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1、冠脉冠脉CT血管造影血管造影诊断高危斑断高危斑块病病变影像学特征分析影像学特征分析-大多数急性冠脉综合征都是由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂而引起的突发管内血栓形成所导致的。而预防急性冠脉综合征的的发生发展，也成为了降低冠心病死亡率和发病率唯一有效的策略。易于破裂的冠脉病变斑块在形态上与稳定型斑块截然不同，这就提供了一个宝贵的机会，允许医务人员在病变斑块导致临床事件前采用非创伤性影像学检查来鉴别不稳定型斑块。现代CT扫描仪有着亚毫米级别的高空间分辨率和出色的图像质量，能早期探测、标记并定量分析冠状动脉粥样硬化病变。斑块的形态学特征斑块的形态学特征组织学调查研究表明斑块的三个特点与急性冠脉事件相关
2、：斑块破裂，糜烂，钙化。三分之二的急性血栓形成性心血管事件与薄层纤维帽覆盖的粥样斑块破裂有关（见图1b）。不稳定型斑块和破裂的斑块除了前者有薄层纤维帽覆盖，其余形态上相似。现学术界普遍认为，这些覆有薄层纤维帽的斑块（TCFA）(纤维帽厚度65um）是破裂的前兆。目前的CT扫描仪空间分辨率有限（400微米），使得CCTA无法对纤维帽进行形态学分析。组织病理学上认为倾向于破裂的斑块在空间三维上均有增大。高危斑块特征高危斑块特征体积大体积大PROSPECT试验是一项前瞻性、多中心的研究，是第一个同时也是最大的针对冠脉斑块的自然史研究，目的是评估易损斑块的自然进程，利用有创性的血管造影和血管内超声（I
3、VUS）检测易损斑块。该研究共纳入697例ACS（急性冠脉综合征）患者，所有患者均接受灰阶IVUS及虚拟组织学IVUS（VH-IVUS）检查，以检测非罪犯病变。随访3.4年后，发现IVUS结果提示狭窄面积70%(P0.001)对未来心血管事件有很好的预测作用。CT具有亚毫米同质空间分辨率，且能够量化整体的冠脉斑块体积和分析斑块成分，血管内超声也具有类似的功能。具有自动化软件的工具已经运用于斑块的定量与定性（见图2）。自动化的定量分析斑块能够提高CCTA在斑块分析上的可重现性，准确性与效率。斑块体积自动化三维重现在危险分层方面优于传统阅片。横向临床研究表明：ACS患者罪犯斑块的体积比稳定型心绞痛
4、的患者更大(SAP;193mm3对104mm3;P=0.001)。对于不稳定型心绞痛的病人，CCTA检查发现，破裂的斑块的体积比没有破裂的斑块大（313356mm3vs11893mm3;P0.0001)，而且破裂斑块的低CT衰减面积（即斑块中富含脂质的部分）也比非破裂斑块大(99161mm3vs1918mm3;P0.0001)。纵向临床研究显示：通过CCTA检测斑块体积可以有效地早期诊断未来的心血管事件。一项纳入1059例有稳定型胸痛的患者的回顾性研究显示：在2710个月的随访期间，冠脉斑块体积较大的患者更容易发展为ACS(134.914.1mm3vs57.85.7mm3;P0.001)。高危
5、斑块特征高危斑块特征低低CT衰减衰减传统上来讲，CCTA根据有无钙化成分对斑块进行分类，从而分为钙化斑块，部分钙化斑块和非钙化斑块（NCP）。即使是早期多排螺旋CT技术（如20世纪90年代后期使用的4层CT）也可以鉴别钙化斑块成分与NCP成分。然而，根据CT衰减值将NCP分为富含脂质和纤维性病变仍然具有一定的难度。通过斑块像素CT值的直方图分析可知，与纤维成分为主的斑块相比较而言，富含脂质斑块大多处于低HU值像素区域。以上的观察结果在一个临床试验中得到验证，其显示：低于60HU的斑块像素的相关区域，可以准确地检测出富含脂质的动脉粥样硬化病变(敏感性,73%;特异性,71%)。高危斑块特征高危斑
6、块特征餐巾环征餐巾环征在诱发ACS的斑块中以及PCI操作中发现的慢血流或无复流现象相关的斑块中均可见非钙化斑块的环状低衰减影。餐巾环征(NRS)就是用来描述这种特定的斑块CT衰减模式。NRS可描述斑块的性质，根据如下两个特征，能被定义成非钙化斑块：与腔内相接的中心性低CT衰减病变，周围有环状稍高衰减斑块组织包绕（见图3）。一个斑块衰减模式分析报告推荐使用斑块分类表，把非钙化斑块细分成同质性斑块和异质性斑块，把多层异质性斑块再细分成NRS和非NRS病变（见图4）。以往都是根据斑块钙化进行分类，模式分类对鉴别严重病变的诊断价值远比传统的方式高（受试者工作曲线的线下面积：0.761vs0.678;P
7、1.0作为临界点。自动化软件也使得重构指数的量化更加容易。高危斑块特征高危斑块特征点状钙化点状钙化在心源性猝死的患者身上，通过组织病理学检查可以发现，大多数急性破裂的斑块都有钙化的现象，但大约三分之二都只有CT无法检测到的微小钙化通过CCTA，可以看到点状钙化是非钙化斑块组织包绕下的高密度(130HU)小成分。传统上，所谓“点状”的临界定义是CCTA视野下3mm的小钙化物质。如今，点状钙化又被进一步细分为小型(3mm)钙化。VH-IVUS检查发现的易损斑块特征与小型点状钙化密切相关。斑块的功能特征斑块的功能特征尽管理论上认为斑块形成的危险因素（包括吸烟，高胆固醇，高血压，和胰岛素抵抗）对整个血
8、管床都有影响，但是在冠脉的某些特殊部位（如分叉血管外壁，侧分支，动脉内弯处）干扰了血流的正常流动，导致斑块形成。此外，如血管内皮剪切力（ESS）之类的血流动力学因素也促进了动脉粥样硬化斑块的定植和演变。低ESS促进动脉粥样硬化的氛围和高风险的斑块形成，而在狭窄的易损斑块部位，高ESS又会加剧纤维帽的不稳定性，促进斑块破裂。在上世纪90年代初，尸检报告显示，超过三分之二的梗死是从非梗阻性病变演变而来（即病变小于管腔的70）。血管内皮剪切力的血管内皮剪切力的CT检查检查血管内皮剪切力（ESS）是指血流经过动脉壁与血管内皮摩擦产生的切线力。在冠状动脉低速血流段和乱流或湍流段，即ESS低的地方，内皮细
9、胞启动促粥样硬化的基因表达。持续的低ESS可减少一氧化氮（NO）的生成，增加LDL的吸收，加速内皮细胞凋亡，引起局部氧化应激和炎症反应，从而介导粥样内皮表型，导致高危病灶的形成。相比之下，在层流的直动脉段，ESS随生理结构的变化而变化，内皮细胞表达粥样保护基因，维持斑块稳定。然而，斑块狭窄部位的高剪切力会启动病理生理学程序，使斑块稳定性降低并破裂。ESS-CTCCTA冠脉三维成像帮助计算流体力学（CFD）应用于ESS-CT，对冠脉壁运动情况进行评估血流储备分数的血流储备分数的CT检查检查斑块中度狭窄而无缺血症状(FFR0.8)的病人，5年内发生心梗的人数却不到1%，这结果近似于无冠脉疾病的对照
10、组。FFR-CT有助于诊断缺血性病变，有希望能提高CT检测高危病变的准确性。值得一提的是，FFR-CT数据可源自CCTA，无需接受重复的检查、额外的射线或者药物处理（见图7）。在解剖性CT血管造影测定血流储备分数(DeFACTO)的临床试验中，一项多中心的国际性研究收录了252例患者，来评估FFR-CT的诊断绩效。以每个病人为基础，在诊断缺血性病变方面FFR-CT优于CCTA(准确度73%vs64%;敏感度90%vs84%;特异度54%vs42%)。与单纯CCTA诊断梗阻性CAD相比，FFR-CT能更好地辨别缺血性冠脉狭窄(P0.001)。展望展望CCTA应用前景应用前景结合个体斑块的形态与斑块详细的功能数据，如ESS和FFR，能提供新的无创性方式检查易破斑块。综合冠脉斑块的形态学与功能性指标（综合性斑块评估）有利于发展“易损斑块评分”，以早期诊断潜在的急性临床心血管事件谢谢观赏谢谢观赏
