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1、宫颈癌治疗的现状与策略宫颈癌治疗的现状与策略张张 国国 楠楠四川省肿瘤医院四川省肿瘤医院 09.6.19 重庆重庆.宫颈上皮内瘤变的诊断宫颈上皮内瘤变的诊断诊断程序诊断程序宫颈细胞病理学检查宫颈细胞病理学检查 HPVDNA 阴道镜检查阴道镜检查组织病理学检查组织病理学检查. 宫颈癌的治疗原则及主要宫颈癌的治疗原则及主要治疗方法基本上未变，但有发治疗方法基本上未变，但有发展及补充。展及补充。.宫颈癌治疗的原则宫颈癌治疗的原则u 坚持个别对待坚持个别对待(个体化原个体化原则则)u 首次治疗至关重要首次治疗至关重要.考虑宫颈癌治疗的重要因素考虑宫颈癌治疗的重要因素临床分期临床分期年龄年龄 决定治疗措
2、施决定治疗措施全身状况全身状况 合并症合并症生育要求生育要求 （高度个体化原则高度个体化原则） .宫颈癌的治疗方法宫颈癌的治疗方法u主要治疗方法仍然是放射治疗和手主要治疗方法仍然是放射治疗和手术治疗，不论放疗或手术均有很大发术治疗，不论放疗或手术均有很大发展。展。u新辅助化疗：包括全身化疗及动脉新辅助化疗：包括全身化疗及动脉化疗。其它治疗化疗。其它治疗(如热疗等如热疗等)尚未列入尚未列入主要的辅助治疗。主要的辅助治疗。u手术与放疗的选择原则仍无改变。手术与放疗的选择原则仍无改变。.宫颈癌的放射治疗宫颈癌的放射治疗目前标准的宫颈癌根治性放射治疗方案：目前标准的宫颈癌根治性放射治疗方案：盆盆腔腔体
3、体外外照照射射加加腔腔内内近近距距离离照照射射，同同时时应应用用以以铂铂类类为为基基础础的的化化疗疗。早早期期患患者者根根治治术术后后如如存存在在手手术术切切缘缘不不净净、淋淋巴巴结结转转移移、宫宫旁旁浸浸润润等等高高危危因因素素需需术术后后辅辅助助同同步步放放化化疗疗。如如有有深深层层间间质质浸浸润润、淋淋巴巴血管间隙受侵等应予辅助盆腔放疗。血管间隙受侵等应予辅助盆腔放疗。.放化疗NIH临床公告, 2/99 放化疗始终能使生存获益 “对于需要接受放疗的宫颈癌患者，需积极考虑放疗同时加用以顺铂为基础的同步化疗”.宫颈癌放化疗未来方向放疗同时更多有效的化疗方案：放疗同时更多有效的化疗方案： 顺铂
4、顺铂/紫杉醇紫杉醇 顺铂顺铂/吉西他滨吉西他滨 顺铂顺铂/西妥昔单抗西妥昔单抗 顺铂顺铂/托泊替康托泊替康 顺铂顺铂/贝伐单抗贝伐单抗 Cox-2 抑制剂抑制剂.宫颈癌的手术治疗宫颈癌的手术治疗1 1）手手术术范范围围：宫宫颈颈癌癌的的临临床床分分期期是是以以宫宫颈颈原原发发癌癌灶灶对对宫宫旁旁主主、骶骶韧韧带带和和阴阴道道的的侵侵犯犯而而确确定定的的，因因此此宫宫颈颈癌癌广广泛泛手手术术是以切除对宫旁主、骶韧带和阴道的宽度来确定的。是以切除对宫旁主、骶韧带和阴道的宽度来确定的。宫宫颈颈癌癌的的手手术术范范围围包包括括：子子宫宫、宫宫颈颈及及主主、骶骶韧韧带带，部部分分阴道和盆腔淋巴结。一般不
5、包括输卵管和卵巢。阴道和盆腔淋巴结。一般不包括输卵管和卵巢。盆盆腔腔淋淋巴巴结结清清扫扫手手术术范范围围：双双侧侧髂髂总总淋淋巴巴结结，髂髂内内、外外淋淋巴巴结结，深深腹腹股股沟沟淋淋巴巴结结，闭闭孔孔深深、浅浅淋淋巴巴结结，不不包包括括腹腹主主动动脉脉旁旁淋淋巴巴结结。如如果果髂髂总总淋淋巴巴结结阳阳性性，可可以以清清扫扫腹腹主主动动脉脉旁淋巴旁淋巴。.宫颈癌的手术治疗宫颈癌的手术治疗（2）手术类型：分为五种类型：）手术类型：分为五种类型：I型扩大子宫切除即筋膜外子宫切除术。型扩大子宫切除即筋膜外子宫切除术。型型扩扩大大子子宫宫切切除除即即次次广广泛泛子子宫宫切切除除术术：切切除除1/2骶骶
6、、主主韧韧带带和和部分阴道。部分阴道。型型扩扩大大子子宫宫切切除除即即广广泛泛子子宫宫切切除除术术：靠靠盆盆壁壁切切除除主主、骶骶韧韧带带和上和上1/3阴道。阴道。型型扩扩大大子子宫宫切切除除即即超超广广泛泛子子宫宫切切除除术术：从从骶骶、主主韧韧带带根根部部切切除，阴道除，阴道1/2或或2/3。型扩大子宫切除即盆腔脏器廓清术（前盆、后盆、全盆）。型扩大子宫切除即盆腔脏器廓清术（前盆、后盆、全盆）。.手术的发展手术的发展u腹式手术腹式手术u腹腔镜手术腹腔镜手术u阴式手术阴式手术 Schauta手术加腹腔镜盆腔淋巴结清扫。手术加腹腔镜盆腔淋巴结清扫。 根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术(保留生育保
7、留生育)，经阴，经阴道根治性宫颈切除术道根治性宫颈切除术(Dargent)加腹腔镜加腹腔镜盆腔淋巴结清扫术。盆腔淋巴结清扫术。.Schauta手术手术.Dargent手术手术.处理指南处理指南宫颈癌试行处理指南宫颈癌试行处理指南(FIGO/IGCS)简介简介NCCN肿瘤学临床实践指南（肿瘤学临床实践指南（09） .FIGO妇癌委员会妇癌委员会对宫颈癌临床分期的规定对宫颈癌临床分期的规定只能在治疗前确定分期，一经确定，不能更改；只能在治疗前确定分期，一经确定，不能更改；分期根据盆腔检查确定，淋巴受累，不影响分期。分期根据盆腔检查确定，淋巴受累，不影响分期。术后病理结果不能改变原分期，可另作报告。
8、术后病理结果不能改变原分期，可另作报告。分期应由两位有经验医师同时检查后作出，分期应由两位有经验医师同时检查后作出，必要必要时在麻醉下作盆腔检查。时在麻醉下作盆腔检查。FIGO强调，以上临床分期原则必须严格遵守。强调，以上临床分期原则必须严格遵守。.FIGO分期应用最广泛分期应用最广泛 “临床临床”分期系统在全球范围应用分期系统在全球范围应用 主要关注疾病局部浸润范围主要关注疾病局部浸润范围 以决定手术的可行性和根治性以决定手术的可行性和根治性 淋巴结转移淋巴结转移盆腔或盆腔或/和腹主动脉旁和腹主动脉旁(PALN)不影响不影响分期，尽管明显影响疾病预后分期，尽管明显影响疾病预后 分期不依赖在美
9、国应用最普遍的分期不依赖在美国应用最普遍的“现代放射影像现代放射影像”.信息主要来自鳞癌信息主要来自鳞癌(80%)腺鳞癌和腺癌腺鳞癌和腺癌 分期研究与分期研究与FIGO分期方案脱节分期方案脱节淋巴结受累是最重要的的不利预后因素淋巴结受累是最重要的的不利预后因素手术分期作为手术分期作为“金标准金标准”放射影像学进展，包括放射影像学进展，包括PET 播散方式相当程度上可预测播散方式相当程度上可预测.总则总则宫颈癌指南宫颈癌指南 手术和放疗是主要的治疗模式手术和放疗是主要的治疗模式局部局部-区域治疗区域治疗对于早期别病变手术与放疗等效对于早期别病变手术与放疗等效非常早期的病变有可能行保留生育功能手术
10、非常早期的病变有可能行保留生育功能手术局部晚期病变局部晚期病变(IB2IVA) 适用放疗适用放疗 放疗同时需考虑含铂类的同步化疗放疗同时需考虑含铂类的同步化疗单纯化疗不能治愈明确的疾病单纯化疗不能治愈明确的疾病 应避免三学科治疗方式的毒性反应，尤其是根治手术应避免三学科治疗方式的毒性反应，尤其是根治手术+根治根治性放疗性放疗若实施术后辅助放疗或放化疗的可能性很大，选择初始放化若实施术后辅助放疗或放化疗的可能性很大，选择初始放化疗更好疗更好.自然病程自然病程(相当程度上可预测的模式相当程度上可预测的模式)局限于宫颈局限于宫颈鳞柱交接部浸润前病变鳞柱交接部浸润前病变(主要依据巴氏涂片主要依据巴氏涂
11、片检查检查)“微小浸润微小浸润”癌癌肉眼可见的浸润癌肉眼可见的浸润癌局部扩散局部扩散宫旁宫旁/阴道阴道/子宫底转移子宫底转移盆腔，然后腹主动脉旁淋巴结盆腔，然后腹主动脉旁淋巴结膀胱膀胱/直肠粘膜受侵少见直肠粘膜受侵少见 远处转移远处转移.放射参数放射参数 外照射必须覆盖受累的外照射必须覆盖受累的/有累及风险的淋巴结有累及风险的淋巴结 近距离放疗很关键近距离放疗很关键 当由有经验的医师操作时当由有经验的医师操作时HDR(高剂量率高剂量率) 与与LDR (低剂量率低剂量率) 等效。等效。 注意剂量、总治疗时间注意剂量、总治疗时间 IMRT (调强放射治疗调强放射治疗)作为初始治疗尚未成熟作为初始治
12、疗尚未成熟可考虑在再次照射时使用可考虑在再次照射时使用.临床分期（临床分期（CERV-1） 病史和体检全血细胞计数，血小板检查宫颈活检，病理检查如有指征，行锥切活检胸片，PET扫描，CT/MRI（IB1期者可选择性做）肝/肾功能检查选择性检查项目（IB2期）：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查IA1期IA2期IB1期IIA期（4 cm）部分巨块型：IB2期，IIA期IIB期IIIA, IIIB期IVA期单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-4）见初始治疗（CERV-7）检查检查临床分期临床分期IB2期IIA期（4 cm）见初始
13、治疗（CERV-2）胸片常规做，CT/MRI （IB1期可选择做），PET扫描可选择性做.临床分期（临床分期（CERV-1） 病史和体检全血细胞计数，血小板检查宫颈活检，病理检查如有指征，行锥切活检胸片，PET扫描，CT/MRI（IB1期者可选择性做）肝/肾功能检查选择性检查项目（IB2期）：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查IA1期IA2期IB1期IIA期（4 cm）部分巨块型：IB2期，IIA期IIB期IIIA, IIIB期IVA期单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-4）见初始治疗（CERV-7）检查检查临床分期临床分期
14、IB2期IIA期（4 cm）见初始治疗（CERV-2）微小浸润癌须锥切活检诊断.初始治疗初始治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期 (4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy） 或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类） 或盆腔放
15、疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 .初始治
16、疗初始治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期 (4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy） 或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类） 或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术
17、以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 采用HDR腔内放疗，A点剂量50 Gy (5球5腔) .初始治疗初始治疗1（CERV-2）IA
18、1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期 (4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy） 或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类） 或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹
19、主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 如锥切切缘阳性，则重复锥切，或筋膜外子宫切除。.初始治疗初始治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 c
20、m)IB2期和IIA期 (4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy） 或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类） 或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋
21、巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 小于45岁患者可保留双侧卵巢，如考虑术后需盆腔放疗，则行卵巢侧方移位，并作标记。.初始治疗初始治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)I
22、B2期和IIA期 (4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy） 或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类） 或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切
23、除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 小于45岁患者可保留双侧卵巢，如考虑术后需盆腔放疗，则行卵巢侧方移位，并作标记。腹主动脉旁淋巴结切除范围：至肠系膜下动脉水平.初始治疗初始治疗1（CERV-2）IA1期 I
24、A2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期 (4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy） 或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类） 或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁
25、淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 先静脉或介入化疗1-2疗程，或腔内放疗A点15Gy，再根治性子宫切除+盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除术.辅助治疗1（CERV-3）手术发现
26、手术发现辅助治疗辅助治疗淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性观察或盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵）（1类）顺铂为主的同步化疗（化疗为2B类） 盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）阴道近距离放疗胸部CT/PET扫描无远处转移 有远处转移 如有指征，对可疑转移部位考虑活检阴性阳性见监测（CERV-8）腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗 .辅助治疗1（CERV-3）手术发现手术发现辅助治疗辅助治疗淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性手术分期发现腹主动脉旁淋巴
27、结阳性观察或盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵）（1类）顺铂为主的同步化疗（化疗为2B类） 盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）阴道近距离放疗胸部CT/PET扫描无远处转移 有远处转移 如有指征，对可疑转移部位考虑活检阴性阳性见监测（CERV-8）腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗 全盆腔小野外照射（出现下列全盆腔小野外照射（出现下列三项危险因素中任何一项）或标三项危险因素中任何一项）或标准盆腔野外照射（具有下列三项准盆腔野外照射（具有下列三项中中2项或以上者）项或以上者）:骨盆中平面剂骨盆中平面剂量量45Gy。肿瘤较
28、大 ( 4cm)脉管侵犯宫颈肌层浸润1/2.辅助治疗1（CERV-3）手术发现手术发现辅助治疗辅助治疗淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性观察或盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵）（1类）顺铂为主的同步化疗（化疗为2B类） 盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）阴道近距离放疗胸部CT/PET扫描无远处转移 有远处转移 如有指征，对可疑转移部位考虑活检阴性阳性见监测（CERV-8）腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗 全盆腔标准野外照射（出现下全盆腔标准野外照射（出现下列三项危
29、险因素中任何一项）：列三项危险因素中任何一项）：骨盆中平面剂量骨盆中平面剂量45 50Gy，同步，同步静脉化疗静脉化疗 (顺铂顺铂30 mg/M2/W)：淋巴结转移宫旁浸润切缘阳性（宫旁）阴道放疗：阴道放疗：阴道切缘阳性者，补充阴道粘膜下0.5 cm 处45 Gy腔内放疗 (7.5 Gy/次，共6次).辅助治疗1（CERV-3）手术发现手术发现辅助治疗辅助治疗淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性观察或盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵）（1类）顺铂为主的同步化疗（化疗为2B类） 盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1
30、类）阴道近距离放疗胸部CT/PET扫描无远处转移 有远处转移 如有指征，对可疑转移部位考虑活检阴性阳性见监测（CERV-8）腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗 延伸野照射：延伸野照射：髂总淋巴结转移、2个或以上盆腔淋巴结转移、或较大的盆腔淋巴结转移：上界L1上缘，可用适形野照射，剂量45-50Gy。.辅助治疗1（CERV-3）手术发现手术发现辅助治疗辅助治疗淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性观察或盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵）（1类）顺铂为主的同步化疗（化疗为
31、2B类） 盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）阴道近距离放疗胸部CT/PET扫描无远处转移 有远处转移 如有指征，对可疑转移部位考虑活检阴性阳性见监测（CERV-8）腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗 .部分巨块型IB2期IIA期（4 cm）IIB期，IIIA期,IIIB期，IVA期手术分期：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（2B类）或仅影像学检查阴性阳性淋巴结阴性淋巴结阳性盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）近距离放疗见淋巴结状况（CERV-5）盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）近距离放疗 如果有临床指征行细针穿刺活检见影像检查结果（CERV-6）初始治疗初始治疗2
32、（CERV-4）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 .手术分期发现盆腔淋巴结阳性/腹主动脉旁淋巴结阴性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性根据临床需要行进一步影像学评估盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）近距离放疗盆腔放疗腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗近距离放疗 全身治疗/个体化放疗 无远处转移有远处转移如有指征，对可疑部位考虑活检阴性阳性部分巨块型部分巨块型IB2期，期，IIA期（期（4 cm）；）；IIB，IIIA, IIIB，IVA期期淋巴结状况淋巴结状况 初始治疗初始治疗3（CERV-5）初始治疗初始治疗 .CT、MRI和/或PET发现阳性淋巴结；如果临床有指征行细针穿刺活检 盆腔淋巴结阳
33、性；腹主动脉旁淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性；腹主动脉旁淋巴结阳性远处转移；有临床指征则同时行活检证实 盆腔放疗近距离放疗含顺铂的同步化疗（1类）腹主动脉旁淋巴结放疗f 或腹膜后淋巴结切除术考虑腹膜后淋巴结切除术腹主动脉旁阴性腹主动脉旁阳性盆腔放疗近距离放疗含顺铂的化疗（1类）延伸野放疗近距离放疗含顺铂的化疗延伸野放疗含顺铂的化疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗见监测(CERV-8)部分巨块型部分巨块型IB2期，期，IIA期（期（4 cm）IIB，IIIA, IIIB，IVA期期 影像检查结果影像检查结果 初始治疗初始治疗 初始治疗初始治疗4（CERV-6）.单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌单纯子
34、宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌IA1期 IA1期有淋巴脉管间隙浸润或IA2期病理检查无淋巴脉管间隙浸润见监测(CERV-8 病史和体检全血细胞计数，血小板检查胸片，PET扫描，CT/MRI（IB1期者可选择性做）肝功能/肾功能检查选择性检查项目（IB2期）：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查切缘阴性；影像学检查阴性切缘阳性残留病灶大，或影像学检查阳性盆腔放疗近距离放疗含顺铂的化疗或完全宫旁组织切除盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样影像学检查淋巴结阴性影像学检查淋巴结阳性淋巴结阴性淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性观察或如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵，行盆腔放疗f阴道近距离放疗
35、盆腔放疗（如腹主动脉旁淋巴结阳性则给予腹主动脉旁淋巴结放疗）含顺铂的同步化疗个体化近距离放疗（如果阴道切缘阳性）肉眼可见的增大淋巴结可考虑手术减瘤单纯子宫切除术后单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌意外发现的宫颈浸润癌初始治疗初始治疗 .单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌IA1期 IA1期有淋巴脉管间隙浸润或IA2期病理检查无淋巴脉管间隙浸润见监测(CERV-8 病史和体检全血细胞计数，血小板检查胸片，PET扫描，CT/MRI（IB1期者可选择性做）肝功能/肾功能检查选择性检查项目（IB2期）：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查切缘阴性；影像学检查阴性切缘阳性
36、残留病灶大，或影像学检查阳性盆腔放疗近距离放疗含顺铂的化疗或完全宫旁组织切除盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样影像学检查淋巴结阴性影像学检查淋巴结阳性淋巴结阴性淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性观察或如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵，行盆腔放疗f阴道近距离放疗盆腔放疗（如腹主动脉旁淋巴结阳性则给予腹主动脉旁淋巴结放疗）含顺铂的同步化疗个体化近距离放疗（如果阴道切缘阳性）肉眼可见的增大淋巴结可考虑手术减瘤单纯子宫切除术后单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌意外发现的宫颈浸润癌初始治疗初始治疗 阴道残端切除.监测（监测（CERV- 8）定期询问病史和体检宫颈细胞学检查第1年每3
37、个月随诊1次，第2年每4个月随诊1次，随后3年每6个月随诊1次，然后每年随诊1次每年1次胸片（2B类）每6个月1次全血细胞计数、尿素氮、肌酐检查（选择性）有临床指征时行CT/PET扫描建议放疗后使用阴道扩张器 疾病持续或复发 盆腔/腹腔/胸部CT/PET扫描部分病例可行手术探查见复发的治疗盆腔复发(CERV-9)见复发的治疗盆腔外或腹主动脉旁复发(CERV-10)监测监测检查检查 SCCA, Ca125.盆腔复发（盆腔复发（CERV-9）盆腔复发 无放疗史或既往放疗部位之外的复发 放疗后复发确定性盆腔放疗铂类为主的化疗近距离放疗中心性复发 非中心性复发盆腔廓清术术中放疗（IORT）严格挑选的、
38、病灶小（2 cm）的患者或盆腔廓清术或肿瘤切除并对切缘邻近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗或针对肿瘤局部的放疗化疗或铂类为主的化疗或最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）或入组临床试验根治性子宫切除术或近距离放疗再复发铂类为主的化疗或最好的支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）或入组临床试验再复发复发的治疗复发的治疗 .盆腔外或腹主动脉旁复发（盆腔外或腹主动脉旁复发（CERV-10 ）盆腔外或腹主动脉旁复发 多灶或无法切除 单个病灶化疗或最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）切除术中放疗或针对肿瘤局部的放疗同步化疗或化疗 放疗（选择性）或辅助化疗（选择性）或最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）复发的
39、治疗复发的治疗.复发或转移性宫颈癌的化疗方案复发或转移性宫颈癌的化疗方案 一线联合方案一线联合方案1顺铂/紫杉醇（1类）顺铂/托泊替康（1类）顺铂/吉西他滨（2B类）卡铂/紫杉醇 可供选择的一线单药方案可供选择的一线单药方案顺铂卡铂紫杉醇托泊替康（2B类） 二线方案（下列均为二线方案（下列均为2B类）类）多西他赛异环磷酰胺长春瑞滨伊立替康表柔比星丝裂霉素5-氟尿嘧啶. 年轻妇女宫颈癌年轻妇女宫颈癌 定义：年龄定义：年龄35岁的宫颈岁的宫颈 癌患者癌患者 近年来，其发生率有明显近年来，其发生率有明显 增加的趋势，增加的趋势，已经引起了妇科肿瘤学界的重视。已经引起了妇科肿瘤学界的重视。.宫颈癌的临
40、床病理特征变化宫颈癌的临床病理特征变化青少年、年轻妇女的青少年、年轻妇女的CIN发生率明显发生率明显。年轻妇女患宫颈癌的发生率与死亡比年轻妇女患宫颈癌的发生率与死亡比。腺癌的比例腺癌的比例，510。诊断患宫颈癌前诊断患宫颈癌前3年内，宫颈细胞学多为阴性。年内，宫颈细胞学多为阴性。推测该类肿瘤发展迅速。推测该类肿瘤发展迅速。预后差，生存率低。预后差，生存率低。.临床表现与诊断临床表现与诊断早期通常无症状早期通常无症状 发现异常细胞发现异常细胞学学 活检活检 诊断诊断期别一般较早，镜下早期浸润癌期别一般较早，镜下早期浸润癌436宫颈外观多数正常（镜下早浸癌、宫颈外观多数正常（镜下早浸癌、隐匿癌）隐
41、匿癌） 容易误诊容易误诊.治疗与预后治疗与预后与老年宫颈癌的治疗原则略有不同。与老年宫颈癌的治疗原则略有不同。特别强调保留卵巢功能与性功能。特别强调保留卵巢功能与性功能。综合治疗综合治疗预后差：病理类型，淋巴转移预后差：病理类型，淋巴转移.宫颈小小细胞癌（胞癌（SCCC）一种应该重视的特殊类型肿瘤一种应该重视的特殊类型肿瘤恶性程度高恶性程度高早期容易发生远处转移早期容易发生远处转移预后差预后差.临床表现临床表现大多数与普通型宫颈癌相同。大多数与普通型宫颈癌相同。极少数出现内分泌症状极少数出现内分泌症状Cushings综合征综合征.诊断诊断主要依靠病理学诊断主要依靠病理学诊断SCCC组织病理性特
42、征与肺小细胞癌组织病理性特征与肺小细胞癌非常类似非常类似噬银细胞癌、神经内分泌小细噬银细胞癌、神经内分泌小细胞癌、燕麦细胞癌胞癌、燕麦细胞癌.治疗治疗基于肺小细胞癌治疗的成功经基于肺小细胞癌治疗的成功经验，对于验，对于SCCC必须强调综合必须强调综合治疗。治疗。化疗占有重要的地位。化疗占有重要的地位。综合治疗综合治疗.化疗的理论依据化疗的理论依据SCCC患者在确诊时有患者在确诊时有6082发生淋巴脉管间发生淋巴脉管间隙受侵，在早期病变中发生盆腔淋巴结转移者占隙受侵，在早期病变中发生盆腔淋巴结转移者占4050与鳞癌、腺癌比较，容易很快发生远处器官的转与鳞癌、腺癌比较，容易很快发生远处器官的转移，尤以肺、肝、脑、骨及胰腺等最为多见移，尤以肺、肝、脑、骨及胰腺等最为多见小细胞癌肿瘤细胞倍增时间短（小细胞癌肿瘤细胞倍增时间短（33天），远低于天），远低于鳞癌（鳞癌（100天）与腺癌（天）与腺癌（183天）。天）。.
