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1、阴道穹窿膨出的手术治疗阴道穹窿膨出的手术治疗 北京协和医院妇产科北京协和医院妇产科 孙智晶孙智晶子子宫宫切切除除术术后后阴阴道道穹穹窿窿膨膨出出是是一一个困绕病人和外科医生的难题。个困绕病人和外科医生的难题。开开腹腹或或阴阴式式子子宫宫切切除除术术后后的的穹穹窿窿膨出的发生率是膨出的发生率是0.2-1%。由由于于人人类类寿寿命命的的延延伸伸和和对对生生活活质质量量要要求求的的提提高高，子子宫宫切切除除术术后后穹穹窿窿膨膨出出逐逐渐渐得得到到了了妇妇产产科科医医生生的的注重。注重。 病因：是支持阴道的盆底支持构造力量的病因：是支持阴道的盆底支持构造力量的薄弱呵斥的。薄弱呵斥的。Level.顶部附
2、着物部附着物主主-宫骶骶韧带复合体；复合体； .旁旁侧支持构造支持构造膀胱阴道筋膜及直膀胱阴道筋膜及直 肠阴道筋膜；阴道筋膜； .远端支持物端支持物如会阴体等。如会阴体等。 DeLancey 1994子宫切除术后发生穹窿膨出的缘由子宫切除术后发生穹窿膨出的缘由:破坏了阴道顶部的主破坏了阴道顶部的主-宫骶韧带复合体。宫骶韧带复合体。子宫直肠窝暴露，可导致肠疝构成。子宫直肠窝暴露，可导致肠疝构成。分娩损伤、慢性咳嗽、肥胖、便秘等都分娩损伤、慢性咳嗽、肥胖、便秘等都是盆底膨出发生的高危要素。是盆底膨出发生的高危要素。 阴道穹窿膨出的临床特点：阴道穹窿膨出的临床特点： 在子宫切除术后较长时间发生：在子
3、宫切除术后较长时间发生：37%发生在子宫切除术后发生在子宫切除术后10年以后；年以后；24%发生在发生在2-10年。年。68%同时伴有其他盆底膨出。同时伴有其他盆底膨出。38%伴有尿失禁伴有尿失禁 我院资料：我院资料： 97-11至至03-8共共收收治治子子宫宫全全切切术术后后穹窿膨出病人穹窿膨出病人10例。例。平均年龄为平均年龄为67.20岁岁60-77平均体重为平均体重为60.90Kg47-77平均产次为平均产次为2.60次次1-4子宫切除术后发生穹窿膨出的平子宫切除术后发生穹窿膨出的平均时间是均时间是13年年1-27。 TAH 7例，例，TVH 3例例10例病人中有例病人中有6例伴有小肠
4、疝。例伴有小肠疝。10例病人中有例病人中有5例有慢性咳嗽或例有慢性咳嗽或难产史等盆底膨出的高危要素。难产史等盆底膨出的高危要素。 我们采取的主要手术方式我们采取的主要手术方式是阴道闭合术，其中是阴道闭合术，其中6例同时行例同时行小肠疝修补术。小肠疝修补术。 兼治肠疝的阴道闭合术 妇科手术笔记 阴道穹窿膨出的手术方法有阴道穹窿膨出的手术方法有40余种，余种，主要为：主要为：阴道闭合术阴道闭合术Lefort operation)开腹骶骨阴道悬吊术开腹骶骨阴道悬吊术 sacral colpopexy)阴式骶棘韧带固定术阴式骶棘韧带固定术sacrospinous fixation)后路悬吊带术后路悬吊
5、带术posterior IVS procedure)适用：年老体弱不能胜任其他手术的妇女。适用：年老体弱不能胜任其他手术的妇女。优点：优点：有效率达有效率达97% 以上。以上。此种术式简单、并发症少，不易复发。此种术式简单、并发症少，不易复发。 缺陷：缺陷：阴道消逝，只适用于无性生活的妇女。阴道消逝，只适用于无性生活的妇女。术后能够发生尿失禁。术后能够发生尿失禁。阴道闭合术阴道闭合术骶棘韧带固定术骶棘韧带固定术最为常用的经阴道治疗穹窿最为常用的经阴道治疗穹窿膨出的手术方法。膨出的手术方法。经过特殊的阴道器械将阴道经过特殊的阴道器械将阴道顶端缝到右侧或双侧骶棘韧顶端缝到右侧或双侧骶棘韧带上。带上
6、。优点：优点：治愈率可达治愈率可达70-97%。可同时进展其他部位的修补；可同时进展其他部位的修补；术后恢复快，无开腹手术的并发术后恢复快，无开腹手术的并发症。症。适用：年老、肥胖、因其他疾适用：年老、肥胖、因其他疾病病难于耐受开腹手术的病人。难于耐受开腹手术的病人。对于阴道短小的患者难于完成。对于阴道短小的患者难于完成。使阴道轴发生后倾，术后阴道前壁使阴道轴发生后倾，术后阴道前壁膨出和尿失禁的发生率高达膨出和尿失禁的发生率高达20-33%。阴部神经、血管及坐骨神经受损，阴部神经、血管及坐骨神经受损，输血的发生率为输血的发生率为2%；臀部疼痛的发；臀部疼痛的发生率为生率为3%，大多术后，大多术
7、后6个月自愈。个月自愈。直肠或膀胱损伤的发生率为直肠或膀胱损伤的发生率为0.8%。术后性生活不适为术后性生活不适为5.2%。缺陷：缺陷：开腹骶骨韧带悬吊术开腹骶骨韧带悬吊术 是最经典的术式，经过是最经典的术式，经过网带将穹窿悬吊到骶骨前网带将穹窿悬吊到骶骨前韧带上。韧带上。 适用：年轻对阴道长度有要求的患者及适用：年轻对阴道长度有要求的患者及 反复阴式手术失败的患者。反复阴式手术失败的患者。 优点：优点：治愈率可达治愈率可达90-98%，失败率最低。，失败率最低。阴道长度无缩短。阴道长度无缩短。 缺陷：缺陷：开腹手术的缺陷。开腹手术的缺陷。术中骶前血管损伤出血发生率为术中骶前血管损伤出血发生率
8、为1.2-2.6%。网带的腐蚀问题，发生率为网带的腐蚀问题，发生率为1-9%。Posterior IVS 术式术式从三个层面来修复膨出：从三个层面来修复膨出：导导入入聚聚丙丙烯烯吊吊带带加加强强宫宫骶骶韧韧带带，将将阴阴道顶固定在正常的解剖位置上。道顶固定在正常的解剖位置上。修修复复侧侧向向位位移移的的直直肠肠阴阴道道筋筋膜膜，减减少少直肠膨出。直肠膨出。修复会阴体。修复会阴体。优点：优点：治愈率为治愈率为90%左右。左右。损伤小，手术相对简单，手术时间短，术后恢损伤小，手术相对简单，手术时间短，术后恢复快。复快。 如仅行悬带固定穹窿，出血量为如仅行悬带固定穹窿，出血量为0，手术时间，手术时间
9、为为15分钟。病人均在术后分钟。病人均在术后24小时内出院。明小时内出院。明显优于其它术式。显优于其它术式。术后病人无性生活不适。术后病人无性生活不适。经过钝头导入器经坐骨直肠窝将吊带导入，防经过钝头导入器经坐骨直肠窝将吊带导入，防止损伤阴部主要血管和神经及坐骨神经，发生止损伤阴部主要血管和神经及坐骨神经，发生直肠穿孔极少见。直肠穿孔极少见。缺陷：缺陷：主要并发症为吊带腐蚀，约主要并发症为吊带腐蚀，约5.3%。16%患者术后发生膀胱膨出。患者术后发生膀胱膨出。展望：展望：吊带的排斥反响、腐蚀性。吊带的排斥反响、腐蚀性。术后膀胱膨出。术后膀胱膨出。此种术式的平安性和有效性还需与其此种术式的平安性
10、和有效性还需与其它术式进展比较研讨。它术式进展比较研讨。结论结论 随着盆底构造研讨的深随着盆底构造研讨的深化，阴道穹窿膨出等重建手化，阴道穹窿膨出等重建手术有了长足提高和开展，可术有了长足提高和开展，可根据病人的年龄、既往手术根据病人的年龄、既往手术史、身体情况、对性生活的史、身体情况、对性生活的要求等选择最正确的手术方要求等选择最正确的手术方式。式。 谢 谢 Posterior IVS将阴道顶端固定在将阴道顶端固定在正常位置而不破坏解剖，在吊带正常位置而不破坏解剖，在吊带内纤维组织的长入加强宫骶韧带，内纤维组织的长入加强宫骶韧带，有助于恢复正常的盆底功能。有助于恢复正常的盆底功能。对直肠阴道筋膜和会阴体的修复，对直肠阴道筋膜和会阴体的修复，使纤维结缔组织在疤痕愈合过程使纤维结缔组织在疤痕愈合过程中逐渐长入，加强了盆底中逐渐长入，加强了盆底2、3层层面的力量。面的力量。
