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1、休克休克护理常理常规 1-休克休克休克病因和分休克病因和分类1休克的病理生理改休克的病理生理改变及及临床床表表现2休克的病情休克的病情评估估3休克的休克的护理常理常规、应急急预案、工作案、工作流程流程42- 休克的定休克的定义 休克定休克定休克定休克定义义：机体在各种有害因子侵：机体在各种有害因子侵：机体在各种有害因子侵：机体在各种有害因子侵袭时发袭时发生的一种生的一种生的一种生的一种以全身以全身以全身以全身有效循有效循有效循有效循环环血量血量血量血量下降，下降，下降，下降，组织组织血液灌流量减少血液灌流量减少血液灌流量减少血液灌流量减少为为特征，特征，特征，特征，进进而有而有而有而有细细胞代
2、胞代胞代胞代谢谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理和功能紊乱及器官功能障碍的病理和功能紊乱及器官功能障碍的病理和功能紊乱及器官功能障碍的病理过过程。程。程。程。 是指是指单位位时间通通过心血管系心血管系统进进行循行循行循行循环环的血量的血量的血量的血量，但不包括，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛中或停滞在毛细血管中的血量。血管中的血量。 其依其依其依其依赖赖于：于：于：于：充足的血量；充足的血量；充足的血量；充足的血量；有效的心排出量；有效的心排出量；有效的心排出量；有效的心排出量；良好的周良好的周良好的周良好的周围围血管血管血管血管张张力力力力3-面色面色面色面色苍苍
3、白白白白四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷脉搏脉搏脉搏脉搏细细速速速速尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少表情淡漠表情淡漠表情淡漠表情淡漠神志不清神志不清神志不清神志不清抢抢救原救原救原救原则则改善微循改善微循改善微循改善微循环环障碍障碍障碍障碍shock微循微循微循微循环动环动脉灌注不足与缺氧是各型休克脉灌注不足与缺氧是各型休克脉灌注不足与缺氧是各型休克脉灌注不足与缺氧是各型休克发发生生生生发发展的共同展的共同展的共同展的共同规规律律律律4-一、休克的病因一、休克的病因一、休克的病因一、休克的病因失血与失液失血与失液失血与失液失血与失液烧伤烧伤创伤创伤感染感染感染感染过过敏敏敏敏强强烈神烈神烈神烈
4、神经经刺激刺激刺激刺激(七)心心心心脏脏和大血管病和大血管病和大血管病和大血管病变变 hemorrhagic shock burn shockhemorrhagic shock burn shock traumatic shock infectious shocktraumatic shock infectious shock anaphylactic shock neurogenic shockanaphylactic shock neurogenic shock cardiogenic shockcardiogenic shock5-二、休克分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克
5、过敏性休克休克6- 三、三、三、三、休克的病理生理和休克的病理生理和临床表床表现以失血性休克以失血性休克以失血性休克以失血性休克为为例，按照休克的例，按照休克的例，按照休克的例，按照休克的发发展展展展过过程分程分程分程分为为三期：三期：三期：三期： 期：期：期：期： 休克的代休克的代休克的代休克的代偿偿期期期期 期：期：期：期： 休克的休克的休克的休克的进进展期展期展期展期 期：期：期：期： 休克的休克的休克的休克的难难治期治期治期治期7- 1 1 1 1、休克的代、休克的代偿期（缺血性缺氧期）期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流 组织组织
6、缺血、缺氧缺血、缺氧缺血、缺氧缺血、缺氧缺缺 血血 缺缺 氧氧 期期缺缺 血血 缺缺 氧氧 期期uu血液重新分布血液重新分布血液重新分布血液重新分布皮肤、腹腔内皮肤、腹腔内皮肤、腹腔内皮肤、腹腔内脏脏和和和和肾脏肾脏收收收收缩缩明明明明显显脑脑血管血管血管血管变变化不明化不明化不明化不明显显心血管心血管心血管心血管扩张扩张uu“自身自身自身自身输输血血血血”肌性小静脉收肌性小静脉收肌性小静脉收肌性小静脉收缩缩，增加回心血量，增加回心血量，增加回心血量，增加回心血量“第一道防第一道防第一道防第一道防线线”uu“自身自身自身自身输输液液液液”毛毛毛毛细细血管前阻力大于后阻力，流体静血管前阻力大于后
7、阻力，流体静血管前阻力大于后阻力，流体静血管前阻力大于后阻力，流体静压压下降下降下降下降组织组织液回流入血管液回流入血管液回流入血管液回流入血管“第二道防第二道防第二道防第二道防线线”8- 1 1、休克、休克期期 主要主要主要主要临临床表床表床表床表现现面色面色面色面色苍苍白白白白四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷96/min脉搏脉搏脉搏脉搏细细速速速速尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少神志清楚神志清楚神志清楚神志清楚烦烦躁不安躁不安躁不安躁不安105/85mmHg血血血血压压略降略降略降略降脉脉脉脉压压减小减小减小减小治治治治疗疗原原原原则则：消除病因，消除病因，消除病因，消除病因，补补充血容量
8、，改善微循充血容量，改善微循充血容量，改善微循充血容量，改善微循环环障碍障碍障碍障碍9- 2 2 2 2、休克休克休克休克进进展期（淤血性缺氧期）展期（淤血性缺氧期）展期（淤血性缺氧期）展期（淤血性缺氧期）灌多于流灌多于流灌多于流灌多于流 血液淤滞血液淤滞血液淤滞血液淤滞 组织细组织细胞淤血性缺氧胞淤血性缺氧胞淤血性缺氧胞淤血性缺氧淤淤 血血 缺缺 氧氧 期期淤淤 血血 缺缺 氧氧 期期uu“自身自身自身自身输输液液液液”、“自身自身自身自身输输血血血血”作用停止作用停止作用停止作用停止毛毛毛毛细细血管血流淤滞，流体静血管血流淤滞，流体静血管血流淤滞，流体静血管血流淤滞，流体静压压升高升高升高
9、升高毛毛毛毛细细血管通透性增高血管通透性增高血管通透性增高血管通透性增高, , , ,血血血血浆浆外渗，血液外渗，血液外渗，血液外渗，血液浓缩浓缩uu恶恶性循性循性循性循环环的形成的形成的形成的形成微循微循微循微循环环血管大量开放血管大量开放血管大量开放血管大量开放血液滞留，回心血量减少血液滞留，回心血量减少血液滞留，回心血量减少血液滞留，回心血量减少心心心心输输出量、血出量、血出量、血出量、血压压下降下降下降下降组织组织灌流灌流灌流灌流进进一步减少一步减少一步减少一步减少缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒毛毛毛毛细细血管流体静血管流体静血管流体静血管流体
10、静压压毛毛毛毛细细血管通透性血管通透性血管通透性血管通透性血血血血浆浆外渗外渗外渗外渗血液血液血液血液浓缩浓缩红细红细胞聚集胞聚集胞聚集胞聚集微循微循微循微循环环淤滞淤滞淤滞淤滞10- 2 2 2 2、休克、休克期期 主要主要主要主要临临床表床表床表床表现现心心心心灌流不足灌流不足灌流不足灌流不足 心搏无力心搏无力心搏无力心搏无力肾肾血流持血流持血流持血流持续续不足不足不足不足少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿皮肤皮肤皮肤皮肤血管灌流减少血管灌流减少血管灌流减少血管灌流减少发发凉，凉，凉，凉，发绀发绀血血血血压压进进行性下降行性下降行性下降行性下降脑脑灌流不足灌流不足灌流不足灌流不足 转
11、转向昏迷向昏迷向昏迷向昏迷80/50mmHg80/50mmHg11- 3 3 3 3、休克、休克难治期（微循治期（微循环衰竭期）衰竭期）不灌不流，血液高凝不灌不流，血液高凝不灌不流，血液高凝不灌不流，血液高凝 组织细组织细胞无血供胞无血供胞无血供胞无血供纤维纤维蛋白原增加蛋白原增加蛋白原增加蛋白原增加血血血血细细胞聚集胞聚集胞聚集胞聚集血液粘滞度高血液粘滞度高血液粘滞度高血液粘滞度高血液高凝血液高凝血液高凝血液高凝血液流速减慢血液流速减慢血液流速减慢血液流速减慢DICDICDICDIC酸中毒酸中毒uuDICDICDICDIC的的的的发发生生生生uu微血管反微血管反微血管反微血管反应应性性性性显
12、显著下降著下降著下降著下降 微血管平滑肌麻痹，微血管平滑肌麻痹，微血管平滑肌麻痹，微血管平滑肌麻痹，对对血管活性血管活性血管活性血管活性药药物反物反物反物反应应性消失性消失性消失性消失12- 主要主要主要主要临临床表床表床表床表现现 3 3 3 3、休克、休克期期uu循循循循环环衰竭衰竭衰竭衰竭 血血血血压进压进行性下降，脉搏行性下降，脉搏行性下降，脉搏行性下降，脉搏细细速，速，速，速，CVPCVPCVPCVP降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷uu毛毛毛毛细细血管无复流血管无复流血管无复流血管无复流现现象象象象 白白白白细细胞粘着和嵌塞，毛胞粘着和嵌塞，毛胞粘着和嵌塞，毛
13、胞粘着和嵌塞，毛细细血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮肿胀肿胀，DICDICDICDICuu重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭13-4 4、内、内脏器官器官继发性性损害害肾脏肾脏急性急性急性急性肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭-死亡主要原因死亡主要原因死亡主要原因死亡主要原因肺肺肺肺脏脏急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭心心心心脏脏 心功能下降心功能下降心功能下降心功能下降 脑脑 功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍消化道消化道消化道消化道 粘膜上皮粘膜上皮粘膜上皮粘膜上皮细细胞屏障功能受胞屏障功能受胞屏障功能受
14、胞屏障功能受损损肝功能肝功能肝功能肝功能 内毒素血症内毒素血症内毒素血症内毒素血症14- 四、休克的病情四、休克的病情评估估 临临床床床床观观察察察察 血流血流血流血流动动力学力学力学力学检测检测 实验实验室室室室检查检查15-1 1、临床床观察察神志神志神志神志皮肤皮肤皮肤皮肤血血血血压压脉搏脉搏脉搏脉搏呼吸呼吸呼吸呼吸尿量尿量尿量尿量16-原则一看：一看：看意看意识、肤色、甲床、肤色、甲床、颈静脉、呼吸静脉、呼吸二摸：二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏摸肢体温度、湿度和脉搏三三测：测血血压和脉和脉压四量：四量：尿量尿量休克的早期休克的早期诊断至关重要！断至关重要！17-2 2、血流、血流动力学力
15、学监测u中心静脉中心静脉压 CVP CVP u 肺毛肺毛细血管楔血管楔压PCWP PCWP u 心排血量心排血量COCOu 心心脏指数指数CICIu 休克指数脉搏收休克指数脉搏收缩压（mmHgmmHg）18- 3 3、实验室室检查u血常血常规 失血性、感染性休克失血性、感染性休克u动脉血气分析脉血气分析 了解了解组织供氧情况及酸碱平衡情况供氧情况及酸碱平衡情况u动脉血乳酸脉血乳酸盐测定定 估估计休克和复休克和复苏的的变化化趋势u电解解质uDICDIC的的检测19-五、休克护理常规n（一）观察要点n1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸n浅快、脉搏细速、心率
16、增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前n下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。n2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和n对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。n3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等n表现。20-五、休克护理常规n4、观察中心静脉压（CVP）的变化。n5、严密观察每小时尿量，是否30mlh；同时注意尿比重的变化，n6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，n以了解患者其他重要脏器的功能。n7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不
17、良反应。21-五、休克护理常规n（二）护理要点n1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。n2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予n扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。n3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。22-五、休克护理常规n4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若n无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮n肤坏死。n5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织n器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气
18、管插管。23-五、休克护理常规q6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，q做好护理记录。q7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压q疮。q8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。24-五、休克护理常规n9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。n10、做好患者及家属的心理疏导。n11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、n患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记n录。25-六、休克的应急预案（一）q1、患者发生休克，立即通知医生。q2、护士立即开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索。q3、给予氧气吸入。q4、病情观察：严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。26-六、休克的应急预案（二）n5、注意保暖，防止褥疮，防止坠床，保护角膜。n6、正确留取标本并及时送检。n7、安慰患者和家属，做好心理护理。n8、准确、及时记录抢救经过。27-七、休克的工作流程n患者发生休克-通知医生-选择粗大血管，开通静脉通路，n遵医嘱补液或合理使用抗生索-氧气吸入-严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循-注意保暖-正确留取标本及时送检-安慰患者和家属，做好心理护理-准确、及时记录抢救经过28-谢谢29-
