临床路径在单病种质量和费用控制中的应用汇总讲课讲稿

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1、临床路径在单病种质量临床路径在单病种质量(zhling)(zhling)管理和费用控制管理和费用控制中的应用中的应用华中科技大学同济医学院医院管理与发展(fzhn)研究中心陶红兵第一页，共77页。内内 容：容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战医疗质量管理与费用控制现状与挑战国内外临床路径应用国内外临床路径应用(yngyng)(yngyng)的现的现状比较状比较单病种质量管理与费用控制的关键环单病种质量管理与费用控制的关键环节分析节分析单病种质量管理与费用控制的策略单病种质量管理与费用控制的策略第二页，共77页。医疗质量的内涵医疗质量的内涵 指符合标准及规定、满足患者需求的程度。指符合标准及规定

2、、满足患者需求的程度。是患者对医疗服务是患者对医疗服务(fw)(fw)的期望与患者实际接受医的期望与患者实际接受医疗服务疗服务(fw)(fw)的比较结果。的比较结果。技术技术(jsh)质量质量technology quality以人为本以人为本医德医风医德医风 服务态度服务态度病人合法权利的尊重病人合法权利的尊重患者参与、知情同意患者参与、知情同意费用控制费用控制非医疗非医疗(ylio)技术服务质技术服务质量量No technology qualityv医疗技术服务医疗技术服务及时及时安全安全有效有效适宜适宜连贯连贯医疗质量医疗质量Medical quality 第三页，共77页。 高水平的技

3、术高水平的技术传统意义上的医疗质量传统意义上的医疗质量 及时的诊断与治疗及时的诊断与治疗 温馨舒适的就医环境温馨舒适的就医环境 良好的医患沟通良好的医患沟通 高品质的医疗服务高品质的医疗服务(fw) (fw) 适宜的医疗价格适宜的医疗价格 良好的服务良好的服务(fw)(fw)态度态度 人性化的人文关怀人性化的人文关怀第四页，共77页。我国医疗质量现状我国医疗质量现状 （1 1）医疗质量管理）医疗质量管理(gunl)(gunl)运行机制不够完善运行机制不够完善 （2 2）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不 科学，考评指标不严格科学，考评指标不严格

4、（3 3）医疗基础质量和环节质量不够牢固）医疗基础质量和环节质量不够牢固第五页，共77页。医疗质量医疗质量医疗质量医疗质量(zhling)(zhling)(zhling)(zhling)管理缺陷管理缺陷管理缺陷管理缺陷医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥 医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）护理的随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评估方法医疗质量评估方法(fngf)(fngf)不规范，质量评价不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格标准不科学，考评指标不严格第六页，共77页

5、。 在用药方面，也盲目追求高端、高价药品在用药方面，也盲目追求高端、高价药品 ( (医院利益医院利益/ /个人回扣个人回扣(huku)/(huku)/学术引导学术引导) ) 如果仅仅要求控制药品比如果仅仅要求控制药品比, ,那么治疗费的上涨就是另一个重要原因那么治疗费的上涨就是另一个重要原因 ( (高端医疗器械和设备高端医疗器械和设备/ /高端治疗方案的滥用高端治疗方案的滥用) ) 我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是50005000亿医疗费用支亿医疗费用支出很大部分被市场化的医疗机构为了集体的利益和个人的利益

6、不合理的使用滥用了出很大部分被市场化的医疗机构为了集体的利益和个人的利益不合理的使用滥用了 ! !第七页，共77页。 医医医医疗质疗质疗质疗质量量量量现现现现状状状状(xinzhung)(xinzhung)(xinzhung)(xinzhung)的原因的原因的原因的原因 缺缺乏乏权权威威的的医医疗疗服服务务计计划划体体系系规规范范医医疗疗行行为为，容容易易 导导 致致 医医 疗疗 护护 理理(hl)(hl)的的随随意意性性，医医疗疗处处置置中中的的重重要要步步骤骤被被遗遗忘忘或或被被忽忽视或没被执行视或没被执行 缺缺乏乏一一个个以以 循循证证医医学学为为基基础础的的处处置置标标准准，使使医医疗

7、疗质质量量难难以以保保证证，费费用用控制缺乏依据控制缺乏依据 医医师师之之间间、医医护护之之间间和和医医患患之之间间缺缺乏乏足足够够的的交交流流与与合合作作 第八页，共77页。2020世纪世纪9090年代以前我国卫生总费用年代以前我国卫生总费用(fi yong)(fi yong)年平均增长率为年平均增长率为17%17%，9090年代后为年代后为24%24%，而同期，而同期GDPGDP年平均长率为年平均长率为14%14%和和21%21%，卫生总费用，卫生总费用(fi (fi yong)yong)的年平均增长率明显高于的年平均增长率明显高于GDPGDP的年平均增长率。的年平均增长率。 城市居民医疗

8、费用城市居民医疗费用(fi yong)(fi yong)从从19921992年的年的382.62382.62亿元增长为亿元增长为20022002年的年的2826.622826.62亿元，增长了亿元，增长了6.396.39倍；城市居民住院费用倍；城市居民住院费用(fi yong)(fi yong)从从19921992年的年的169.14169.14亿元增长为亿元增长为20022002年的年的1461.941461.94亿元，增长了亿元，增长了7.647.64倍。倍。我国医疗费用增长我国医疗费用增长(zngzhng)(zngzhng)情况情况 第九页，共77页。医院住院业务收入中，药费收入比例占医

9、院住院业务收入中，药费收入比例占50%50%左右，检查治疗费收入比例占左右，检查治疗费收入比例占30%30%左右。左右。由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供方医疗费用增长起着主要决由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供方医疗费用增长起着主要决定作用。定作用。 2007 2007年，扣除物价影响年，扣除物价影响(yngxing)(yngxing)因素后，门诊病人人均医疗费下降因素后，门诊病人人均医疗费下降2.3% 2.3% ，其中部属医院人均门诊费用上涨其中部属医院人均门诊费用上涨0.7%0.7%，省、地级市、县级市和县属医院均有所下，省、地级市、县级市和县属医院均有所下降；人

10、均住院费用上涨降；人均住院费用上涨3.1% 3.1% ，部、省属医院人均住院费用分别下降，部、省属医院人均住院费用分别下降1.6%1.6%、4.3%4.3%，而地级市、县级市和县属医院分别上涨，而地级市、县级市和县属医院分别上涨2.8%2.8%、2.9%2.9%、1.5% 1.5% 。第十页，共77页。医药费用控制是一项相当复杂的医药费用控制是一项相当复杂的系统工程，因为需要针对患者、系统工程，因为需要针对患者、医院和药品医院和药品(yopn)(yopn)等几个环节等几个环节采取相应的措施。采取相应的措施。第十一页，共77页。1 1 1 1、针对患者、针对患者、针对患者、针对患者(hunzh)

11、(hunzh)(hunzh)(hunzh)的措施的措施的措施的措施 (1) (1) 增加个人增加个人负负担。担。 这这包括提高个人包括提高个人缴纳缴纳保保险费险费的基数和的基数和费费率，以及个率，以及个人人负负担的医担的医疗费疗费比例。比例。 在个人在个人费费率上，日本率上，日本为为4 46 6，韩韩国国为为5 58 8，德国德国为为6 61 1 。虽虽然然(surn)(surn)目前个人目前个人负负担医担医疗费疗费的的比例仍以比例仍以10102020 居多，但个人居多，但个人负负担担3030已非常已非常罕罕见见。国外医院医疗国外医院医疗(ylio)(ylio)费用控制费用控制第十二页，共77

12、页。 (2) (2) 采用限日超付采用限日超付 这主要是针对住院这主要是针对住院(zh yun)(zh yun)保险中缩短患者住院保险中缩短患者住院(zh yun)(zh yun)期限的措施，如美国住院期限的措施，如美国住院(zh yun)(zh yun)保险保险就规定正常保险待遇仅限就规定正常保险待遇仅限6060日日( (自负自负69.669.6美元美元/ /日日) )，超，超过上述规定，其自负额就成倍增加到完全自负，过上述规定，其自负额就成倍增加到完全自负，6161一一9090日为日为174174美元，超过美元，超过150150日自负，大大缩短了住院日自负，大大缩短了住院(zh yun)(

13、zh yun)日。日。 第十三页，共77页。(3)(3)增设处方费增设处方费 如英国如英国(yn u)(yn u)规定每病例处方患者需支付规定每病例处方患者需支付4.254.25英镑的处方费。据称，在实行处方费的国家，英镑的处方费。据称，在实行处方费的国家，门诊就诊人数都有所下降。门诊就诊人数都有所下降。第十四页，共77页。 (1) (1)加强审核监督加强审核监督 对医疗单位报批的单据要逐一审核，对医疗单位报批的单据要逐一审核，如美国医疗保险部门对每年如美国医疗保险部门对每年1616亿张单据都亿张单据都逐一审核，其中逐一审核，其中般有般有 1 11 12525左右左右的单据被判为过度提供服务的

14、单据被判为过度提供服务(fw)(fw)而予以而予以处置。处置。 各国对医院的违规行为一般都采取措各国对医院的违规行为一般都采取措施予以惩罚，其中取消定点医院资格的作施予以惩罚，其中取消定点医院资格的作用最大，因为这意味着该医院将失去主要用最大，因为这意味着该医院将失去主要经济来源而无法生存。经济来源而无法生存。2 2、针对医院、针对医院(yyun)(yyun)的措施的措施第十五页，共77页。 专业标准评估组织（(PSRO)：地方性的评估组织，负责评估和监督Medicare和Medicaid所接受的医疗服务，评估这些(zhxi)服务的必要性、专业质量和传递方式，以消除不必要的服务,减少政府的不必

15、要的医疗开支。第十六页，共77页。（2 2）防止滥用和盲目引进）防止滥用和盲目引进 高新技术的广泛采用，提高了医疗保障水准，高新技术的广泛采用，提高了医疗保障水准，同时也增加了医疗费用的支出，如果分轻重缓急，同时也增加了医疗费用的支出，如果分轻重缓急，有计划地引进和发展尖端仪器设备，在一定有计划地引进和发展尖端仪器设备，在一定(ydng)(ydng)程度上可以抑制医疗服务的成本费用。程度上可以抑制医疗服务的成本费用。 第十七页，共77页。 需求证明书（需求证明书（Certificate of NeedCertificate of Need，CONCON）法案。该法案于）法案。该法案于19741

16、974年通过。法案规定医年通过。法案规定医院购买价值在院购买价值在1010万美元以上设备时，需取得州政万美元以上设备时，需取得州政府的批准。近年来提高府的批准。近年来提高(t go)(t go)到建筑费到建筑费6060万美万美元、设备费元、设备费4040万美元、手术费万美元、手术费2525万美元。医院对万美元。医院对CONCON作出了保护性反应，试图打破限制。作出了保护性反应，试图打破限制。第十八页，共77页。（3 3）控制医务人员的收入）控制医务人员的收入 发达国家对保险医生的诊疗报酬，一般都由发达国家对保险医生的诊疗报酬，一般都由医疗保险部门制定医疗保险部门制定“公定费用表公定费用表”，然

17、后根据，然后根据工作量对照付给报酬。工作量对照付给报酬。“公定费用表公定费用表”标准的标准的改定权属于政府改定权属于政府(zhngf)(zhngf)的医疗保险部门，的医疗保险部门，标准可上可下，灵活应对。标准可上可下，灵活应对。第十九页，共77页。 (4) (4) 改变按服务项目收费方式改变按服务项目收费方式 各国的医疗保险实践证明，如果按服务项目收各国的医疗保险实践证明，如果按服务项目收费；医院及医生就会诱导需求，过度地提供卫生服务。费；医院及医生就会诱导需求，过度地提供卫生服务。 美国耶鲁大学通过对美国耶鲁大学通过对 70 70万份病历的分析，研究万份病历的分析，研究成功按诊断相关分类支付

18、医疗费用（成功按诊断相关分类支付医疗费用（DRGs DRGs PPSPPS）19831983年起美国政府采用年起美国政府采用(ciyng)(ciyng)这种制度，对这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。控制医疗费用增长取得了一定成效。第二十页，共77页。（1 1）人口增加）人口增加(zngji)(zngji)以及以及老龄化老龄化 （2 2）与疾病谱构成）与疾病谱构成(guchng)(guchng)的变化的变化 （3 3）医疗新技术）医疗新技术(jsh)(jsh)应用应用 （4 4）医疗保险制度的缺陷医疗保险制度的缺陷 （5 5）医院缺乏有效的成本控制机制）医院缺乏有效的成本控制机制 （6

19、 6）非理性的医疗消费观念）非理性的医疗消费观念 和行为和行为医保是控制医疗费用上涨的关键！医保是控制医疗费用上涨的关键！医疗费用上涨医疗费用上涨医疗费用上涨医疗费用上涨 第二十一页，共77页。 我国政府我国政府(zhngf)(zhngf)和相关职能和相关职能部门部门 积极探索 医疗(ylio)质量持续改进 控制医疗(ylio)成本 第二十二页，共77页。医疗费用上涨的医疗费用上涨的12%12%是由第三方的事后付费方式是由第三方的事后付费方式按服务付费所引起的。而预付按服务付费所引起的。而预付制是通过制定预付标准来控制医疗机构的总支出，进而规范医疗行为来控制费用制是通过制定预付标准来控制医疗机

20、构的总支出，进而规范医疗行为来控制费用的。从美国的按病种预付制实践看，几乎所有的研究都发现，在支付方式改变以的。从美国的按病种预付制实践看，几乎所有的研究都发现，在支付方式改变以后的数年间，住院时间比实行按病种预付制以前缩短了后的数年间，住院时间比实行按病种预付制以前缩短了1 15 5到到1 14 4。可见，按病种预付制通过提供适当的经济激励影响医院行为，能够防止医院延长可见，按病种预付制通过提供适当的经济激励影响医院行为，能够防止医院延长住院时间或提供不必要的、可有可无的保健住院时间或提供不必要的、可有可无的保健(bojin)(bojin)服务，以降低成本或者至服务，以降低成本或者至少降低医

21、院成本上升的速度，控制了医疗费用的过度上涨。少降低医院成本上升的速度，控制了医疗费用的过度上涨。 医疗费用医疗费用(fi yong)(fi yong)控制的发展趋势控制的发展趋势 第二十三页，共77页。我国部分地区开始探索总量控制和单病种费用控我国部分地区开始探索总量控制和单病种费用控制等方法，这些方法是典型的预付制的支付方式。制等方法，这些方法是典型的预付制的支付方式。这是我国在医疗保险费用支付方式上的一次重大这是我国在医疗保险费用支付方式上的一次重大变革，它把控制的重点由需方转向了供方，并有变革，它把控制的重点由需方转向了供方，并有效地规范了医疗服务效地规范了医疗服务(fw)(fw)供方的

22、医疗行为。供方的医疗行为。 第二十四页，共77页。随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设(jinsh)(jinsh)的不断完善，需要不断探索多种形式支付制度下的不断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保证医疗费用增长速度得到有效控制的同时促进医疗质即能保证医疗费用增长速度得到有效控制的同时促进医疗质量的持续改进。量的持续改进。所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略的所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略的研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基本医研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基本医疗特征

23、制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费用控制疗特征制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费用控制的研究重点和费用支付改革的发展趋势。的研究重点和费用支付改革的发展趋势。 我国医疗费用支付方式我国医疗费用支付方式(fngsh)(fngsh)的趋的趋势势第二十五页，共77页。 降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通过付出更多降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通过付出更多努力，提高效率，真正降低服务成本。另一方面，医院可以通过努力，提高效率，真正降低服务成本。另一方面，医院可以通过减少对每一位患者减少对每一位患者(hunzh)(hunzh)的服务或者拒绝接收病情严重的患者的服务或者拒

24、绝接收病情严重的患者(hunzh)(hunzh)或减少服务项目以降低成本。或减少服务项目以降低成本。 如何在降低费用如何在降低费用(fi yong)(fi yong)同时保证医疗同时保证医疗质量？质量？第二十六页，共77页。 早在早在19921992年卫生部就印发年卫生部就印发(ynf)(ynf)了病种质量控制标准要求了病种质量控制标准要求各级医院至少做好标准中所列的各级医院至少做好标准中所列的102102种疾病的质量管理。此标准种疾病的质量管理。此标准提出了提出了102102个病种的疗效标准及临床评定指标（包括疗效：治愈率、个病种的疗效标准及临床评定指标（包括疗效：治愈率、好转率、未愈率、病

25、死率、平均住院日，平均医疗费用）。好转率、未愈率、病死率、平均住院日，平均医疗费用）。 2004 2004年年8 8月月, , 卫生部办公厅下发了关于开展按病种收费管理试卫生部办公厅下发了关于开展按病种收费管理试点工作的通知，选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和点工作的通知，选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海等地探索试点。青海等地探索试点。 2006 2006年年3 3月月2020日，山东省卫生厅规定，山东日，山东省卫生厅规定，山东418418家二级以上公立医家二级以上公立医疗机构疗机构20062006年将全部开展单病种限价收费。截止年将全部开展单病种限价收费。截止200

26、62006年底，山东省共年底，山东省共有有288288家二级以上医疗机构开展了单病种限价收费，占山东省二级以家二级以上医疗机构开展了单病种限价收费，占山东省二级以上医疗机构上医疗机构(416(416所所) )的的69692323。我国单病种质量控制和费用管理我国单病种质量控制和费用管理(gunl)(gunl)的应用的应用第二十七页，共77页。 2006年4月1日起，河南省342所二级以上公立医院实行(shxng)单病种限价收费，180余种常见病有了“封顶价”。此前，全国其他一些地方也正陆续推行单病种限价。 据国家卫生部2007年1月消息，2006年，全国有4198家医院实行(shxng)了单病

27、种(5种以上)限价收费， 占医院总数的22。第二十八页，共77页。 ？ n n因此需要在单病种质量控制和费用管理因此需要在单病种质量控制和费用管理因此需要在单病种质量控制和费用管理因此需要在单病种质量控制和费用管理(gunl)(gunl)(gunl)(gunl)影响因素进行影响因素进行影响因素进行影响因素进行分析的基础上，建立有效的管理分析的基础上，建立有效的管理分析的基础上，建立有效的管理分析的基础上，建立有效的管理(gunl)(gunl)(gunl)(gunl)控制策略使医院工作控制策略使医院工作控制策略使医院工作控制策略使医院工作人员的个人行为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的人员

28、的个人行为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的人员的个人行为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的人员的个人行为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的形成。形成。形成。形成。 u单病种质量控制和费用管理的影响因素单病种质量控制和费用管理的影响因素u如何制定单病种质量控制和费用管理的如何制定单病种质量控制和费用管理的 u 策略确保医院策略确保医院(yyun)(yyun)的员工的工作目的员工的工作目标和行为标和行为u 与医院与医院(yyun)(yyun)的总体目标的实现保持的总体目标的实现保持一致。一致。第二十九页，共77页。国外成功的经验是对病种实施临床路径管理。单病种国外成功的经验是对

29、病种实施临床路径管理。单病种临床路径管理是针对某种疾病临床路径管理是针对某种疾病( (手术手术) )，以时间为横轴，以时间为横轴，以人院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食以人院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化的治疗护理流程标准化的治疗护理流程(lichng)(lichng)(临床路径表临床路径表) )，以，以控制质量和经费。控制质量和经费。 作为医院如何作为医院如何(rh)(rh)应对？应对？第三十页，共77页。 对于我国的医疗机构和临床科室而言，临床路径对于我国的医疗机构和临床科室

30、而言，临床路径(ljng)(ljng)管理是规范医疗行为、优化并完善医疗方案、管理是规范医疗行为、优化并完善医疗方案、减少医疗风险、提高服务效率、降低医疗成本的质量减少医疗风险、提高服务效率、降低医疗成本的质量改进过程，它不仅仅是有关指标的简单控制，更重要改进过程，它不仅仅是有关指标的简单控制，更重要的是真正做到医疗质量科学、规范的常态管理，保障的是真正做到医疗质量科学、规范的常态管理，保障病人及医护人员的基本利益。病人及医护人员的基本利益。第三十一页，共77页。 欧美发达国家应用临床路径欧美发达国家应用临床路径(ljng)(ljng)发现发现 规范诊疗行为规范诊疗行为 降低平均住院日降低平均

31、住院日 医医疗质量疗质量 费用下降费用下降 增加医疗服务的系统性和完整性增加医疗服务的系统性和完整性 临床路径的流程管理临床路径的流程管理(gunl)(gunl)程度的角度，对单病种医疗质量的管程度的角度，对单病种医疗质量的管理理(gunl)(gunl)效果进行全面客观、科学准确的评价，从而提供客观、有效效果进行全面客观、科学准确的评价，从而提供客观、有效的反馈信息来控制医疗质量，是今后医疗质量管理的反馈信息来控制医疗质量，是今后医疗质量管理(gunl)(gunl)的发展方向。的发展方向。第三十二页，共77页。 2009年4月6日，国务院发布的关于深化医药卫生体制改革的意见中明确指出：强化医疗

32、卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医疗卫生服务质量监测网络。完善医疗保障监管。 我国卫生部于2009年7月公布，8月成立临床路径技术审核(shnh)专家委员会，宣布将在今年开始100个病种的临床路径试行，并在全国范围内选择50家医院作为试点。第三十三页，共77页。实施临床路径的必要性实施临床路径的必要性医疗医疗(ylio)(ylio)保险支付制度改革的需要保险支付制度改革的需要医院改革的需要（医院改革的需要（20092009年公立医院改革问题）年公立医院改革问题）医疗医疗(ylio)(ylio)质量持续改进的需要

33、质量持续改进的需要 诊疗项目的科学、适宜，相关人员的沟诊疗项目的科学、适宜，相关人员的沟通通医疗医疗(ylio)(ylio)风险防范的需要风险防范的需要医院医疗医院医疗(ylio)(ylio)资源有效利用的需要资源有效利用的需要医疗医疗(ylio)(ylio)费用管理的需要（成本控制、费用管理的需要（成本控制、不合理的费用控制）不合理的费用控制） 随着卫生体制改革的深入、医疗随着卫生体制改革的深入、医疗(ylio)(ylio)市场竞争的激化市场竞争的激化, ,以及医疗以及医疗(ylio)(ylio)保险的改保险的改革，要求医院建立科学的医院质量管理模式革，要求医院建立科学的医院质量管理模式第三

34、十四页，共77页。内内 容：容：医疗医疗(ylio)(ylio)质量管理与费用控制现质量管理与费用控制现状与挑战状与挑战国内外临床路径应用的现状比较国内外临床路径应用的现状比较单病种质量管理与费用控制的关键环单病种质量管理与费用控制的关键环节分析节分析单病种质量管理与费用控制的策略单病种质量管理与费用控制的策略第三十五页，共77页。 20 20世纪世纪8080年代中期，美国政府为了抑制年代中期，美国政府为了抑制(yzh)(yzh)医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用，医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用，以法律的形式，实行了以耶鲁大学研究者提出的诊以法律的形式，实行了以耶鲁大学研究

35、者提出的诊断相关分类为付款基础的定额预付款制。（断相关分类为付款基础的定额预付款制。（DRGsDRGs，Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups） 1984 1984年美国波士顿新英格兰医疗中心最早制定出年美国波士顿新英格兰医疗中心最早制定出第一步护理临床路径，揭开了临床路径应用的新篇第一步护理临床路径，揭开了临床路径应用的新篇章。对某些采取章。对某些采取DRGDRG管理的病例按一定的医疗护理计管理的病例按一定的医疗护理计划进行诊疗护理，既可达到预期效果，又可缩短住划进行诊疗护理，既可达到预期效果，又可缩短住院天数，节约费用，当时取名为关

36、键路径。院天数，节约费用，当时取名为关键路径。国外临床路径国外临床路径(ljng)(ljng)的产生和的产生和应用推广应用推广第三十六页，共77页。 1984 1984年美国年美国Rhode IslandRhode Island医院的内科医师制定医院的内科医师制定(zhdng)(zhdng)出了供医师使用的临床路径。至出了供医师使用的临床路径。至19931993年共开发年共开发出出2525个内科临床路径和个内科临床路径和5050个外科临床路径。个外科临床路径。 因此，临床路径在一些国家得以迅速推广，先后传因此，临床路径在一些国家得以迅速推广，先后传入英、法、澳大利亚、新加坡、日本等入英、法、澳

37、大利亚、新加坡、日本等2626个国家。我国个国家。我国的台湾、香港也较早地引入了这一医疗质量管理方法。的台湾、香港也较早地引入了这一医疗质量管理方法。 第三十七页，共77页。 在时间上，世界性地有过在时间上，世界性地有过4 4个阶段：第一波即美国于个阶段：第一波即美国于19841984年开始在临床上探索年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚临床路径的应用，继之为澳大利亚(o d l y)(o d l y)和英国在和英国在19891989年启用临床路径；年启用临床路径；第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特

38、阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；而径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；而第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。 欧洲路径协会欧洲路径协会(The European Pathway Association(The European Pathway Association，EPH) EPH) 做的一份调查，做的一份调查，评估了在评估了在2004-20052004-2005年间应用年间应用CPCP的患者占总患者比例：在美国、新加坡、爱沙尼亚的患者占总患者比例：在美国、新加坡、爱

39、沙尼亚为为2121一一4040；在澳大利亚；在澳大利亚(o d l y)(o d l y)、加拿大、英格兰为、加拿大、英格兰为1111一一1515；在奥；在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为6 6一一1010；在比利时、丹麦、德国、意大；在比利时、丹麦、德国、意大利、新西兰、荷兰、斯洛文尼亚、西班牙、瑞士为利、新西兰、荷兰、斯洛文尼亚、西班牙、瑞士为1 1一一5 5。国外临床国外临床(ln chun)路路径的应用推广径的应用推广第三十八页，共77页。 1992 1992年芝加哥几家医院联合开发年芝加哥几家医院联合开发CABGCABG手术的临床途径，手术的临床

40、途径，19931993年年6 6家医院完成家医院完成了临床途径指南了临床途径指南(zhnn)(zhnn)，4 4家医院开始使用，效果非常明显，在使用的第一年，家医院开始使用，效果非常明显，在使用的第一年，4 4家医院的平均住院日减少了家医院的平均住院日减少了1.71.7天，节省了天，节省了$896$896，000000的医疗成本。除了节约成的医疗成本。除了节约成本和提高质量外，联合开发临床途径使医院可以收集大范围的基础数据与将来的本和提高质量外，联合开发临床途径使医院可以收集大范围的基础数据与将来的医疗结果进行对比。也使医院可以建立社区标准，用来向第三方付费者和社区内医疗结果进行对比。也使医院

41、可以建立社区标准，用来向第三方付费者和社区内的病人说明哪些医院可以提供高质量的医疗服务的病人说明哪些医院可以提供高质量的医疗服务. .另外，开发医院间的联系网络，另外，开发医院间的联系网络，使他们可以分享信息和改进社区内的医疗质量。使他们可以分享信息和改进社区内的医疗质量。第三十九页，共77页。 美国美国Providence Medical CenterProvidence Medical Center骨科从骨科从19951995年年对全关节形成术对全关节形成术(total knee arthroplasty(total knee arthroplasty，TKA)TKA)的病例的病例(bng

42、l)(bngl)进行临床路径管理，使用前与使用进行临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从后相比，平均住院日从5.15.1天降到天降到3.23.2天。使用止血天。使用止血带时间从带时间从6161分钟降到分钟降到5656分钟，平均医疗费用减少了分钟，平均医疗费用减少了$l$l，063063，感染率没有增加，松动率降低了，感染率没有增加，松动率降低了37%37%。第四十页，共77页。 1995 1995年，美国成立了直接由美国西南外科协会年，美国成立了直接由美国西南外科协会(SWSC)(SWSC)领导领导的临床路径委员会，专门指导医疗机构开展临床路径的工作。的临床路径委员会，专门指导医疗机构

43、开展临床路径的工作。至至20072007年，美国年，美国80%80%以上的医疗机构都至少对部分病人实施了临以上的医疗机构都至少对部分病人实施了临床路径。床路径。 2005 2005年，德国在全国推行了年，德国在全国推行了CPCP新型服务模式的改革。新型服务模式的改革。 据德国有关方面透露，通过改革，原来为据德国有关方面透露，通过改革，原来为8d8d的全国平均的全国平均(pngjn)(pngjn)住院日缩短了住院日缩短了2 23d3d（下降（下降20-30%20-30%），医院的数量从），医院的数量从20002000多家裁减到多家裁减到14001400家，病床从家，病床从4545万张减至万张减至

44、3030万张（下降万张（下降30%30%）。）。第四十一页，共77页。 临床路径在美国20世纪80年代以后逐步发展起来后，日本是较早引入临床路径的国家之一。CP应用(yngyng)后的四大变化：1 .明显缩短术后康复时间 大阪市立岸和田市民医院从1999年将CP引入胃癌、大肠癌手术。与引入CP前相比，不仅大大缩短了开始经口摄食时间、术后留置导管天数和术后输液天数，还明显缩短了术后高营养输液的天数。第四十二页，共77页。2 .2 .术后用药方法和用药持续时间发生改变术后用药方法和用药持续时间发生改变 对于脊柱手术的术后抗生素用药对于脊柱手术的术后抗生素用药: : 引引入入CPCP前前 术术后后2

45、 2周周的的点点滴滴(dind)(dind)和和口口服服 引引入入CPCP后后第第一一年年 术术后后1 1周周的的点点滴滴(dind)(dind)和和口口服服 第第二二年年 点点滴滴(dind)5(dind)5天天（术术前前1 1天天，术后术后4 4天）天） 第第三三年年 点点滴滴(dind)3(dind)3天天（术术前前1 1天天，术后术后2 2天）天） 规范药物使用方法和用药时间规范药物使用方法和用药时间 第四十三页，共77页。3 .3 .对患者康复有利对患者康复有利 患患者者自自己己预预先先知知道道住住院院时时间间、诊诊疗疗内内容容、费费用用和和出出院院后后回回归归社社会会等等详详细细情

46、情况况，促促进进患患者者自自我我管管理理，调动了患者积极性和与主动性。调动了患者积极性和与主动性。4.4.有效降低有效降低(jingd)(jingd)了医疗费用了医疗费用 人人 工工 膝膝 关关 节节 置置 换换 术术 病病 人人 平平 均均 医医 疗疗 费费 用用 降降 低低(jingd)(jingd)了了9345.59345.5元；元； 人人工工髋髋关关节节置置换换术术病病人人组组平平均均住住院院日日缩缩短短了了1.061.06天，平均医疗费用降低天，平均医疗费用降低(jingd)(jingd)了了4105.34105.3元。元。第四十四页，共77页。5 5、优化了诊疗方案，体现了最佳诊疗

47、计划和诊治标准，并且不断更新和改进。、优化了诊疗方案，体现了最佳诊疗计划和诊治标准，并且不断更新和改进。促进了科室建设和发展，通过达成促进了科室建设和发展，通过达成(dchng)(dchng)共识，使大家在共同的平台上共识，使大家在共同的平台上开展工作。开展工作。6 6、减少了医疗负担。研究表明临床路径一般适用于该病种的、减少了医疗负担。研究表明临床路径一般适用于该病种的60%-80%60%-80%，把大，把大部分的病人纳入规范化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的复杂病例部分的病人纳入规范化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的复杂病例上，相对有序的活动可减少工作负荷。上，相对有序的活动可减少

48、工作负荷。7 7、以临床路径及其管理流程作为依据，建立医疗信息管理系统。应用信息系、以临床路径及其管理流程作为依据，建立医疗信息管理系统。应用信息系统开展电子医嘱的设置、变异分析、流程优化、质量评价以及绩效考核等。统开展电子医嘱的设置、变异分析、流程优化、质量评价以及绩效考核等。第四十五页，共77页。 1996年我国大陆医院开始引入临床路径(ljng)的理念，但当时并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径(ljng)探索。 直到2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径(ljng)的应用报道。从2003年起，对临床路径(ljng)的关注程度逐渐提高，各地

49、专家学者开始致力于临床路径(ljng)的研究，全国范围内开展临床路径(ljng)实践的医院也在逐渐增多。 并将临床路径(ljng)应用于医疗质量管理，经过10余年的探索，积累了一些经验。临床临床(ln chun)(ln chun)路径在我国的应用和发展路径在我国的应用和发展第四十六页，共77页。通过通过(tnggu)(tnggu)文献查阅得到以下结果：文献查阅得到以下结果： 从从20032003年至年至20092009年，有文献报道的实施临床路径年，有文献报道的实施临床路径的医院约有的医院约有162162家，占全国医院总数的家，占全国医院总数的0.82%0.82%，占，占全国公立医院总数的全国

50、公立医院总数的1.01%1.01%。 除港澳台外，我国大陆的除港澳台外，我国大陆的3131个省市、自治区和个省市、自治区和直辖市，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州直辖市，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有查阅到相关数据资料，其它省市都有部分医没有查阅到相关数据资料，其它省市都有部分医院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到83.87%83.87%，未实施的占到，未实施的占到16.13%16.13%。第四十七页，共77页。内内 容：容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战医疗质量管理与费用控制现状与挑战国内外临床路径应用国内外临床路径应用(yngyng)

51、(yngyng)的现的现状比较状比较单病种质量管理与费用控制的关键环单病种质量管理与费用控制的关键环节分析节分析单病种质量管理与费用控制的策略单病种质量管理与费用控制的策略第四十八页，共77页。 我国自引进临床路径以来，各医疗单位按照各自对临床路径我国自引进临床路径以来，各医疗单位按照各自对临床路径的理解开展和推广临床路径，取得了一定成效。但我国现行开展的理解开展和推广临床路径，取得了一定成效。但我国现行开展的大多数临床路径在路径实施流程管理上同临床路径的实质存在的大多数临床路径在路径实施流程管理上同临床路径的实质存在着较大的偏差。着较大的偏差。 我国继续开展临床路径如何进行有效的流程管理，路

52、径流程我国继续开展临床路径如何进行有效的流程管理，路径流程如何合理优化，如何准确掌握关键环节，并对各个环节进行系统如何合理优化，如何准确掌握关键环节，并对各个环节进行系统的控制，从路径流程管理的角度的控制，从路径流程管理的角度(jiod)(jiod)，对开展的路径进行系，对开展的路径进行系统和全面的评价，这对保证临床路径使用的有效性，促进临床路统和全面的评价，这对保证临床路径使用的有效性，促进临床路径开展的标准化和路径流程的持续改进都有着重要的意义。径开展的标准化和路径流程的持续改进都有着重要的意义。第四十九页，共77页。医院的单病种质量管理与费用医院的单病种质量管理与费用(fi yong)(

53、fi yong)控制的影控制的影响因素响因素单病种质量标准单病种质量标准与费用控制的标准与费用控制的标准 医疗费用的医疗费用的支付制度支付制度监控力度监控力度激励机制激励机制 管理病种管理病种覆盖面覆盖面影响影响因素因素第五十页，共77页。单病种质量与费用单病种质量与费用(fi yong)(fi yong)管理管理TextTextTextTextTextTextTextTextTextText(1) (1) 医院领导的观念转变医院领导的观念转变(zhunbin)(zhunbin)是关键是关键 (3) (3) 领导领导(ln do)(ln do)体系的体系的完善和专职机构的设立是完善和专职机构的

54、设立是保障保障 (4) (4) 以医疗质量为中心的制以医疗质量为中心的制度建设是基础度建设是基础(8) (8) 合理的病人分流保合理的病人分流保障连续性医疗是降低障连续性医疗是降低控制费用的有效途径控制费用的有效途径(7) (7) 科学的评价和有效科学的评价和有效的激励机制是动力的激励机制是动力(6) (6) 动态的质量监督机制动态的质量监督机制是质量提高的保障是质量提高的保障(5) (5) 科学地成本测算与合科学地成本测算与合理的费用标准制定是中心理的费用标准制定是中心环节环节(2) (2) 医疗保险支付方式的改变医疗保险支付方式的改变和医疗市场的压力是费用控制和医疗市场的压力是费用控制的动

55、力的动力主要主要影响因素影响因素和关键环节和关键环节第五十一页，共77页。 （1）可行性分析 （2）建立专门组织领导机构； （3）对现行(xinxng)医疗服务进行回顾性分析和总结 （4）确定实施病种制定和落实配套措施； （5）制定临床路径草案与评价标准， （6）相关人员培训，全员思想发动； （7）先行试点，由点到面； （8）监督实施，结果评价(定性与定量评价相结合) （9）实施工作方案和临床路径的修订 （10)实施推广管理管理(gunl)(gunl)控制程序步骤：控制程序步骤：第五十二页，共77页。临床路径医疗质量管理模式的开发、实施是一个系统性工临床路径医疗质量管理模式的开发、实施是一个系

56、统性工程，需要医院程，需要医院(yyun)(yyun)领导的重视，医院领导的重视，医院(yyun)(yyun)及社区及社区卫生机构各职能部门的协调配合，相关科室的积极参与，卫生机构各职能部门的协调配合，相关科室的积极参与，同时还需要相关的激励约束措施。同时还需要相关的激励约束措施。临床路径医疗质量管理模式开发实施的过程如下：临床路径医疗质量管理模式开发实施的过程如下：临床临床(ln chun)(ln chun)路径医疗质量管理模式的建立过程路径医疗质量管理模式的建立过程第五十三页，共77页。1.1.领导重视，健全组织领导重视，健全组织 领导的重视是医疗质量管理模式成功实施的关键，健全领导的重视

57、是医疗质量管理模式成功实施的关键，健全的管理组织是医疗质量管理模式顺利实施的保证。因此，的管理组织是医疗质量管理模式顺利实施的保证。因此，医院领导应明确表明对实施医疗质量管理模式的态度和医院领导应明确表明对实施医疗质量管理模式的态度和立场，并积极主动成立以医院院长等领导为首的医院医立场，并积极主动成立以医院院长等领导为首的医院医疗质量管理领导组织、相关职能科室领导为主的指导协疗质量管理领导组织、相关职能科室领导为主的指导协调组织、临床科室相关医护人员为主的医疗质量管理模调组织、临床科室相关医护人员为主的医疗质量管理模式实施组织以及医院医疗质量管理模式评价组织。式实施组织以及医院医疗质量管理模式

58、评价组织。 同时，分别成立临床路径实施和评价小组，负责收集同时，分别成立临床路径实施和评价小组，负责收集基础信息、分析和确定病种、制定以及修改基础信息、分析和确定病种、制定以及修改(xigi)(xigi)技技术路径、全程监控等工作。术路径、全程监控等工作。第五十四页，共77页。2.2.舆论宣传，更新观念舆论宣传，更新观念 现代医疗质量为一种现代医疗质量为一种“大质量观。它主要强调大质量观。它主要强调工作效率、医疗费用是否合理，以及社会对医院工作效率、医疗费用是否合理，以及社会对医院整体服务功能评价的满意程度。医院员工，尤其整体服务功能评价的满意程度。医院员工，尤其是广大医护人员对医疗质量管理模

59、式的了解、熟是广大医护人员对医疗质量管理模式的了解、熟识程度对管理模式的顺利、卓有成效的实施具有识程度对管理模式的顺利、卓有成效的实施具有重要影响。重要影响。 因而，要采取多种教育手段和形式，加大对管因而，要采取多种教育手段和形式，加大对管理模式的宣传力度，使广大医院员工对临床路径理模式的宣传力度，使广大医院员工对临床路径医疗质量管理模式有一个医疗质量管理模式有一个(y )(y )正确客观的认识。正确客观的认识。第五十五页，共77页。3.3.理理顺顺关系，明确的关系，明确的职责职责 在在实实施施临临床路径医床路径医疗质疗质量管理量管理过过程中，不能程中，不能单纯单纯依靠医院一方的努依靠医院一方

60、的努力，而要求力，而要求卫卫生行政部生行政部门门、医保部、医保部门门、物价部、物价部门门多方多方协调协调配合。配合。卫卫生生行政部行政部门门在出台相在出台相应应政策法政策法规规的同的同时时，要加大宣，要加大宣传传教育，教育，强强化医院化医院资资源配置，同源配置，同时时，严严格格执执行和行和监监管考核力度，做到令行禁止，管考核力度，做到令行禁止，对对拒不拒不执执行者行者给给以以处罚处罚。 医保部医保部门门要及要及时转变时转变医保支付方式，医保支付方式，变变后付制后付制为预为预付制，同付制，同时时加加强强与医院和物价部与医院和物价部门门的的联联系，科学核算医系，科学核算医疗费疗费用。用。 物价部物

61、价部门门要及要及时调时调整医整医疗疗器械、器械、药药品的价格，控制医院用品价格的品的价格，控制医院用品价格的不合理增不合理增长长，当由于原料等不可控因素，当由于原料等不可控因素导导致致费费用增用增长时长时，要及，要及时时与医与医保部保部门门及医院及医院联联系，确保医系，确保医疗疗服服务务价格限价的合理性。可以通价格限价的合理性。可以通过过提高提高管理水平和科学技管理水平和科学技术术水平，水平，严严格控制成本支出，格控制成本支出，变变“ “粗放式粗放式” ”管理管理为为“ “精精细细化化” ”管理。管理。 在医院内部，在医院内部，实实施施临临床路径医床路径医疗质疗质量管理量管理过过程中，同程中，

62、同样样，不能，不能单纯单纯依靠某部依靠某部门单门单方面的努力，而要方面的努力，而要临临床科室、医床科室、医务务科、社区合作部和下科、社区合作部和下属属(xish)(xish)社区社区卫卫生服生服务务机构全机构全员员行行动动起来，各司其起来，各司其责责，密切配合，密切配合，才能使才能使单单病种医病种医疗质疗质量管理模式量管理模式顺顺利利实实施。施。第五十六页，共77页。4.4.范医范医疗疗行行为为医医疗质疗质量管理量管理(gunl)(gunl)模式模式应应突出突出诊疗规诊疗规范，范，强强调调合理合理诊诊断、合理治断、合理治疗疗、合理收、合理收费费。因此，首先要在因此，首先要在单单病种病种诊疗规诊

63、疗规范的基范的基础础上，上，对对每一病例每一病例进进行疾病病种、病情程度、治行疾病病种、病情程度、治疗疗方法、平均住院日和方法、平均住院日和医医疗费疗费用用标标准化的医准化的医疗质疗质量管理量管理(gunl)(gunl)、控制和、控制和评评价。建立适合的价。建立适合的临临床路径。床路径。第五十七页，共77页。患患者者入入院院准准入入标准准CP实施小施小组修修 订CP指指导小小组信息反信息反馈不入不入CP进入入CP按按CP流流程程实施施诊疗计划划变异分析异分析退退出出CP继续CP出出院院临床路径临床路径(ljng)(ljng)标准化诊疗流程标准化诊疗流程第五十八页，共77页。5.5.确定技术路径

64、确定技术路径（1 1）路径制定）路径制定 结合医院类别、城市收入状况等客观因素，对结合医院类别、城市收入状况等客观因素，对治疗、检验、用药、饮食、活动、护理、健康教育、治疗、检验、用药、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估，制出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估，制定相对固定的路径内容。定相对固定的路径内容。（2 2）标准化医嘱）标准化医嘱 所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化展与变化(binhu)(binhu)，制定出该病种基本、必要、，制定出该病种基本、必要、常规的医嘱。同时，设定套装检验单。将病种在规

65、常规的医嘱。同时，设定套装检验单。将病种在规定时间所要做的检验项目一并输入电脑，避免漏检定时间所要做的检验项目一并输入电脑，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。第五十九页，共77页。6.6.建立评价指标体系建立评价指标体系 本着安全、有效、方便、价廉的医疗服务目标，服务质本着安全、有效、方便、价廉的医疗服务目标，服务质量可以量可以(ky)(ky)用服务的功能性、经济性、安全性、时间性、用服务的功能性、经济性、安全性、时间性、舒适性、文明性六个质量特性来描述。因此医疗质量管理舒适性、文明性六个质量特性来描述。因此医疗质量管理可以可以(k

66、y)(ky)通过对上述六个方面来进行度量评价。通过对上述六个方面来进行度量评价。 对临床路径质量评价法根据疾病及其合并症、并发症的对临床路径质量评价法根据疾病及其合并症、并发症的治疗效果和管理方案，建立以病种治疗转归、平均住院日、治疗效果和管理方案，建立以病种治疗转归、平均住院日、医疗费用、患者满意度为主的医疗质量评价指标体系和计医疗费用、患者满意度为主的医疗质量评价指标体系和计算机管理系统，采用逐个病例与同种疾病标准对照比较。算机管理系统，采用逐个病例与同种疾病标准对照比较。进行医疗诊断、治疗质量、医疗费用消耗和工作效率的综进行医疗诊断、治疗质量、医疗费用消耗和工作效率的综合评价。合评价。

67、在此基础上，进入临床路径管理的病种的数量和质量在此基础上，进入临床路径管理的病种的数量和质量加以评估，一方面通过单个病例的评价统计分析对医院各加以评估，一方面通过单个病例的评价统计分析对医院各科室进行评价；另一方面可进行病种、病情严重程度以及科室进行评价；另一方面可进行病种、病情严重程度以及医疗费用消耗的病种质量评价。医疗费用消耗的病种质量评价。 第六十页，共77页。手术患者的临床路径实施效果评价：手术患者的临床路径实施效果评价： 预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、天数、非计划重返手术

68、室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗(ylio)(ylio)耗材耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。非手术患者的临床路径实施效果评价：非手术患者的临床路径实施效果评价： 病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗院天数、住院费用、药品费用、医疗(ylio)(ylio)耗材费用、患耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。者转归情况、健康教育知晓情况、患者

69、满意度等。第六十一页，共77页。7.7.建立激励约束机制建立激励约束机制 建立内部激励约束机制，根据指标评价的好坏作为科建立内部激励约束机制，根据指标评价的好坏作为科室医疗质量管理系数，直接与医务人员的绩效和薪酬室医疗质量管理系数，直接与医务人员的绩效和薪酬挂钩，临床路径管理开展较好的科室对科室主任给予挂钩，临床路径管理开展较好的科室对科室主任给予重赏。重赏。 建立外部激励约束机制，将临床路径医疗质量管理纳建立外部激励约束机制，将临床路径医疗质量管理纳入入(nr)(nr)卫生行政部门对医院的评估体系之中，并将卫生行政部门对医院的评估体系之中，并将其作为质量改进的决策依据和经费核算的依据之一。其

70、作为质量改进的决策依据和经费核算的依据之一。第六十二页，共77页。政策方面政策方面 从卫生部今年从卫生部今年1010月公布的临床路径管理指导原则以及将全国月公布的临床路径管理指导原则以及将全国5050家医院作为临床路径试点医院可以看出，我国政府对临床路径的推广家医院作为临床路径试点医院可以看出，我国政府对临床路径的推广实施越来越重视，社会各界也越来越认识到临床路径的价值和重要性。实施越来越重视，社会各界也越来越认识到临床路径的价值和重要性。可将临床路径的实施与可将临床路径的实施与“百佳医院百佳医院”、“百姓放心医院百姓放心医院”评审结合起评审结合起来，引起广大医务工作者对开展临床路径工作的重视

71、。来，引起广大医务工作者对开展临床路径工作的重视。 卫生部在制定临床路径实施方案时，应尽可能地将常见病纳入路径。卫生部在制定临床路径实施方案时，应尽可能地将常见病纳入路径。制定过程中要充分考虑路径的科学性和可行性，尽量做到符合医院实制定过程中要充分考虑路径的科学性和可行性，尽量做到符合医院实际。如果路径成本过高，会影响医院收益，打击际。如果路径成本过高，会影响医院收益，打击(dj)(dj)医务人员实施医务人员实施路径的积极性。只有成本合理的临床路径方案才具有可行性。路径的积极性。只有成本合理的临床路径方案才具有可行性。临床路径医疗临床路径医疗(ylio)(ylio)质量控制质量控制第六十三页，

72、共77页。医院管理方面医院管理方面 医院自身可从加强内部质量管理方面促进临床路径实施。重医院自身可从加强内部质量管理方面促进临床路径实施。重视路程实施过程中变异的分析研究，根据自身实际调整路径方视路程实施过程中变异的分析研究，根据自身实际调整路径方案，不断优化流程，切实做到利用临床路径提高医疗质量，降案，不断优化流程，切实做到利用临床路径提高医疗质量，降低医疗费用。将临床路径实施与绩效考核挂钩，形成一种行之低医疗费用。将临床路径实施与绩效考核挂钩，形成一种行之有效的激励制度。还可通过借鉴美国等临床路径推广得较好的有效的激励制度。还可通过借鉴美国等临床路径推广得较好的国家的先进管理方式，提高临床

73、路径管理水平。一些路径实施国家的先进管理方式，提高临床路径管理水平。一些路径实施持续时间较短，针对这种情况可建立长效机制，促进路径长期持续时间较短，针对这种情况可建立长效机制，促进路径长期实施。实施。 一、二级医院由于自身的医疗资源、医疗水平、管理水平等一、二级医院由于自身的医疗资源、医疗水平、管理水平等的限制，开展的限制，开展(kizhn)(kizhn)临床路径有一定的困难，但还是可以临床路径有一定的困难，但还是可以对临床路径进行初步的探索。可与三级医院建立合作关系，由对临床路径进行初步的探索。可与三级医院建立合作关系，由三级医院对一、二级医院进行临床路径实施指导，一、二级医三级医院对一、二

74、级医院进行临床路径实施指导，一、二级医院可派出医务人员到三级医院学习，以此带动临床路径研究。院可派出医务人员到三级医院学习，以此带动临床路径研究。第六十四页，共77页。患者方面患者方面 目前很多患者对临床路径还不了解，因而不敢贸目前很多患者对临床路径还不了解，因而不敢贸然进入路径。医院应当结合医保配套制度向患者宣传然进入路径。医院应当结合医保配套制度向患者宣传临床路径的好处，让患者清晰的了解临床路径，正确临床路径的好处，让患者清晰的了解临床路径，正确认识路径能够达到的效果以及认识路径能够达到的效果以及(yj)(yj)进入路径的好处，进入路径的好处，提高患者的配合度。这需要医务人员进行耐心讲解，

75、提高患者的配合度。这需要医务人员进行耐心讲解，做好患者的思想工作。做好患者的思想工作。第六十五页，共77页。内内 容：容：医疗质量管理医疗质量管理(gunl)(gunl)与费用控制现与费用控制现状与挑战状与挑战国内外临床路径应用的现状比较国内外临床路径应用的现状比较单病种质量管理单病种质量管理(gunl)(gunl)与费用控制与费用控制的关键环节分析的关键环节分析单病种质量管理单病种质量管理(gunl)(gunl)与费用控制与费用控制的策略的策略第六十六页，共77页。医院医疗质量管理与费用医院医疗质量管理与费用(fi yong)(fi yong)控制的管理控控制的管理控制系统制系统TextTe

76、xtTextTextTextTextTextTextTextText管理控制系统管理控制系统(kn zh x tn)(kn zh x tn)理论理论 管理控制是指管理者影响组织中其他成员以实现组织战略管理控制是指管理者影响组织中其他成员以实现组织战略的过程。管理控制涉及一系列活动的过程。管理控制涉及一系列活动, , 它们包括它们包括: : 计划组织的行计划组织的行动动(xngdng)(xngdng)；协调组织中各部分的活动；交流信息；评价；协调组织中各部分的活动；交流信息；评价信息；决定采取的行动信息；决定采取的行动(xngdng)(xngdng)；影响人们去改变其行为。；影响人们去改变其行为

77、。 第六十七页，共77页。制度控制系统制度控制系统管理控管理控制系统制系统第六十八页，共77页。制度制度(zhd)(zhd)控制控制系统系统制度控制是指通过规章、制度的制度控制是指通过规章、制度的形式规范形式规范(gufn)(gufn)与限制各级管与限制各级管理者与员工行为理者与员工行为, ,以保证管理活动以保证管理活动不违背或有利于组织的战略目标不违背或有利于组织的战略目标的实现。的实现。 优点优点: :组织行为规则明确组织行为规则明确; ;操作简操作简单单, ,便于全员执行便于全员执行; ;制度控制系统制度控制系统建立的环境与条件限制较小。建立的环境与条件限制较小。 缺点缺点: :限制管理

78、者及职工的主观限制管理者及职工的主观能动性能动性; ;定量控制不够定量控制不够, ,缺乏与组缺乏与组织目标直接衔接。织目标直接衔接。预算控制是指组织通过预算的形式规范各级管预算控制是指组织通过预算的形式规范各级管理者的经济目标和行为理者的经济目标和行为(xngwi)(xngwi)过程过程, ,调整与调整与修正管理行为修正管理行为(xngwi)(xngwi)与目标偏差与目标偏差, ,保证各级保证各级管理目标和组织战略目标的实现。管理目标和组织战略目标的实现。 优点优点: :组织行为组织行为(xngwi)(xngwi)量化标准明确；组织量化标准明确；组织总体目标与个体目标紧密衔接；突出过程控制总体

79、目标与个体目标紧密衔接；突出过程控制, ,可及时发现问题、纠正偏差。可及时发现问题、纠正偏差。 缺点缺点: :预算控制系统制定复杂；在某种程度上预算控制系统制定复杂；在某种程度上限制了管理者及职工的主观能动性；预算标准限制了管理者及职工的主观能动性；预算标准刚性使控制不能随着环境变化而变化。刚性使控制不能随着环境变化而变化。预算控制系统预算控制系统第六十九页，共77页。考考评评(ko pn)(ko pn)控制系控制系统统考评控制是指组织通过考核评价的考评控制是指组织通过考核评价的形式规范组织各级管理者的经济目形式规范组织各级管理者的经济目标和经济行为。标和经济行为。 优点优点: :既有明确的控

80、制目标既有明确的控制目标, ,又有又有相应的灵活性相应的灵活性, ,有利于管理者及员有利于管理者及员工在实现目标过程中主观能动性的工在实现目标过程中主观能动性的发挥发挥(fhu)(fhu)。 缺点缺点: :缺少程序或过程控制缺少程序或过程控制, ,不利不利于随时发现与纠正偏差。考评控制于随时发现与纠正偏差。考评控制系统相对于预算控制和制度控制是系统相对于预算控制和制度控制是一种较高层次的控制。一种较高层次的控制。激励控制是指组织通过激励的方式控制激励控制是指组织通过激励的方式控制管理者的行为管理者的行为, ,使管理者的行为与组织使管理者的行为与组织目标目标( (或组织所有者目标或组织所有者目标

81、) ) 相协调。激相协调。激励控制强调的是管理者的创造性。励控制强调的是管理者的创造性。 优点优点: :将管理者的利益与所有者的利益将管理者的利益与所有者的利益相联系相联系, ,通过利益约束机制规范管理者通过利益约束机制规范管理者的行为的行为; ;管理者可根据变化的环境管理者可根据变化的环境(hunjng)(hunjng)及时调整目标和战略及时调整目标和战略, ,保证保证组织价值最大化目标的实现。组织价值最大化目标的实现。 缺点缺点: :具体目标不明确具体目标不明确, ,对组织文化、对组织文化、管理者素质要求较高。管理者素质要求较高。激励控制系统激励控制系统第七十页，共77页。 我国医院实行病

82、种预付制尚处于探索阶段，医疗成本的测算和费用的控我国医院实行病种预付制尚处于探索阶段，医疗成本的测算和费用的控制还存在很多问题需要进行研究，包括如何重新理顺医院、科室、患者以及制还存在很多问题需要进行研究，包括如何重新理顺医院、科室、患者以及医保部门之间的关系、如何形成有效的激励和约束机制达到降低病种费用同医保部门之间的关系、如何形成有效的激励和约束机制达到降低病种费用同时保障医疗质量的提高，因此需要发挥时保障医疗质量的提高，因此需要发挥(fhu)(fhu)病种预付制在控制医疗费用方病种预付制在控制医疗费用方面的作用，形成与之相适应的管理策略。面的作用，形成与之相适应的管理策略。 因此借鉴企业

83、内部管理控制的原理，建立病种费用控制下的医院成本费用控因此借鉴企业内部管理控制的原理，建立病种费用控制下的医院成本费用控制的管理控制系统在医院内部建立医疗费用控制的长效机制具有十分重要的制的管理控制系统在医院内部建立医疗费用控制的长效机制具有十分重要的意义。意义。第七十一页，共77页。TextTextTextTextTextTextTextTextTextText医院单病种质量医院单病种质量(zhling)(zhling)控制与费用管理的管理控控制与费用管理的管理控制系统制系统 医院单病种费用控制的管理控制系统医院单病种费用控制的管理控制系统(kn zh x tn)(kn zh x tn)包括

84、：医包括：医院单病种费用控制的制度控制系统院单病种费用控制的制度控制系统(kn zh x tn)(kn zh x tn)、医院单病种费、医院单病种费用控制的预算控制系统用控制的预算控制系统(kn zh x tn)(kn zh x tn)、医院单病种费用控制的评、医院单病种费用控制的评价控制系统价控制系统(kn zh x tn)(kn zh x tn)和医院单病种费用控制的激励控制系统和医院单病种费用控制的激励控制系统(kn zh x tn)(kn zh x tn)。第七十二页，共77页。 单病种质量管理与费用控制制度控单病种质量管理与费用控制制度控制是指通过规章、制度的形式规范与制是指通过规章

85、、制度的形式规范与限制医院各级管理者与医务人员行为限制医院各级管理者与医务人员行为, ,以保证管理活动以保证管理活动(hu dng)(hu dng)和医疗行和医疗行为不违背或有利于组织的战略目标的为不违背或有利于组织的战略目标的实现。实现。 作用在于使医院管理者及医务人员作用在于使医院管理者及医务人员明确医疗行为规范和工作职责，按规明确医疗行为规范和工作职责，按规章制度工作章制度工作, ,保障组织目标的实现。保障组织目标的实现。 预算控制是通过预算的形式规范医院管理者和医预算控制是通过预算的形式规范医院管理者和医务人员的管理目标和行为过程务人员的管理目标和行为过程, ,调整与修正管理调整与修正

86、管理行为与目标偏差行为与目标偏差, ,保证管理目标和战略目标的实保证管理目标和战略目标的实现。组织行为量化标准明确现。组织行为量化标准明确; ;组织总体目标与个组织总体目标与个体目标紧密衔接体目标紧密衔接; ;突出过程控制突出过程控制, ,可及时发现问题、可及时发现问题、纠正偏差。纠正偏差。 测算每一个病种的全部成本，将行政、后勤、测算每一个病种的全部成本，将行政、后勤、水电、负债等成本乘以适当的系数分摊到病种成水电、负债等成本乘以适当的系数分摊到病种成本中，经过论证，削减不合理的或者虚高的成本，本中，经过论证，削减不合理的或者虚高的成本，并结合物价上涨水平，确定单个病种的成本，将并结合物价上

87、涨水平，确定单个病种的成本，将不同病种成本进行累加，确定医院总的成本，从不同病种成本进行累加，确定医院总的成本，从而建立医院的全面而建立医院的全面(qunmin)(qunmin)预算控制制度。预算控制制度。制度制度(zhd)控制系统控制系统预算控制系统预算控制系统第七十三页，共77页。 评价控制系统是通过考核评价的形评价控制系统是通过考核评价的形式规范医院各级管理者与医务人员式规范医院各级管理者与医务人员行为行为, , 评价控制是规范医院中各级评价控制是规范医院中各级管理者管理目标的有效手段。管理者管理目标的有效手段。 医院的评价制度，不仅从结果进行医院的评价制度，不仅从结果进行评价，也需要开

88、展过程评价，因此评价，也需要开展过程评价，因此(ync)(ync)单病种质量管理与费用控制单病种质量管理与费用控制的评价控制不仅需要控制目标并且的评价控制不仅需要控制目标并且要控制过程。要控制过程。 激励控制是指通过激励的方式控激励控制是指通过激励的方式控制管理者的行为制管理者的行为, ,使管理者的行为与使管理者的行为与组织目标组织目标( (或组织所有者目标或组织所有者目标) ) 相协相协调。调。 其作用在于使医院管理者其作用在于使医院管理者, ,特别是特别是医院核心领导将组织所有者目标与管医院核心领导将组织所有者目标与管理者个人目标相协调理者个人目标相协调, ,根据不断变化根据不断变化的社会

89、经济与技术环境的社会经济与技术环境, ,调整目标及调整目标及战略战略, ,从而发挥医院医疗从而发挥医院医疗(ylio)(ylio)资资源的最大利用效率，保障医院的社会源的最大利用效率，保障医院的社会效益和经济效益的持续性发展。效益和经济效益的持续性发展。评价评价(pngji)控制系统控制系统激励控制系统激励控制系统第七十四页，共77页。第七十五页，共77页。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊(bokn)，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。第七十六页，共77页。第七十七页，共77页。