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1、“早期肺癌早期肺癌”的诊断与筛查的诊断与筛查一个概念问题一个概念问题早期肺癌的诊断肺癌的早期诊断肺癌患者的预后发生了巨大的变化肺癌患者的预后发生了巨大的变化分子分型的诊断给晚期肺癌的治疗及预后带来了革命性的改变-肺癌是慢性病的概念-即将成为现实！肺癌的筛查已经写入了规范“早期肺癌”的诊断+规范化治疗-改善肺癌预后的关键！“早期肺癌早期肺癌”诊断的关键诊断的关键利用现代医学的诊断技术，在“人群”中发现“早期肺癌”的患者-“筛查”技术-从无症状人群中发现！“人群”-“高危人群”利用现代医学的诊断技术，在有症状的人群中，缩短诊断延误时间，发现肺癌患者-“肺癌的早期诊断”低低剂量量CTCT筛查减少肺癌
2、死亡率：减少肺癌死亡率：NLSTNLST研究研究 国家肺癌筛查研究（国家肺癌筛查研究（国家肺癌筛查研究（国家肺癌筛查研究（National Lung Screening Trial, NLSTNational Lung Screening Trial, NLST）由美）由美）由美）由美国国立癌症机构（国国立癌症机构（国国立癌症机构（国国立癌症机构（National Cancer Institute, NCINational Cancer Institute, NCI），美国癌症治），美国癌症治），美国癌症治），美国癌症治疗诊断、癌症影像项目申办。疗诊断、癌症影像项目申办。疗诊断、癌症影像项目申
3、办。疗诊断、癌症影像项目申办。 从从从从20022002年年年年8 8月到月到月到月到20042004年年年年4 4月，共入组了月，共入组了月，共入组了月，共入组了5345453454个高危患者，筛查从个高危患者，筛查从个高危患者，筛查从个高危患者，筛查从20022002年年年年8 8月持续到月持续到月持续到月持续到20072007年年年年9 9月。随访截至月。随访截至月。随访截至月。随访截至20092009年年年年1212月月月月3131日。日。日。日。 入组患者的特征要求（高危患者的定义）：入组患者的特征要求（高危患者的定义）：入组患者的特征要求（高危患者的定义）：入组患者的特征要求（高危
4、患者的定义）： 55557474岁岁岁岁 至少至少至少至少3030包年的吸烟史；如果是过去吸烟者，戒烟时间少于包年的吸烟史；如果是过去吸烟者，戒烟时间少于包年的吸烟史；如果是过去吸烟者，戒烟时间少于包年的吸烟史；如果是过去吸烟者，戒烟时间少于1515年年年年 不能入组的条件：不能入组的条件：不能入组的条件：不能入组的条件： 如果以前曾诊断为肺癌如果以前曾诊断为肺癌如果以前曾诊断为肺癌如果以前曾诊断为肺癌 最近最近最近最近1818个月内曾接受胸部个月内曾接受胸部个月内曾接受胸部个月内曾接受胸部 CT CT 检查检查检查检查 咯血咯血咯血咯血 最近最近最近最近1 1年不明原因体重下降年不明原因体重
5、下降年不明原因体重下降年不明原因体重下降 6.5 6.5 公斤公斤公斤公斤2011 WCLC M26NEJM Jun 29, 2011结果结果CTCT筛查组肺癌死亡率：筛查组肺癌死亡率：247/10247/10万万年。年。X X线筛查组肺癌死亡率：线筛查组肺癌死亡率：309/10309/10万万年。年。CTCT筛查组肺癌死亡率下降筛查组肺癌死亡率下降20%20%（95%CI95%CI，6.8-6.8-26.726.7）低剂量低剂量CTCT筛查减少一例肺癌死亡的操作数目是筛查减少一例肺癌死亡的操作数目是320320次。次。低剂量低剂量CTCT筛查组死亡总数：筛查组死亡总数：1,8771,877；
6、X X线组线组2,0002,000。CTCT筛查组全因死亡率下降筛查组全因死亡率下降6.7%6.7%（95%CI95%CI，1.2-1.2-13.613.6）。）。X线胸片线胸片传统方法是X线胸片检查，但常易漏诊，主要有两方面的原因：周围型小肺癌与病灶周边肺组织对比度差；正位胸片上，肺组织与纵膈、心脏及膈肌有重叠。CT检查检查 GGO (GGO (非实性非实性非实性非实性): ): 磨砂玻璃样磨砂玻璃样磨砂玻璃样磨砂玻璃样. .混合性混合性混合性混合性( (部分实性部分实性部分实性部分实性): ): 结节含有结节含有结节含有结节含有GGOGGO和实性组织两部分和实性组织两部分和实性组织两部分和
7、实性组织两部分实性结节实性结节实性结节实性结节( (软组织软组织软组织软组织): ): 结节内难结节内难结节内难结节内难于见到支气管血管的征象于见到支气管血管的征象于见到支气管血管的征象于见到支气管血管的征象 低剂量低剂量CT的优势：的优势：经常能发现单纯X光照片死角如纵隔、肺门、横膈重叠部位的肺癌。还能在这些死角以外的肺野内，发现过去单纯X光照片难以发现的微小腺癌 。胸部胸部X光光低剂量螺旋低剂量螺旋CT扫描优势：扫描优势：低剂量螺旋CT是对肺部筛查有助于发现早期肺癌，特别是周围型非小细胞肺癌，其诊出率约为胸片的10倍。可发现肺部1mm的结节，是早期肺癌诊断的“金标准”.低剂量螺旋CT扫描,
8、获得图像质量和常规剂量扫描差异不大,且患者所接受辐射剂量降低90%肺癌高危因素肺癌高危因素低低剂量螺旋量螺旋CTCT用于肺癌高危人群用于肺癌高危人群筛查肺癌筛查的频率肺癌筛查的频率肺癌的诊断方法肺癌的诊断方法体格检查检出体征观察纵隔、进行纵隔淋巴结活检检查肿瘤部位、大小和数目检查胸壁侵犯、纵隔淋巴结病变、远道转移淋巴结分期检查激素分泌的变化情况以及肺癌的血液学表现明确肿瘤部位、取活检胸部 X线检查CT 扫描PET 扫描实验室检查支气管镜纵隔镜FNA细胞学检查FNA,细针穿刺活检细针穿刺活检; CT, 计算机体层扫描计算机体层扫描;PET, 正电子发射体层扫描正电子发射体层扫描PET-CTPET
9、-CT是否是否优于普通于普通CT?CT?FDG-PETFDG-PET诊断早期肺癌的准确性断早期肺癌的准确性Grogan EL, et al. 2012 ASCO Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.Abstract 7008.研究背景与目的研究背景与目的研究背景研究背景研究背景研究背景 NCCNNCCNNCCNNCCN推荐推荐推荐推荐对对疑似疑似疑似疑似NSCLCNSCLCNSCLCNSCLC的患者使用的患者使用的患者使用的患者使用FDG-PETFDG-PETFDG-PETFDG-PET诊诊断断断断 在在在在荟荟萃分析中萃分析中萃分析中萃分析中F
10、DG-PETFDG-PETFDG-PETFDG-PET高度准确：高度准确：高度准确：高度准确：敏感度达敏感度达敏感度达敏感度达94%94%94%94%；特；特；特；特异性达异性达异性达异性达83%83%83%83% FDG-PETFDG-PETFDG-PETFDG-PET在在在在单单个中心的案例和地方性真菌性肺疾病个中心的案例和地方性真菌性肺疾病个中心的案例和地方性真菌性肺疾病个中心的案例和地方性真菌性肺疾病中开展得中开展得中开展得中开展得较较差差差差研究目的：研究目的：研究目的：研究目的： 评评估全国接受估全国接受估全国接受估全国接受临临床床床床I I I I期切除患者期切除患者期切除患者期
11、切除患者中中中中FDG-PEGFDG-PEGFDG-PEGFDG-PEG诊诊断断断断NSCLCNSCLCNSCLCNSCLC的准确性的准确性的准确性的准确性 检查检查不同入不同入不同入不同入组组城市城市城市城市间间敏感性与特异性的差异敏感性与特异性的差异敏感性与特异性的差异敏感性与特异性的差异Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.本研究方法本研究方法前瞻性研究的次要分析前瞻性研究的次要分析前瞻性研究的次要分析前瞻性研究的次要分析人群：人群：人群：人群： Z4031Z4031Z4031Z4031符合条件患者符合条件患者符合条件患者符合条件患者 接受接
12、受接受接受FDG-PETFDG-PETFDG-PETFDG-PET扫扫描的描的描的描的682682682682例患者例患者例患者例患者结结果分果分果分果分类类：癌症癌症癌症癌症病理学病理学病理学病理学报报告告告告PDG-PETPDG-PETPDG-PETPDG-PET分分分分组组：回：回：回：回顾顾放射科医放射科医放射科医放射科医师师的的的的报报告告告告Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.SUVSUVSUVSUV分类分类分类分类0 0 0 0不亲和不亲和不亲和不亲和+ + + +非肿瘤非肿瘤非肿瘤非肿瘤0, 0, 0, 0, 2.5, 2.5,
13、2.5, 2.5, 5555高度亲和高度亲和高度亲和高度亲和+ + + +很可能为肿瘤很可能为肿瘤很可能为肿瘤很可能为肿瘤FDG-PETFDG-PET亲和力分和力分类研究研究结果：果：FDG-PETFDG-PET敏感性：敏感性：敏感性：敏感性：82%(95%CI=79%-85%)82%(95%CI=79%-85%)82%(95%CI=79%-85%)82%(95%CI=79%-85%)特异性：特异性：特异性：特异性：31%(95%CI=23%-40%)31%(95%CI=23%-40%)31%(95%CI=23%-40%)31%(95%CI=23%-40%)阳性阳性阳性阳性预测值预测值：85%
14、85%85%85%阴性阴性阴性阴性预测值预测值：26%26%26%26%随着病灶大小，准确性提高随着病灶大小，准确性提高随着病灶大小，准确性提高随着病灶大小，准确性提高80808080例假阳性例假阳性例假阳性例假阳性扫扫描，描，描，描，69%69%69%69%为为肉芽肉芽肉芽肉芽肿肿101101101101例假阴性例假阴性例假阴性例假阴性扫扫描，其中描，其中描，其中描，其中11111111例例例例 10mm10mm10mm10mm假阴性假阴性扫描描结果分析果分析Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008. NET:neuroendocrine tumor
15、s神经内分泌性肿瘤研究研究结果：果：FDG-PET(22)FDG-PET(22)诊断癌症良性FDG-PET 结果亲和465465真阳性真阳性8080假阳性假阳性非亲和101101假阴性假阴性3636真阴性真阴性Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.肿瘤大小与瘤大小与FDG-PETFDG-PET结果果100%80%40%010 mm11-20 mm21-30 mm 31-50 mm 51-70 mm70 mm病灶直径病灶直径准确度准确度Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.P0.001研究研究结论在在在在
16、临临床床床床I I I I期患者中，期患者中，期患者中，期患者中，FDG-PETFDG-PETFDG-PETFDG-PET诊诊断断断断NSCLCNSCLCNSCLCNSCLC的情况的情况的情况的情况差差差差强强人意，人意，人意，人意，敏感度敏感度敏感度敏感度82%82%82%82%，特异性，特异性，特异性，特异性31%31%31%31% 应应当当当当谨谨慎使用慎使用慎使用慎使用 应应当探索原因当探索原因当探索原因当探索原因绝绝大部分假阳性大部分假阳性大部分假阳性大部分假阳性结结果果果果为为肉芽肉芽肉芽肉芽肿肿不同参与城市的敏感性不同，存在地理差异不同参与城市的敏感性不同，存在地理差异不同参与城
17、市的敏感性不同，存在地理差异不同参与城市的敏感性不同，存在地理差异FDG-PETFDG-PETFDG-PETFDG-PET的准确度随病灶大小改善，的准确度随病灶大小改善，的准确度随病灶大小改善，的准确度随病灶大小改善，2cm2cm2cm2cm病灶的准确性病灶的准确性病灶的准确性病灶的准确性50%50%50%50%优势优势：全国数据：全国数据：全国数据：全国数据库库，在，在，在，在临临床床床床实实践中有普遍意践中有普遍意践中有普遍意践中有普遍意义义Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.肺癌的常用诊断方法肺癌的常用诊断方法 (2)传统白光支气管镜传统白
18、光支气管镜传统白光支气管镜传统白光支气管镜 是诊断肺癌最常用的工具是诊断肺癌最常用的工具是诊断肺癌最常用的工具是诊断肺癌最常用的工具 对癌前病变诊断仍有局限性对癌前病变诊断仍有局限性对癌前病变诊断仍有局限性对癌前病变诊断仍有局限性激光诱导荧光内窥镜激光诱导荧光内窥镜激光诱导荧光内窥镜激光诱导荧光内窥镜 采用激光激发支气管上皮细胞产生自采用激光激发支气管上皮细胞产生自采用激光激发支气管上皮细胞产生自采用激光激发支气管上皮细胞产生自发荧光发荧光发荧光发荧光, ,并将正常组织和异常组织的并将正常组织和异常组织的并将正常组织和异常组织的并将正常组织和异常组织的红色和绿色荧光强度差放大红色和绿色荧光强度
19、差放大红色和绿色荧光强度差放大红色和绿色荧光强度差放大 绿色荧光通常明显强于红色荧光绿色荧光通常明显强于红色荧光绿色荧光通常明显强于红色荧光绿色荧光通常明显强于红色荧光, ,所所所所以正常组织表现为绿色以正常组织表现为绿色以正常组织表现为绿色以正常组织表现为绿色 在不典型性增生或癌变时在不典型性增生或癌变时在不典型性增生或癌变时在不典型性增生或癌变时, ,绿色荧光绿色荧光绿色荧光绿色荧光呈进行性衰减呈进行性衰减呈进行性衰减呈进行性衰减, ,而红色荧光没有变化而红色荧光没有变化而红色荧光没有变化而红色荧光没有变化, ,因此病变呈现棕色、紫色或红色因此病变呈现棕色、紫色或红色因此病变呈现棕色、紫色
20、或红色因此病变呈现棕色、紫色或红色 LIFELIFE支气管镜可使医生能够发现常规支气管镜可使医生能够发现常规支气管镜可使医生能够发现常规支气管镜可使医生能够发现常规支气管镜所难以看到的微小病变支气管镜所难以看到的微小病变支气管镜所难以看到的微小病变支气管镜所难以看到的微小病变细针穿刺活检细针穿刺活检细针穿刺活检细针穿刺活检检查目的检查目的检查目的检查目的 在痰脱落细胞检查、支气管镜检在痰脱落细胞检查、支气管镜检在痰脱落细胞检查、支气管镜检在痰脱落细胞检查、支气管镜检查均不能获取肿瘤标本时查均不能获取肿瘤标本时查均不能获取肿瘤标本时查均不能获取肿瘤标本时, ,可在可在可在可在CTCT引导下通过细
21、针穿刺获取标本引导下通过细针穿刺获取标本引导下通过细针穿刺获取标本引导下通过细针穿刺获取标本白光支气管镜图像白光支气管镜图像LIFE支气管镜图像支气管镜图像普通普通、荧光支气管光支气管镜无痛支气管无痛支气管镜检查技技术例例1.张XX66岁咯血来咯血来诊，胸部，胸部CT示右上肺支示右上肺支扩针吸细胞学检查针吸细胞学检查对肺部病变经常规痰细胞学或纤维支气管镜等非对肺部病变经常规痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学检查吸细胞学检查 (Transthoracic Needle Aspiration, (Transthor
22、acic Needle Aspiration, TTNA)TTNA)为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。TTNATTNA应限于不愿意接受外科手术应限于不愿意接受外科手术关注肺癌相关基关注肺癌相关基础疾病，减疾病，减少漏少漏误诊1 1、关注、关注HPVHPV与肺与肺鳞癌的关系癌的关系支气管乳支气管乳头状瘤病，状瘤病，是呼吸系是呼吸系统少少见的良性的良性肿瘤，有一定瘤，有一定恶变倾向。向。目前目前认为其其发病病与与HPVHPV感染有关，文献感染有关，文献报道，在全世界
23、其道，在全世界其发病病约占所有肺部占所有肺部肿瘤的瘤的0.38%0.38%，占肺部良性，占肺部良性肿瘤的瘤的7%-8%7%-8%。与肺癌的关系与肺癌的关系有有有有报报道：近道：近道：近道：近50%50%50%50%的的的的单发单发支气管乳支气管乳支气管乳支气管乳头头状瘤最状瘤最状瘤最状瘤最终导终导致肺致肺致肺致肺癌；癌；癌；癌；2%2%2%2%3%3%3%3%的的的的RRPRRPRRPRRP患者可患者可患者可患者可发发生生生生恶变恶变，恶变恶变者多者多者多者多为为有有有有长长期期期期病史者病史者病史者病史者( ( ( (病史多超病史多超病史多超病史多超过过10101010年年年年) ) ) )
24、；其共同特点其共同特点其共同特点其共同特点为为：婴婴幼儿期确幼儿期确幼儿期确幼儿期确诊诊，因病重而反复手，因病重而反复手，因病重而反复手，因病重而反复手术术或气管切开，在或气管切开，在或气管切开，在或气管切开，在20202020岁岁左右左右左右左右恶变为鳞恶变为鳞癌，癌，癌，癌，恶变恶变后后后后多在短期内多在短期内多在短期内多在短期内( ( ( (平均平均平均平均4444个月个月个月个月) ) ) )死亡。死亡。死亡。死亡。发发生播散或生播散或生播散或生播散或恶变恶变的高危因素有放的高危因素有放的高危因素有放的高危因素有放疗疗( ( ( (儿童儿童儿童儿童) ) ) )、吸烟、吸烟、吸烟、吸烟
25、( ( ( (成人成人成人成人) ) ) )、气管插管及肺、气管插管及肺、气管插管及肺、气管插管及肺实质实质内病内病内病内病变变等。有以上高等。有以上高等。有以上高等。有以上高危因素者危因素者危因素者危因素者15%15%15%15%左右可左右可左右可左右可发发生生生生恶变恶变。起源于有起源于有HPVHPV感染和乳突状瘤病的感染和乳突状瘤病的1818岁男性的男性的鳞癌，有明癌，有明显的空洞的空洞关注慢性阻塞性肺疾病合关注慢性阻塞性肺疾病合并肺癌并肺癌COPD与肺癌关系与肺癌关系吸烟者合并吸烟者合并COPD，肺癌，肺癌发病率增加病率增加4.5倍倍有有50-90%肺癌患者肺癌患者为吸烟吸烟COPD者者 ；COPD患者随患者随访14.5年，年，33%死于肺癌；死于肺癌；COPD相关肺癌相关肺癌类型型-鳞癌仍然是欧洲最常癌仍然是欧洲最常见的的组织学学类型型除吸烟以外，除吸烟以外，生物燃料燃生物燃料燃烧烟烟尘也是也是COPD合并肺癌的原因合并肺癌的原因总结开展开展“筛查”，提高早期，提高早期诊断意断意识，发现“早期肺癌早期肺癌”患者，避免延患者，避免延误诊断；断；关注肺癌相关疾病，关注肺癌相关疾病， “诊断早期断早期肺癌肺癌”和和“早期早期诊断肺癌断肺癌”
