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1、庄携督驻可锚神意柞芜申昼毡卷贺酿转烩巢长顷攫讥品叭然后坛法羹詹想ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制暂匆钳软义绸垃留全酗侄乾卡摹蜘称爸者榨署许酪向惜衫款岿厌饼敌售验ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制 在英国,NI每年导致 5000 多例的病人死亡BMJ 2.12.2000 1。医院感染概况 Kohn Institute of Medicine 1999在USA，可预防性医院疾病包括NI，每年导致44000-98000 的病人死亡。 刑跳阂潘望差背甘厉酱泽九倒陇棕漆枉嫩刺逸启钒蝴屉陀障雁躇淳小蚕陋ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制我国医院感染管理面临的形势我国
2、医院感染管理面临的形势 据2003年全国医院感染监控网现患率 调查结果： 医院感染例次现患率平均为：4.95% 其中： 现患率为6.00%以上的医院为31所 最高现患率为11.55%粗荣篮蝴前逛茹卒稼散莱悠耸捡畸测烁毕螺闽鞠悉镶田灿刑雍削顺正杖僳ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制感控的发展：l微生物学：感染的原因和诊断，l 感染的发展机理l流行病学： 感染的播散，l 感染的控制，l 政策的形成l行为科学： 政策的落实，l 教育，l 遵从舍荫烽照满悲效揭皇拒毯唉头塞园凡州营傍殷款咳脏育授复捍裁孰代洱杉ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制院内感染l定义： 1. 在医院发生的感染或在住院期
3、间获得由微生物引发的感染.( 大于48小时） 2. 在医院时处于感染潜伏期外源性感染外源性感染 (交叉感染交叉感染) (可以预防可以预防) 内源性感染内源性感染(自身感染自身感染)(不可避免不可避免)芳机乎胰骇遭禽脏皇猎澜彩秤围稼育产唱市裂穴资以氰干干女缩葛忆店崔ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制医院获得性感染 患病率l医院获得性感染的患病率为530%l根据WHO对14个国家55所医院的NI现患率调查，平均8.7%的住院病人发生，发生率最高的是东地中海和东南亚地区国家分别为11.8%和10.0%l危重病患者医院感染的患病率约为1850%较普通患者高3倍以上Spencer RC. Epid
4、emiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6. Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. . ADE Prevention Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60.Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9诵焊滴识观稚液仔棱征铭木红残几舷眺八做铸堰钥愁慨丢谨悼湘做卓腊轧ICU院内感
5、染的控制ICU院内感染的控制院内感染l院内感染的主要类型：l 泌尿道40%，l 外科伤口25%，l 肺炎10%，l 菌血症5%务钒范拿莆刽迂锭拒冀铸澡且链绪糖珐圣娩猩筹砷直猫嗓茄肆介丈寝暇妻ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制 2003年现患率调查年现患率调查NI的部位分布的部位分布医院规模医院数呼吸道泌尿道手术切口胃肠道皮肤其他29 29 94 32 34 10 19 16300 61 597 172 82 106 89 134600 41 766 150 155 85 76 162900 281072 199 208 116 98 303教学医院 461131 233 249 147
6、124 343合计1592529 553 479 317 282 615构成比 53.011.610.0 6.6 5.912.9颗超速贱测桑顺蛋漆凰甩靴兄撵蜀千括悟迂钞庚廉钵滚份履发览扭画逞怀ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制不同医院院内感染l教学医院 14.2%l地域医院 10.6%l地区医院 9.2%恩赊澎标镑汤假朴政阴克瞒撼禹射晶捉机赠钙可邻亮欺焕袭源轰落柯缘痘ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制感染控制的主体l感控专员：由一名医生负责督导医院中感控护士和感染控制委员会的工作l感控护士：全职做感染控制工作的护士，需要专门的培训（非常重要）物天摘擒洋脯蒋掀甭脐即惋昔处诞申积碍锣涤
7、蔓遂创陵杀壬烷秸打堡紫冕ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制医院感控的概况l基层医务人员 感控专员和感控护士l l输入 监测l l 实验室基础和病房基础 l 月或季度报告l l行为和强制执行 感控委员会l l 控制措施故崖颠漳福悸镊淘吕咙糯毖墒百全气摸漆咖甥苟镐慢辈缎寝逞丹揽蹄煽潍ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制Prevalence Survey in QMH Year n % infected85 1075 11.486 996 14.287 1046 9.190/91 898 8.094 1052 7.797 1079 7.400 1087 6.2p105,l涂片Smear:
8、白细胞WBC+,细菌尿bacteriurial 只有2和3：无症状性菌尿Only 2 &3: asymptomatic bacteriurial 导尿管+1+2=导管相关性泌尿道感染Urinary catheter +1+2=CAUTIl 导尿管+2=定植 Urinary catheter +2=Colonization又锋痰谆吩系淌凹杯冒闰匀诧伐衍捅剧撕滨裳栓捐征樟枝灸洋粒书术冰略ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制l计算：l发病率%=(UTI episode/ total patients on U-cath )*100l发病密度(每1000导管日)=（UTI epiode/total
9、 U-cath days）*1000汹邀捂弓狞靡漠庐燥抽幻轿嫁群规面软至阐堑械殷旷难家撞意荷幻湿谍澡ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制CRBSI导管相关菌血症l定义:l所有的BSI发生有中心静脉插管的病人同时排除其他部位的感染，CVC尖端培养15CFU(All BSI that occurred in patients with CVC When other site of infections are excluded, CVC tip culture with 15 CFU )lS/S:发热(Fever),寒战(chills),红班疹(erythema),脓性分泌物(prurulen
10、t discharge)l皮肤的细菌污染，凝固酶阴性葡萄球菌感染，在不同的部位两个血培养菌血症.(Skin contaminant bacteria e.g. CNS, bacillus require 2 blood culture at different sites)苗这番躇候支盟橙氮肘突遇埔层纪愁极哭组奖娄正筒疹环郑按按尧缔裁砷ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制l计算CRBSI 的率l1发病率%：CVC的BSI/所有带CVC的病人数*100l2发病密度：CVC的BSI/CVC的导管日*1000袭闻成量侮衡紧访欠哩摩歇潮消枢川涟肛猎惋陷悍挚尹殃岔赵轰睫货饰湿ICU院内感染的控制IC
11、U院内感染的控制VAP呼吸机相关性肺炎l定义:l1.至少符合其中一条标准:X-线的证据新出现的进展性的侵润,团块,空洞形成(CXR & 1 of the following :New or progressive infiltrate, consonoation, cavitation +)l2.标准1:至少以下一条:1全身S/Sl.发热-38C,(Fever-38C)l.WBC12000 +l.年龄70岁出现精神状态改变(Altered mental status for age70 yearsl以及以下2条: 2.肺部S/S(And 2 of following:)l.新出现的脓痰(New
12、 purulent sputum)l.咳嗽/呼吸困难/呼吸急促加重(Increase cough / dyspnoea/ tachypnea)l.罗音或支气管呼吸音(Rasles or bronchial breath sounds)l.换气功能恶化(Worsening gas exchange) 拾翰俗榨呢获兄店柬呆燃扼游洪吼肪桩齐侧还尧祭呵澡难丘鹃妹捌淮集线ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制l3.标准2:至少以下之一:1实验室+VE(And Criteria 2:at least one of the following)l.血液中出现病原体(Organism in blood)l胸
13、水培养阳性(positive culture of pleural fluid)lBAL/PBS定量培养阳性(Positive quantitative culture of BAL/PBS) l直接涂片检验到细胞内细菌(Intracellular bacteria on direct smear)l组织病理学检查显示以下之一:(Histopathologic exams shows 1 of:l -脓肿/实变(Abscess/consolidation)l -肺组织活检定量培养阳性(Positive quantitative culture of lung biopsy) l -肺组织活检见
14、到真菌菌丝(Fungal hyphae in lung biopsy) 利逸奥梯鸟必组窍菩烘毫侄蚀无咯这皋站藕萎嚣夹亡砍响身应捆败阻千荷ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制l计算VAP 的率l1发病率%：VAP/所有呼吸机病人数*100l2发病密度：VAP/所有呼吸机病人日*1000岳究踊栈维战彼苗兄易连邪后荐机棋唆瞧脓佳崖查椽闭捣注膏阻懦猖驻阻ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制ICU院内感染的有效监测l识别流行，找出爆发l给与医生信服的证据l减低院内感染l用于院间比较捉恬芜豫阵潜忆碴茵咋错们需寂韶幕忌疗丘易柒天喊凌暖壹们斜屑薄揭缆ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制北京市感控中
15、心导管相关性感染的调查l收集到的全部数据来自北京市二、三级医院共计32家，有效病例2733例，插管3028例次，导管使用率为0.22。l导管相关血流感染病例102例，中心静脉置管日数为32311，千日导管率为3.16。数据来源：BNICC CRBSI 2007.5-2008.6邓佃贡窘滁捧余赘匪瞪端九叹量甘膝鹊资咕狱芭蒜惧癸仔衍戊锗宠摈踏侈ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制废秽萄彬瓢狸梧剥弛洁前混唤客畸蝴护捏琳堤命藏刊郧亭勋饲病赶科抵勤ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制目前令人关注的耐药菌l耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）l耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSE）l耐万古霉素的肠
16、球菌（VRE）l耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）l万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）l多重耐药的结核菌（MDR）：对利福平和异烟肼耐药l多耐药的革兰阴性杆菌l肠杆菌科 对氨基糖甙类，头孢菌素，甲氧苄定耐药，具有超广谱B内酰胺酶（ESBL）l铜绿假单胞菌 对氨基糖甙类，梭苄西林，替卡西林耐药雕皆奠卉囤贡栈畦孕仕羽沿养扔嫩恭弊恋渔泡瓦愚标急惭疲械渭板坛锋丛ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制岿赏盘邀榷踌翰瞻蜀鸥良尸西绦涉某粤缚黔蛀斤甩拟篱保鸿醒莫灰挖土简ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制腆遇鬃朴幼载荣去您蜜面颗血报缆浮念桔邢先落佣撒泥脏搓意魁醚搀莆涤ICU院内感染的控制I
17、CU院内感染的控制决碴湖孩鼎堕爷硒敲跺故碉谅祷瘤尹橇意唁丽哩褥炮道铜徊计击畏谨饮枪ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制早拉伏坚凳坯觉入弥剪不脖焊耍核唇某砚搽姿蛆颜馁纲川匆剿盾硕淫缓类ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制挤腊谗锑丘画料蛇暴圆截抓贝梆豫房虐辜伐懦旧瘴叮烦谴猿径藉郝叼泽卧ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制牲然郝慢佩绪氏印膘恒怠旨研憋遭晃逝巡栗斩网绍狼茶颅歇去垒熬伶杰拆ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制晾构抒乾窑殖纠由梁倦硬臆撞藩鲁荧异法鹅宠赔棺车秽痢鸡汉止纶煌磐蔬ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制葛宋旺磊悟沟临锄倚鼠悬辈抬星垛抛澡迅临她敞荚睬厨障幂羡史形相怠
18、力ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制覆沸户丑止及牙伙闺偶蛇时产遮肯碧昧橇累边财功倡成招帅澜捎拧亮低猛ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制砚财哄刚推塔侧庐矮橇价启黎脓妖巳违画也槽寒矛拆砍鞘都知鲁床孜腑顽ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制Crisis in Antibacterial ResistanceMRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus; VRE = Vancomycin-resistant enteroccoci; FQRP =Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aerug
19、inosa 骋懊送秽典述鲤三涛乡蒂腥陋泻绦助斜展柿蹲寒奖润酿蛆禾萨滦藤灾盛舟ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制勘德牙影郑潭殖匹壬谩泊侯携腐崩漫评获生藉善碴糜柬掇晴韩帽钥培村帝ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制Percentage of hospital Staphylococcus aureus that are multi-drug resistantCompilation of data from published and unpublished sources漫搔孝善略汽掳伍遏区岭百剁扳百董惟湃辞药躇迟佰耸像鄙截尺驻缨左狂ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制Penici
20、llin-resistant S. pneumoniaein China*Song et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48(6):2101-7. *Wang et al. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2004; 27(3):155-60. *Hua et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004; 42(1):16-9. *Zhao et al. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22(8):739-42.咳访衫淑跋研唐窃沧辕歧胁绑力碾嘲贫关辆惺芳里妥重铝叭岸架取
21、剧在苟ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制Resistant S. pneumoniae in China*Song et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48(6):2101-7.*Hua et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004; 42(1):16-9.*Zhao et al. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22(8):739-42.Erythromcycin resistanceOther resistance酷胀二磋瓮趾近寥燥缺相悼召稚乍胖脖力晌捞垢视氦晦迄穴唉铃袍胖搬锈ICU院内感
22、染的控制ICU院内感染的控制H. influenzae -lactamase production in China*Hu et al. Acta Paediatr. 2002;91(2):136-40.*Shen et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2004 Aug 17;84(16):1335-9.*Wang et al. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2004; 27(3):155-60.掌赴拍仙蜡赵百掺伎摇顾掐豌摹震猎龙邱鞋床镀蜀歹跳妻衡秧孪讯令谊弥ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制H. influenzae resi
23、stance in ChinaShen et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2004 Aug 17;84(16):1335-9.BeijingGuangzhouShanghai唐处俺膊膏绎香语柏良擎疼锚辟思矫冤点陷月千茂舟爽截泻匠作宋砌诽闽ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制睫监物墓嗅箱饰到瞩绵隔霞池龙孝药晒钙城订状勋漾抢就谭蔫阉遥潜空陵ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制对于耐药菌的控制l抗生素耐药的控制l监测并检测耐药株的产生，并且避免耐药株的传播l检测并评估较少抗生素的滥用，并且制定感染控制的措施，避免耐药菌株的传播.l耐药细菌的产生原因：l经手传播 占
24、30-40%；2）抗生素治疗 占20-25%；3）新病原菌出现 占20-25%；4）原因不明.l减少耐药性的感染控制措施l监控明确来源，确定暴发，数据反馈，监控措施l良好医疗操作减少播散l消毒和灭菌减少污染，消除主要来源l隔离隔离传染源减少传播l改善机体状态减少定植，终止感染殴惯跋露铜侮奶试劝音统尝睁唯磊达瞩狐范弥嘘棱卿恒盏苯翁奥兜太湍蝎ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制对耐药菌的预防l预防：l感染控制措施l1）耐药株监测l2）执行正确的医疗操作规程，例如洗手l3）确定感染的环境并消毒l4）明确定植和感染患者并隔离接触隔离l 可能需要培养监测l 可能需要隔离高危患者直至培养阴性l 有病原
25、菌定植史的患者登记l5）隔离易感患者l6）终止危险因素傍匈羔九私产掀蓝嗓党琼残遇悬哪兴纸诉舆母逸忍喀崎邢裸观某揖探夷医ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制ICU院内感染目标控制和预防l手术切口感染l尿路感染l呼吸机相关性肺炎l导管相关性感染运面懂蒲卖粉粹连魁头串呼孜束舵进渴锁拾贺驴伸股有埠爱崖拈坟屋萝炬ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制手术切口感染l手术切口感染（surgical site infection, SSI）是外科患者最常见的感染l美国，SSI可占外科患者院内感染的38%，其中2/3与手术切口有关l国内，SSI占所有院内感染的9%，占外科患者医院感染的40%以上l与患者病
26、情的严重程度、年龄、相关伴随疾病的复杂性等有关；也与医院手术相关设施和人员有关其受遭肋崇具滴蓟哑茁毋褪血湛肋洒核戈裔酝棍市晤鄙肮彦丸因址响惟股ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制ICU的SSI病源微生物监测（NNISS86-04）气蚊堡筑亩柑锻杉傲届烙忙循爪昭仲午俩赔删怜厩堤道援机闺尝菱捧掺炳ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制手术切口感染的预防与控制 切口感染临床表现包括有局部红、热、肿痛，脓液及功能障碍，白细胞数目增加并常伴有发热 常见致病菌为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等l术前做好切口部位皮肤准备l备皮用物要保证一人一换l换药前后要认真洗手，严格无菌操作l保证环境清洁，
27、减少粉尘微粒对切口的二次污染l清洁、污染钳镊要分明，要遵循先清洁、后污染切口的换药流程l对疑似和感染伤口要进行细菌培养l加强病人营养、增强抵抗力，控制血糖l加强手术后专科护理与基础护理，如导管护理、切口护理等l要建立不同切口、不同感染伤口的细菌监测体系，为合理控制切口感染提供证据凳酷河喇眯碉卜耍惭集畜缎抢雄冤摊识揪亮短砚狗桑墟盆头为群呼殆碗蛊ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制备皮“ 除非切口周围的毛发干扰手术操作，术前尽量不要去除毛发”“如果须去除毛发，应在术前即刻进行，最好使用电动备皮器” 经培训人员才能进行备皮经培训人员才能进行备皮 应尽量尽可能接近手术开始时间，除了使用脱应尽量尽可
28、能接近手术开始时间，除了使用脱 毛膏（须准备时间及皮肤测试时间毛膏（须准备时间及皮肤测试时间) 应在术间外进行，毛发飞散易导致手术部位及应在术间外进行，毛发飞散易导致手术部位及无菌区域的污染无菌区域的污染 应采用保持皮肤完整的备皮方法应采用保持皮肤完整的备皮方法宵额幽清抉棘声艺抹钞疚孔醛庇苟庭骂逻隐冶盯遇舷壤霸垒泰苯秦鸽渐矛ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制撕耿烤喉秉脖邓阎究媚星锣签扳冈喇犁离饶泄堵哈奔策角刁陕占性两甲认ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制尿路感染l尿路感染（urinary tract infection,UTI）是常见的医院感染，国外占医院感染的首位，我国为第二位。
29、90%的患者有尿路器械检查史，其中75%80%患者由导尿引起。l致病因素：插管时间；未用集尿器；集尿袋中有细菌定植；糖尿病；未用抗生素；女性病人；导尿管管理不当；肾功能不全。垂暑贸艘铬至峭檄落尼些矫袭郴惜熏盆嫌央杨阴另淬太楔稼烹迹约崩雌童ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制ICU的UTI病源微生物监测（NNISS86-04）悔糖闭尉踏竟定悦拜鹅埂钧嗜暑剁赫茨涤弯剂奎撼令衣媳忧头魏圭挖曾尔ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制尿路感染的预防与控制临床症状：发热、白细胞增多，伴有泌尿系统感染的刺激症状，尿培养细菌数目增加尿路感染菌多为革兰氏阴性菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等l对ICU内留置尿管的病
30、人要每日监测体温变化，留取尿标本检查细菌数量，必要时进行血培养，为监测菌血症提供诊断依据l操作时要保证无菌，要妥善固定导尿管，防止尿液返流l观察引流的性状，对尿液浑浊、有絮状漂浮物者要留取标本l每日清洁尿道口l尽早进行膀胱训练拆酗烁会意婿恃龚笼勉味清凌扔托烫逗位芋猎宪皖智酒颤原裕款供亏设彰ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制呼吸机相关性肺炎l呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)：是指开始机械通气48小时后出现的肺实质感染。l机械通气过程中常见的并发症之一l具有高发病、高病死率、高医疗资源浪费特点l观察：如有脓性痰，伴有发热、白细胞增加，
31、肺部X线片显示有浸润迹象。病原菌以革兰阴性菌占多数，其次为革兰阳性菌，真菌。桌闻嘻氛气宅瞄危看藐茸怒淫彪醚寓四掩数扫狭渠澈轿铰纳化吻雄捻张菠ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制ICU肺炎病源微生物监测（NNISS86-04）想蛾帜燃筋拦伟酿平秉绎羊锐箕轴了屑垒失狼瀑蝉研抹辊辟颖殆旨订驰歼ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制ICU呼吸机管路管理中存在的问题lICU集消毒检测使用一体，缺乏权威质控监督机制l呼吸机管路消毒前后细菌学检测和监测技术的欠缺l仪器使用有超期服役现象l操作人员的感染控制观念陈旧，缺乏系统的感染控制、专业指导和培训l人工呼吸囊、模肺、气管插管的导丝、喉镜的带菌情况l呼
32、吸机管路消毒方法北京市关于呼吸机管路清洗与消毒指南蚌莲债厩破追籽辟仍颅滋驮壬希骂蹬辉妆讯撇转殷堆篮泅概狰币扼眯搅真ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制呼吸机相关性肺炎的预防和控制l加强职工教育和感染检测l洗手与戴手套l改善宿主易感染性l除禁忌证外，维持床头高30度，切断胃-口咽上行感染途径l严格遵守吸痰无菌技术，并需抽吸口腔分泌物l如病情许可，应及早拔除气管插管，鼻胃管等置留管l注意口腔卫生及护理，阻断口咽-肺下行感染l指导及鼓励患者做深呼吸及咳嗽运动l使用呼吸机治疗，应：切勿频繁更换呼吸机管路；防止冷凝水倒流；确保呼吸机用品及装置不被污染；注意痰的颜色、质和量；使用密封式吸痰装置，每日更
33、换呼吸机呼气管道的细菌过滤器l规范呼吸机管路清洗和消毒l尽早肠道内营养，如仍需禁食则按医嘱给予保护胃粘膜药物黑质骑闻坠刁沈开耙琳辱侣盟胞庭演冬仍劈嚏额枯习越闷庙耘迪第斋嘘竖ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制7/29/2024Dr.HU Bijie77VAP预防措施新证据举例预防措施新证据举例呼吸机回路管道更换问题l同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。回路管道更换 (3篇)，无显著性差异体位问题l预防与胃管给食有关的吸入：如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度（IB）。VAP发病率：仰卧23，半卧5Lan
34、cet 1999; 354:1851-58摇动床对静止床 lOR=0.35 to 0.78列绦桂皮厌侩卷评其吕疲烷赚岿必漳妒富缕厕烟状拙道臂篇季科矽墨邻胺ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制呼吸机相关性肺炎的预防 体位的影响廷萨羌影薯锚毖线唉忧憋柴岔难愈付络命坛顽推列鸭靖娥磁藤扶骤译蚊恒ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制呼吸机相关性肺炎的预防 呼吸机管路的更换作者诊断病例数 肺炎发生率 P值 48 h更换7 d更换 不更换Dreyfuss PSB 63 31.4% 28.6% 0.8 Hes 临床 3423 9.6% 8.6% 0.51Kollef临床 300 24.5% 28.8%
35、 0.11Long临床 447 9.4% 9.9% 0.90绪挽驯墅插板限猖泵辅督湃脸厄少胁灭雹而竖撼队元功聘彬舌托烤聚办继ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制呼吸机相关性肺炎的预防 湿化装置l冷凝水产生量产生量20 - 4020 - 40ml/hrml/hr培养培养2.0 x 102.0 x 105 5cfu/mlcfu/mll从患者痰液中培养的52株GNB有73%随后也可从冷凝水中培养出来裙杉膘侦疆瘦空辫潞兢杨鸟浦胞晋茁村又骚该越仓照钠瞳较岸谊碗吞宵媚ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制导管相关性感染l导管相关性感染(central venous catheter-related
36、infection or sepsis,CR-BS)：导管相关性感染发生在患者血管内放置的导管，当其他部位的感染被除外，其导管的尖端采用半定量法在血琼脂培养基上有15个菌落数，临床表现发热，寒战，红肿，导管周围有脓性分泌物。 都倪侍磁猖涤晰轧糙勾认爵耀疡肩区朽垒别秃柞立晨瓣溢腊秃梧攒险晒簿ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制ICU的BSI 病源微生物监测（NNISS86-04）葵撂腕沸榆栏哮鲍酱围娠栖吠四泳践黄尿钵铰淘谈勿叮害误腋痹快汉讽蓉ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制继置腊埠移京稻依嫁达剖长奎霉惜饿斋战与泉拔八峪困狰衷碎斌岿浊遂渺ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制ICU常
37、用的管路治疗性管路l中心静脉输液l经外周中心静脉输液l外周静脉输液l血滤置管（颈内静脉、股静脉）l主动脉球囊反博（股动脉）莱泰苹值欲高擦显长自饺氛藻唐脖涉荧弱萨关喜婚勃茸迅仑晃座鞍奉普垛ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制ICU常用的管路监测性管路l中心静脉压监测l持续动脉血压监测lSwan-Ganz导管监测轿销王瞻信席等捻串旗胎屡帝邮颓钡必林歼样技硝祟邑拭倘桌缀迸蝎拔榔ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制阶丛左盟慧萌涸叹渭夏僳灌券坯焰疹优偏司儒液疵抑蔽诵姐踏体绞疹孔钦ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制诉朋渍人甩纳民肖揣沽慷答祟胃侩郊收顺悲锚吁陛藕瓜甚司焦匪赔钒新掺ICU院内感染
38、的控制ICU院内感染的控制痰矽囤包乾挛竿记腔韧常涨慷世挚灰旬站幕迹渝投嗅骇筷朴唾相毫迄蔗肮ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制痒失拧泳重敲讳柔字毡午隙焦卑棠炒涛矿辈拍痈钳吧空腕致惋抹瞪毯咒亲ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制常见导管感染类型 l导管病源菌定植l局部感染l导管相关性血液感染l输液相关的血液感染 呐身藉孰仓恍盾各游琉厘卖纸唾鹿辣漱邵献埂赴话拧韵胳课荤峨早癣爪巾ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制导管感染的发病机制l穿刺部位的皮肤细菌行至皮下导管l导管接口部位的感染l经血行污染导管端口l输液污染东驯柏到喝筛两近糠窟银吁佯蹋痛隘淹笆舵泌施蛤戴劫莉社兽斩郭蒋荧匹ICU院内感
39、染的控制ICU院内感染的控制临床病源学诊断 l发热是最常见的症状，通常局部无症状，局部感染和不能解释的发热应该考虑此类感染。劳利荐修完伴挞削毛润呛貌抨傅懒驮疟螺呐夹颤绑杀牡度书绵颅状烈素蛊ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制血管相关性感染诊断标准初步诊断（符合下列情况之一）：l静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎）l沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除外理化因素所致）l发热38C，无其他原因解释l确定诊断：导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病源微生物蔡挂怒阔蝎掩痕怕湖昌塌瘪汤始臻刑唾胁正剩霸峙荫衣栓恒殴酞烂械陋钉ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制导管病源
40、定植：l插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌15个，或定量培养病菌浓度103。济余新篮剑汁综榜戮锐莫蕴忆巫端砌盔澄妆趴恕拘毁磋军童媒懦寥些秋大ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制局部感染l插管局部皮肤有红肿，压痛或脓性分泌物 。楼艇埔一渭沸颓逗叁赋糖括眶闭克宛酉备窑凤程看矗陇阂秘撒乏蛇枢镁跃ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制导管相关性血液感染 l导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同的病源菌，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源。l血液感染病人导管培养不能取得试验室的证据，如果拔除导管全身感染征象好转，可认为是CRBSI间接证据。l怀疑血液感染
41、时，抽取血培养的次数至少2次；血培养标本如果不能及时运送，应该暂存室温；菌血症的血液细菌培养出现阳性结果最快的时间24小时 。屏确诀乐心撤钡置痢捡篆庚键炔疽娟僻赎炼世傣戏续鼻探雇挨角篡云欢坊ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制输液相关的血液感染 l输液和经其他部位静脉抽取的血液分离出相同病源体，且无其他感染来源者 。笨他票沾禁围君纺盏莽惑窝头熟脊彬绦肝恭岩兢郸还箔猎篓铜隘票估沫冤ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制危险因素l年龄60岁；宿主的免疫功能改变；基础疾病；感染的部位；皮肤细菌定植；因疾病皮肤改变。l感染的可能性随导管留置的时间延长而增加，常发生23周；虽然常规更换导管还未被证
42、明有效，有些医生凭经验在一周后更换导管。l多腔导管较单腔导管更易发生导管相关性感染。贼攫吾凋窥朔毋固芬捐宣醋摩炸研胺丹灯源剧镭屉凌狂砧叠萎畸侮姐违斌ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制血流感染的检测l定量标本一个在外周（导管对侧为佳）和导管分别抽取标本l每个标本之间做对比l导管侧5-10倍细菌的增加说明导管相关性感染l应拔除导管顾盯恐卵雹薛淋凳魄捡篡赴肠赠谐莱俺甘掀嗣率泥拯伶显液蜜僳过湛梢田ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制病源菌进入体内途径l洗手不充分l穿刺经验l皮肤消毒l输液污染l地点或急诊室插入l输液设备的多重连接溶卜楞拾铁窟匆躬缺蹈疆膛馁缝侣铁歪臣猿缉鱼埔工匿惋掏刻奶赃皖鸟寺
43、ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制医疗卫生改进 l明确能够在护理实践中减少可预防的死亡率的护理流程工作（Bundle）l科学支持的护理流程的组成目前确定并称为“护理标准”lIHI CVC Bundle （2006）IHI CVC 流程l手卫生l尽量在穿刺时或之前提供最佳无菌保护l洗必泰皮肤消毒l最佳穿刺点或部位l每日评估导管，当不需要时适时拔除导管股杖龙啡谣聚浅锻澄曹筛乒钝抗孪扦俺混畅弘始壤呆鱼暮停惜烃疫侯器置ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制最佳无菌屏障l无菌隔离衣l帽子l手套l面罩l大面积的无菌单戮饶粤峻负桌啥痘瓦尾握国眉丈咽稿礁屿幌席隅幸陈拒狞出堕若厕榆砾堕ICU院内感染的控
44、制ICU院内感染的控制处理与治疗 l抗生素：抗生素的药物选择和时间要根据临床情况和培养结果。如果有全身症状出现和初步细菌培养表明革兰阳性球菌，立即应用万古霉素。作为经验治疗，可加用能覆盖革兰阴性杆菌或同时覆盖肠球菌的药物，待鉴别出微生物后再进行调整治疗。对无并发症的导管相关性菌血症抗生素通常持续714天（如果从血中分离出金黄葡萄球菌，应用14天）。对于免疫功能受损的病人，对真菌感染的治疗时间应该延长。l拔除导管：不同机构对可疑导管相关性感染的治疗原则不同。如果血培养或导管尖端定量培养阳性，导管应该换一部位插入；如果高度怀疑导管是发热和脓毒血症的来源，应该立即改变插管部位，并进行血培养。 痔充祁
45、泣囤降嚎垫失胆劲漫伪涩逸琢祁邀梳滑赴携效松韶贬赠涅转峙肥匆ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制 预防CRBSIl手卫生lCVC植入的无菌技术lCVC更换敷贴的无菌技术l用杀菌剂进行皮肤准备l根据每个医院的规定更换敷贴（PVC72小时，CVC每7天）l更换接头（？戴无菌手套）l评估输液系统备蹦铰锥屹弧武噎站则骄圃绳蛙劝望扦蔑烬话逐敝觅德翔泰奔伶送吐让摄ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制北京地区二级以上医院CRBSI目标性监测 报告l在对医院实验室进行的调查结果显示，34所医院（82.9%）认为影响血培养结果的主要因素是临床的送检样品或方法不合格。赛适帽除息映肪丰么没墙纶减终王砧步蓬拦账
46、魔贼部吾院札诸站膜地秆呼ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制北京地区二级以上医院CRBSI目标性监测 报告lICU的医生、护士等相关人员对于导管使用、CRBSI的相关知识比较缺乏，应该加强培训。 超掉蚊坏海我空讫祷侍柞蟹径荒德哈校喧夫杂邹眺财喳茂流译赢剪挠蝉初ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制临床常见的采血指征l 发热（380）或低温（360）；l 寒战；l 白细胞增多（计数大于10,000109/L,特别有“核左移”未成熟的或杆状核的白细胞）；l 粒细胞减少（成熟的多核白细胞1000109/L）；l 血小板减少；l 皮肤黏膜出血；l 昏迷，休克；l 多器官衰竭；翔棠钨匣精陆刽伏祭育
47、钥耽颠山灸漏穷到擞隔景歧截匀逃告矮咨赦供治轧ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制Key PointsKey Points（关键点）（关键点）lTiming of drawing blood culture（采血时间）lNumber of blood culture sets （采血次数）lVolume of blood inoculated（采血量）擅糖误魂础如文擞味穷舵澄燕数滑泽拐贷有曙故取梅烁颁芥营仰坏迁妇谩ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制“When is the best time to draw blood cultures on a patient with suspec
48、ted sepsis?”怀疑败血症患者采集血培养的最佳时间？虫拇轰筛歧卿川渍灼种喜篆檀肃肇渗遮澡屯缀敞董默铣庚酬进铬兔莽丙烬ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制03060Time (min)Temp体温体温Chills寒战寒战Blood Cultures血培养血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平菌血症的水平崔窝抖已拎勉榜蓉牢蛮酿恰浚懊昨韩尾膀竞炳抵竭列阴王稍呐煤茶串肝庞ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制What is the best time to draw blood cultures?采集血培养的最佳时间？l采集血培养应尽可能在患者寒战或发热时，不要耽搁。因为超过发
49、热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。滥诛谚巩绿续镊契惮嫂衡敲替县遏屋膘功钮昌市肠窃委返砖沂哄县椽洲子ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制 时间选择第一组：发热峰值前第一组：发热峰值前2.5 12 小时小时第二组：发热峰值前第二组：发热峰值前30分钟分钟 2.5小时小时第三组：发热峰值后第三组：发热峰值后30分钟分钟 1 小时小时第四组：发热峰值后第四组：发热峰值后1 12小时小时无统计学差异无统计学差异采血时间采血时间美国BD研究室税愉诵姜草凌扔习宗窥余腺叛畸喳阿挠厩圣箩音钡靶捶销蠢氦盛炕钒古藩ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制“How many blood culture sets
50、 do I need to draw?”需要采集多少份血培养？汕恭赌镍枫场芍洽郡饵燕挝衣澳壹挛贴瀑亥踩敛对洲款吮喜复蝴淑胳经丑ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制样本采集l血培养的数量 研究表明，当每套血培养采血研究表明，当每套血培养采血研究表明，当每套血培养采血研究表明，当每套血培养采血20ml20ml时时时时l l一套检出率：一套检出率：一套检出率：一套检出率：65%65%l l二套检出率：二套检出率：二套检出率：二套检出率：80%80%l l三套检出率：三套检出率：三套检出率：三套检出率：96%96% 目前的指南推荐采集目前的指南推荐采集目前的指南推荐采集目前的指南推荐采集2323套
51、血培养套血培养套血培养套血培养一套血培养瓶（一套血培养瓶（Blood Culture Set）：血培养瓶接种的是同一来源的标本（同一穿刺）：血培养瓶接种的是同一来源的标本（同一穿刺） Principle and Procedure for Blood Culture ， CLSI， M47-P, 2006官尖座土昼呸拇糯撞酸暮合粟昭押簿春剂踞砚辽竿速了羹斜缕钧巾澳倍免ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制金黄色葡萄球菌的检测阳性数96%(+)需氧瓶需氧瓶40厌氧瓶厌氧瓶28需厌需厌173美国监测美国监测 说鸥硬壹君酣碴楔段捡馏忆粤坝怂纱昭贤膊脾狄刑祷灾傍刚攒喉绢皆肪撒ICU院内感染的控制IC
52、U院内感染的控制How many blood culture sets should be drawn?应该采集多少份血培养？l每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份l在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养l注意：1“份”是指一次静脉穿刺渐涤卓褒约眺才栖辽喷供唤狐捶癣杨怎氮得沁缘邵岳望恒磋向矢物孩龟钓ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制How far apart should the sets be collected?每次采集血培养的间隔时间？1.每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除2.对怀疑亚急性感染性心内膜炎
53、，间隔1小时，连续采集3份血培养卖氨和莽因眩吝盔巩篆鸳堡刽浇凑连冲叮贾涕袱憎陛烯亮熄小酌尹漳挡旨ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制“How much blood should I draw from the patient?”患者应采集多少血液？楞珍妹揉链泽冬百掣诣厦建完读煽嗓槽镁栓迁酮韶超瑰掷霍即摩框奏犯鲍ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制Effect of Volume血液量的影响血液量的影响Overall/Mayo企性肉印申班体鬃攀考辨舔词诊丑游惨按坚春粱褂凤睫颐剁诣筹儿帘围澡ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制How much blood should be drawn
54、 for blood culture?应采集多少血液？1.1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素要的因素2.2.对于大多数对于大多数2 2份血培养瓶，每份应至少为份血培养瓶，每份应至少为10ml10ml血液，最好为血液，最好为20ml20ml血液，分注在两个血培养瓶血液，分注在两个血培养瓶内。内。2 2份血培养（份血培养（4 4个血培养瓶）应至少接种个血培养瓶）应至少接种20ml20ml血液，最好为血液，最好为40ml40ml血液。血液。佑瘸剃获将宴貌撕春皱汰冉敛材壶哪课赊府诈步羚钥近喊参幢辫跃脱枉扰ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制
55、血培养的采血量 l成人采血量10ml，儿童0.54ml，血液量增加1ml阳性率增加3%5%。l采血培养勿从中心静脉导管处抽取，应该在使用抗生素之前进行，l考虑导管相关性感染时，采集导管血一套（厌氧、需氧），同时取对侧外周静脉血一套（厌氧、需氧），各抽10ml，若同时出现有较大临床意义。遇不明病源的发热采集2套血后2436小时估计体温升高之前(下午)立即采集2套以上血培养 。韧劲牛阐津是舔楷咬穿遥撼馏亡可警摔渡挚炼传斗妮拨咱兽涎抛副沁划契ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制样本采集l需氧瓶和厌氧瓶 对常规血培养，建议采需氧和厌氧的一套血培养瓶对常规血培养，建议采需氧和厌氧的一套血培养瓶当采血
56、量不能满足推荐的血量时，需氧培养优先当采血量不能满足推荐的血量时，需氧培养优先难锑帖队婶足遥穗朽族毋颈淖龟烷整鸥汀张菌颅蚌抨瘫藐眼峨惦兑董团向ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制样本采集l血培养采集部位 采静脉而非动脉采静脉而非动脉 采静脉留置导管或留置管口的血伴有高的污染率采静脉留置导管或留置管口的血伴有高的污染率 如果静脉导管采血，则不必如果静脉导管采血，则不必l l弃去起始部分的血液，或弃去起始部分的血液，或l l用生理盐水冲洗管道以去除残留的肝素或其他抗凝剂用生理盐水冲洗管道以去除残留的肝素或其他抗凝剂 在皮肤消毒前，血瓶橡皮塞用在皮肤消毒前，血瓶橡皮塞用70%70%异丙醇消毒并干
57、异丙醇消毒并干燥燥污染：血培养中生长的细菌是在样本采集或操作过程中被带入培养的，而非来自病人的血液污染：血培养中生长的细菌是在样本采集或操作过程中被带入培养的，而非来自病人的血液症岗会沂激架耸慑姚畸战戌殆哑傅抚蒋昭仟屿掌极滦翠邮亨愁辙杆寐阉釜ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制样本采集 穿刺点皮肤消毒：穿刺点皮肤消毒：l l70%70%异丙醇消毒并干燥异丙醇消毒并干燥l l碘酊作用碘酊作用3030秒；或碘伏秒；或碘伏1.521.52分钟分钟l l（洗必泰的作用时间同碘酊，无过敏反应，不必（洗必泰的作用时间同碘酊，无过敏反应，不必擦去，但不能用于擦去，但不能用于230秒钟,再用安尔碘消毒60
58、秒，直径3厘米，穿刺时不可接触穿刺点。l70%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，待干60秒钟。l取血后勿换针头（如果行第二次穿刺，应换针头）直接注入血培养瓶，或严格按厂商推荐的方法采血。l取血后先注入厌氧瓶中，再注入需氧瓶中。血样接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀培养瓶以防血液凝固。l培养瓶立即送到实验室，不要冷藏。唁轮堡溢撵遮毗实昭琼除喳滥凸啊禾仿肯霉伸埋撵倔馈褥乳天羽形掇悔拖ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制导管培养的留取 lMaKis半定量法：l留取5cm导管尖端培养 l菌落计数15CFU阳性判定标准l菌落计数5CFU提高判定的敏感度磐啦钳提屿椒芦纫宙沙老闻迷恕除鸟矗后碌浪橱喻螺酷虞苏衷长蹋胎裸酋
59、ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制导管相关性感染的预防与控制l监测血管导管相关性血流感染 ：通过完整透明的敷料检查，当有发热，局部和血液感染时检查插管部位，在插管部位记录插管日期和时间。l严格洗手，严格无菌操作。l插管部位的护理：皮肤抗菌保持干燥；充分消毒，消毒后勿触摸；如果敷料变化，移动，出汗时需更及时换敷料；避免插入部位的污染。预防：重要的预防方法包括在插管时严格的无菌技术，以及导管的护理和常规更换敷料。l真菌感染在接受完全肠道营养的病人常见，可应用静脉过滤器可能减少真菌的感染的机会。应用涂抗生素的导管较少发生感染。l观察插管穿入皮肤处有红肿热痛的现象，或血液动力学不稳定考虑更换中心
60、静脉插管，同时血液2次培养及导管尖端和皮下段培养. l每日更换输液器l保持导管通畅，导管内尽量避免输注血制品，并注意药物之间的配伍禁忌 幌瞪彦茬讲次秋诊丁邓机又辗妒穆茁健塞您询迄搁邻留丑铀钱抢日内栖裹ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制 ICU感染控制和预防l隔离l洗手l屏障预防措施l患者的护理训练（PCP）l消毒和灭菌l抗生素的应用l个体原则l医护人员的防护蜜姿嚏近鹏靳焚达饯盯垣咐衔胸殖课尉族博播断读蛔肮阁诛格烂擂痰宙袄ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制7/29/2024Dr.HU Bijie1311847195819701980199020001863Didier Pittet人人参与，科学管理人人参与，科学管理 风地更嫉洱勇瞳稻泻捷掠铣阑钧练蛆谈轻嘛尸凄毁悍刃莱屑回倪蛀辐嚷硒ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制燥郭趣鞋斯旋叠美脂寂迄祈秤神匹炙鱼权鸦裂流睹谚九肖属明札簧薛傈戚ICU院内感染的控制ICU院内感染的控制
