临床执业考试外科学颈部疾病学习教案

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1、会计学1临床执业考试外科学颈部临床执业考试外科学颈部(jn b)疾病疾病第一页，共43页。一、一、 解剖概要解剖概要甲状腺甲状腺甲状腺血管甲状腺血管甲状腺淋巴甲状腺淋巴(lnb)(lnb)回流回流甲状腺神经甲状腺神经甲状旁腺甲状旁腺第1页/共42页第二页，共43页。第2页/共42页第三页，共43页。第3页/共42页第四页，共43页。第4页/共42页第五页，共43页。第5页/共42页第六页，共43页。二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿(goiter)(goiter)病因：病因：碘缺乏碘缺乏 生理需要增加生理需要增加青春期、妊辰期青春期、妊辰期合成分泌合成分泌(fnm)(fnm)障碍障碍致甲状腺

2、致甲状腺肿物质肿物质临床表现：临床表现：通常无全身症状通常无全身症状早期早期 弥漫性增大弥漫性增大 逐渐，结节性增大，多个结节或逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节单个结节压迫症状：气管压迫压迫症状：气管压迫 移位，气管移位，气管软化软化Muller-ValvasMuller-Valvas试验阳性试验阳性 食管压迫喉返神经压迫或静脉汇食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻流受阻胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿-恶变，继发性恶变，继发性甲亢甲亢 第6页/共42页第七页，共43页。预防预防预防预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)：碘化食盐碘化食盐碘化食盐碘化食盐

3、碘油碘油碘油碘油治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗适应证：适应证：适应证：适应证：青春期和妊辰期甲状腺种者青春期和妊辰期甲状腺种者青春期和妊辰期甲状腺种者青春期和妊辰期甲状腺种者弥漫性肿大者弥漫性肿大者弥漫性肿大者弥漫性肿大者 第7页/共42页第八页，共43页。治疗措施：治疗措施：治疗措施：治疗措施：含碘食物含碘食物含碘食物含碘食物甲状腺片甲状腺片甲状腺片甲状腺片4080mg/4080mg/4080mg/4080mg/日或日或日或日或LT450100ug/LT450100ug/LT450100ug/LT450100ug/日日日日手术治疗：手术治疗：

4、手术治疗：手术治疗： 手术指征：手术指征：手术指征：手术指征：压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经(shnjng)(shnjng)(shnjng)(shnjng)胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿巨大者巨大者巨大者巨大者继发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢恶变恶变恶变恶变手术方法：手术方法：手术方法：手术方法：甲状腺次全切除甲状腺次全切除甲状腺次全切除甲状腺次全切除 第8页/共42页第九页，共43页。三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)(hyperthyroidism)的外科

5、治疗的外科治疗分分 类类原发性甲亢原发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤高功能腺瘤手术指征手术指征继发性甲亢后高功能腺瘤继发性甲亢后高功能腺瘤中度以上中度以上(yshng)(yshng)原发性甲亢原发性甲亢腺体大有压迫症状者腺体大有压迫症状者复发者复发者第9页/共42页第十页，共43页。手术禁忌手术禁忌青少年青少年 症状轻者症状轻者 年老体弱有重要脏器功能年老体弱有重要脏器功能(gngnng)(gngnng)不全不能耐受手术不全不能耐受手术者者术前准备术前准备充分的术前准备是减少手术并发充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一症的关键之一一般准备：一般准备：气管气管M-M-V V试验试验喉镜

6、喉镜检查检查EKGEKGBMRBMR测测定定第10页/共42页第十一页，共43页。药物准备药物准备药物准备药物准备碘剂碘剂碘剂碘剂复方碘化钾复方碘化钠溶液复方碘化钾复方碘化钠溶液复方碘化钾复方碘化钠溶液复方碘化钾复方碘化钠溶液 3333滴滴滴滴tidtidtidtid逐日加逐日加逐日加逐日加1 1 1 1滴滴滴滴23232323周周周周抗甲状腺药物加碘剂（抗甲状腺药物加碘剂（抗甲状腺药物加碘剂（抗甲状腺药物加碘剂（12w12w12w12w）或加心得）或加心得）或加心得）或加心得安安安安碘剂加心得安碘剂加心得安碘剂加心得安碘剂加心得安心得安心得安心得安心得安20-40-60mgq6h20-40-

7、60mgq6h20-40-60mgq6h20-40-60mgq6h说明：不手术者不用碘剂说明：不手术者不用碘剂说明：不手术者不用碘剂说明：不手术者不用碘剂手术以及注意事项手术以及注意事项手术以及注意事项手术以及注意事项麻醉麻醉麻醉麻醉(mzu)(mzu)(mzu)(mzu)：全麻气管插管：全麻气管插管：全麻气管插管：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术术式：甲状腺次全切除术术式：甲状腺次全切除术术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留切除腺体的量：保留切除腺体的量：保留切除腺体的量：保留68686868克克克克操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状操作轻柔，仔细，止

8、血彻底，保护甲状操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。经。经。经。第11页/共42页第十二页，共43页。主要并发症主要并发症主要并发症主要并发症呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息原因：原因：原因：原因：血肿血肿血肿血肿(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)压迫压迫压迫压迫喉头水

9、肿喉头水肿喉头水肿喉头水肿气管塌陷气管塌陷气管塌陷气管塌陷神经损伤神经损伤神经损伤神经损伤急救急救急救急救床边，清除血肿床边，清除血肿床边，清除血肿床边，清除血肿(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)，或器官，或器官，或器官，或器官切开切开切开切开床边备切开包和手套床边备切开包和手套床边备切开包和手套床边备切开包和手套第12页/共42页第十三页，共43页。喉返神经损伤喉返神经损伤手术操作损伤手术操作损伤一侧损伤：声音嘶哑一侧损伤：声音嘶哑两侧喉返神经损伤：失音或严重两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管的呼吸困难需做气管(qgun)(qgun)切开切开暂时性：

10、暂时性：3636月内恢复月内恢复永久性永久性喉上神经损伤喉上神经损伤内支内支感觉支感觉支 喝水呛咳喝水呛咳 外支外支运动支运动支 音调降低音调降低 第13页/共42页第十四页，共43页。第14页/共42页第十五页，共43页。第15页/共42页第十六页，共43页。第16页/共42页第十七页，共43页。第17页/共42页第十八页，共43页。第18页/共42页第十九页，共43页。第19页/共42页第二十页，共43页。第20页/共42页第二十一页，共43页。第21页/共42页第二十二页，共43页。第22页/共42页第二十三页，共43页。手足抽搐手足抽搐原因：甲状旁腺误伤、误切，与原因：甲状旁腺误伤、误

11、切，与甲亢本身病情有关。甲亢本身病情有关。血钙血钙2.0mmol/L2.0mmol/L。症状症状:多在手术后多在手术后1 12 2日出现。面日出现。面部或手足的强直感或麻木感；部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛膈肌痉挛(jnlun)(jnlun)，可引起，可引起窒息而死亡。窒息而死亡。chrostekchrostek征神经肌肉的应激性明征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛面肌肉即发生短促的痉挛(jn(jnlun)Trousseaulu

12、n)Trousseau征：用力压迫征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的患者的上臂神经，即引起手的搐搦。搐搦。第23页/共42页第二十四页，共43页。手足抽搐治疗手足抽搐治疗限制含磷高的食品限制含磷高的食品(shpn)(shpn)10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml1020ml静推静推口服葡萄糖酸钙口服葡萄糖酸钙2424克克tidtid加服加服VitD35VitD35万万1010万万U/U/日日甲状旁腺移植甲状旁腺移植 第24页/共42页第二十五页，共43页。甲亢危象甲亢危象发病原因迄今尚未肯定发病原因迄今尚未肯定甲状腺激素说甲状腺激素说肾上腺皮质激素说肾上腺皮质激素说 临床表现临床表

13、现术后术后12123636小时内发生高热小时内发生高热(gor)(gor)，脉快而弱（每分钟，脉快而弱（每分钟120120次以上），病人烦燥、谵妄，次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。时予以抢救治疗。第25页/共42页第二十六页，共43页。治治 疗疗1010葡萄糖液中静脉滴注，以减葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。少甲状腺素的释放。用用受体阻滞剂或抗交感神经。受体阻滞剂或抗交感神经。氢化考地松，每日氢化考地松，每日2002

14、00400400毫克，毫克，分次静脉滴注。分次静脉滴注。镇静剂：常用鲁米那钠镇静剂：常用鲁米那钠100100毫克或毫克或冬眠合剂冬眠合剂号半量，肌肉注射，号半量，肌肉注射，6 68 8小时小时(xiosh)(xiosh)一次复方碘一次复方碘溶液溶液3 35 5毫升，口服，紧急时毫升，口服，紧急时可用可用1010碘化钠碘化钠5 51010毫升加入毫升加入500500毫升。毫升。降温：一般配合冬眠药物物理降降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在温，使病人体温尽量保持在3737左右。左右。静脉输入大量葡萄糖液并保持水、静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。电解质及酸硷平衡。吸

15、氧，吸氧，以减轻组织的缺氧。以减轻组织的缺氧。如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。如有肺水肿可给与速尿。 第26页/共42页第二十七页，共43页。术后复发术后复发未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。多；其他因素。对复发的甲亢，一般以非手术治疗对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。为主。甲状腺功能减退甲状腺功能减退由于腺体切除过多所引起。由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的粘液性水肿，患者表现轻重不等的粘液性水肿，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟常感疲乏，性情淡

16、漠，智力较迟钝，动作钝，动作(dngzu)(dngzu)缓慢。脉率慢、缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。体温低、基础代谢率降低。治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。状腺素，一般有较好疗效。第27页/共42页第二十八页，共43页。四、甲状腺腺瘤四、甲状腺腺瘤四、甲状腺腺瘤四、甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。两种。两种。两种。单发结节。大部分病人无任何症状。单发结节。大部分病人无任何症状。单发结节。大部分病人无任

17、何症状。单发结节。大部分病人无任何症状。诊诊诊诊 断：断：断：断：主要根据病史、体检、同位素扫描及主要根据病史、体检、同位素扫描及主要根据病史、体检、同位素扫描及主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”“B”“B”“B”型超声等检查确定。型超声等检查确定。型超声等检查确定。型超声等检查确定。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿(ji(ji(ji(jizhunxinzhn)zhunxinzhn)zhunxinzhn)zhunxinzhn)的单发结节在临床上的单发结节在临床上的单发结节在临床上的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点

18、可供鉴别时参考：有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿节性甲状腺肿节性甲状腺肿节性甲状腺肿(jizhunxinzhn)(jizhunxinzhn)(jizhunxinzhn)(jizhunxinzhn)的单发结节经一段时间后，多变为多个结的单发结节经一段时间后，多变为多个结的单发结节经一段时间后，多变为多个结的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。节。节。节。术中两者区别明显，腺瘤有完整包

19、术中两者区别明显，腺瘤有完整包术中两者区别明显，腺瘤有完整包术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿膜；结节性甲状腺肿膜；结节性甲状腺肿膜；结节性甲状腺肿(jizhunxin(jizhunxin(jizhunxin(jizhunxinzhn)zhn)zhn)zhn)无完整包膜，且周围甲状腺组织不无完整包膜，且周围甲状腺组织不无完整包膜，且周围甲状腺组织不无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。正常。正常。正常。第28页/共42页第二十九页，共43页。五、甲状腺癌五、甲状腺癌五、甲状腺癌五、甲状腺癌(thyroidcancer)(thyroidcancer)(thyroidcancer)(t

20、hyroidcancer)概述概述概述概述位于恶性肿瘤第位于恶性肿瘤第位于恶性肿瘤第位于恶性肿瘤第14141414位。位。位。位。高发年龄女高发年龄女高发年龄女高发年龄女40404040岁男岁男岁男岁男60606060岁。岁。岁。岁。男女发病男女发病男女发病男女发病(fbng)4(fbng)4(fbng)4(fbng)4：1 1 1 1。病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。因素高碘低碘与甲状腺癌有关。因素高碘低碘与甲状腺癌有关。因素高碘低碘与甲状腺癌有关。第29页/共

21、42页第三十页，共43页。病理类型病理类型乳头状癌乳头状癌(papillarythyroid(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%carcinomaPTC)80%滤泡状癌滤泡状癌(follicularthyroid(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%carcinomaFTC)15%未分化癌未分化癌(anaplasticthyroid(anaplasticthyroidcancer)2%cancer)2%髓样癌髓样癌(medullarythyroid(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%carcinomaMTC

22、)4%前前2 2种称为种称为(chnwi)(chnwi)分化性甲状分化性甲状腺癌，其预后良好。腺癌，其预后良好。临床表现临床表现无痛性肿块、增长迅速、结节坚无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬硬 。与周围组织固定。与周围组织固定。颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大。侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、呼吸困难、吞咽困难、HornerHorner综合征。综合征。髓样癌产生髓样癌产生5-5-羟色胺致腹泻心悸、羟色胺致腹泻心悸、脸红等。脸红等。 第30页/共42页第三十一页，共43页。诊断诊断诊断诊断有以上有以上有以上有以上(yshng)(yshng)特征的甲状腺肿

23、块高度怀疑。特征的甲状腺肿块高度怀疑。特征的甲状腺肿块高度怀疑。特征的甲状腺肿块高度怀疑。细针抽吸活检细针抽吸活检细针抽吸活检细针抽吸活检FNAB(fine needle aspiration FNAB(fine needle aspiration biopsy)biopsy)可以帮助诊断。可以帮助诊断。可以帮助诊断。可以帮助诊断。鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（HashimotoHashimoto甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。甲状腺炎，桥本氏

24、甲状腺炎）。第31页/共42页第三十二页，共43页。第32页/共42页第三十三页，共43页。第33页/共42页第三十四页，共43页。第34页/共42页第三十五页，共43页。第35页/共42页第三十六页，共43页。预防预防早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌(differentiatedthyroid(differentiatedthyroidcancer)cancer)治疗治疗甲状腺手术：手术范围有争议甲状腺手术：手术范围有争议(zhngy)(zhngy) 同侧腺体切除同侧腺体切除+ +峡部切除峡部切除+ +对侧次全切除或甲状腺对侧次

25、全切除或甲状腺全切除术全切除术1cm1cm微小癌行甲状腺叶次全切除微小癌行甲状腺叶次全切除淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术）巴结（改良性颈清扫术） 第36页/共42页第三十七页，共43页。分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗同位素治疗：同位素治疗：131I131I包包括括(boku)(boku)甲状腺清扫和转移甲状腺清扫和转移癌治疗癌治疗TSHTSH抑制治疗（内分泌治疗）：甲抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片状腺片120160mg/120160mg/日或日或LT4LT4150200ug/150200ug/日，日， 剂量控制剂

26、量控制TSHTSH正正常低限以下。常低限以下。 第37页/共42页第三十八页，共43页。髓样癌治疗髓样癌治疗恶性度高于分化性甲状腺癌恶性度高于分化性甲状腺癌积极采用手术切除或同时进行颈积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫淋巴结清扫未分化癌治疗未分化癌治疗一般不用手术治疗一般不用手术治疗外照射外照射(zhosh)(zhosh)治疗治疗化疗化疗 可选用阿霉素可选用阿霉素 第38页/共42页第三十九页，共43页。第39页/共42页第四十页，共43页。预预 后后1010年生存率年生存率乳头状癌乳头状癌93%93%滤泡状癌滤泡状癌85%85%未分化癌未分化癌 所有致死性所有致死性预后预后(yhu)(y

27、hu)因素：因素：年龄是重要因素，女年龄是重要因素，女4040岁、男岁、男6060岁以上预后岁以上预后(yhu)(yhu)差差预后预后(yhu)(yhu)评分系统评分系统AGESAGES（age,gradeage,grade，extent,extent,sizesize）AMES(age,metastasis,AMES(age,metastasis,extent,size)extent,size)TNM(tumor,node,metastasisTNM(tumor,node,metastasis)第40页/共42页第四十一页，共43页。ENDEND结结结结 束束束束第41页/共42页第四十二页，共43页。内容(nirng)总结会计学。第3页/共42页。第5页/共42页。食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻。第10页/共42页。病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。高发年龄女40岁男60岁。碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关(yugun)。同侧腺体切除+峡部切除+对侧次全切除或甲状腺全切除术。淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术）。年龄是重要因素，女40岁、男60岁以上预后差。结 束。第41页/共42页第四十三页，共43页。