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1、 胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价第四届产科危急重症救治学术研讨会刘兴会教授报告 四川大学华西第二医院第四届产科危急重症救治学术研讨会场第四届产科危急重症救治学术研讨会场 胎儿窘迫（胎儿窘迫（fetal distress）u是指胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及其健康是指胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症。是围产儿死亡、病率及远期和生命的综合症。是围产儿死亡、病率及远期致残的主要原因之一。致残的主要原因之一。u国际疾病编码分类第九版，临床修订码中胎国际疾病编码分类第九版，临床修订码中胎儿窘迫的诊断是儿窘迫的诊断是基于胎儿代谢性酸中毒基于胎儿代谢性酸中毒做出，做出，排除了胎儿
2、异常的酸碱平衡、胎心率异常或节排除了胎儿异常的酸碱平衡、胎心率异常或节律异常、胎儿心动过速、胎儿心动过缓以及羊律异常、胎儿心动过速、胎儿心动过缓以及羊水胎粪污染。水胎粪污染。n 2005年ACOG专家委员会就目前广泛使用“胎儿窘迫”作为产前或产时的诊断术语发表了其观点，重申了“胎儿窘迫一词的不准确性及非特异性，认为该诊断即便是在高危人群中，其阳性预测值也不高，而且往往将一个出生时Apgar评分/脐血血气分析结果均正常的新生也诊断为胎儿窘迫。n因此建议产科医师和新生儿科医师最好使用“胎儿宫内状况不良（nonreassuring fetal status）”一词来代替“胎儿窘迫”，并随后详细描述其
3、表现（例如反复出现胎心变异减速、胎儿心动过速或心动过缓、晚期减速、低生物物理评分等）。（一）产前胎儿监护u产前监护手段分为四类，可以同时使用，或分等级使用。1、母体对胎儿活动的评价（胎动计数）；2、有/无诱发宫缩时的CTG评价（NSTCST）；3、胎儿行为和/或羊水量的超声评价（胎儿生物物理像）；4、胎儿多普勒脐血血流速度。u产前监护在高危、低危人群的应用不能防止所有的围产儿发病率和死亡率。1、胎动计数：方法多样n常用的3次/小时，如果不达标，继续再数一个小时。nCARDIFF法：9am始，卧位/坐位计数胎动，记录10次胎动所需时间9am9pm内10次胎动，需要进一步评价。推荐：n对可能出现不
4、良围产结局的高危孕妇，应该自26-32周开始每天监测胎动。 -An无不良围产结局高危因素的健康孕妇，应该了解晚孕期胎动的重要性，在自觉胎动减少时立即进行胎动计数 -Bn如胎动6次/2小时，进一步对母体、胎儿做全面评价，包括NST和BPP，在采取干预措施前排除胎儿畸形。 -B nNST正常，无高危因素，继续每天计数胎动。 -BnNST正常，有高危因素或临床怀疑FGR/羊水过少，24小时内行BPP/羊水量评价，正常则继续每天计数胎动。 -BnNST不典型/异常，尽快行进一步评价（BPP和/或CST以及羊水量的评价）。 -B2、NST:nNST预测胎儿出生时代谢性酸中毒的阳性预测值仅为44%。由于交
5、感神经支配的相对不成熟，孕2428周的正常胎儿中大约50%NST为无反应性。研究结果显示NST有反应性在1周内的临床意义存在0.3%的假阴性率和50%的假阳性率。推荐：n存在不良围产结局高危因素，行产前NST。 -B nNST、胎动正常，无羊水过少时，不需要进行BPP/CST. -Bn不典型或异常NST，护士在发现异常时立即通知主治医师到场判定结果。 -B 3、CST(宫缩负荷实验)n在没有条件进行BPP检查的医疗机构，CST仍然是产前胎儿评价的替代方法。n目的：评价胎儿对于宫缩以及子宫胎盘灌注相对不足的应急能力。n在阴道分娩为禁忌症的病人中禁用，有早产风险的病人中慎用。u多数应用CST的支持
6、证据都来源于-2、 -3级证据。uCST的假阴性率为0.04%（-1级） 假阳性率为30%(-3级)uFreeman对6000例病人分析发现，在预测 胎儿健康方面：CST(假阴性率0.4/1000)优于NST(假阴性率3.2/1000).对CST建议：n不典型NST时，行CST以预测产时子宫胎盘功能状况，结合临床情况，有助于决定分娩的时机和方式。 Bn不适合阴道分娩者不能进行CST。BnCST应该在具备施行急诊剖宫产的医疗机构进行。 B4、胎儿行为和、胎儿行为和/或羊水量的超声评价：或羊水量的超声评价：nBPP:Manning于1980年提出评价30mins内胎儿呼吸运动、胎动、肌张力、羊水量
7、结合NST共五项指标，每项满分为2分。nBPP目的：发现胎儿在宫内可能发生不良结局的风险决定是否需要进一步评价、引产或行急诊剖宫产。u优势：BPP将五项指标结合起来进行评价，可以降低单纯NST评价所带来的较高的假阳性和假阴性率。uBPP评价相对需时间较长，而改良BPP（MBPP）需时短，只评价NST和超声下的羊水量测定，MBPP可用于一线的筛查，如有异常，再做BBP。BPP检查后一周内围产儿死亡率与其评分间的关系评分结果意义 无干预措施一周内围产儿死亡率处理 10of108of10(羊水正常）8of8 (NST未做）胎儿窒息风险极低1/1000因为母体因素或产科因素而干预8of10(羊水异常）
8、可能存在慢性的胎儿受损89/1000如果明确肾功能正常、胎膜完整，足月者需要终止妊娠，小于34孕周者，在胎肺成熟前加强监护6of10(羊水正常）模棱两可的结果，有胎儿窒息的可能存在不定24小时内重复生物物理像检查6of10(羊水异常）可能胎儿窒息89/1000足月胎儿终止妊娠，小于34孕周者，在胎肺成熟前加强监护4of10胎儿窒息可能性高91/1000因胎儿指征分娩2of10胎儿窒息基本明确125/1000因胎儿指征分娩 0 of10胎儿窒息明确600/1000因胎儿指征分娩u目前有的2，3B和级证据显示BPP检查降低了围产儿病率和死亡率。u一项大样本的队列研究结果显示，脑瘫的发生率：在低危组
9、（未作BPP）为4.74/1,000，在高危组(做BPP)仅1.33/1,000。但也有不同意见，Lalor等对包括5个随机试验的2974例高危妊娠孕妇进行了系统评价，比较了BPP与传统的评价方式MBPP、CTG对高危妊娠不良结局的评价效果，发现两组之间在围产儿死亡，出生时羊水胎粪污染率、出生后低Apgar评分间无差异。而BPP组的引产及剖宫产率显著增高。但因其所收集的用于meta分析的整个样本量小，而且研究还具有高危因素的偏倚，因此收集到的证据还不足以就BPP作为胎儿安危的判定手段得出结论。建议：n在不良围产儿结局增加的高危妊娠人群，具有设备，专家支持的情况下，推荐用BPP评估胎儿健康状况。
10、AnBPP结果异常，综合其临床情况做出进一步的处理。 B5.胎儿多普勒脐血血流速度：n脐动脉多普勒监测不能用作整个孕妇人群的筛查手段。n在合并有生长受限或高血压/子痫前期的孕妇中脐动脉多普勒评价具有作用（A）。n最常用的脐动脉多普勒分析波形是S/D值，但舒张期血流的存在较S/D绝对值更具有临床意义。Karsdorp等的研究结果如下：EDV舒张末期血流明确脐动脉波形异常后进行干预可以降低38%的有风险妊娠（-A）的围产儿死亡率（可信区间15-55%）。建议：n脐动脉多普勒血流测定不作为健康孕妇筛查试验，尚无证据显示其在健康孕妇中有使用价值。An疑有胎盘功能不良的孕妇（如有FGR或胎盘病变），脐动
11、脉多普勒血流测定以评估胎儿胎盘循环。 An结合其他临床因素，出现脐动脉舒张末期血流减少、缺失或反向时应加强胎儿监护或考虑分娩（在需用糖皮质激素促胎肺成熟时尽快使用）。一旦出现脐动脉舒张末期反向血液，应尽快分娩。B6.子宫动脉多普勒血流检查n建议：n条件允许的医疗机构，1722周时对有不良围产结局高危因素孕妇进行了宫动脉Dopplet血流测定。An子宫动脉多普勒血流筛查结果阳性： 18周或以前进行AFP、-HCG筛查。C 2426周进行第二次子宫动脉多普勒检查，仍为阳性者转至母胎医学专家处处理。C（二）产时胎儿监护n产时胎儿监护目的：于可挽救阶段发现胎儿异常情况。n目前手段：间断胎心听诊、CTG
12、、羊水量与颜色、胎儿血样检测、BPP、胎儿头皮刺激作为胎儿监护辅助手段。n遗憾；目前未能找到一种手段可以准确预测胎儿可能发生缺氧以及缺氧的程度，能做的仅仅是严密监护、早期发现胎儿受损迹象，预防围 产儿不良的结局。1、产时胎心监护（、产时胎心监护（CST）：指南有数个，但都有局限性。）：指南有数个，但都有局限性。n研究发现： A、胎心基线中等变异，即使存在减速，98%胎儿不会出现PH7.15或出生后5min Apgar评分7分； B、胎心基线缺乏变异或小变异，伴减速时23%的胎儿发生PH7.15或出生后5min Apgar评分7分； C、胎儿发生酸中毒可能性随减速幅度增大而增加，特别是在晚期减速
13、、基线变异减弱或变异消失时。NICE关于产时胎心心动过速、心动过缓建议如下:n胎心心动过缓超过3min，应该寻求急救医疗援助，准备急诊终止妊娠，在9min内未恢复正常，应将孕妇转移至手术间；9min内恢复，应与孕妇商议是否马上分娩。n出现胎心心动过速（160180bpm）,有胎心的加速，无其他不良特征出现时，不应怀疑有异常。如果出现胎心基线率增加，即便还在正常范围内，伴有其他异常情况时应该引起高度注意。2、羊水胎粪污染：n产时发生羊水胎粪污染、产程中破膜以确定是否存在羊水胎粪污染的临床意义仍存在有争议。n重度胎粪污染与过期妊娠、羊水过少、FGR等时胎儿发生酸血症的风险相关，后者会导致胎儿胎粪吸
14、入综合症发生率、新生儿死亡率。n羊水胎粪污染与CTG间有关联，CTG异常情况下出现羊水胎粪污染时胎儿酸中毒、新生儿出生情况差、需要复苏的几率显著。n胎儿血PH值正常不能排除胎粪吸入可能性，多数胎粪吸入的新生儿可能并不发生酸中毒。u一项59，000例孕妇参与的前瞻性研究发现，发生脑瘫的风险中14%与羊水胎粪污染相关，Logistic回归分析发现该因素是独立于其他脑瘫危险因素的。uSOGC指南推荐，羊水胎粪污染的胎儿出生时不需要在其胎头娩出后即于会阴处立即吸出口咽、鼻咽部的粘液，因为这样做可以使出生后新生儿状态不良/或心动过缓。合适的做法为将出生后的新生儿快速交与新生儿医生团队，他们根据新生儿情况
15、做出相应的清理呼吸道 的处理。3、胎儿头皮血样检查n胎儿头皮血样检查通过适当地采集胎儿头皮毛细血管的血样测定PH值，有助于发现处于严重窘迫状态的胎儿。nPH7.25正常，PH7.21-7.21可疑，PH7.20异常。n产程中联合应用CTG和头皮血pH值测定，可避免CTG的假阳性，提高胎儿窘迫诊断正确率，降低不必要的干预。建议（NICE）：n在胎心监护结果异常时，建议行FBS(fetal blood sample)检测，除非已经有胎儿急性缺氧的确切证据；n在没有技术困难或禁忌症的情况下，对疑有胎儿酸中毒者计划行助产前，应做FBS检测；有胎儿急性缺氧的确切证据（如延长减速超过3min），可不行FB
16、S而直接准备急诊终止妊娠：nFBS应在孕妇左侧卧位时进行，如持续胎心监护依然异常，而FBS结果正常，应在1小时内重复FBS，若还有进一步的异常，则缩短重复PBS的时间；u如持续胎心监护依然异常，而FBS结果可疑，应在30min内重复FBS,若还有进一步的异常，则缩短重复PBS的时间：u如FBS第二检测后持续胎心监护没有变化，FBS结果稳定，第三次/更多的FBS可以推迟进行，除非胎监出现新的异常情况。uFBS禁忌症:母体感染（如HIV,肝炎病毒、单纯疱疹病毒）；胎儿出血性疾病（如血友病）；早产（小于34孕周）。北京大学第一医院：杨慧霞教授 “作了一个新生儿脑作了一个新生儿脑病和脑型瘫痪报告病和脑
17、型瘫痪报告” 新生儿脑病和脑型瘫痪新生儿脑病和脑型瘫痪n脑瘫（CP）是一严重性致残性疾病，成为重要的临床、公共卫生和社会问题。n美国妇产科学会（ACOG）和美国儿科学会（AAP）对CP的病因进行了深入研究。n2003年共同发表研究报告：多数的新生儿脑病和CP发生于临产前。u产前因素：遗传因素、宫内感染、接触毒物或放射线物质、胎盘或脐带发育异常、胎儿宫内生长迟缓。u产时因素：产伤、难产、早产、分娩时严重窒息等。u产后因素：高胆红素血症、颅内出血、缺血缺氧性脑病、失血引起的休克等。感染因素是导致脑瘫的重要原因之一。感染因素是导致脑瘫的重要原因之一。Badawi等报道西澳新生儿脑病的发病因素单纯产前
18、因素：69%。单纯产时因素：4%。产前+产时因素：25%原因不清者：2%70%脑病是继发于临产前的高危因素，产脑病是继发于临产前的高危因素，产时缺氧有关的新生脑病约时缺氧有关的新生脑病约1.6/10000.n对足月或近足月婴儿而言，如果5分钟Apgar评分低合并有不良新生儿体征和惊厥发生时，则有70%可能会死亡或发展成为脑瘫。作为分娩中心，再多谈一点自己的感受。作为分娩中心，再多谈一点自己的感受。简要介绍一下，昆明医学院第一附属医院产科主任马润简要介绍一下，昆明医学院第一附属医院产科主任马润玫教授作的报告。玫教授作的报告。“风险校正首次风险校正首次CSR与产科质量评估与产科质量评估”传统的产科
19、质量评估方法（1） -母亲死亡率（MMR）与围产儿死亡率（PMR）n相对稀少n不是医院产科质量评估的敏感指标n衡量地区或国家的较好指标传统的产科质量评估方法（2） -剖宫产率（CSR）n产科质量评估常用的指标之一。nCSR较低被假定为产科质量较好的标志。n一定的阈值n-过高：对母亲总体不利。n-过低：对新生儿有害。WHO建议的CSR上限：15%。n当CSR15%时母婴死亡率与病残率不再继续减少，5%-10%CSR似乎可获得最优结局。n“理想的CSR”会随时代的变迁而变化。n实际CSR的局限性：不同级别医院收治的孕妇具有的母胎危险因素不尽相同。n-以实际CSR评估医院的产科质量欠客观。 中国已成
20、为全球剖宫产率最高的国家中国已成为全球剖宫产率最高的国家。昆明市2009年CDR50%机构n共189家医疗机构CDR50%.n81523分娩数n-三甲医院：51-65%。n-县区级：60-70%。n-民营医院：52-90%。n-90%：2家医院（相当于基层）n昆明医学院第一附属医院是唯一三甲医院CDR50%。措施教育n教育患者-放弃不安全的选择-接受安全的医疗过程。n教育医务人员n教育行政管理人员措施-行政n争取领导的理解和支持n经济分配将C/S手术台次与奖金脱钩n每月对剖宫产资料进行审计，公布剖宫产率、指征以及医生施行手术的比例，及时反馈信息。措施-业务水平n提高产程监控水平，提升助产士和一
21、线医生对高危因素的预测、识别以及对异常信息的快速反应能力高风险保障体系（“远征”前的准备）。n助产士的培养（学历/培训/出国）。n技术/服务提升。n主战场的转移（产房+ICU）.统计显示：统计显示：6080%无医学指征的剖宫术由高级别医师施行。无医学指征的剖宫术由高级别医师施行。措施-优化医疗流程n缩短决定缩短决定C/S至胎儿娩出的时间至胎儿娩出的时间（1030min?）n高危妊娠新生儿医生陪娩制。n产儿每周共同评审的长效机制。n引入“风险校对剖宫产率”分析系统，逐步将产科质量的评估方法与国际接轨。剖宫产率降低后的母婴结局？n我国居高不下的CSR已超越医疗范围，更多与社会因素相关。n缺乏良好的
22、临床指南规范医疗行为。我国降低剖宫产率面临的巨大挑战。n缺乏来自行政管理部门的切实支持n-母亲要求，医生有权拒绝吗？n-谁维护医生的合法权益？n-经济链条？n-剖宫产率列入院长责任目标考核内容“促进自然分娩，保障母婴安康”活动于2010年在北京启动。产科医生如何才能产科医生如何才能“常年河边走，就是不湿鞋常年河边走，就是不湿鞋”n导师语录：导师语录：“三性，两戒三性，两戒”n原则性原则性n灵活性灵活性n主动性主动性n一戒盲目观察一戒盲目观察n二戒轻举妄动二戒轻举妄动 （-段涛教授讲座）段涛教授讲座）产科医生要主动，不盲动，才会产科医生要主动，不盲动，才会不被动不被动-轻举妄动轻举妄动1、产科医生的特点：、产科医生的特点：Just Do It!2、其实我们更应该多看（观察），多说、其实我们更应该多看（观察），多说（沟通），少做（少干预）（沟通），少做（少干预）n但是：但是：该出手时就出手。该出手时就出手。 （-段涛教授讲座）段涛教授讲座）谢谢大家！谢谢大家！
