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1、口腔护理在口腔护理在ICUICU基础护理基础护理 OR OR 专科护理专科护理? ?河科大一附院新区医院河科大一附院新区医院ICUICU张淑梅张淑梅健康人的口腔有细菌吗？健康人的口腔有细菌吗？一般情况下为什么不会引起口腔感染一般情况下为什么不会引起口腔感染 ？w存在大量的致存在大量的致病或非致病菌病或非致病菌口腔的温度、口腔的温度、湿度、食物残渣湿度、食物残渣适宜微生物生长适宜微生物生长繁殖繁殖机体抵抗强机体抵抗强正常的饮水、进食、刷牙、漱口等可以起到正常的饮水、进食、刷牙、漱口等可以起到减少和清除病菌的作用减少和清除病菌的作用病情危重，病程长，机体防御机能受损病情危重，病程长，机体防御机能受
2、损缺乏正常的口腔摄入缺乏正常的口腔摄入口腔被迫处于持续开放状态口腔被迫处于持续开放状态使用抗组胺、解痉镇静、利尿药使用抗组胺、解痉镇静、利尿药口插管限制了彻底的清洁工作口插管限制了彻底的清洁工作唾液免疫功能发生改变，唾液免疫功能发生改变，lgA、乳铁蛋白减少、乳铁蛋白减少危重患者特点危重患者特点口腔口腔口腔黏膜干燥口腔黏膜干燥口腔自净作用下降口腔自净作用下降局部黏膜抵抗力下降局部黏膜抵抗力下降牙牙菌菌斑斑前因后果前因后果定植菌误吸定植菌误吸肺部感染肺部感染Xerostomia（口腔干燥）（口腔干燥）CommoninICUpatientsRiskfactorsinclude:feverdiarr
3、heareducedintakemedicationsideeffectsDennesenetal.Inadequatesalivaryflowandpoororalmucosalstatusinintubatedintensivecareunitpatients.CritCareMed2003;31(3):781-786.0714210.02.5Salivaml/5minutesDaysAfterAdmission唾液分泌量与治疗时间关系唾液分泌量与治疗时间关系依据人工气道依据人工气道依据病情依据病情依据分泌物依据分泌物依据年龄依据年龄气管插管气管插管昏迷昏迷分泌物多分泌物多无牙齿老人无牙齿
4、老人气管切开气管切开清醒清醒口腔干燥口腔干燥有牙齿成人有牙齿成人口咽通气道口咽通气道出血倾向出血倾向口腔湿润口腔湿润儿童儿童ICU-患者分类患者分类难难度度大大插管问题插管问题患者问题患者问题护理人员问题护理人员问题检查口腔检查口腔口腔护理口腔护理分泌物吸引分泌物吸引口腔冲洗口腔冲洗口腔擦拭口腔擦拭口腔口腔湿润湿润牙菌斑牙菌斑是是牙齿牙齿表面细菌菌斑的总称表面细菌菌斑的总称首先唾液中的营养物质吸附在牙齿表面，构成首先唾液中的营养物质吸附在牙齿表面，构成“社区社区”肥沃的肥沃的“土壤土壤”，即获得性薄膜形成。这个过程在刚，即获得性薄膜形成。这个过程在刚清洁过的牙面上，数分钟内便可形成，清洁过的牙
5、面上，数分钟内便可形成，1-2小时迅速增厚。小时迅速增厚。“土壤土壤”形成之后，便可吸引细菌来定居，同时为细菌形成之后，便可吸引细菌来定居，同时为细菌提供营养，即细菌粘附和共聚。首先会有先驱菌来定居，提供营养，即细菌粘附和共聚。首先会有先驱菌来定居，开垦土壤，建立社区的基本设施，之后便会吸引更多的开垦土壤，建立社区的基本设施，之后便会吸引更多的其他细菌来定居，一个其他细菌来定居，一个“新兴社区新兴社区”就诞生了。就诞生了。你认识牙菌斑吗？你认识牙菌斑吗？“新兴社区新兴社区”如果没有人为的破坏，很快会发展壮大，如果没有人为的破坏，很快会发展壮大，成为一个成为一个“成熟的社区成熟的社区”，即菌斑成
6、熟。众多细菌集，即菌斑成熟。众多细菌集结在一起，互相提供营养物质，同时汲取唾液中的养结在一起，互相提供营养物质，同时汲取唾液中的养分，细菌大量增殖，分，细菌大量增殖，“社区社区”结构也更加紧密，可以结构也更加紧密，可以共同抵抗外界的干扰，这是用漱口的方法是无法清除共同抵抗外界的干扰，这是用漱口的方法是无法清除的。一般的。一般9天就可以发展为拥有各种细菌的复杂、成天就可以发展为拥有各种细菌的复杂、成熟熟“社区社区”。你认识牙菌斑吗？你认识牙菌斑吗？牙菌斑主要对牙和牙龈构成危害，也就是口腔最常见牙菌斑主要对牙和牙龈构成危害，也就是口腔最常见的两种疾病：龋病和牙周病。的两种疾病：龋病和牙周病。龋病龋
7、病俗称俗称“虫牙虫牙”，这里的，这里的“虫虫”指菌斑中的细菌。牙菌斑牢固地附着在牙面上，细指菌斑中的细菌。牙菌斑牢固地附着在牙面上，细菌摄入唾液中的糖，分解糖产酸，这些酸会破坏牙齿，最菌摄入唾液中的糖，分解糖产酸，这些酸会破坏牙齿，最终成洞。当牙菌斑靠近牙龈时，细菌产生的毒素和其他有终成洞。当牙菌斑靠近牙龈时，细菌产生的毒素和其他有害物质会刺激牙龈（俗称害物质会刺激牙龈（俗称“牙肉牙肉”、“牙床牙床”），产生炎），产生炎症，即牙龈炎。如果不加控制，任其发展，牙龈炎有可能症，即牙龈炎。如果不加控制，任其发展，牙龈炎有可能会发展为不可逆的牙周炎，引起会发展为不可逆的牙周炎，引起牙槽骨牙槽骨的破坏，
8、最终导致的破坏，最终导致牙齿松动牙齿松动、脱落。、脱落。你认识牙菌斑吗？你认识牙菌斑吗？口腔不可能成为一个无菌的环境，也不能把所有的细菌都消口腔不可能成为一个无菌的环境，也不能把所有的细菌都消灭。因为消灭细菌之后，又会有真菌袭来，造成更严重的、很灭。因为消灭细菌之后，又会有真菌袭来，造成更严重的、很难控制的后果。因此我们必须坚持不懈地与牙菌斑作斗争，使难控制的后果。因此我们必须坚持不懈地与牙菌斑作斗争，使这些这些“社区社区”维持在一个较低数量，防止维持在一个较低数量，防止“社区社区”发展壮大，发展壮大，甚至最终钙化，形成甚至最终钙化，形成牙石牙石。当。当牙石牙石形成之后，使用日常口腔护形成之后
9、，使用日常口腔护理的方法是不能清除掉的，只能寻求专业人士的帮助，用专门理的方法是不能清除掉的，只能寻求专业人士的帮助，用专门的器械清除。的器械清除。清除牙菌斑和打扫房间类似，墙缝及各种缝隙往往是最难清除牙菌斑和打扫房间类似，墙缝及各种缝隙往往是最难清洁的地方，而牙齿的清洁的地方，而牙齿的“缝隙缝隙”一个是牙与牙龈之间，一个是一个是牙与牙龈之间，一个是牙与牙之间。牙与牙之间。你认识牙菌斑吗？你认识牙菌斑吗？14Role of the Oral Environment in the Development of Pneumonia 引起肺炎的口腔环境引起肺炎的口腔环境Beyondcomfort:O
10、ralhygieneasacriticalnursingactivityintheintensivecareunitBerry,AM,&Davidson,PM.IntensiveandCriticalCareNursing;June23,2006.Iftheintubatedand/orcriticallyillpatientdoesnotreceiveeffectiveeffectiveoralhygiene,thenbacterialplaquedevelopsontheteethwithin72hours如果插管或危重病人没有得到如果插管或危重病人没有得到有效的口腔卫生，牙齿内的细有效的
11、口腔卫生，牙齿内的细菌在菌在72h72h内发展成牙菌斑内发展成牙菌斑VAPVAP发生的致病发生的致病菌的菌的“储藏库储藏库”护理液：护理液：氯己定、聚维酮碘、氯己定、聚维酮碘、个性化使用（个性化使用（1.41.4种）种）方式：方式：牙刷牙膏（牙刷牙膏（40%40%）、泡）、泡 沫海绵、沫海绵、SDD/SOD SDD/SOD (2B)(2B)护理频次：护理频次：2-62-6次次护理前评估护理前评估: :98%98%实施评估，实施评估，26%26%应用标准应用标准效果评价：效果评价：VAPVAP发生率发生率国外国外最小闭和容量技术MOV护理液：护理液：NSNS、H H2 2O O2 2、碳酸氢、碳
12、酸氢钠钠方式：方式：擦洗、冲洗、刷牙擦洗、冲洗、刷牙护理频次：护理频次：多少不一，无证多少不一，无证据支持据支持护理前评估护理前评估: :少数提及少数提及效果评价：效果评价：口腔细菌培养口腔细菌培养口腔并发症口腔并发症国内国内新新进进展展部位部位/ /分分值 1 1 2 2 3 3唇唇粘膜粘膜牙牙龈牙牙/ /义齿 牙垢牙垢/ /牙石牙石舌舌腭腭唾液唾液气味气味损伤自理能力自理能力健康知健康知识滑滑润，质软，无裂口，无裂口湿湿润，完整，完整无出血及萎无出血及萎缩无无龋齿，义齿合适合适无牙垢或有少无牙垢或有少许牙石牙石湿湿润，少量舌苔，少量舌苔湿湿润，无或有少量碎屑，无或有少量碎屑中量，透明中量，
13、透明无味或有味无味或有味无无全部自理全部自理大部分知大部分知识来自于来自于实践，刷践，刷牙有效，使用牙牙有效，使用牙线清清洁牙牙齿干燥，有少量痂皮，有裂干燥，有少量痂皮，有裂口，有出血口，有出血倾向向干燥，完整干燥，完整轻微萎微萎缩，出血，出血无无龋齿，义齿不合适不合适有少量至中量牙垢或中量牙石有少量至中量牙垢或中量牙石干燥，有中量舌苔干燥，有中量舌苔干燥，有少量或中量碎屑干燥，有少量或中量碎屑少量或少量或过多量多量有有难闻气味气味唇有唇有损伤需部分帮助需部分帮助有些有些错误观念，刷牙有效，未念，刷牙有效，未使用牙使用牙线清清洁牙牙齿干燥，有大量痂皮，有干燥，有大量痂皮，有裂口，有分泌物，易出
14、血裂口，有分泌物，易出血干燥，粘膜擦破或有干燥，粘膜擦破或有溃疡面面有萎有萎缩，容易出血、，容易出血、肿胀有有许多空洞，有裂多空洞，有裂缝，义齿不不合适，合适，齿间流流脓液液大量牙垢或牙石大量牙垢或牙石干燥，有大量舌苔或覆盖黄色干燥，有大量舌苔或覆盖黄色舌苔舌苔干燥，有大量碎屑干燥，有大量碎屑半透明或粘稠半透明或粘稠有刺鼻气味有刺鼻气味口腔内有口腔内有损伤需全部帮助需全部帮助有有许多多错误观念，很少清念，很少清洁口口腔，刷牙无效，未使用牙腔，刷牙无效，未使用牙线清清洁牙牙齿口腔护理评估表口腔护理评估表口腔护理药液选择口腔护理药液选择在口腔护理药液方面，目前国内外报道较多在口腔护理药液方面，目前
15、国内外报道较多的主要为洗必泰，结果显示洗必泰能够有效的主要为洗必泰，结果显示洗必泰能够有效地降低呼吸道感染的发生地降低呼吸道感染的发生（1）洗必泰能够有效去除口腔里产生的牙菌斑）洗必泰能够有效去除口腔里产生的牙菌斑（2）对金黄色葡萄球菌）对金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌,铜绿铜绿假单胞菌、白色念珠菌及大肠埃希菌具有假单胞菌、白色念珠菌及大肠埃希菌具有良好的抑菌作用和杀灭作用良好的抑菌作用和杀灭作用（3）洗必泰对于口腔溃疡能够起到治疗作用）洗必泰对于口腔溃疡能够起到治疗作用（4）很少人对洗必泰漱口液过敏）很少人对洗必泰漱口液过敏洗必泰的优点洗必泰的优点1.浓度为浓度为0.1%-0.2%
16、（建议浓度为（建议浓度为0.12%）2.应用洗必泰漱口液之前，务必进行口腔刷洗应用洗必泰漱口液之前，务必进行口腔刷洗（应用牙刷），如用（应用牙刷），如用牙膏牙膏，务必冲洗干净（牙膏，务必冲洗干净（牙膏与洗必泰含漱液会形成结晶盐与洗必泰含漱液会形成结晶盐3.应用洗必泰后应用应用洗必泰后应用无菌水无菌水进行冲洗进行冲洗4.长期使用会引起牙齿的色素沉着长期使用会引起牙齿的色素沉着,降低舌敏感性降低舌敏感性以及刺激口腔粘膜以及刺激口腔粘膜,建议不应长期使用建议不应长期使用 注意事项注意事项口腔口腔评价评价指标指标炎症炎症 出血出血唾液量唾液量牙垢牙垢念珠菌念珠菌脓性脓性分泌物分泌物牙色素牙色素龋齿龋齿
17、牙菌斑牙菌斑口腔评价指标口腔评价指标VAP-Bundle Care抬高床头抬高床头每日评估能否脱机拔管每日评估能否脱机拔管预防消化道溃疡预防消化道溃疡预防深静脉血栓预防深静脉血栓口腔护理口腔护理(1C)（106-108个细菌/0.01ml的咽喉分泌物下呼吸道培养67%与口腔菌相同)ScopeandImpactoftheProblem问题的影响问题的影响Hospital-acquiredinfectionisasignificantconcern.院内感染很重要。院内感染很重要。VAPcontributestomortality.VAP可以影响病死率。可以影响病死率。Oralhygieneisa
18、nimportantintervention.口腔护理是很重要的干预措施口腔护理是很重要的干预措施SupportingEvidence证据支持证据支持ColonizationoftheoropharynxcontributestoVAP口咽部细菌定植影响口咽部细菌定植影响VAPGrowthofpathogenicbacteriaindentalplaqueprovidesabreedinggroundformicroorganismsthatproduceVAP.致病性牙菌斑的增长可以引致病性牙菌斑的增长可以引起起VAP。SupportingEvidence证据支持证据支持Microorgan
19、ismsinthemouthtranslocateandcolonizethelung.口腔内微生物可以移植到肺部。口腔内微生物可以移植到肺部。Dentalplaquecanberemovedbybrushing.牙菌斑可以通过刷洗清除。牙菌斑可以通过刷洗清除。TheAmericanDentalAssociationrecommendsthathealthypeoplebrushteethtwicedailytoremoveplaque.美国牙科协会推荐每日两次刷洗清除牙菌斑。美国牙科协会推荐每日两次刷洗清除牙菌斑。Useofanoralcareprotocolreducesoralinfla
20、mmationandimprovesoralhealth.应用口腔护理程序减少口腔炎症和改善口腔健康。应用口腔护理程序减少口腔炎症和改善口腔健康。口腔护理方法口腔护理方法现在普遍认为机械通气患者口腔护理方法为：现在普遍认为机械通气患者口腔护理方法为：口腔刷洗口腔刷洗+ +口腔冲洗口腔冲洗+ +口腔擦洗口腔擦洗有研究表明使用口腔冲洗涂擦法可以减少口腔细有研究表明使用口腔冲洗涂擦法可以减少口腔细菌滋生及肺部感染的发生率，效果优于传统的菌滋生及肺部感染的发生率，效果优于传统的口腔护理法口腔护理法Foamswabsorgauzeshouldnotbeusedforplaqueremoval,asthe
21、yarenoteffectivetoolsforthistaskHatlerC.W,MastD,CorderellaJ,etal.Usingevidenceandprocesimprovementstrategiestoenhancehealthcareoutcomesforthecriticallyill:ApilotprojectJ.AmericanJournalofCriticalCare,2006,15(6):549-554依据人工气道依据人工气道依据病情依据病情依据分泌物依据分泌物依据年龄依据年龄气管插管气管插管昏迷昏迷分泌物多分泌物多无牙齿老人无牙齿老人气管切开气管切开清醒清醒口腔
22、干燥口腔干燥有牙齿成人有牙齿成人口咽通气道口咽通气道出血倾向出血倾向口腔湿润口腔湿润儿童儿童不同种类患者的个体化口腔护理不同种类患者的个体化口腔护理特殊情况处理特殊情况处理易出血：易出血：（1）应用电动牙刷（较小软毛牙刷）刷牙，）应用电动牙刷（较小软毛牙刷）刷牙，动作轻柔，建议应用有止血功能的牙膏。动作轻柔，建议应用有止血功能的牙膏。（2）务必保持口腔湿润（根据情况每）务必保持口腔湿润（根据情况每2-4小时小时湿润湿润口腔一次，使用无菌注射用水）口腔一次，使用无菌注射用水）（3）预防感染发生，）预防感染发生，0.12%洗必泰漱口洗必泰漱口 少量舌苔：少量舌苔： （1）牙刷）牙刷+无泡沫牙膏刷牙
23、每日两次无泡沫牙膏刷牙每日两次（2）刷牙持续）刷牙持续2分钟，勿漏刷舌分钟，勿漏刷舌（3）保持口腔湿润）保持口腔湿润大量舌苔：大量舌苔：（1）湿润舌苔，应用刮舌器刮舌苔）湿润舌苔，应用刮舌器刮舌苔,每日两次每日两次（2）其他同上）其他同上特殊情况处理特殊情况处理自动给水吸水式牙刷：自动给水吸水式牙刷：齿间刷：齿间刷：海绵刷：海绵刷：进进展展这种牙刷适于为生活完全不这种牙刷适于为生活完全不能自理的病人做口腔护理。在能自理的病人做口腔护理。在适量给水的同时适量给水的同时,将唾液和水强将唾液和水强力吸出力吸出,从而避免了误咽及误吸从而避免了误咽及误吸的发生的发生,且口腔清洁功能强且口腔清洁功能强,效
24、效率高率高,操作简单操作简单,减轻了护士的减轻了护士的劳动强度。为了防止误咽和误劳动强度。为了防止误咽和误吸吸,万一吸引装置出现故障万一吸引装置出现故障,此此牙刷还设置了自动停止给水的牙刷还设置了自动停止给水的功能。功能。有些病人由于齿龈萎缩有些病人由于齿龈萎缩,使齿与齿之间的空使齿与齿之间的空隙增大隙增大,齿垢及食物残渣容易存留附着。在齿垢及食物残渣容易存留附着。在使用齿间刷时使用齿间刷时,注意勿伤及齿龈注意勿伤及齿龈,慢慢地将齿慢慢地将齿间刷插入牙齿间隙间刷插入牙齿间隙,轻轻地前后拉动轻轻地前后拉动23 次次进行清拭。齿间刷的刷头部分按齿间隙的进行清拭。齿间刷的刷头部分按齿间隙的大小而设计
25、大小而设计,有不少齿间刷的刷头是可以插有不少齿间刷的刷头是可以插拔调换的拔调换的以往对重症病人多使用棉签或止血钳夹以往对重症病人多使用棉签或止血钳夹棉球做口腔护理棉球做口腔护理,近年国内有学者用纱球近年国内有学者用纱球替代棉球替代棉球,获效满意。国外研发的海绵刷获效满意。国外研发的海绵刷,对于口腔内黏膜的清拭、无牙齿病人的对于口腔内黏膜的清拭、无牙齿病人的口腔护理以及齿龈与颊部内侧之间所存口腔护理以及齿龈与颊部内侧之间所存留食物残渣的清拭留食物残渣的清拭,效果较好。在进行口效果较好。在进行口腔护理时腔护理时,先将海绵刷的海绵部分浸没在先将海绵刷的海绵部分浸没在水中吸水水中吸水,为防止误咽、误吸为防止误咽、误吸,应轻轻挤干应轻轻挤干,使成略湿而不滴水状态。使成略湿而不滴水状态。重重重重视视是是是是开开开开始始始始接轨( e-Business )培培培培训训是基石是基石是基石是基石转变观转变观念念念念按需口按需口按需口按需口护护
