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1、三基培训胸痛的鉴别诊断三基培训胸痛的鉴别诊断首诊医师：急性胸痛（非外伤）首诊医师：急性胸痛（非外伤）n n急性胸痛（非外伤）急性胸痛（非外伤）n n常见的五大类（十五个病种）常见的五大类（十五个病种）# #n n心血管性急性胸痛心血管性急性胸痛n n呼吸系统呼吸系统n n消化系统消化系统n n胸壁胸壁n n心理（通俗：不开心）心理（通俗：不开心）# #参考材料参考材料现代心血管疾病治疗学现代心血管疾病治疗学/ /冠心病诊治进展冠心病诊治进展/ /心脏病学心脏病学（BRAUNWALD7BRAUNWALD7）/ /内科学七版内科学七版首诊医师：心血管性急性胸痛首诊医师：心血管性急性胸痛急性心肌梗死
2、不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首诊医师：呼吸系统急性胸痛首诊医师：呼吸系统急性胸痛胸膜炎自发性气胸首诊医师：消化系统急性胸痛首诊医师：消化系统急性胸痛胃食管反流病胃溃疡/十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎首诊医师：胸壁急性胸痛首诊医师：胸壁急性胸痛颈椎间盘病带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎首诊医师：心理性急性胸痛首诊医师：心理性急性胸痛心理/精神源性/惊恐障碍首诊医师：急性胸痛首诊医师：急性胸痛首诊医师：急性胸痛首诊医师：急性胸痛( (约十五个病约十五个病约十五个病约十五个病) )心理心理/ /精神源性精神源性/ /惊恐障碍惊恐障碍颈椎间盘病颈椎间盘病带状疱疹带状疱疹/ /肋间
3、神经痛肋间神经痛/ /肋肋软骨炎软骨炎胸膜炎胸膜炎自发性气胸自发性气胸胃食管反流病胃食管反流病胃溃疡胃溃疡/ /十二指肠溃疡十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定心绞痛不稳定心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎急性心包炎主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞首诊医师：心血管性急性胸痛首诊医师：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首诊医师：心血管性急性胸痛首诊医师：心血管性急性胸痛a)a)胸痛突发，常持续30分钟以上b)b)常伴：出冷汗/气急/心律失常/低血压/休克/恶心/呕吐（$）c)c)心电图：缺血/心肌损伤
4、d)d)心肌坏死标记物增高e)e)也有病人无胸痛，就诊时表现（$）心肌梗死心电图检查心肌梗死心电图检查n n特异性特异性100%100%，敏感性，敏感性78%78%n n心肌梗死第一份心肌梗死第一份ECGECG：50%50%确诊、确诊、40%40%不能确诊、不能确诊、10%10%正常正常, , 系列追踪系列追踪90%90%确诊确诊n nECGECG新的缺血证据新的缺血证据( (无无LVHLVH和和LBBB):LBBB):n nV2-3V2-3的的STST抬高抬高0.2(0.2(男男)/0.15()/0.15(女女)mV)mVn n和（或）其他导联和（或）其他导联0.1 mV0.1 mVn n水
5、平水平/ /下斜型压低下斜型压低0.05mV0.05mVn nR R波明显或波明显或RsRs的导联例的导联例T 0.1mVT 0.1mV心电图无明显异常或正常心电图无明显异常或正常心电图无明显异常或正常心电图无明显异常或正常不能排除不能排除不能排除不能排除AMIAMI怀疑怀疑怀疑怀疑AMIAMI均应检查心电图！均应检查心电图！均应检查心电图！均应检查心电图！首诊医师：心血管性急性胸痛首诊医师：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首诊医师：心血管性急性胸痛首诊医师：心血管性急性胸痛a)a)胸痛常持续胸痛常持续20-3020-30分钟，常伴冷汗分钟，常伴冷
6、汗b)b)耐受运动或寒冷的阈值更低耐受运动或寒冷的阈值更低c)c)休息休息和舌下含服硝酸甘油只能暂时或和舌下含服硝酸甘油只能暂时或不完全性缓解症状不完全性缓解症状d)d)心电图：缺血心电图：缺血e)e)心肌坏死标记物正常心肌坏死标记物正常首诊医师：心血管性急性胸痛首诊医师：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首诊医师：心血管性急性胸痛首诊医师：心血管性急性胸痛a)a)胸痛常持续胸痛常持续2-102-10分钟分钟b)b)常由运动常由运动/ /寒冷寒冷/ /情绪激动诱发情绪激动诱发c)c)休息休息和舌下含服硝酸甘油能缓解症状和舌下含服硝酸甘油能缓解症状d)
7、d)心电图：可有缺血心电图：可有缺血e)e)心肌坏死标记物正常心肌坏死标记物正常首诊医师：心血管性急性胸痛首诊医师：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首诊医师：心血管性急性胸痛首诊医师：心血管性急性胸痛a)a)胸痛胸痛b)b)随体位改变或吸气加重随体位改变或吸气加重c)c)坐位前倾坐位前倾缓解症状缓解症状d)d)心包摩擦音心包摩擦音e)e)心电图：除心电图：除aVRaVR和和V1V1外，外，STST抬高抬高f) f)心超和胸片：特殊表现心超和胸片：特殊表现首诊医师：心血管性急性胸痛首诊医师：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包
8、炎主动脉夹层肺栓塞首诊医师：心血管性急性胸痛首诊医师：心血管性急性胸痛a)a)一开始呈剧烈，多呈撕裂样持续一开始呈剧烈，多呈撕裂样持续b)b)常向后背扩展常向后背扩展c)c)常继发于高血压或马方综合征常继发于高血压或马方综合征d)d)多伴面色苍白、出冷汗、四肢发冷、多伴面色苍白、出冷汗、四肢发冷、心率增快、神志改变等似休克心率增快、神志改变等似休克e)e)血压常常较高血压常常较高f) f)双上肢压差明显双上肢压差明显g)g)心电图和心肌坏死标记物：可似心梗心电图和心肌坏死标记物：可似心梗h)h)CTCT和和MRIMRI：特殊表现：特殊表现首诊医师：心血管性急性胸痛首诊医师：心血管性急性胸痛肺栓
9、塞急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层首诊医师：心血管性急性胸痛首诊医师：心血管性急性胸痛a)a)胸膜性胸痛胸膜性胸痛b)b)气急（原先无心肺疾病）气急（原先无心肺疾病）/ /气急加重气急加重（原先有心肺疾病）（原先有心肺疾病）c)c)右心衰体征右心衰体征d)d)深静脉血栓表现深静脉血栓表现e)e)D D二聚体增加二聚体增加f) f)肺动脉增加肺动脉增加CTCT胸膜性胸痛胸膜性胸痛呼吸和咳嗽时加重，有胸膜摩擦音、患侧运动受限，呼吸和咳嗽时加重，有胸膜摩擦音、患侧运动受限，呼吸音可减弱呼吸音可减弱首诊医师：呼吸系统急性胸痛首诊医师：呼吸系统急性胸痛胸膜炎自发性气胸a)a)呼吸
10、和咳嗽时加重呼吸和咳嗽时加重b)b)有胸膜摩擦音有胸膜摩擦音c)c)患侧运动受限患侧运动受限d)d)呼吸音可减弱呼吸音可减弱e)e)X X胸片：特殊表现胸片：特殊表现首诊医师：呼吸系统急性胸痛首诊医师：呼吸系统急性胸痛胸膜炎自发性气胸a)a)突发胸痛，多在患侧突发胸痛，多在患侧b)b)可伴呼吸困难和胸闷可伴呼吸困难和胸闷c)c)患侧运动受限患侧运动受限/ /语音和呼吸音减语音和呼吸音减弱弱d)d)叩呈鼓音叩呈鼓音e)e)X X胸片和胸片和CTCT：胸腔内高透明度：胸腔内高透明度气腔和腔内无肺纹理气腔和腔内无肺纹理首诊医师：消化系统急性胸痛首诊医师：消化系统急性胸痛胃食管反流病胃溃疡/十二指肠溃
11、疡急性胆囊炎急性胰腺炎首诊医师：消化系统急性胸痛首诊医师：消化系统急性胸痛胃食管反流病胃溃疡/十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎a)a)胸骨下或上腹部灼热感胸骨下或上腹部灼热感b)b)伴伴/ /不伴胃内物反流至口腔不伴胃内物反流至口腔c)c)饱餐后，平卧或躯体前屈时易呈现饱餐后，平卧或躯体前屈时易呈现d)d)抗酸药有效抗酸药有效e)e)2424小时？食管小时？食管pHpH监测监测首诊医师：消化系统急性胸痛首诊医师：消化系统急性胸痛胃食管反流病胃溃疡十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎a)a)胸骨下或上腹部灼热感胸骨下或上腹部灼热感b)b)胃溃疡多在餐后胃溃疡多在餐后1 1小时，进食加重小时，进食加重
12、c)c)十二指肠溃疡多是夜间或饥饿时，十二指肠溃疡多是夜间或饥饿时，进食缓解进食缓解d)d)胃镜：特殊表现胃镜：特殊表现首诊医师：消化系统急性胸痛首诊医师：消化系统急性胸痛胃食管反流病胃溃疡十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎a)a)右上腹持续右上腹持续b)b)多在坻饱餐后多在坻饱餐后c)c)右上腹压痛，反跳痛，墨菲征阳性右上腹压痛，反跳痛，墨菲征阳性d)d)B B超：特殊表现超：特殊表现首诊医师：消化系统急性胸痛首诊医师：消化系统急性胸痛急性胰腺炎胃食管反流病胃溃疡十二指肠溃疡急性胆囊炎a)a)突发持续性上腹胀痛突发持续性上腹胀痛b)b)多在大量饱餐后多在大量饱餐后/ /胆石症后胆石症后c)c)
13、上腹压痛上腹压痛/ /伴反跳痛伴反跳痛d)d)血（血（5K5K）尿（）尿（3K3K）淀粉酶）淀粉酶e)e)增加增加CTCT：特殊表现：特殊表现首诊医师：胸壁急性胸痛首诊医师：胸壁急性胸痛颈椎间盘病带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎首诊医师：胸壁急性胸痛首诊医师：胸壁急性胸痛颈椎间盘病带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎a)a)突发短暂疼痛突发短暂疼痛b)b)可伴头痛和眩晕可伴头痛和眩晕c)c)颈部酸胀，活动受限颈部酸胀，活动受限d)d)上肢麻木上肢麻木e)e)颈部活动时加剧颈部活动时加剧f) f)X X线线/CT/MRI/CT/MRI首诊医师：胸壁急性胸痛首诊医师：胸壁急性胸痛带状疱疹/肋间神经痛/肋软
14、骨炎颈椎间盘病a)a)带状疱疹：剧痛，可在皮疹之前；明显触痛；带状疱疹：剧痛，可在皮疹之前；明显触痛；持续数周至数月；水疱带状分布持续数周至数月；水疱带状分布b)b)肋间神经痛：肋间神经痛：c)c)肋软骨炎肋软骨炎首诊医师：心理性急性胸痛首诊医师：心理性急性胸痛心理/精神源性/惊恐障碍a)a)持续持续3030分钟以上分钟以上b)b)多伴气急多伴气急c)c)与运动和用力无关与运动和用力无关d)d)有他情感障碍有他情感障碍/ /失眠失眠胸痛处理小结胸痛处理小结n n容易引起言误诊和漏诊n n诊断：从高危到低危n n高危生命体征不稳时：先稳定生命n n先救命，后诊断先救命，后诊断n n必要重复检查和
15、相关科室会诊n n少错误肺栓塞肺栓塞n n危险因素：原发性和继发性继发性：骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药n n症状多样性：症状多样性：气急：最多见，不明原因，多在活动后气急：最多见，不明原因，多在活动后晕厥：可是唯一或首发晕厥：可是唯一或首发n n体征无特殊：体征无特殊：胸痛：胸膜炎性或心绞痛样胸痛：胸膜炎性或心绞痛样50%50%无症状或体征无症状或体征呼吸和循环呼吸和循环n n是否有是否有DVTDVT：下肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素下肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后肿胀加重沉着，行走后肿胀加重咯血：多为小量咯血：多为小
16、量肺栓塞诊断肺栓塞诊断-疑诊疑诊n n高度疑诊者：危险因素、症状、体征、危险因素、症状、体征、DVTDVT不同组合不同组合n n完成下例六项检查：完成下例六项检查：1 1、血浆、血浆D D二聚体：此病高。二聚体：此病高。500ug/L500ug/L有排除价值有排除价值3 3、非特异心电图：窦速、非特异心电图：窦速、V1-4TV1-4T例和例和STST改变示右心压高，改变示右心压高，SQTSQT、RBBBRBBB、肺、肺P P、2 2、动脉血气：低氧血、低碳酸血、也可正常、动脉血气：低氧血、低碳酸血、也可正常4 4、X X胸片：肺动脉阻塞、肺动脉高压和右心扩大、肺组织胸片：肺动脉阻塞、肺动脉高压
17、和右心扩大、肺组织6 6、下肢深静脉超声：支持诊断、下肢深静脉超声：支持诊断5 5、心超：提示诊断或排除其它心脏病、心超：提示诊断或排除其它心脏病肺栓塞诊断肺栓塞诊断-确诊确诊n n高度疑诊者：危险因素、症状、体征、危险因素、症状、体征、DVTDVT不同组合不同组合n n六项检查支持诊断时，完成下列四项之一：六项检查支持诊断时，完成下列四项之一：1 1、螺旋、螺旋CTCT：最常用。：最常用。CTPACTPA可示段以上可示段以上PAPA内血栓。内血栓。低密度充盈缺损、轨道征、肺不张低密度充盈缺损、轨道征、肺不张2 2、放射性核素肺通气、放射性核素肺通气/ /血流灌注扫描：通气好、血流灌注缺血流灌注扫描：通气好、血流灌注缺4 4、肺动脉造影、肺动脉造影3 3、MRIMRI肺动脉造影（肺动脉造影（MRPAMRPA）：碘过敏时可用，示段以上）：碘过敏时可用，示段以上PAPA高度可能高度可能/ /接近正常接近正常/ /非诊断异常，高度有诊断性非诊断异常，高度有诊断性结束结束
