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1、COPD患者围手术期的气道管理患者围手术期的气道管理 目录目录COPD 概况概况COPD围手术期处理糖皮质激素在AECOPD中的作用雾化吸入激素在AECOPD中的疗效定定 义义慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease , COPD)是一种具有是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、并呈进行性发展。病因可能与肺全可逆、并呈进行性发展。病因可能与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。有关。病理改变病理改变 病理生理改变病理生理改变n粘液高分泌粘
2、液高分泌n纤毛功能失调纤毛功能失调n气流受限气流受限n肺过度充气肺过度充气n气体交换异常气体交换异常n肺动脉高压肺动脉高压n肺心病肺心病慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改变的标志低氧血症、高碳酸血症COPD的病理生理导致临床表现的病理生理导致临床表现气道炎症气道炎症粘液粘液-纤毛纤毛功能紊乱功能紊乱气道气道阻塞阻塞结构结构改变改变气气 流流 受受 限限肺功能下降肺功能下降症状恶化症状恶化 健康状况恶化健康状况恶化呼吸衰竭呼吸衰竭全身因素全身因素肺功能肺功能: 正常和正常和 COPD暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草烟草烟草职业职业职业职业室内室内室内室内/ /室外污染室外污染室外污染室外污染肺
3、功能测定肺功能测定肺功能测定肺功能测定COPDCOPD的诊断的诊断的诊断的诊断 症状症状咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽咳痰咳痰咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难AECOPD（COPD急性加重）AECOPD :患者的症状持续恶化，超越日间变化，常规治疗无效，需要调整常规的治疗方案.Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257AECOPDCOPD稳定期症状加重气促、咳嗽、痰量增多、脓性痰常规治疗无效症状加重，常规治疗无效，需调整治疗方案巨噬细胞巨噬细胞TNF-IL-8IL-8LTB4细菌细菌 病毒病毒 非感染性物质非感染性物质上皮细胞上皮细胞氧化应激氧化应激
4、氧化应激氧化应激中性粒细胞中性粒细胞AECOPDAECOPD的炎症反应的炎症反应气道炎症反应进一步放大Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007)频繁的急性频繁的急性加重加重提高提高COPDCOPD患者病死率患者病死率Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925931A A组组: : 无加重发作无加重发作B B组组: 1: 12 2次次/ /年加重发作年加重发作C C组组: 3: 3次次/ /年加重发作年加重发作n=304时间时间
5、(月份月份)p0.0001p0.0002ABCp=0.06901020304050601.00.80.60.40.20生存率该研究是一项前瞻性研究，采用多变量技术对304例COPD患者急性加重治疗后预后情况进行分析，随访时间为5年治疗治疗稳定期：稳定期：1、教育与管理；、教育与管理；2、 控制职业性或环境污染；控制职业性或环境污染； 3、 药物治疗：支气管舒张剂和糖皮质激素；药物治疗：支气管舒张剂和糖皮质激素；4、 氧疗；氧疗；5、 康复治疗；康复治疗；6、 外科治疗。外科治疗。治疗治疗加重期加重期：确定：确定COPD 加重的原因；诊断和加重的原因；诊断和严重性评价严重性评价 1、控制性氧疗；
6、、控制性氧疗； 2、 抗生素；抗生素； 3、 支气管舒张剂；支气管舒张剂； 4、 糖皮质激素；糖皮质激素； 5、 机械通气；机械通气； 6、 其它治疗措施其它治疗措施目录目录COPD 概况概况COPD围手术期处理糖皮质激素在糖皮质激素在AECOPD中的作用中的作用雾化吸入激素在雾化吸入激素在AECOPD中的疗效中的疗效COPD围手术期处理围手术期处理手术前大致相当于稳定期手术后大致相当于急性加重期围手术期影响肺功能的主要因素围手术期影响肺功能的主要因素手术与麻醉对肺功能的影响手术与麻醉对肺功能的影响手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍上腹部、胸腔手术尤为严重全麻对肺功能的影响
7、大于硬膜外阻滞麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。 气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。围手术期气道管理的主要措施围手术期气道管理的主要措施手术前准备：评估康复治疗戒烟，避免有害气体吸入氧疗：低流量吸氧，大于15H/D雾化吸入：局部激素或抗胆碱能药物吸入可预防术后急性加重，有症状短暂发作
8、可吸入短效2受体激动剂。抗生素：无症状口服，有症状静脉使用1-2代头孢或青霉素类，或喹诺酮类。支气管扩张剂：口服茶碱类祛痰药：口服或静脉注射围手术期气道管理的主要措施围手术期气道管理的主要措施手术后处理：雾化吸入：雾化用糖皮质激素结合长效2受体激动剂，或结合抗胆碱能药物；急性发作时可加用短效2受体激动剂。机械通气：有创性机械通气其他：水电解质酸碱平衡，静脉营养，抗凝，注意痰液引流，预防术后并发症。目录目录COPD 概况概况COPD围手术期处理糖皮质激素在糖皮质激素在COPD中的作用中的作用雾化吸入激素在雾化吸入激素在COPD中的疗效中的疗效20072007年年GOLDGOLD推荐推荐AECOP
9、DAECOPD的主要治疗方案：的主要治疗方案： 支气管舒张剂支气管舒张剂 糖皮质激素糖皮质激素 抗生素应用抗生素应用 机械通气机械通气 其他治疗措施其他治疗措施 COPDCOPD的治疗策略的治疗策略Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007)糖皮质激素在治疗糖皮质激素在治疗AECOPDAECOPD中的地位中的地位2007年GOLD指出“吸入支气管舒张剂 (特别是吸入2-激动剂加用或不加用抗胆碱能药)和口服糖皮质激素是有效治疗COPD急性加重的手段 (证据A)”Global S
10、trategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007)糖皮质激素在治疗糖皮质激素在治疗AECOPDAECOPD中的作用中的作用减轻气道粘膜的炎症、水肿及分泌物亢进上调2肾上腺受体激动剂的敏感性降低气道高反应性减少气流受限，推迟并发症的产生，延长患者生命中国误诊学杂志。2008；8（6）：1310-1311糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗AECOPD的抗炎机制的抗炎机制GOLD 2006：在轻中度在轻中度COPD急性加重中，痰和气道壁发急性加重中，痰和气道壁发现嗜中性粒细胞增加，一些研究还发现嗜酸细胞增多。
11、由现嗜中性粒细胞增加，一些研究还发现嗜酸细胞增多。由此导致相关炎症介质水平升高，包括肿瘤坏死因子此导致相关炎症介质水平升高，包括肿瘤坏死因子 （TNF-）,白三白三烯B4（LTB4）和白介素）和白介素8（IL-8）1.部分COPD急性加重患者存在气道嗜酸性粒细胞性炎症加重，活检证实COPD急性加重时，患者气道粘膜嗜酸性粒细胞水平是COPD稳定期的 30 倍2以上发现可能解释糖皮质激素在治疗COPD急性加重中的作用。1. GOLD Report 2006,p.282. White AJ. Thorax 2003;58(1):73-80. 陈刚等。中华结核和呼吸杂志。2008；31（8）：577-
12、580口服糖皮质激素能显著改善口服糖皮质激素能显著改善AECOPDAECOPD患者的肺功能患者的肺功能该研究为随机双盲、对照研究，入选130例AECOPD患者，随机分为：口服激素治疗7天组（n=44）、口服激素治疗14天组（n=43）和安慰剂组（n=43），同时给予支气管舒张剂、吸氧等治疗，评估激素治疗组和安慰剂组患者的肺功能两组患者治疗前后的呼气峰流速（PEF）两组患者治疗前后的第一秒用力呼气容积(FEV1)*口服激素组与安慰剂组比较，P0.05骨：骨质疏松和骨折骨质疏松和骨折眼：白内障和青光眼代谢：肥胖、糖代谢紊乱糖代谢紊乱皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着循环系统：高血压内分泌系统：库欣综
13、合征、抑制抑制HPA轴轴性功能异常易发感染精神症状电解质紊乱全身激素治疗的主要不良反应全身激素治疗的主要不良反应研究结果：研究结果：雾化吸入布地奈德和全身用皮质雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善患者肺功能激素均能显著改善患者肺功能BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的FEV1 时间曲线*与单用BD相比，P=0.004研究结果：雾化吸入布地奈德组和全身用研究结果：雾化吸入布地奈德组和全身用皮质激素组的患者出院率和再入院率相似皮质激素组的患者出院率和再入院率相似单用 BD
14、(n=39)BD + PRED (n=40)BD + BUD (n=42)患者10天后的出院率 （%）5450504545患者15天后的出院率 （%）1010107 7出院1月内的急性加重人数1489出院1月内的急性加重再入院人数84 45 5BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7研究结果：研究结果：雾化吸入布地奈德和全身用皮质雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善患者的血氧分压激素均能显著改善患者的血氧分压BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.Eur Respir J.
15、 2007 Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的PaO2 时间曲线*BD+PRED与单用BD相比，P=0.000*BD+BUD与单用BD相比，P=0.009*如何权衡激素治疗如何权衡激素治疗AECOPD的利弊？的利弊？疗效疗效不良反应不良反应全身激素治疗全身激素治疗AECOPD全身激素治疗全身激素治疗雾化吸入激素治疗雾化吸入激素治疗采用糖皮质激素治疗COPD急性加重，可以缩短康复时间，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血症(PaO2) 。但全身用药的不良反应也较常见。雾化吸入激素是治疗雾化吸入激素是治疗COPD急性加重的有效、急性加重的有效、安全的方法。安全的方法。其疗效与全身用药相
16、近，其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量；少全身激素的剂量；并显著减轻全身用糖皮质并显著减轻全身用糖皮质激素的众多不良反应。激素的众多不良反应。疗效相当，安全性更佳！GOLD推荐使用雾化吸入布地奈德治疗推荐使用雾化吸入布地奈德治疗AECOPD2007年GOLD指出：雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素治疗非酸中毒性急性加重COPD，并可显著降低如高血糖等并发症的发生率Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007)全新的雾化吸入药物
17、全新的雾化吸入药物普米克普米克令舒令舒普米克令舒是FDA批准唯一可雾化吸入的糖皮质激素普米克令舒雾化吸入快速有效控制气道慢性炎症普米克普米克令舒令舒是是唯一获得美国唯一获得美国FDA和和SFDA批准的雾化糖皮质激素批准的雾化糖皮质激素布地奈德布地奈德(普米克普米克令舒令舒)二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松地塞米松地塞米松曲安奈德曲安奈德Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(1):83-90.FDA和和SFDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素普米克普米克令舒令舒局部抗炎作用强局部抗炎作用强药物药物水溶性水溶性(mg/ml)相对亲脂性相对亲脂性log K(0)GSC受体
18、亲和力受体亲和力皮肤变白作用皮肤变白作用大鼠大鼠人肺人肺全身用全身用氢化可的松氢化可的松2902.810.13强的松龙强的松龙2002.410.1地塞米松地塞米松1002.61*11局部用局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德布地奈德143.77.89.4980氟替卡松氟替卡松0.14.518181200*卞如濂 2004年五月版*以地塞米松的强度为1局部抗炎强度为地塞米松的980倍高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效1.Bu刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.
19、2004；31（4）：221-2232.ttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-7223.Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67
20、: 529-534糖皮质激素快速起效的药理学机理糖皮质激素快速起效的药理学机理经典机制经典机制基因组机制基因组机制(genomic mechanism)(genomic mechanism)胞内受体胞内受体( (intracellular glucocorticoid receptor, iGR)iGR)需要数日或周起效需要数日或周起效, , 可持续控制气道炎症可持续控制气道炎症. .非经典机制非经典机制非基因组机制非基因组机制(non-genomic me-(non-genomic me-chanism)chanism)膜受体膜受体( (membrane glucocorticoid rec
21、eptor, mGRmGR) )介导的特异性介导的特异性作用作用快速起效快速起效, , 可在短时间内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难可在短时间内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难 等症状等症状. .经典途径糖皮质激素基因组机制经典途径糖皮质激素基因组机制基础与临床内分泌学.2001.P72非经典途径膜的理化作用非经典途径膜的理化作用Song IH,et al. Molecular and Cellular Endocrinology.2006;246 :142-146非经典途径膜受体非经典途径膜受体Borski RJ.Tem.2000;11:427-436.非经典途径膜位点非经典途径膜位点Wanner
22、A,et al. Proceedings of the American Thoracic Society.2004.1;235-238糖皮质激素的非经典作用途径糖皮质激素的非经典作用途径大剂量短期使用普米克大剂量短期使用普米克令舒令舒对血浆皮质醇浓度无显著量效影响对血浆皮质醇浓度无显著量效影响Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest.1998;114:1022-7.n研究结果显示：强的松龙具有显著的剂
23、量依赖性血浆皮质醇抑制作用（P0.0001),而雾化普米克令舒即使4mg/天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。 (入选患者平均年龄34.7岁)布地奈德是布地奈德是FDA批准的唯一孕期批准的唯一孕期B类吸入性糖皮质激素类吸入性糖皮质激素瑞典99%孕妇（1995-1997）两组无显著统计学差异先天畸形发生率统计调查1995-1997年间瑞典99%孕妇的统计调查结果：孕早期使用布地奈德不增加先天畸形发生率，与普通人群相比无显著统计学差异。孕期B类：动物实验阴性，无人体资料。或动物试验阳性，但大量的人体临床应用数据阴性.Silverman M, et al. Outcome of pregnan
24、cy in a randomized controlled study of patients with asthma exposed to budesonide, Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95:566570Kallen B, Rydhstroem H, Aberg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:392-395总结总结雾化治疗起效快，适用人群广1GOLD2007指出：糖皮
25、质激素作为COPD有效治疗措施之一 雾化吸入布地奈德能有效做好COPD患者围手术期的气道管理布地奈德安全性良好，大剂量短期使用对血浆皮质醇浓度无显著量效影响51.李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士学术版。2007,11;38-392.The Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2008)3.Devidayal, Singhi S, Kumar L, et al. Efficacy of nebulized budesonide compared to oral prednisolon
26、e in acute bronchial asthma. Acta Paediatr. 1999; 88(8): 835-40.4.Matthews EE, et al. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr. 1999；88：841-35.Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest.1998;114:1022-7.个人观点供参考，欢迎讨论
