急性弛缓性麻痹的诊断

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1、急性弛缓性麻痹的诊断与鉴别诊断急性弛缓性麻痹的诊断与鉴别诊断 内容提要内容提要 一一. 我国已通过无脊髓灰质炎的证实。我国已通过无脊髓灰质炎的证实。 二二. 我国维持无脊灰状态面临新问题。我国维持无脊灰状态面临新问题。 1 面临脊灰输入病例的危险。 2 国内首次发生疫苗衍生脊灰病毒。 三三 . 急性弛缓性麻痹监测病例的定义。急性弛缓性麻痹监测病例的定义。 四四.神经系统及相关实验室检查。神经系统及相关实验室检查。 五五. 急性弛缓性麻痹病例诊断要点。急性弛缓性麻痹病例诊断要点。 六六.急性弛缓性麻痹主要疾病诊断与鉴别急性弛缓性麻痹主要疾病诊断与鉴别 诊断。诊断。 七七. 疫苗相关麻痹型脊髓灰质

2、炎诊断及处理。疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎诊断及处理。 八八. 存在问题。存在问题。 脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致急性肠道传染病。临床表现主要为急性弛缓性麻痹（acute flaccid naralysis AFP），是致残的主要疾病之一。一一. 我国已通过无脊髓灰质炎的证实我国已通过无脊髓灰质炎的证实 脊灰无特效的治疗方法，但控制乃至消灭脊灰 最重要策略是用口服脊灰减毒活疫苗（orol polio vaccine OPV）或灭 活 脊 灰 病 毒 疫 苗 (inactirated poliovirus vaccine IPV）进行有效预防 。 1988年我国政府响应第41届世界卫生大会关于

3、全球消灭脊灰的目标后，确定了我国消灭脊灰的目标和策略。 1994年9月我国最后一例脊灰是湖北囊阳的患儿，说明我国已成功的阻断了本土野毒株的传播。 1999年10月青海发现例，经国际实验室多方合作，该毒株与1998-1999年印度中部和北部野毒株VPI的基因有98同源性，经流行病学调查，可能由印度(经尼泊尔)传入西藏自治区，再经青藏公路传入青海。目前美洲、欧洲、西太平洋地区已无脊灰野病毒传播，全球脊灰发病率明显下降。但是，目前与我国接壤的部分国家仍有脊灰流行，故有输入病例危险。二二. .我国维持无脊灰状态面临的新问题我国维持无脊灰状态面临的新问题对上述每例输入病例做到及时发现，采取有效应急措施，

4、阻止野毒病毒传播。表明通过OPV的常规和强化免疫，已在人群建立免疫屏障。由于我国阻断了本土脊灰野病毒病例，及邻国输入病例，2000年10月WHO西太区，在日本宣布本地区为无脊灰地区，标志我国消灭脊灰工作进入无脊灰阶段。二二. .我国维持无脊灰状态面临的新问题我国维持无脊灰状态面临的新问题.面临脊灰输入病例的危险。我国六省（新疆、西藏、四川、贵州、云南及广西）与六国接壤。从2006年为例,全球尚有脊灰野病毒病例2000余例，其中几百例分布我国近邻的国家，仍有脊灰流行，因此我国边境地区有输入脊灰野病毒（输入病例）的危险。（）.简述脊灰抗原特性及分子生物特性。脊灰病毒属微小核的病毒科的肠道病毒属，其

5、RNA为单股正链，约由7000个核苷酸组成，具有感染性。脊灰病毒与其它RNA病毒一样，突变率很高，很易发生抗原变异。. .脊灰疫苗衍生病毒引起的循环脊灰疫苗衍生病毒引起的循环脊灰病毒的衣壳蛋白由60个结构相同的亚单位组成，每一亚单位.又由病毒蛋白(viral protein VP)VP1、VP2、VP3和VP4组成，构成病毒主要抗原。VP1在病毒表面暴露最充分，引起中和反应的抗原位点主要在VP1区，并发现VP1区基因中有些突变热点。如果标本分离出非abin类似株(NSL)，提示该病毒需经VP1区基因编码区906个核苷酸，进行核苷酸序列分析. 由于脊灰病毒的VPI区基因突变热点可能与它的生物学特

6、性(如神经毒力)有一定的关联性,因此对VPI区基因突变热点的检测可以做为中国脊灰病毒学检测中的一个重要方法. . (2).脊 灰 疫 苗 衍 生 病 毒 （ vaccine derived polio virus VDPV） WHO诊断标准是检测脊灰病毒VP1区核苷酸序列与abin疫苗株脊灰病毒相比差异。Kew，O. M, et al, Vaccine-derived polioviruses and the endgame strategy for global polio eradication .Annu Rev Microbiol 2005;59:587-635VDPV能够导致人与人之

7、间的传播，致病性较强VDPV可在OPV覆盖率地区长时间循环，可引起脊灰爆发如发生2例或2例以上相关的VDPV病例,则视为VDPV循环. .2004年在贵州省贞丰县发生了VDPV循环。2005年10月我国首次在安徽省舒城县发生免疫缺陷者VPPV。2006-2007年陕西上海山东等也发现7例 VDPV 三三 急性弛缓性麻痹监测病例的定义急性弛缓性麻痹监测病例的定义 急性弛缓性麻痹（AFP）不是单一的疾病，是以急性起病，肌张力减弱，肌力下降和腱反射减弱或消失为主要特征的一组症候群。可见于不同的病因和多种疾病。从传染病监测工作的角度，其定义尚包括所有15岁以下出现急性弛缓性麻痹症状病例和任何年龄临床诊

8、断为脊髓灰质炎（脊灰）的病例均作为（AFP）病例四神经系统检查及相关实验检测四神经系统检查及相关实验检测神经系统的检查要点神经系统的检查要点AFP实验室检查要点实验室检查要点神经系统的检查要点神经系统的检查要点运动检查运动检查感觉检查感觉检查反射检查反射检查脑膜刺激征脑膜刺激征运动检查运动检查 神经系统疾病常出现运动障碍。在神经系统检查中，运动检查是一重要项目。 AFP患儿重点检查下列各项： 肌萎缩检查 肌张力检查 肌力检查（1 1）肌萎缩肌萎缩 是指肌肉体积变小。可与邻近的及对侧相同的肌肉比较。并可用带尺测量肢体的周胫。 （2 2）肌张力）肌张力 是指在安静情况下肌肉的紧张度。检查时可触肌肉

9、的硬度及作被动运动体会其肌紧张度，了解其阻力。肌张力减低时，肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退，关节运动的范围增大。肌张力增强时，触摸肌肉较坚硬，被动运动时阻力增大。锥体束损害所致的肌张力增强，称为痉挛性肌张力增高。 （3 3）肌力肌力 是指肌肉收缩时的力量。 肌力情况一般按六级记录： 0级：完全瘫痪 1级：可见肌肉轻微收缩而无肢体运动 2级：肢体能在床上移动，但不能抬起 3级：肢体能抬离床面 4级：能作抵抗阻力的运动 5级：正常肌力2、感觉检查：感觉检查： 进行感觉检查时，患者必须意识清晰和高度合作。（1）感觉：是指皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉三种感觉（2）深感觉：是指起于身体深部组织（主要

10、为肌肉、韧带、肌腱、骨骼及关节）的感觉，包括关节觉、震动觉和深部痛觉三种3、反射检查、反射检查 对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射。深反射：上肢：肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射下肢：膝反射、踝反射、踝震挛；浅反射：腹壁反射、提睾反射；病理反射：正常情况下（除婴儿外）不出现，仅在中枢神经系统损害时才发生的异常反射。如巴彬斯基氏征。4 4、脑膜刺激征、脑膜刺激征 多见于脑膜炎症、蛛网膜下腔出血或脑脊液压力增高，如颈强直，屈髋伸膝试验（克匿氏症）、布氏征。 （二）二）AFPAFP实验室检测要点实验室检测要点 1、脑脊液：细胞蛋白分离、蛋白细胞分离 2、肌酶：GPT、GOT、CPK、LDH

11、3、血生化：K、Na、Ca、P 4、肌电图：影像学：脑MRI、脊髓MRI五五 AFP病例诊断要点病例诊断要点（一）详细可靠病史（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹（三）加强对脊髓休克的认识（一）详细可靠病史一）详细可靠病史 包括：麻痹发生时间、部位、是否 对称、 有无发热、腹泻、肢痛、肢麻等， 有无外伤或注射史，OPV疫苗史， 患者和周围人群近期服苗情况（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹（三）加强对脊髓休克的认识三）加强对脊髓休克的认识 急性与严重的上运动神经麻痹可有一休克期，如脊髓受累，称脊髓休克期。病变虽累及上运动神经元，但表现肌张力低，腱反射消

12、失，无病理反射。数小时或几周，休克期解除，渐出现肌张力高，腱反射亢进，病理反射阳性六六 急性弛缓性麻痹主要疾病诊急性弛缓性麻痹主要疾病诊断与鉴别诊断断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断要点诊断与鉴别诊断要点（一）脊髓灰质炎（一）脊髓灰质炎（二）格林巴利综合征（二）格林巴利综合征（三）急性横贯性脊髓炎（三）急性横贯性脊髓炎（四）少年型重症肌无力（四）少年型重症肌无力（五）坐骨神经麻痹（五）坐骨神经麻痹 （六）（六） 低血钾型周期性麻痹低血钾型周期性麻痹（七七）急性麻痹综合征（）急性麻痹综合征（NPEV） （八）疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（八）疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（VDPV）脊髓灰质炎（麻痹型以脊髓型多见）脊

13、髓灰质炎（麻痹型以脊髓型多见） 可有双峰热； 发热或热退后出现肢体和或躯干麻痹，弛缓性，不对称性，腱反射减弱或消失； 无感觉障碍； 重症伴有呼吸肌麻痹和或腹肌麻痹； 病程早期，CSF中有细胞蛋白分离，恢复期呈现蛋白细胞分离； 肌电图：神经源性受损； 粪便中分离出脊灰野毒株（确诊的依据）。格林巴利综合症格林巴利综合症脱髓鞘型急性起病，不发热，可见对称性，弛缓性肢体麻痹。腱反射减弱或消失。主观和或客观感觉障碍。可伴有运动神经麻痹，如面神经，舌咽，迷走神经受累。病情严重者常有呼吸肌麻痹。脑脊液可有蛋白细胞分离现象。肌电图示神经源受损。脱髓鞘型GBS的EMG示神经传导速度减慢为主，而复合肌肉动作电位（

14、CMAP）波幅降低相对不明显，F波潜伏期延长。（轴索型GBS）的EMG示CMAP的波幅明显减低，神经传导速度正常或轻度减慢，F波潜伏期正常。急性横贯性脊髓炎急性横贯性脊髓炎急性起病；急性起病；典型的截瘫。感觉障碍平面及尿潴留；典型的截瘫。感觉障碍平面及尿潴留；急急性性起起病病时时，常常有有脊脊髓髓休休克克期期，表表现现为为急急性性弛弛缓性麻痹；缓性麻痹；CSFCSF外外观观无无色色透透明明，淋淋巴巴细细胞胞及及蛋蛋白白含含量量可可有有轻度增高。轻度增高。脊髓脊髓MRIMRI检查有助区别脊髓病变性质及范围检查有助区别脊髓病变性质及范围常规检查视力及眼底，除外视神经脊髓炎。常规检查视力及眼底，除外

15、视神经脊髓炎。少年型重症肌无力（少年型重症肌无力（全身型）具有典型临床特征具有典型临床特征 即受累的躯干及四肢，伴或不伴眼外肌或球肌即受累的躯干及四肢，伴或不伴眼外肌或球肌受累，有易疲劳性和无力，经休息或用胆碱酯受累，有易疲劳性和无力，经休息或用胆碱酯酶仰制剂后，症状减轻或消失，并具有下列条酶仰制剂后，症状减轻或消失，并具有下列条件之一者可确诊；件之一者可确诊； a. a.甲基硫酸新斯的明药物试验阳性；甲基硫酸新斯的明药物试验阳性； b. b.重复电刺激，重复电刺激，l-5l-5赫兹刺激条件下，第赫兹刺激条件下，第5 5次诱次诱 发电位波幅比第发电位波幅比第1 1次诱发电位波幅降低次诱发电位波

16、幅降低1010；c.c.血血AchR-abAchR-ab阳性。阳性。确诊时注意与其它有类似症状疾病相鉴别，如确诊时注意与其它有类似症状疾病相鉴别，如急性多发性肌炎，线粒体肌病等。急性多发性肌炎，线粒体肌病等。坐骨神经麻痹坐骨神经麻痹有臂肌注射药物史或腓骨小头受压史；有臂肌注射药物史或腓骨小头受压史；多多数数患患儿儿注注射射当当时时即即有有注注射射部部位位或或向向小小腿腿、足足部放射痛。部放射痛。患患儿儿表表现现患患肢肢小小腿腿及及足足无无力力，足足下下垂垂，膝膝踝踝反反射可引出，提示腓总神经受累。射可引出，提示腓总神经受累。患患儿儿可可出出现现仰仰趾趾足足，膝膝反反射射正正常常，踝踝反反射射消

17、消失失，提示胫神经受累。提示胫神经受累。感觉障碍出现受累神经支配的肌群。感觉障碍出现受累神经支配的肌群。急性麻痹综合征急性麻痹综合征 是是指指非非脊脊灰灰肠肠道道及及其其它它病病毒毒所所致致急急性性弛弛缓性麻痹，是构成缓性麻痹，是构成AFPAFP的主要病因之一的主要病因之一 包包括括柯柯萨萨奇奇（COXCOX）病病毒毒、埃埃可可（ECHOECHO）病毒、及肠道病毒病毒、及肠道病毒7171（EV EV 7171）等）等 近近年年国国外外报报道道西西尼尼罗罗( (westnilevirns)westnilevirns)病病毒毒感感染染，是是一一种种新新发发传传染染病病，也也可可导导致致AFP临床特

18、征临床特征 临临床床症症状状与与脊脊灰灰相相似似，前前躯躯症症状状发发热热、恶恶心心、腹腹泻泻、肌肌痛痛等等迅迅速速出出现现急急性性弛弛缓缓性性麻麻痹痹。非非对对称称性性，腱腱反反射射减减弱弱或或消消失失，无无感感觉觉障障碍碍。脑脑脊脊液液检检测测约约13病病例例可可有淋巴细胞增多有淋巴细胞增多 由于健康人群肠道病毒携带率较高，大便分离出NPEV病毒难以作为确诊依据，今后建议开展脑脊液病毒核酸检测（RT-PCR法），有较高的敏感性及特异性。 此外，脊髓胸段MRI发现脊髓灰质T1及T2相有及相异常信号，并提示MRI检测时显示脊灰灰质的特征改变有定位价值七疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎的诊断七疫苗相关麻

19、痹型脊髓灰质炎的诊断及处理及处理卫生部根据全球及我国消灭脊灰的现状，根据WHO的建议和其他国家的经验，目前我国免疫策略为种；应用OPV进行常规免疫，强化免疫，应急免疫及扫荡式免疫，用OPV仍是阻断脊灰野病毒传播的根本措施但是，OPV可出现异常反应即在服苗者或接触者中，可能发生极少数的 疫 苗 相 关 麻 痹 型 脊 髓 灰 质 炎（vaccine_associated naralytic nolionyelitis VAPP）1.VAPP的诊断（）.1962年美国Tany首先报道.VAPP是指因机体免疫缺陷、免疫低下或其他原因，在接种或接触OPV后，对正常人不致病OPV，而对这些人却成为致病的

20、病原，临床特征类似脊灰的病例。（）.流行病学的特点VAPP发生率很低，报道不一。OPV服苗者与接触者发生率分别为0.71/100万剂和0.15/100万剂。我国上海市VAPP发生率0.52/100万剂。人群分布:OPV接种者，常为岁首次服苗者，与OPV接种者接触的人多为20岁未接种或未全程接种过OPV的成人。据kowane报道，第次接种OPV发生VPAA概率/52万，第二次为1/230万。VAPP均为散发，无季节和高峰地区分布。WHO一项研究显示，服苗者中脊灰疫苗型所致VAPP最多。接触者VAPP II 型最多。Esteves K.Safety of oral poliomyelitis va

21、ccine: result of a WHO enquiry (I) BULL WHO,1998;66(6):739-748 （）.VAPP发病机制的探讨与疫苗株病毒的基因突变有关，导致毒力增强。近年研究分离病毒如VPI区核酸序列发生了变异，与abin疫苗株相比差异1%.OPV株在人肠道内复制的过程发生变异，一些变异可导致高水平神经毒力的回复，引起VAPP。 al, Polio eradication:the OPV paradox.Rev Med Virol 2003;13/57:277-91 VAPP主要诱发因素是原发性或继发性免疫缺陷病，肛旁脓肿没有被认为是一种免疫缺陷病。上海市一项研究

22、表明一百多例肛旁脓肿儿童中未发现免疫功能低下/缺陷儿童。VAPP和肛旁脓肿相关性正在研究中。 VAPP次要诱因是在服用OPV后30天内进行臀肌注射（主要是抗生素）1995年罗马尼亚一项研究表明在服用OPV后30天内多次进行抗生素注射更易引起VAPP。被称为诱发VAPP的次要因素。 （4）.诊断标准服苗者疫苗相关病例。服苗接触者疫苗相关病例。 中华人民共和国卫生部:预防工作规范 2005; 9:121我国制定VAPP诊断标准如下：服苗者疫苗相关病例；服用OPV(多见于首剂服苗)后4-35天内发热。6-40天出现急性弛缓性麻痹，无感觉障碍，临床诊断符合脊灰。麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离

23、出脊灰疫苗株病毒者。如有血清学检测脊灰Ig抗体阳性或中和抗体或IgG抗体有4倍增高并与分离的疫苗病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。服苗接种者疫苗相关病例:与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接种史,接种后6-60天出现急性弛缓性麻痹.符合脊灰的临床诊断,第条同上述。服苗接触者疫苗相关病例服苗接触者疫苗相关病例与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史，接触后660天出现急性弛缓性麻痹，符合脊灰的临床诊断麻痹后未再服脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒者。如有血清学特异性IgM抗体阳性或IgG抗体（或中和抗体）4倍以上升高并与分离的疫苗株型别相一致者则诊断依据更为充分Okuda B,

24、Uetani E,Okamoto to K.Vaccine-assouiated Paralytic Poliomyelitis Caused by Contact infection .Internal Medicine 2006;7:373-3751.降低和预防VAPP发生率的策略采用IPV与OPV联合免疫策略，新疫苗的研制等，目前存有争论，世界某些先进国家，多年无脊灰流行，如美国、加拿大等国已用IPV做为儿童常规免疫。VAPPVAPP处理的建议处理的建议 此外，认真询问病史和查体，严格控制OPV接种的禁忌症，降低VAPP发生，OPV服用后一月内避免臂肌注射。非特异性预防措施。 三三.VA

25、PP.VAPP处理的建议处理的建议2.提高VAPP的诊断快速报告传染病卡片，12小时以内电话报告医疗机构所属区（县）疾控中心。患儿麻痹后14天以内采集两份粪便标本（ 5g份）间隔小时 保存，做好诊断与鉴别判断三三.VAPP.VAPP处理的建议处理的建议.VAPP是属于预防接种异常反应定义：异常反应是指合格的疫苗在实施规范接种过程后，造成受种者机体组织器官功能损害，相关各方面均无过错不良反应，任何医疗单位或个人均不得做出预防接种异常反应诊断。 三三.VAPP.VAPP处理的建议处理的建议 根据卫生部文件要求:各级医疗机构在治疗过程中凡遇到急性弛缓性麻痹症状的病例,必须诊断慎重,在不能明确病因情况

26、下,均作为“急性弛缓性麻痹(原因待查)”诊断,不应做出“类脊灰”和脊灰(原因待查)等其他诊断.国际疾病分类无此诊断名称。 卫生部文件卫疾控发2006269号 三三.VAPP.VAPP处理的建议处理的建议4.VAPP治疗与康复 VAPP无特效治疗法，临床多以对症，针灸，按摩等康复治疗措施，后遗症可选用矫形手术。三三.VAPP.VAPP处理的建议处理的建议其他因素：VAPP发生与接种OPV后肌内注射史有关，认为“激发性麻痹”发生的危险，同野病毒引起脊灰相似，机制不明。Bosley ARJ,etal .Provocation poliomyelitis ,Vaccine associated Par

27、alytic poliomyelitis related to a rectal abscess in an infant Journal of infection 2003;47:82-84八存在问题八存在问题 1、 AFP病例漏报或迟报 卫生部要求任何医疗机构发现AFP病例后在12小时内电话报告医疗机构所属的区（县）疾控中心。医生要填写传染病疫情卡片 诊断是AFP病例由于报告意识淡漠而漏报传染病卡片 医生没有发现AFP病例，未作神经系统检查采取转科或转院造成迟报2、AFP病例需保持完整性及准确性 AFP病因诊断的依据诊断和疾病名称力求准确，由于AFP调查表的内容是监测资料的核心，避免缺项和

28、漏项 3、加强与防疫人员的配合 强调在医生配合下详细填写AFP病例个案表。主管医师结合实验室检查，力求给防疫人员提供诊断依据和重要的信息 当前WHO为全球消灭脊灰的重要策略是：免疫和监测两方面。 免疫：提高全球脊灰疫苗免疫接种的覆盖率。监测：提高AFP监测质量。 结束语结束语Samoilovich -Associated Paralytic Poliomyelitis and other Disease with Acute Flaccid Paralysis Syndrome in .Health 2003;4:213-218 广大儿科或小儿神经医生，处在监测工作的前哨，需做到快速报卡，防止漏报、迟报。采集合格便标本，做好AFP病例的完整性和准确性。为维持我国无脊灰状态，为实现全球消灭脊灰这一宏伟目标做出贡献。 三三.VAPP.VAPP处理的建议处理的建议 谢谢！