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1、 外周血管疾病的介入治疗外周血管疾病的介入治疗 河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院 李志娟李志娟 内内 容容外周血管疾病的定外周血管疾病的定义常常见外周血管疾病介入治外周血管疾病介入治疗临床病例床病例什么是外周血管疾病什么是外周血管疾病 外周外周动脉疾病（脉疾病（PAD）包括一系列由）包括一系列由供供应脑部、内部、内脏器官和肢体器官和肢体动脉的脉的结构和功能改构和功能改变导致的非冠状致的非冠状动脉系脉系统的的综合征。合征。动脉粥脉粥样硬化是主要病因。硬化是主要病因。下肢下肢动脉病脉病变肾动脉和内脉和内脏动脉疾病脉疾病主主动脉及其分支脉及其分支动脉的病脉的病变外周动脉介入治疗的发展
2、外周动脉介入治疗的发展20世世纪60年代年代Dotter首次首次为一患下肢一患下肢动脉脉硬化硬化闭塞症的塞症的83岁女性病人施行女性病人施行PTA 。20世世纪90年代初年代初Parodi首首创腔内介入治腔内介入治疗腹主腹主动脉瘤是外周血管介入治脉瘤是外周血管介入治疗的里程碑。的里程碑。 进入入21世世纪，外周血管疾病介入治，外周血管疾病介入治疗领域域的技的技术和手段都得到了空前和手段都得到了空前发展。展。 我国十一五支撑我国十一五支撑计划中已划中已拨专款研究主款研究主动脉疾患、肢体脉疾患、肢体动脉、脉、颈动脉及静脉系脉及静脉系统疾疾患介入治患介入治疗近、中及近、中及远期期疗效效评估和介入估和
3、介入治治疗新技新技术临床床应用研究。用研究。外周血管介入治疗的应用外周血管介入治疗的应用 外周介入治外周介入治疗的范的范围主要是血管狭窄或主要是血管狭窄或闭塞、血管塞、血管扩张及血管畸形及血管畸形3大大类疾病。疾病。主要包括：主要包括： 颈动脉介入治脉介入治疗 肾动脉介入治脉介入治疗 下肢下肢动脉介入治脉介入治疗 胸腹主胸腹主动脉瘤的腔内治脉瘤的腔内治疗 主主动脉脉夹层的腔内治的腔内治疗 内内 容容外周血管疾病的定外周血管疾病的定义常常见外周血管疾病介入治外周血管疾病介入治疗临床病例床病例颈动脉介入的历史和现状颈动脉介入的历史和现状 颅外段狭窄或外段狭窄或闭塞是造成塞是造成脑血管事件主血管事件
4、主要病因之一。要病因之一。1951年年DeBakey完成了世界上首例完成了世界上首例颈动脉内膜剥脱脉内膜剥脱术（CEA）,已成已成为治治疗颅外外段段颈动脉狭窄或脉狭窄或闭塞的一种安全、有效塞的一种安全、有效的的标准准术式。式。 颈动脉支架置入脉支架置入术（CAS）作）作为颈动脉脉狭窄的又一治狭窄的又一治疗选择，迅猛，迅猛发展展 。颈动脉介入的适应症颈动脉介入的适应症 颅外外颈动脉狭窄超脉狭窄超过正常管腔的正常管腔的70% 狭窄小于狭窄小于70%，但，但连续6个月内狭窄程个月内狭窄程度增加超度增加超过15%手手术风险高或无法手高或无法手术治治疗的病的病变 非非动脉硬化性狭窄，肌脉硬化性狭窄，肌纤
5、维发育不良育不良 CEA术后不理想或后不理想或颈动脉再狭窄者脉再狭窄者颈动脉介入的适应症颈动脉介入的适应症 自自发性、性、创伤性及手性及手术或或PTA后形成后形成 的的夹层 不超不超过6个月的短段（小于个月的短段（小于10mm）动脉脉闭塞塞颈内内动脉脉闭塞伴塞伴发的的颈外外动脉狭窄脉狭窄 具有手具有手术高危因素（心肺高危因素（心肺严重疾患）重疾患）颈动脉介入的禁忌症颈动脉介入的禁忌症 狭窄血管段局部血栓形成狭窄血管段局部血栓形成 多多节段血管狭窄或者血管扭曲成角段血管狭窄或者血管扭曲成角颈动脉冗脉冗长迂曲、迂曲、严重重钙化，或病化，或病变广泛累及主广泛累及主动脉弓部脉弓部 颈动脉分叉脉分叉处有
6、有环状状钙化化 3周内有卒中或神周内有卒中或神经病学不病学不稳定状定状态肾动脉狭窄的介入治疗肾动脉狭窄的介入治疗 肾动脉狭窄是引起高血脉狭窄是引起高血压和和/或或肾功能不功能不全的重要原因之一。全的重要原因之一。动脉粥脉粥样硬化性硬化性肾动脉脉窄脉脉窄( RAS)、多、多发性大性大动脉炎和肌脉炎和肌纤维发育不良育不良( FD)是是RAS的常的常见病因。病因。PTA和和PTA/Stent具有微具有微创、安全、有效、安全、有效的的优点。点。 肾动脉狭窄介入的适应证肾动脉狭窄介入的适应证 药物物难以控制的高血以控制的高血压、急、急进型高血型高血压、顽固性高血固性高血压、恶性高血性高血压、高血、高血压
7、伴一伴一侧肾萎萎缩。有伴随的心有伴随的心脏问题，药物物难以控制的不以控制的不稳定定心心绞痛痛;反复反复发作的急性肺水作的急性肺水肿不能以左室不能以左室收收缩功能解功能解释;突突发的的肾功能功能恶化，无法用其它原因解化，无法用其它原因解释;肾功能不全无法用其它原因解功能不全无法用其它原因解释；使用降；使用降压药，尤其是使用血管，尤其是使用血管紧张素素转换酶抑制抑制剂或或血管血管紧张素素II受体拮抗受体拮抗剂后后肾功能功能恶化。化。肾动脉狭窄程度脉狭窄程度60需要血运重建治需要血运重建治疗者。者。肾动脉狭窄介入的禁忌症肾动脉狭窄介入的禁忌症狭窄小于等于狭窄小于等于60%多多发性大性大动脉炎活脉炎活
8、动期期肾功能功能丧失、失、肾萎萎缩严重腹主重腹主动脉瘤累及脉瘤累及肾动脉脉肾动脉段以下分支脉段以下分支凝血机制障碍或全身疾病不适合介入。凝血机制障碍或全身疾病不适合介入。肾动脉狭窄介入成功标准肾动脉狭窄介入成功标准技技术成功成功标准：残余狭窄小于准：残余狭窄小于30%，跨狭窄跨狭窄压力差小于力差小于20mmHg临床床疗效效标准：高血准：高血压患者患者 肾功能不全患者功能不全患者下肢动脉疾病的危险因素下肢动脉疾病的危险因素 年年龄在在50岁以下的糖尿病患者伴有一以下的糖尿病患者伴有一项其他的其他的动脉粥脉粥样硬化的危硬化的危险因素因素年年龄在在5069岁之之间有吸烟史或糖尿病有吸烟史或糖尿病年年
9、龄在在70岁以上以上与活与活动相关的肢体症状或缺血性静息痛相关的肢体症状或缺血性静息痛下肢下肢动脉搏脉搏动异常，伴有冠状异常，伴有冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病、病、颈动脉和脉和肾动脉疾病。脉疾病。最具诊断价值的症状为间歇性跛行。最具诊断价值的症状为间歇性跛行。最具诊断价值的症状为间歇性跛行。最具诊断价值的症状为间歇性跛行。三期：三期：肢体于静息状态也相对缺血，出现静息痛，疼痛发生于肢体末端，平卧后肢体动脉压力下降，缺血进一步加重，出现夜间疼痛加重。皮肤脱屑、变薄、肌肉萎缩、趾（指）甲增厚变形、皮肤温度下降。二期：二期：血管闭塞比较严重或由于侧支循环不充分，患肢血液供应只能满足静息时组织
10、代谢需要，患者行走一定的距离即出现肢体肌肉疼痛、痉挛、抽筋和疲乏无力，休息数分钟后可缓解。一期：一期：闭塞严重但有充分的侧支循环，患者症状轻微，仅感到肢体轻微发冷和发麻，运动后稍感肢体疲乏无力，有时表现为足霉菌感染，不易控制下肢动脉疾病临床表现下肢动脉疾病临床表现四期：四期：动脉主干完全闭塞，侧支循环也丧失，出现干性坏疽，广泛坏死或合并糖尿病。干性坏疽可变成湿性坏疽，诱发全身脓毒血症。临床表现分为四期下肢动脉介入治疗下肢动脉介入治疗是一种自膨式是一种自膨式镍钛合金支架。合金支架。 髂动脉、股浅脉、股浅动脉和脉和腘动脉病脉病变支架置支架置入入术效果效果较好好腘动脉脉 以下的血管介入治以下的血管介
11、入治疗成功率不高成功率不高胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤主动脉夹层的介入治疗主动脉夹层的介入治疗主动脉夹层的介入治疗主动脉夹层的介入治疗 主主动脉脉夹层覆覆膜支架膜支架术，又，又叫腔内隔叫腔内隔绝术。腔内隔腔内隔绝术适适用于用于B型型夹层主主动脉瘤，只脉瘤，只要要夹层内膜破内膜破裂口距左裂口距左锁骨骨下下动脉开口脉开口1.5厘米以上。厘米以上。临床病例床病例Case 1男性，男性，69岁间歇性跛行歇性跛行9年，左股年，左股动脉支架后脉支架后6年，右下年，右下肢痛肢痛2年年 高危因素：高血高危因素：高血压病病10年，年，脑梗塞梗塞10年，糖年，糖尿病尿病14年年体征：体征：BP：170/84mmhg，
12、双下肢无水，双下肢无水肿，左左侧股股动脉及足背脉及足背动脉搏脉搏动可，右可，右侧股股动脉脉及足背及足背动脉搏脉搏动弱弱心心电图示：大致正常示：大致正常生化：生化：BUN 11mmol/LCRE114 umol/l BMG3.11 mg/l GLU 12.9 mmol/l LDL4.2mmol/l 双下肢双下肢B超示双下肢深超示双下肢深动静脉彩色多普勒静脉彩色多普勒未未见明明显异常异常心心脏超声示：超声示：LVD43mm,EF62%,室室间隔增隔增厚厚 二尖瓣少量返流二尖瓣少量返流 左室舒左室舒张功能减低功能减低CTA示：右示：右侧髂总、髂 内外内外动脉、股脉、股动脉脉多多发动脉粥脉粥样硬化。硬
13、化。入院入院诊断：断：1 下肢下肢闭塞性塞性动脉粥脉粥样硬化硬化 左股左股动脉支架植入脉支架植入术后后 2 高血高血压病病3级 极高危极高危 3 陈旧性旧性脑梗梗 4 2型糖尿病，糖尿病型糖尿病，糖尿病肾病病 下肢动脉造影结果下肢动脉造影结果右髂动脉支架植入右髂动脉支架植入右髂动脉支架植入右髂动脉支架植入支架植入后支架植入后双侧肾动脉造影双侧肾动脉造影双侧肾动脉造影双侧肾动脉造影Case 2男性，男性，72岁间断胸断胸闷20余年，余年，间歇性跛行歇性跛行2年，加重年，加重10余天。曾作冠脉造影示余天。曾作冠脉造影示为严重三支血管病重三支血管病变，入院前入院前10天夜天夜间阵发性呼吸困性呼吸困难
14、，下肢凉、，下肢凉、痛痛高危因素：高血高危因素：高血压病病20年，年，阵发性房性房颤5年年体征：体征：BP：90/60mmhg，两肺湿，两肺湿罗音，双音，双下肢水下肢水肿，左，左侧股股动脉弱，双脉弱，双侧足背足背动脉搏脉搏动触不清触不清心心电图示：示：陈旧性下壁、前壁心梗旧性下壁、前壁心梗生化：生化：BUN 9.8mmol/L，CRE183umol/l BMG3.019mg/l ，LDL4.68mmol/l双下肢双下肢B超示双下肢深超示双下肢深动静脉彩色多普勒未静脉彩色多普勒未见明明显异常异常左室壁活左室壁活动幅度广泛性减低幅度广泛性减低 左心增大左心增大 左左心功能差心功能差 二尖瓣大量返流二尖瓣大量返流 三尖瓣微少量三尖瓣微少量返流返流 CTA示：双下肢多示：双下肢多发动脉粥脉粥样硬化，最大硬化，最大狭窄狭窄处位于左位于左侧股股动脉脉远端，狭窄端，狭窄约65%；双；双侧胫前前动脉脉细小并多小并多发狭窄病狭窄病变，考，考虑动脉粥脉粥样硬化所致。硬化所致。 入院入院诊断：断：1 冠心病冠心病 陈旧性下壁前壁心肌旧性下壁前壁心肌 梗死缺血性心肌病梗死缺血性心肌病 心力衰竭心力衰竭 心功能心功能IV级 阵发性房性房颤 2 高血高血压病病3级极高危极高危 3 下肢下肢闭塞性塞性动脉粥脉粥样硬化症硬化症下肢动脉造影结果下肢动脉造影结果置入支架置入支架支架植入术后支架植入术后
