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1、 胸胸 腔腔 积积 液液12 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环体循环） （体循环体循环 肺循环肺循环）SCSCPCSC微绒毛微绒毛 肺泡 肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔胸膜腔液体如何产生？如何吸收？胸膜腔液体如何产生？如何吸收？人胸膜腔结构模拟图人胸膜腔结构模拟图脏脏层层胸胸膜膜厚厚于于壁壁层层胸胸膜膜3壁层胸膜（体循环毛细血管）脏层胸膜（体循环、肺循环毛细血管）胸膜腔-5 cmH2O腔内负压+5cmH2O胶体渗透压静水压 30 cmH2O胶体渗透压 34cmH2O 静水压 24 cmH2O35 cmH2O29 cmH2O胶体渗透压34 c
2、mH2O29cmH2O35-29=6cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O肺循环低压低压体循环高压高压脏层胸膜不参与水循环脏层胸膜不参与水循环1.胸膜腔内液体由胸膜腔内液体由壁层壁层胸膜产生。胸膜产生。2. 液体主要由壁层淋巴液体主要由壁层淋巴微孔吸收。微孔吸收。3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小脏层胸膜对胸水循环的作用较小4病病 因因( (What causes Pleurisy)胸膜毛细血管内静水压增高：产生胸膜毛细血管内静水压增高：产生漏出液漏出液心衰心衰缩窄性心包炎缩窄性心包炎血容量增加血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻上腔静脉或奇静脉受阻5病病 因因( (What causes
3、Pleurisy)胸膜毛细血管通透性增加：产生胸膜毛细血管通透性增加：产生渗出液渗出液炎症炎症结缔组织病结缔组织病胸膜肿瘤胸膜肿瘤肺梗塞肺梗塞膈下炎症膈下炎症6病病 因因( (What causes Pleurisy)胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：产生胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：产生漏出液漏出液低蛋白血症低蛋白血症肝硬化肝硬化肾病综合症肾病综合症急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎7病病 因因( (What causes Pleurisy)壁层胸膜淋巴引流障碍：壁层胸膜淋巴引流障碍：渗出液渗出液癌性淋巴管阻塞癌性淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常发育性淋巴管引流异常损伤损伤: :产生血胸、脓胸和乳糜胸产
4、生血胸、脓胸和乳糜胸。 主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂食道破裂食道破裂胸导管破裂胸导管破裂89临床表现临床表现积液量不同积液量不同, 临床表现不同临床表现不同病因不同，其病因不同，其症状有所差别症状有所差别咳嗽咳嗽胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难症状症状症状是变化的症状是变化的, 积液量增多后，积液量增多后，两层胸膜隔开，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐但呼吸困难亦渐加剧；加剧；速度速度量量性质性质基础病变症状基础病变症状9临床表现临床表现体征体征局部叩诊浊音，呼吸音减低。局部叩诊浊音，呼吸音减低。大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位大量积液时纵隔脏器受压
5、，纵隔移位慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄10病病 因因( (What causes Pleurisy)胸腔积液胸腔积液是一种常见的是一种常见的全身或局部全身或局部许多疾病许多疾病的的共共同表现同表现，而并非呼吸系统，而并非呼吸系统特有特有疾病。疾病。胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用的结果。一病多因。的结果。一病多因。11影像诊断影像诊断n影像学是早期发现胸腔积液的重要手段影像学是早期发现胸腔积液的重要手段胸腔积液量胸腔积液量0.3-0.5L0.3-0.5L时、时、X X线仅见肋隔角变钝线仅见肋隔角
6、变钝更多的积液显示有向外更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度开，使整个肺野透亮度降低。降低。大量积液时整个患侧阴大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。暗，纵隔推向健侧。1213n液气胸时积液有液平面。液气胸时积液有液平面。n积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。或肺与膈之间。 13胸膜腔积液胸膜腔积液X线影像线影像14肺底积液
7、15平卧时胸水影像16包裹性积液17叶间积液18 B B 超超胸腔穿刺定位胸腔穿刺定位探查胸水掩盖的肿块探查胸水掩盖的肿块19胸部胸部CTCTnCTCT检查胸膜病变有较检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分高的敏感性与密度分辨率。较易检出辨率。较易检出X X线平线平片上难以显示的少量片上难以显示的少量积液。积液。2021胸膜活检胸膜活检n简单、易行、损伤性小简单、易行、损伤性小n阳性率阳性率40-75%。n可作病理学、细胞学、细菌学检查可作病理学、细胞学、细菌学检查n有种植的可能有种植的可能（恶性胸膜间皮瘤，应在（恶性胸膜间皮瘤，应在1个月之内对个月之内对活检部位进行放射治疗）活检部位进行放射治疗
8、）。脓胸或有出血倾向者不宜做脓胸或有出血倾向者不宜做21胸腔镜或开胸肺活检胸腔镜或开胸肺活检n主要用于恶性胸腔积液病因诊断。主要用于恶性胸腔积液病因诊断。n胸膜转移肿瘤胸膜转移肿瘤87%87%在脏层胸膜，便于观在脏层胸膜，便于观察察n对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100%70-100%2222胸水检查胸水检查 细胞细胞cell漏出液：细胞数漏出液：细胞数100X10100X106 6/L/L渗出液：渗出液：WBCWBC500X10500X106 6/L /L 脓胸：脓胸： WBCWBC 10000X1010000X106 6/L /L 血性胸水：血性胸水
9、：RBC RBC 5X105X109 9/L/L中性粒增多提示急性炎症中性粒增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。染或结缔组织病。23诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：24确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液影像学是早期发现胸腔积液的重要手段影像学是早期发现胸腔积液的重要手段252626寻找病因寻找病因n漏出液漏出液的常见病因：的常见病因：n充血性心力衰竭：
10、多为双侧胸腔积液、积液充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。液。n肝硬化：多伴腹水。肝硬化：多伴腹水。n肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。肺底积液。n低蛋白血症：多伴全身水肿。低蛋白血症：多伴全身水肿。 27寻找病因寻找病因n渗出液渗出液的常见病因：的常见病因：n结核性结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。瘦等结核中毒症状。n胸水检查：
11、以淋巴细胞为主，间皮细胞胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞5%；蛋白质多蛋白质多40g/L；ADA及及r一干扰素增高一干扰素增高；沉；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。n胸膜活检的阳性率达胸膜活检的阳性率达6080%。nPPD皮试强阳性。皮试强阳性。病原学和病理学是病因诊断的金标准病原学和病理学是病因诊断的金标准28寻找病因寻找病因n类肺炎性类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液和支气管扩张等感染引起的胸腔积液n胸水呈草黄色甚或脓性胸水呈草黄色甚或脓性n白细胞升高，以中性粒细胞为主
12、白细胞升高，以中性粒细胞为主n葡萄糖和葡萄糖和PH降低降低n涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。 病原学和病理学是病因诊断的金标准病原学和病理学是病因诊断的金标准29寻找病因寻找病因 n恶性恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA20g/c，LDH500u/l，胸水脱落，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影
13、像学、纤维支细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。断和鉴别。病原学和病理学是病因诊断的金标准病原学和病理学是病因诊断的金标准30胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液都不符合都不符合：漏出液：漏出液诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺漏出液？渗出液？漏出液？渗出液？符合符合1条及以上条及以上：渗出液：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等治疗原发病：心衰、肾病等1 胸水胸水/血清蛋白血清蛋白0.52 胸水胸水/血清血清LDH0.63 胸水胸水LDH血清血清LDH正常值上限正常值上限2/3查体、胸
14、片、查体、胸片、CT、B超等超等进一步检查进一步检查31胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序渗出液渗出液测胸水淀粉测胸水淀粉酶酶、Glu 、脱落脱落细胞学、培养、染色检查、细胞学、培养、染色检查、结核标志物结核标志物、CEA等等检查检查脱落细胞学脱落细胞学（）（）恶性胸水恶性胸水结核标志物（）结核标志物（）结核性胸膜炎结核性胸膜炎不能诊断不能诊断?胸水细胞分类以中性粒细胞胸水细胞分类以中性粒细胞为主，为主， Glu 、PH均均，肺部，肺部炎性病灶，抗炎治疗有效炎性病灶，抗炎治疗有效 炎性胸水炎性胸水32考虑肺栓塞考虑肺栓塞（CT、灌注扫描检查灌注扫描检查）否否治疗肺栓塞治疗肺栓塞否否结核标志物
15、结核标志物抗结核治疗抗结核治疗症状是否改善症状是否改善考虑行胸腔镜检查考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检或开胸胸膜活检观观 察察（）（）（）（）是是是是33 治疗治疗3435结核性胸膜炎治疗结核性胸膜炎治疗n临床类型：临床类型：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。胸。定义：结核菌直接感染，和定义：结核菌直接感染，和/ /或胸膜对或胸膜对结核菌产生高的变态反应而发生炎症。结核菌产生高的变态反应而发生炎症。3536结核性胸膜炎治疗结核性胸膜炎治疗1.抗结核药物治疗抗结核药物治疗 参照菌阴肺结核化疗方案。参照菌阴肺结核化疗方案。初治涂阴方案：初治涂阴方案： 2/4 2
16、333/43336372. 2. 胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液 目的：1.解除肺及心、血管受压，改善呼吸， 2.防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。 3.抽液后可减轻毒性症状，体温下降； 4.有助于使被压迫的肺迅速复张。 方法：大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。 胸腔内注药？一般情况下，没必要向胸腔内注入药物。胸腔内注药？一般情况下，没必要向胸腔内注入药物。1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml。2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml注意事项注意事项3738 3. 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 u糖皮质激素可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症糖皮
17、质激素可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。u应慎重掌握适应证应慎重掌握适应证: :u通常用泼尼松或泼尼松龙通常用泼尼松或泼尼松龙30mg30mgd d，分，分3 3次口服；次口服；u般疗程约般疗程约4 46 6周。周。 全身结核中毒症状严重、大量胸水时全身结核中毒症状严重、大量胸水时38类肺炎型胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎型胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎型胸腔积液类肺炎型胸腔积液-指肺炎、肺脓肿和支指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液。气管扩张等感染引起的胸腔积液。 脓胸脓胸具有具有脓
18、样特性脓样特性的胸腔渗出液。的胸腔渗出液。革兰阴性杆菌为多，厌氧菌革兰阴性杆菌为多，厌氧菌其次为金黄色葡萄球菌其次为金黄色葡萄球菌尽早使用有效抗生素尽早使用有效抗生素全身和局部全身和局部反复抽脓和闭式引流反复抽脓和闭式引流39恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗需反复抽液减轻心、肺压迫需反复抽液减轻心、肺压迫在抽吸胸水或胸腔插管引流后胸腔内注入在抽吸胸水或胸腔插管引流后胸腔内注入化疗药物化疗药物生物免疫调节剂生物免疫调节剂胸腔粘连剂胸腔粘连剂目的：目的：闭锁胸膜腔，以避免胸液的再度形成闭锁胸膜腔，以避免胸液的再度形成40胸膜腔穿刺体位胸膜腔穿刺体位41消消 毒毒直径直径15cm42胸膜腔穿刺铺
19、洞巾胸膜腔穿刺铺洞巾43局部麻醉局部麻醉n2利多卡因利多卡因35ml4445胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液肺复张后肺水肿肺复张后肺水肿肺复张后肺水肿肺复张后肺水肿 抽液过快、胸腔压力骤减抽液过快、胸腔压力骤减 肺水肿、循环衰竭肺水肿、循环衰竭 咳嗽、气促、大量泡沫痰咳嗽、气促、大量泡沫痰 双肺湿罗音双肺湿罗音 PaO2 Pa C O 2 X 线线 双肺水肿征双肺水肿征 处理：处理：停止抽液、吸停止抽液、吸O2、氨茶碱、大剂量、氨茶碱、大剂量 激素、利尿剂、控制入水量、机激素、利尿剂、控制入水量、机 械通气如械通气如PEEP46胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液n胸膜反应胸膜反应n症状症状n头晕、冷汗、心悸、面
20、色苍白、四肢发凉头晕、冷汗、心悸、面色苍白、四肢发凉n治疗治疗n停止抽液停止抽液n平卧平卧n必要时皮下注射必要时皮下注射0.1%肾上腺素肾上腺素0.5mln注意血压变化注意血压变化47 ？1 渗出性和漏出性胸腔积液的鉴别渗出性和漏出性胸腔积液的鉴别2 胸穿抽液的目的和注意事项胸穿抽液的目的和注意事项3 癌性和结核性胸水的鉴别要点癌性和结核性胸水的鉴别要点48鉴别诊断鉴别诊断结核性胸膜炎结核性胸膜炎恶性胸水恶性胸水年龄年龄年轻人多见年轻人多见多见老年人多见老年人结核中毒症状结核中毒症状可有可有无无胸痛胸痛痛痛不痛不痛痛痛持续性，进行性加剧持续性，进行性加剧咯血咯血少少血痰血痰淋巴结肿大淋巴结肿大少见少见可有可有胸部胸部CT无异常无异常可存在肿瘤可存在肿瘤或淋巴结肿大或淋巴结肿大结核菌素试验结核菌素试验可强阳性可强阳性阴性阴性49鉴别诊断鉴别诊断结核性胸膜炎结核性胸膜炎恶性胸水恶性胸水量量抗痨治疗后抗痨治疗后吸收较快吸收较快大量、增长迅速，大量、增长迅速，抗痨无效抗痨无效 颜色颜色草黄色草黄色血性血性pH7.307.40CEA不高不高增高增高ADA及及干扰素干扰素增高增高不高不高原发灶原发灶可有或无肺结核灶可有或无肺结核灶肺癌、乳腺癌等肺癌、乳腺癌等脱落细胞脱落细胞无无有有50谢谢！谢谢！51
