45、但临床未见惊厥性表现的一种状觉、运动变化，但临床未见惊厥性表现的一种状态。态。非惊厥性癫痫持续状态（非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）:指脑电图上有指脑电图上有连续或反复发作的痫性活动，持续时间超过连续或反复发作的痫性活动，持续时间超过30min，但临床不伴有抽搐，可表现为精神或行，但临床不伴有抽搐，可表现为精神或行为异常以及意识障碍。为异常以及意识障碍。NCS及及NCSEJirsch报道，570例昏迷患者中18%有NCS，其中10%有NCSETowne对236例无癫痫史的重症患者研究发现，8%存在NCSEHosain对昏迷儿童脑电监护发现，58例（33%）存在NCSE有报道，NCSE年发病率(
46、5.618.3)/10万，在SE中占25%50%。抑制症状（阴性）抑制症状（阴性）刺激性症状（阳性）刺激性症状（阳性） 厌食食 兴奋 激惹激惹面部抽搐面部抽搐 失失语 缄默默 自自动症症发笑笑 健忘健忘 眨眼眨眼恶心心 呕吐呕吐 紧张 哭啼哭啼眼震眼震 斜斜视 昏迷昏迷 谵妄妄持持续言言语 混乱混乱 迷糊迷糊 错觉精神症状精神症状 昏睡昏睡 言言语模仿模仿震震颤 凝凝视NCS的的(长程脑电图长程脑电图)诊断标准诊断标准主要标准：主要标准：1.重复出现的局灶或广泛的尖波、棘波或尖棘重复出现的局灶或广泛的尖波、棘波或尖棘慢复合波，频率大于慢复合波，频率大于3Hz；2.重复出现的局灶或广泛的尖重复出
47、现的局灶或广泛的尖波、棘波或尖棘慢复合波，频率小于波、棘波或尖棘慢复合波，频率小于3Hz，但满足次要标，但满足次要标准，；准，；3.连续出现的周期性、节律性大于连续出现的周期性、节律性大于1Hz的异常脑波的异常脑波和明确的频率变化（逐渐变快或变慢至少和明确的频率变化（逐渐变快或变慢至少1/S）、形态学）、形态学变化或定位变化（逐渐扩展至其他导联，至少变化或定位变化（逐渐扩展至其他导联，至少2个）。个）。次要标准：在使用快速抗癫痫药物后迅速出现临床症状改次要标准：在使用快速抗癫痫药物后迅速出现临床症状改变或出现正常脑电信号（如后头部变或出现正常脑电信号（如后头部alpha节律）。节律）。符合上述
48、标准的脑电改变持续超过符合上述标准的脑电改变持续超过30min以上诊断为以上诊断为NCSE。ChongDJ,etal.JClinNeurophysiol,2005关于非惊厥性癫痫持续状态的治疗不同于全身惊厥性癫痫持续状态（不同于全身惊厥性癫痫持续状态（CSE），），非惊厥性癫痫持续状态（非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）治疗存治疗存在分歧在分歧反对者：潜在风险（药物副作用及其带来反对者：潜在风险（药物副作用及其带来的危险）比的危险）比NCSE本身危害更大本身危害更大支持者：支持者：NCSE病后的后遗症与基础共患病病后的后遗症与基础共患病有关，非有关，非NCSE本身所致本身所致反对者：静脉用安定治
49、疗反对者：静脉用安定治疗NCSE增加住院时间且增加住院时间且病情转归不理想。病情转归不理想。一项多中心研究指出，静脉单用安定、安定联合一项多中心研究指出，静脉单用安定、安定联合苯妥因、单用劳拉西泮治疗苯妥因、单用劳拉西泮治疗NCSE导致低血压的导致低血压的比例是比例是34%、32%、26%。导致过度换气比率在。导致过度换气比率在10%17%之间。心率失常比比例是之间。心率失常比比例是2%7%。静。静脉应用苯妥因后出现紫手套综合征已被多次报道，脉应用苯妥因后出现紫手套综合征已被多次报道，部分患者被截肢部分患者被截肢1。1.TreimanDM,etal.NEnglJMed,1998支持者：支持者：
50、NCSE可同时伴有其他急性的全身或神可同时伴有其他急性的全身或神经系统疾病时，严重的意识丧失可能增加死亡率经系统疾病时，严重的意识丧失可能增加死亡率不治疗不治疗NCSE可能导致吸入性肺炎、摔倒及其他可能导致吸入性肺炎、摔倒及其他意外意外不及时治疗不及时治疗NCSE可能转变为难治性可能转变为难治性SE（RSE）延迟治疗可能会降低延迟治疗可能会降低NCSE的逆转从而导致更差的逆转从而导致更差的预后的预后Mayer研究认为巴比妥类治疗研究认为巴比妥类治疗NCSE效果好于其效果好于其他他AEDs，但并发症尤其是低血压，使预后无明，但并发症尤其是低血压，使预后无明显改善显改善Claassen等用地等用地
51、BDZ类和巴比妥类可使类和巴比妥类可使NCSE得到控制，但死亡率仍高达得到控制，但死亡率仍高达50%左右，认为原因左右，认为原因在于药物加重了患者意识障碍的程度和时间。在于药物加重了患者意识障碍的程度和时间。Rosetti建议尽可能早处理建议尽可能早处理NCSE，但应使用镇静，但应使用镇静作用弱的药物，以避免加重意识障碍程度和住院作用弱的药物，以避免加重意识障碍程度和住院时间，推荐使用时间，推荐使用苯妥因苯妥因和和丙戊酸丙戊酸，间断使用，间断使用BDZ和咪达唑仑。和咪达唑仑。全面强直阵挛性癫痫持续状态临床处全面强直阵挛性癫痫持续状态临床处理的流程和规范理的流程和规范明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道-生理盐水，心电图，必要时静脉给予安定、苯妥英钠条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头CT检查，必要时吸出分泌物，必要时静脉给予碳酸氢钠（pH7.0），处理高热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。戊硫代巴比妥、戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，胸片，必要时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。10min30min60min
