心房颤动的抗凝治疗概念

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1、ACLS Instructor 張志華心房颤动的抗凝治疗概念深圳市福田人民医院深圳市福田人民医院胡雪松胡雪松心房颤动的流行病学调查心房颤动的流行病学调查发病率和年龄呈正相关，发病率和年龄呈正相关，60岁以后增加显著，平均每岁以后增加显著，平均每10年年发病率增加发病率增加1倍。倍。Framingham研研究究表表明明，5059岁岁人人群群患患病病率率为为0.5；6069岁为岁为1.8%；7079岁为岁为1.8% ； 8089岁为岁为8.8% 。美国将近美国将近220万人患有阵发性或持续性房颤；我国房颤患万人患有阵发性或持续性房颤；我国房颤患者约者约800万万。房颤占心律失常住院病人的房颤占心律

2、失常住院病人的1/3 2% VF34% Atrial Fibrillation18% Unspecified6% PSVT6% PVCs9% SSS3% SCD10% VT8% Conduction Disease4% Atrial FlutterBaily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A心房颤动心房颤动的危害性的危害性房颤患者的房颤患者的生活质量生活质量明显下降明显下降（临床症状）临床症状）房颤患者易导致房颤患者易导致房颤患者易导致房颤患者易导致心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭（发生心衰比例每年（发生心衰比例每年（发生心衰比例每年（发生心衰比例每年3

3、.33.3）心室率控制不满意可导致心室率控制不满意可导致心动过速性心肌病心动过速性心肌病房颤患者的房颤患者的死亡率死亡率明显增加明显增加( (总死亡率约为正常窦律的总死亡率约为正常窦律的2 2倍）倍）房颤患者血栓栓塞性并发症显著增加房颤患者血栓栓塞性并发症显著增加房颤患者血栓栓塞性并发症显著增加房颤患者血栓栓塞性并发症显著增加致残致残致残致残! !房颤与房颤与血栓栓塞血栓栓塞栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）Framingham研究研究v脑栓塞发生率脑栓塞发生率 非瓣膜病房颤脑栓塞发生危险是对照组的非瓣膜病房颤脑栓塞发生危险是对照组的5.65.6倍；倍；

4、 瓣膜病房颤是对照组的的瓣膜病房颤是对照组的的17.617.6倍。倍。v非非瓣瓣膜膜病病房房颤颤发发生生栓栓塞塞事事件件的的危危险险为为每每年年5%5%，是是非非房房颤颤患患者者的的2 2倍，倍，占所有脑栓塞事件的占所有脑栓塞事件的15152020。Embolic stroke 中国房颤卒中的患病率中国房颤卒中的患病率%12.95%24.8%17.5%Hu D, 2004Qi W, 200305%10%15%20%25%Hu D, 2003Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press. Random sample of populationQi W

5、, et al. 2003 Chin J Cardiol; 31: 913-916. Case-control study. Hospitalized patientsHu D, et al. 2003 Chin J Intern Med; 42: 157-161. Case-control study. Hospitalized patients住住院院患患者者房房颤颤卒卒中中发发生生率率随随机机人人群群房颤患者血栓形成的病理生理学房颤患者血栓形成的病理生理学 房颤血栓栓塞的发生机制十分复杂，可能因素：房颤血栓栓塞的发生机制十分复杂，可能因素：vLA/LAALA/LAA血流郁滞；血流郁滞；

6、内皮功能不全；内皮功能不全；v全身或局部高凝状态；全身或局部高凝状态； 老年房颤患者并存高血压病（约老年房颤患者并存高血压病（约50%50%）；）；v已存在脑血管病（占已存在脑血管病（占AFAF卒中卒中25%25%）。）。9090的的NVAFNVAF患者的血栓来自左心耳，患者的血栓来自左心耳，可能机制：可能机制：v独特的钩状外形及心内膜面分布的众多肌小梁，使血流易于淤滞及独特的钩状外形及心内膜面分布的众多肌小梁，使血流易于淤滞及形成涡流；形成涡流；v房颤时心房丧失了节律性机械收缩致房颤时心房丧失了节律性机械收缩致LAALAA血流速度减慢、血液淤滞。血流速度减慢、血液淤滞。v其他因素其他因素(

7、(如高血压如高血压) )造成造成LAALAA心内膜纤维化心内膜纤维化。房颤患者发生脑卒中的危险因素房颤患者发生脑卒中的危险因素临床独立危险因素临床独立危险因素（我国房颤抗凝治疗建议我国房颤抗凝治疗建议我国房颤抗凝治疗建议我国房颤抗凝治疗建议2006200620062006）：v既往脑卒中或TIA发作；高血压 ；糖尿病；、 心力衰竭；心肌梗死史； v年龄 65岁； v性别？超声危险因素：超声危险因素：vLV功能下降是脑卒中独立危险因素；左房大小？。vTEE发现的危险因素：LA/LAA有血栓，LAA 流速降低；LAA有自发超声回声现象（自发浑浊显影）。房颤患者脑卒中的危险分层房颤患者脑卒中的危险分

8、层我国房颤抗凝治疗建议我国房颤抗凝治疗建议 房颤房颤: :目前认识和治疗建议目前认识和治疗建议(2006)(2006)高危高危缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史;年龄75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变;临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损中危中危年龄6575岁，不伴危险因素；年龄65岁伴有高血压, 糖尿病或血管病变低危低危年龄65岁，不伴有中危或高危因素心房颤动血栓栓塞的危险因素及分级心房颤动血栓栓塞的危险因素及分级F高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其他部位的动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换。F中危因素：年龄75岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损（射血分数35%

9、或缩短指数25%），糖尿病。F 低危因素：年龄65-75岁、女性、冠心病。ACC/AHA/ESC 2006年房颤治疗指南年房颤治疗指南 2006新指南卒中危险分层卒中危险分层 CHADS 2 计分计分(NVAF)近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA StrokeGage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 1 11 11 11 12 2危险因素危险因素 记分记分CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)CHADS2 1 华发林华发林AFI （AF Investigators）： 卒中史、高龄、高血压和卒中史、高龄、高血压和

10、 糖尿病糖尿病SPAF : : 卒中史、高血压、近期心衰、卒中史、高血压、近期心衰、7575岁以上女性岁以上女性+ 目的目的: 预防房颤卒中预防房颤卒中 方法方法: 抗栓治疗抗栓治疗 药物抗栓治疗 左心耳堵闭 （ PLAATO WATCHMAN ） 外科结扎左心耳 恢复并维持窦性心律（药物/导管消融）90%以上的血栓来自左心耳经皮左心耳堵闭术经皮左心耳堵闭术预防房颤血栓栓塞预防房颤血栓栓塞房颤的药物抗栓治疗房颤的药物抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林) 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂 (安全性尚待论

11、证)Ximelagatran？阿司匹林预防房颤卒中荟萃分析阿司匹林预防房颤卒中荟萃分析Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:4925011616个试验中的个试验中的98749874例例患者平均随访患者平均随访1.71.7年年 卒中减少卒中减少: 22% 绝对风险减少绝对风险减少: 1.5%每年每年(一级预防一级预防) 2.5%每年每年(二级预防二级预防)华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析1616个试验中的个试验中的98749874例例患者平均随访患者平均随访1.71.7年年 卒中减少卒中减少: 62% 绝对风险减少绝对风险减少: 2.7%每年

12、每年(一级预防一级预防) 8.4%每年每年(二级预防二级预防) 颅外出血风险增加颅外出血风险增加: 0.3%每年每年Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501阿司匹林阿司匹林 vs vs 华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501 卒中减少卒中减少: 36%1616个试验中的个试验中的98749874例例患者平均随访患者平均随访1.71.7年年阿司匹林阿司匹林 vs vs 华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析结论结论 监测调整剂量的华发林和阿斯

13、匹林可减少房颤卒中 华发林较阿司匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小1616个试验中的个试验中的98749874例患者平均随访例患者平均随访1.71.7年年Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501华法林抗凝作用华法林抗凝作用: : 房颤荟萃研究房颤荟萃研究: Meta-analysis 02468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%- 68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002

14、p 0.001Controls Warfarin5 5个临床试验的荟萃分析结果个临床试验的荟萃分析结果华法林：华法林：v缺血性脑卒中发生率下降缺血性脑卒中发生率下降2/32/3（6868）v病死率下降病死率下降1/31/3（3333）v复合终点事件下降复合终点事件下降1/2 1/2 （4848） （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）阿司匹林：阿司匹林：使缺血性脑卒中的发生率降低使缺血性脑卒中的发生率降低3636。由此确立了华法林抗凝治疗的重要性由此确立了华法林抗凝治疗的重要性房颤抗凝药物房颤抗凝药物华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗是目前唯一可明确改善预后的药物治疗手段是目前

15、唯一可明确改善预后的药物治疗手段普通肝素或低分子肝素可用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗抗血小板药物：抗血小板药物：阿司匹林或阿司匹林或/和氯吡格雷效果差和氯吡格雷效果差ximelagatran是新的口服是新的口服直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂，该药不，该药不需监测需监测INR，但因易引起严重的肝损害，已停用。但因易引起严重的肝损害，已停用。我国房颤抗凝治疗建议我国房颤抗凝治疗建议 房颤房颤: :目前认识和治疗建议目前认识和治疗建议(2006)(2006)抗凝强度及与血栓和出血事件抗凝强度及与血栓和出血事件Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol.

16、2001, 38:1231-1265日本房颤卒中二级预防试验日本房颤卒中二级预防试验（115115例）例）Stroke 2000;31:817-21 Stroke 2000;31:817-21 严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血低强度抗凝治疗（低强度抗凝治疗（ INR 值在值在 1.5 2.1 ）较常规强度抗凝治疗（）较常规强度抗凝治疗（ 2.2 3.5 ）更安全。）更安全。55例例60例例低强度抗凝的有效性注：仅

17、入选注：仅入选115例例NVAF患者，其的临床意义需进一步评价。患者，其的临床意义需进一步评价。孙艺红孙艺红 张鹤萍张鹤萍 姜立清姜立清 胡大一胡大一 卫生部心房颤动课题协作组（卫生部心房颤动课题协作组（18 个中心）个中心）NVAFNVAF华法林抗栓的安全性和有效性研究华法林抗栓的安全性和有效性研究 3482 次次INR值分布值分布INR04.070605040302010%2378（INR 23 , 68.3% ） 335 例患者服用华法林，例患者服用华法林， 测测INR值值3482 次。次。 Mean dose of warfarin: 3.190.69 mg（1.5-5mg） Foll

18、ow-up period :median 19m（224m）NVAFNVAF华法林抗栓的安全性和有效性研究华法林抗栓的安全性和有效性研究华发林组血栓栓塞事件华发林组血栓栓塞事件Combined Endpoint Occurrence (%)02.01.51.00.52.53.0INR01.0-1.43.0N=15N=4There were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in INR 2.0.INR 2.0卫生部心房颤动课题协作组卫生部心房颤动课题协作组NVAFNVAF华法林抗栓的安全性和有效性研究华法林抗栓的安

19、全性和有效性研究华发林组出血事件华发林组出血事件23例例（6.87%）108642INR01.0-1.91.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9Minor bleedingMajor bleeding5例严重出血的例严重出血的INR 颅内颅内3例；消化道例；消化道2例例 4.75, 4.98, 5.76, 5.24, 3.85国人凝国人凝INR INR 维持在维持在2.0-3.0 2.0-3.0 是安全有效的是安全有效的卫生部心房颤动课题协作组卫生部心房颤动课题协作组抗凝方法及规律抗凝方法及规律高危高危既往缺血性中风，既往缺血性中风，TIA，或体或体循环血栓栓塞史；年龄循

20、环血栓栓塞史；年龄75岁岁且伴有高血压且伴有高血压、DM或血管病或血管病变；临床有心瓣膜病、心衰。变；临床有心瓣膜病、心衰。华法林治疗华法林治疗中危中危年龄年龄6575岁，不伴危险因素；岁，不伴危险因素；年龄年龄65岁伴高血压，糖尿病岁伴高血压，糖尿病或血管病变或血管病变华法林治疗华法林治疗或者阿司匹林治疗或者阿司匹林治疗低危低危年龄年龄65岁，无其他危险岁，无其他危险因素因素阿司匹林阿司匹林(200 300 mg/d）我国房颤抗凝治疗建议我国房颤抗凝治疗建议 房颤房颤:目前认识和治疗建议目前认识和治疗建议(2006)房颤复律的抗凝治疗房颤复律的抗凝治疗(我国房颤抗凝治疗建议我国房颤抗凝治疗建

21、议 )房颤房颤48H或未知或未知A 前三后四（复律前三周及复律后四周口服前三后四（复律前三周及复律后四周口服抗凝药治疗抗凝药治疗 INR 2.03.0）B 行经食管超声检测（行经食管超声检测（TEE），），且复律时注且复律时注射肝素或低分子肝素射肝素或低分子肝素：1、未发现栓子未发现栓子复律，复律，且复律后抗凝且复律后抗凝4周周 2、发现栓子推迟复律，抗凝？复检发现栓子推迟复律，抗凝？复检TEE房颤房颤48H急诊复律（血流动力急诊复律（血流动力学不稳定者）学不稳定者）不需要抗凝不需要抗凝复律时复律时 注射肝素或低分子肝素，复律后抗凝注射肝素或低分子肝素，复律后抗凝4周周INR 2.03.0。注

22、：房颤注：房颤48h，不论是自行转复或是经药物或直流电复律，均需抗凝治疗至少不论是自行转复或是经药物或直流电复律，均需抗凝治疗至少4周。周。血栓栓塞病人的抗凝治疗血栓栓塞病人的抗凝治疗既往有中风史：既往有中风史：华法林抗凝华法林抗凝急性中风急性中风（其病死率和病残率均较高）：（其病死率和病残率均较高）： 先行头颅先行头颅CT或或MRI排除脑出血排除脑出血 无脑出血，无脑出血， 34周后开始抗凝治疗周后开始抗凝治疗 脑梗死面积较大延迟抗凝脑梗死面积较大延迟抗凝TIA：头颅头颅CT或或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，除外新发脑梗死和脑出血后， 尽早给予华法林抗凝。尽早给予华法林抗凝。我国房颤抗凝治

23、疗建议我国房颤抗凝治疗建议 房颤房颤: :目前认识和治疗建议目前认识和治疗建议(2006)(2006)我国房颤抗凝治疗建议我国房颤抗凝治疗建议20062006F持续性或永久性房颤持续性或永久性房颤患者，应进行抗凝治疗。患者，应进行抗凝治疗。F阵发性房颤阵发性房颤的抗凝治疗应基于有无基础心脏病及其类型，以及有无其他血的抗凝治疗应基于有无基础心脏病及其类型，以及有无其他血栓栓塞促发因素存在。栓栓塞促发因素存在。F中国房颤患者华法林抗凝治疗的中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标目标INR。F阿司匹林阿司匹林预防血栓栓塞事件预防血栓栓塞事件与剂量明显有关与剂量明显有关，300 325 mg/d 有效，但疗

24、效有效，但疗效比华法林差，仅适用于：比华法林差，仅适用于：（1）对华法林有禁忌证；）对华法林有禁忌证；（2）脑卒中的低危患者。）脑卒中的低危患者。房颤房颤: :目前认识和治疗建议目前认识和治疗建议(2006)(2006)房颤抗凝治疗建议要点房颤抗凝治疗建议要点1 1（ACC/AHA/ESC） 2006F除除孤立性房颤和有禁忌证孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞（以预防血栓栓塞（ A类类）F低危患者或口服抗凝药物禁忌的患者，推荐阿司匹林低危患者或口服抗凝药物禁忌的患者，推荐阿司匹林81-325mg替替代华法林（代华法林（ A类类

25、）F具有具有1项以上中危因素项以上中危因素的房颤患者建议维生素的房颤患者建议维生素K拮抗剂抗凝。拮抗剂抗凝。 （ A类类） 高危因素：高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其他部位的动脉栓塞、风湿性瓣膜或其他部位的动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换。病、人工瓣膜置换。 中危因素：中危因素：年龄年龄75岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损（射血分数岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损（射血分数35%或缩短指数或缩短指数75岁作为房颤卒中岁作为房颤卒中的高危因素。的高危因素。F根本原因与抗凝治疗的自身不足有关：根本原因与抗凝治疗的自身不足有关： 抗凝治疗存在一

26、定的出血风险，尤其对于年龄抗凝治疗存在一定的出血风险，尤其对于年龄75岁的患者。岁的患者。 疗效影响因素较多，依存性差。疗效影响因素较多，依存性差。 III期、多中心、多国、平行组、随机对照试验期、多中心、多国、平行组、随机对照试验AtrialFibrillationClopidogrelTrialwithIrbestanforPreventionofVascularEvent ACTIVE系列研究系列研究 对对AF患者卒中分层预防策略的影响患者卒中分层预防策略的影响 Active-W：阿司匹林：阿司匹林+氯吡格雷是否可以替代华法令？开放氯吡格雷是否可以替代华法令？开放 Active-A： 阿

27、司匹林阿司匹林+氯吡格雷是否优于阿司匹林？双盲氯吡格雷是否优于阿司匹林？双盲 Active-I： 抗栓基础上加厄倍沙坦是否额外获益？双盲抗栓基础上加厄倍沙坦是否额外获益？双盲部分析因设计部分析因设计推荐推荐氯吡格雷氯吡格雷 75 mg QD ASA 75100 mg QD7554名患者名患者9018名患者名患者ACTIVE试验的总体研究设计试验的总体研究设计确诊确诊AF + 1风险因素：年龄风险因素：年龄 75，高血压，曾患卒中，高血压，曾患卒中/TIA，LVEF45，PAD，年龄，年龄5574 + CAD或糖尿病或糖尿病ACTIVE W氯吡格雷氯吡格雷+ASA Vs OAC) ACTIVE

28、A氯吡格雷氯吡格雷+ASA Vs ASAACTIVE I没有排除标准没有排除标准ACTIVE I厄贝沙坦比安慰剂厄贝沙坦比安慰剂平均随访平均随访3.6年年6707名患者名患者“不适合口服抗凝药（不适合口服抗凝药（OAC)治疗治疗”口服抗凝药（口服抗凝药（OAC)禁忌症或不愿意使用禁忌症或不愿意使用The ACTIVE Steering Committee Am Heart J 2006;151:1187-93包含一级和二级预包含一级和二级预防对象，高危防对象，高危5.6-WLancet 2006; 367:1903-1912OAC降低血管事件优于抗血小板联合治疗（降低血管事件优于抗血小板联合治

29、疗（P0.001)年主要终点事件年主要终点事件 3.93%，双抗，双抗 5.60%降低卒中的降低卒中的RRR 42%在在AF患者，如能或愿使用患者，如能或愿使用OAC，OAC与氯吡咯雷加与氯吡咯雷加ASA相比相比，主要终点降低了主要终点降低了11%（RRR）：）：卒中，卒中，MI，非中枢神经系统栓塞，非中枢神经系统栓塞或血管性死亡或血管性死亡924（7.6%/年）年）832（6.8%/年）年）氯吡格雷加氯吡格雷加ASA与单用与单用ASA相比，可显著减少血相比，可显著减少血管事件，管事件，RRR为为11%安慰剂安慰剂 + 累积危险率累积危险率0.00.10.20.30.401234阿司匹林阿司匹

30、林氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR=0.89（0.81-0.98） p=0.01 3772345631802522117937823426310324601156高危患者数高危患者数ASAC+A年年 N Engl J Med 2009，March 31,360:1-13-A在卒中方面的获益最大在卒中方面的获益最大408(3.3%/年）年）296(2.4%/年）年）氯吡格雷氯吡格雷+ASA 显著减少所有卒中达显著减少所有卒中达28%（RRR）安慰剂安慰剂 + 累积危险率累积危险率0.00.050.100.1501234阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR=0.72（0.6

31、2-0.83） p0.001 3772349132292570120337823458315525171186高危患者数高危患者数ASAC+A年年 The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360-A出血出血氯吡格雷加氯吡格雷加ASA ASA 氯吡格雷加氯吡格雷加ASA比比ASA 事件数事件数发生率发生率/y/100 相对风险相对风险 95% 可信区间可信区间P-值值 大出血大出血 251 2.0162 1.31.57 1.29-1.90.001 严重出血严重出血 190 1.5122 1.01.57 1.25-1.90.001 致命性出血致命性出血

32、 42 0.327 0.21.56 0.96-2.530.070 小出血小出血 408 3.5175 1.42.42 2.03-2.890.001 任何出血任何出血 10149.7651 5.71.68 1.52-1.8=2U RBC，或严重出血，或严重出血严重出血：包括致命出血，严重出血：包括致命出血，SICH，以及，以及更重的全身出血（如输血更重的全身出血（如输血=4U RBC 阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷是否优于阿司匹林？氯吡格雷是否优于阿司匹林？Pla+ASA n=3772Pla+ASA n=3772ASA n=3782ASA n=3782事件数事件数年风险年风险/100/100事件数事

33、件数年风险年风险/100/100缺血性卒中缺血性卒中2352351.91.93433432.82.8不明分类不明分类41410.30.351510.40.4致命性出血致命性出血42420.30.327270.20.2任何颅内出血任何颅内出血54540.40.429290.20.2小计小计3723722.92.94504503.63.69.86%9.86%11.90%11.90%每每10001000个病人减少缺血或不明分类卒中个病人减少缺血或不明分类卒中3131每每10001000个病人增加致命出血或任何颅内出血风险个病人增加致命出血或任何颅内出血风险1111将致命出血和颅内出血作为风险因素，而

34、将非出血性卒中作为效益将致命出血和颅内出血作为风险因素，而将非出血性卒中作为效益*ACTIVE-A研究的净效益讨论研究的净效益讨论： -A阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷 (ACTIVEW试验试验 )至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者( (n=6500)n=6500)阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷 vs vs 华法林华法林主要终点事件（卒中、心梗、栓塞、血管性死亡）主要终点事件（卒中、心梗、栓塞、血管性死亡）双重抗血小板组：双重抗血小板组：5.6%/5.6%/年年华法林组：华法林组： 3.9%/ 3.9%/年年 大出血发生率大出血发生率 13.1% VS 1

35、.2%20052005年年9 9月提前中止试验月提前中止试验 基本否定阿司匹林基本否定阿司匹林氯吡格雷联合应用氯吡格雷联合应用氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林令人失望阿司匹林令人失望替代华法林？替代华法林？阿司匹林华发林（固定剂量）阿司匹林华发林（固定剂量）SPAF III研究研究1044 SPAF III研究结果研究结果7.9%7.9%1.9%1.9%阿司匹林联合华发林阿司匹林联合华发林用药组并无明显益处用药组并无明显益处抗血小板药物抗凝药物抗血小板药物抗凝药物- - 增加出血并发症率增加出血并发症率FFAACS研究（法国）研究（法国）有卒中史、有卒中史、65岁的房颤患者岁的房颤患者157例例Fl

36、uindione（氟氟茚二二酮）安慰剂安慰剂 VS Fluindione 阿司匹林阿司匹林100mg/d严重出血并发症的发生率严重出血并发症的发生率Fluindione 阿司匹林组：阿司匹林组：13.1%Fluindione组：组：1.2%研究仅进行了研究仅进行了0.84年提前结束年提前结束 （因研究因研究对象的入象的入选率太低率太低）Thrapie 2000;55:681-9国外专家评论国外专家评论 ：Clo+ASA 优于优于ASA？ Yes！F每治疗每治疗200例每年减少例每年减少1起致命起致命/非致命性卒中非致命性卒中F每治疗每治疗143例增加例增加1例主要出血事件例主要出血事件F每治疗

37、每治疗500例增加例增加1例颅内出血例颅内出血F认为对类似患者使用氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林相比，极有认为对类似患者使用氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林相比，极有可能带来临床净效益可能带来临床净效益F类似的类似的ASA+Clo优于优于ASA观点，且提出病人应知情其出血风险。观点，且提出病人应知情其出血风险。 Boysen G. Lancet Neurol. 2009, 8(6):507-508.Go AS. N Engl J Med, 2009, 360(20):2127-2129.50ACTIVE-I研究结果研究结果两组血压相差两组血压相差3/2mmHg降低卒中、心梗或心血管死亡主

38、要复合终点无显著性差异降低卒中、心梗或心血管死亡主要复合终点无显著性差异降低心衰住院风险达降低心衰住院风险达14%(P=0.018)降低卒中、降低卒中、TIA和非和非CNS栓塞复合终点达栓塞复合终点达13 %(P=0.024)降低心脑血管事件复发达降低心脑血管事件复发达11 %(P=0.016)因心血管病住院次数因心血管病住院次数(P=0.003)和天数减少和天数减少(P0.001)脑梗死出血转化，原发性出血或脑梗死出血性转化：明显减少，脑梗死出血转化，原发性出血或脑梗死出血性转化：明显减少， (P 0.01)The ACTIVE Steering Committee. ESC hotline

39、 III9016例血压获得控制的房颤患者，厄贝沙坦与安慰剂相比例血压获得控制的房颤患者，厄贝沙坦与安慰剂相比III期、多中心、多国、平行期、多中心、多国、平行组、随机、随机对照照试验，评价价氯吡格雷吡格雷+乙乙酰水水杨酸酸预防心房防心房纤颤患者血管事件的作用，及厄患者血管事件的作用，及厄贝沙坦析因分析沙坦析因分析 ACTIVE系列研究系列研究 对对AF患者卒中分层预防策略的影响患者卒中分层预防策略的影响 Active- I：加用厄倍沙坦额外获益？：加用厄倍沙坦额外获益？ 一定程度上一定程度上 Yes! Active-W：阿司匹林：阿司匹林+氯吡格雷是否可替代华法令：氯吡格雷是否可替代华法令：

40、No！ Active- A：阿司匹林：阿司匹林+氯吡格雷是否优于阿司匹林？氯吡格雷是否优于阿司匹林？ 明显减少卒中，但增加大出血，包括颅内出血。其净效益按照主要终明显减少卒中，但增加大出血，包括颅内出血。其净效益按照主要终点点+大出血计算无差异，但按照主要终点大出血计算无差异，但按照主要终点+严重出血（致命严重出血（致命+颅内出血）颅内出血）依然有一定的净效益。依然有一定的净效益。 ACTIVE研究对现有指南推荐的影响F低危(一级预防) ：ASA F高危(部分一级及二级预防人群)OAC，INR 2-3不建议ASA+氯吡格雷代替OAC （ACTIVE-W）不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC

41、、无条件行INR监测的AF：ASA不会改变不会改变可考虑氯吡格雷可考虑氯吡格雷可考虑氯吡格雷可考虑氯吡格雷+ +阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 代替代替代替代替 阿司匹林单用，阿司匹林单用，阿司匹林单用，阿司匹林单用，并采取减少严重出血风险的措施，并采取减少严重出血风险的措施，并采取减少严重出血风险的措施，并采取减少严重出血风险的措施，如加用厄倍沙坦，保护胃粘膜等。如加用厄倍沙坦，保护胃粘膜等。如加用厄倍沙坦，保护胃粘膜等。如加用厄倍沙坦，保护胃粘膜等。ACLS Instructor 張志華2010 ESC 房颤指南对低分子肝素抗凝的推荐房颤的初始抗凝F因为血流动力学不稳定而需要紧急直接复律

42、的房颤患者，推荐应用普通肝素（静推后静滴）或低分子肝素（根据体重调整剂量）。 （I类推荐 ，C级证据）F对于房颤48 h，且具有卒中高危风险的患者，推荐在围复律期间应用普通肝素或低分子肝素（根据体重调整剂量），之后予长期华法林治疗（INR 2.03.0）。（I类推荐，B级证据）F对于房颤持续时间明确临床受益者临床受益者妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫出血倾向（如血友病、血小板减少性紫癜）活动性溃疡近期手术（中枢神经系统、眼部手术及创伤性大手术 ）恶性高血压药物过敏无监测PT/INR条件者无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及不合作者华法令的药物相互作用华法令的药物相互作用F体内维生素K含量降

43、低，本药作用增强 。 F血小板抑制药可与本类药发生协同作用 。 F增强抗凝作用的药物：v水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等（提高血浆浓度）。水杨酸盐、胺碘酮 、甲硝唑、西米替丁等（抑制肝药酶） 。v氟喹诺酮类、头孢菌素类、强的松、维生素 E（？）F减弱抗凝作用的药物：苯妥英钠（诱导肝药酶）；制酸药（抑制吸收）；维生素K、口服避孕药、雌激素（促进凝血因子、合成）。华法林应用注意事项华法林应用注意事项F可空腹也可和食物混食F尽可能晚上用F剂量差异大F头日漏服，第2日不需加量；连续2日以上漏服应监测F忌易伤运动F食物相对固定，忌中草药及茶F大手术5-7天前停用，拔牙提前3天停用F房颤有血栓栓塞

44、危险因素者肝素替代F不同厂家产品的差别长期抗凝治疗的风险长期抗凝治疗的风险/ /并发症并发症长期抗凝治疗（抗凝4周）的风险：指应用华发林后出血事件的风险， 与INR值过高有关。INR增高是出血的独立危险因素。 INR4.0时出血危险性增加，5.0时出血事件急剧增加。出血危险因素：年龄75岁、联合抗血小板药物、未得到控制的高血压、有出血史或颅内出血史、贫血及多种药物合并应用等。我国房颤抗凝治疗建议我国房颤抗凝治疗建议 房颤房颤: :目前认识和治疗建议目前认识和治疗建议(2006)(2006)长期抗凝治疗出现出血的处理长期抗凝治疗出现出血的处理F 严重出血：严重出血：尽快使尽快使INR恢复到正常范

45、围恢复到正常范围 停用华法林停用华法林，INR可在数天内恢复正常可在数天内恢复正常； 使用维生素使用维生素K1，24 h 内将内将INR降至正常；降至正常； 输注新鲜血浆输注新鲜血浆 输注凝血酶原复合物输注凝血酶原复合物，可很快降低，可很快降低INRF 轻度出血轻度出血（皮下和牙龈出血）皮下和牙龈出血）： 不需停用华法林，及时复查不需停用华法林，及时复查 INR， 并调整华法林用量并调整华法林用量我国房颤抗凝治疗建议我国房颤抗凝治疗建议 房颤房颤: :目前认识和治疗建议目前认识和治疗建议(2006)(2006)华法林治疗的监测及随访华法林治疗的监测及随访初始剂量2.53mg/d，2 4d起效，5 7d达治疗高峰。 初始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，后每周监测2次 (共1 2周)，稳定后每月查2次。据INR调整华法林剂量，如果INR低于1.5加量，如高于3.0则减量。 华法林每次增减幅度一般为0.625mg/d。 应长期监测和随访（因华法林受食物、药物等的影响大）。Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks