全科医疗临床思维训练

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1、全科医疗的全科医疗的临床思维训练临床思维训练思维思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（以病人为中心（patientcentered）的系统思维、）的系统思维、以问题为导向（以问题为导向（problemoriented）、以证据为）、以证据为基础（基础（evidencebased）的临床思维。）的临床思维。国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临临床误诊率并

2、没有相应下降，甚至反而有所上升床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升，例如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊临床诊断误诊率率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的各种检查的假假阴性率阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。(摘编自WilhelmKirch,e

3、tal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12:154-161)19591989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术诊断技术19591959，19691969，19791979，19891989（400400具具尸检验证）尸检验证）1999/20001999/2000（100100具尸检具尸检验证）验证）诊断符合率诊断符合率（% %）误导率（误导率（% %）诊断符合率诊断符合率（% %）误导率误导率（% %）病

4、史病史7373- -8484- -体格检查体格检查62622 275755 5标准的实验室标准的实验室检查检查22222 267673 3影像学检查影像学检查35357 734342525心电图心电图23234 430303 3微生物学检查微生物学检查18183 323238 8组织、细胞学组织、细胞学检查检查28282 237371313一、一、以病人为中心的以病人为中心的系统思维系统思维模式模式全科医学的方法论：全科医学的方法论：系统性思维系统性思维生态生态健康问题健康问题社会社会社区社区生活问题生活问题综合性系统性思维综合性系统性思维家庭家庭个人个人心身疾患心身疾患躯体躯体疾病疾病分析性

5、还原性思维分析性还原性思维系统系统被感觉到、被检查出来器官器官组织组织细胞细胞分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应发展发展静止静止病理过程病理过程系统性思维体现了全人照顾的要求系统性思维体现了全人照顾的要求全人照顾全人照顾（whole-personCare)的四项基本要求四项基本要求:照顾完整的人照顾完整的人，holisticperson,整体的家庭保健整体的家庭保健，holisticfamilycare,连续性服务连续性服务，continuityofcare,防治结合的服务，防治结合的服务，prevention-oriented care多学科的团队服务多学科的团队服务，multidis

6、ciplinarycare生物生物-心理心理-社会社会-环境多维服务，环境多维服务，bio-psycho-socialmodel在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的疾病与全身及其他器官系统的相互影响相互影响关系，跨学科全面综合考虑。跨学科全面综合考虑。以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示诊断假设就诊原因现存问题的特性问题对病人的影响其看法、担心和期望生物生物层面心理心理层面社会社会层面二、以问题为导向的诊疗思维模式二、以问题为导向的诊疗思维模式健康问题病人主诉、症状（主观体验）体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）心理/精神问题、心身疾病

7、个体、群体预防病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预解决现实健康问题有关的社会、经济问题与健康有关的家庭、社会环境、自然环境社会保健制度、法律法规总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生命周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提供服务。以以 病病 人人 为为 中中 心心 ， 问问 题题 为为 导导 向向 （ problemoriented/based）的的诊诊疗疗思思维维非非常常重重要要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage），绝绝大大多多数数病病人人都都是是以以症症状状（问问题题）而而不不是是以以疾疾病病就就

8、诊诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康健康问题问题多于疾病多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基基本思路本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。常见症状（常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈

9、肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见症状常见症状（2）吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问

10、题、计划免疫难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题常见问题常见问题表表3.5 3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共84848484件病例）件病例） 疾病疾病 累累计百分率（百分率（% %） 1胃胃/ /十二指十二指肠功能紊乱功能紊乱7.17.12体格体格检查 11.911.93单纯性高血性高血压 15.215.24传染性疾病染性疾病/ /寄生虫病寄生虫病 18.918.95腹部疼痛腹部疼痛 22.222.26肺肺结核核 25.5 25.5 7肝硬化和其他肝部疾病肝硬化和其他肝部疾病 28

11、.728.78急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 31.831.89预防性免疫接种防性免疫接种 34.234.210不适、疲不适、疲劳、劳累累 36.536.511咳嗽咳嗽 38.538.512照料病情重的病人照料病情重的病人 40.240.213传染性肝炎染性肝炎 41.841.814肠功能紊乱功能紊乱 43.443.415症状、体征不明确的疾病症状、体征不明确的疾病 44.944.916累及靶器官的高血累及靶器官的高血压病病 46.546.517腰背疼腰背疼 47.947.918头疼疼 49.249.219血血压升高升高问题 50.450.420糖尿病糖尿病 51.651.6社区常见健康问题

12、的临床特点社区常见健康问题的临床特点（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage）（二）常伴随大量的心理、社会问题（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高较高（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（六）健康问题具有很大

13、的变异性和隐蔽性（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的和错综复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生专科医生图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人人800人自述有症状人自述有症状327人会考虑求医人会考虑求医217人人去去医医生生诊诊所所，其其中中113人人去去基基层层医医疗疗诊诊所所65人找补充医疗或替代医学提供者看病人找补充医疗或替代医

14、学提供者看病21人会去医院门诊就医人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部人就诊于急诊部8人住院治疗人住院治疗不到不到1人到学术医疗中心住院人到学术医疗中心住院以问题为导向的记录方式（以问题为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP记录形式记录形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基层医疗国际分类基层医疗国际分类个人健康档案（个人健康档案（in

15、dividualhealthrecord）家庭健康档案家庭健康档案社区健康档案社区健康档案三、全科医疗中的诊断与治疗思路三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。重的疾病。病史病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。全科医疗基本

16、的诊断大纲：全科医疗基本的诊断大纲：1.细心倾听倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样，任何任何症状症状均可能指示着一种严重的病症均可能指示着一种严重的病症，必必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题新的问题-合并症合并症的发生。4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴鉴别

17、别诊诊断断（通常25个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患患病病率率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率机率有多大；（2）一定不不可可漏漏诊诊的的严严重重疾疾病病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。澳大利亚五步诊断法1.什么是最可能的诊断？什么是最可能的诊断？Whatistheprobabilitydiagnosis?2.哪些是不能漏诊的重要疾病？哪些是不能漏诊的重要疾病？Whatseriousdisordersmustnotbemissed?3.哪些是经常被

18、漏诊的疾病？哪些是经常被漏诊的疾病？Whatconditionsareoftenmissed(thepitfalls，盲点)?4.这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？Couldthispatienthaveoneofthemasqueradesinmedicalpractice?（masquerades，伪装，故意的或非故意的）5.该病人就诊是否还有另外一层原因？该病人就诊是否还有另外一层原因？ 见澳大利亚Monash大学 John Murtaghs General Practice，2007利用常见的利用常见的7种种masquerade问题核查清单检查

19、结果问题核查清单检查结果序号序号问题问题有或无有或无1.抑郁症抑郁症2.糖尿病糖尿病3.药物药物引起的问题引起的问题4.贫血贫血5.甲状腺疾病甲状腺疾病6.脊柱问题脊柱问题7.泌尿道感染泌尿道感染举例：打嗝症状鉴别诊断（1 1）按概率诊断：）按概率诊断： 食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激（2 2）不可漏掉的严重疾病：）不可漏掉的严重疾病： 肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭（3 3） 易漏诊的疾病（易漏诊的疾病（pitfallpitfall）：）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化

20、性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊炎、肝肿大 突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常（4 4） 还需考虑其他问题：还需考虑其他问题： 药物问题 病人的情感因素5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所所有有的的检检查查和和化化验验都都会会有有假假阳阳性性结结果果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。7. 每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定

21、排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。四、临床推理、诊治思维方法四、临床推理、诊治思维方法l流流 程程 图图 算算 法法 推推 理理 （ algorithmic clinicalreasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策l穷极推理法穷极推理法(exhaustivereasoning)l模模型型识识别别(heuristic reasoning, or patternrecognition)l假假 设设 -演演 绎绎 推推 断断 (hyp

22、otheticodeductivereasoning)（一）临床推理基本方法（一）临床推理基本方法确定诊断确定诊断检验1（+）经验逐一排除演演检验2（+）多个假设假设检验3（-）类比绎绎检验4（+）归归检验5（-）纳纳评价：确认，或否定，或修改评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法假设演绎方法(hypotheticodeductivereasoning)在临床上的应用图示在临床上的应用图示假设假设-演绎演绎诊断程序图诊断程序图修订修订提出问题提出问题/可能的疾病诊可能的疾病诊断列表（假设）断列表（假设）病人的主诉病人的主诉医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息

23、与经验通过补充采集相应病史所通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证获得的信息予以验证解释现有的信息：解释现有的信息：修改或重新排序可能的诊断列表修改或重新排序可能的诊断列表使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据行鉴别诊断，寻找确诊的依据不支持上述诊断不支持上述诊断假设假设形成诊断形成诊断决定处理方案决定处理方案治疗结果满意治疗结果满意治疗结果不理想治疗结果不理想不支持不支持没有进展没有进展假设假设-演绎诊断程序图演绎诊断程序图l从症状入手的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步

24、分析法疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法归缩诊断法菱形诊断法菱形诊断法症状三联诊断法（症状三联诊断法（diagnostictriads）（三）三种基本的诊断思维方法：（三）三种基本的诊断思维方法：症状三联诊断法举例症状三联诊断法举例心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 = 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄月经不调 + 肥胖 + 多毛症 = 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征腹痛 + 腹泻 + 发热 = 克隆病（克隆病（CrohnCrohn病，局限性回肠炎）病，局限性回肠炎）疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 = 低钾血症低钾血症脑膜炎诊断三联

25、征比较三联征（三联征（Triads）CasesFrequency(%)发热发热（定性）（定性）、头痛、头痛（定位）（定位）、颈抵抗、颈抵抗（特异指征）（特异指征）19565.22发热、头痛、发热、头痛、呕吐呕吐*17558.53头痛、颈抵抗、头痛、颈抵抗、呕吐呕吐15752.51发热、颈抵抗、精神状况改发热、颈抵抗、精神状况改变变*7224.08 基于社区卫生服务机构的工作条件，没有高级的基于社区卫生服务机构的工作条件，没有高级的影像学检查和众多的实验室化验检查，如何提高影像学检查和众多的实验室化验检查，如何提高全科医师的疾病识别能力，如何快速有效地进行全科医师的疾病识别能力，如何快速有效地进

26、行疾病的鉴别诊断呢？疾病的鉴别诊断呢？ 借助借助3 35 5种症状或体征种症状或体征从互联网搜索引擎或网络从互联网搜索引擎或网络数据库进行疾病检索辨识，已被证明是行之有效数据库进行疾病检索辨识，已被证明是行之有效的。的。 英国医学杂志（BMJ）2006年12月报道：澳大利亚医生研究证实Google(GS)可以帮助疑难病症的鉴别诊断，准确率达58%澳大利亚布里斯班的亚历山大公主（Princess Alexandra）医院的 Hangwi Tang和他的同事从新英格从新英格兰医学杂志（兰医学杂志（New England Journal of MedicineNew England Journal

27、of Medicine），），找出找出26件个案记录，从每件个案中挑选，从每件个案中挑选25个关键字关键字（症状、体征、辅助检查结果等），输入，输入Google Google ，检，检视前视前3030项搜寻结果，然后选择与关键字相符的诊疗判项搜寻结果，然后选择与关键字相符的诊疗判断。然后和期刊中登载的诊疗方式比对，发现在断。然后和期刊中登载的诊疗方式比对，发现在2626种种疾病的诊断中，有疾病的诊断中，有1515个答案是正确的，个答案是正确的， GoogleGoogle网站提网站提供的资讯供的资讯准确度达58%。诸如Google这类网络搜索引擎正在成为临床医疗的最新工具医生。检索关索关键词/主

28、主题词数数例数例数错判例数判例数正确率（正确率（%）二个主二个主题词8450.0三个主三个主题词9366.7四个主四个主题词6350.0五个主五个主题词3166.7合合计261157.7检测的26种疾病 感染性心内膜炎，感染性心内膜炎，硬变性胃炎伴肠梗阻硬变性胃炎伴肠梗阻，继发于，继发于肾上腺腺瘤的库欣病，骨样骨瘤，肾上腺腺瘤的库欣病，骨样骨瘤，埃里希体病埃里希体病，鸟鸟型结核分支杆菌性热浴肺病型结核分支杆菌性热浴肺病，淋巴瘤，淋巴瘤，1 1型神经纤维型神经纤维瘤病，瘤病，脉管炎脉管炎，轻链淀粉样变性，轻链淀粉样变性，嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤，急，急性胸腔综合征，性胸腔综合征，子宫内膜异位症子宫内

29、膜异位症，吸入性肺炎和脑吸入性肺炎和脑脓肿脓肿，西尼罗河热西尼罗河热，门静脉炎门静脉炎，肥厚性梗阻性心肌，肥厚性梗阻性心肌病，克雅病，克雅( (氏氏) )病，病，Churg StraussChurg Strauss综合征，继发于非综合征，继发于非何杰金何杰金( (氏氏) )淋巴瘤的皮肌炎，猫抓病，淋巴瘤的皮肌炎，猫抓病，冷球蛋白血冷球蛋白血症症，MADH4MADH4基因突变病，中毒性上皮坏死综合征，基因突变病，中毒性上皮坏死综合征，MELASMELAS综合征综合征，BrugadaBrugada综合征综合征 辅助诊断工具：清华同方知网（北京）技术有限公司行业信息公司开发的中国典型病例大全中国典型

30、病例大全-辅助诊疗系统辅助诊疗系统中国工具书网络出版总库（医药卫生中国工具书网络出版总库（医药卫生专集）专集）从疾病入手的诊断思维方法：从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）除外诊断法除外诊断法、目录诊断法目录诊断法、经验诊断法经验诊断法、接近诊断法接近诊断法从系统入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法常见症状在人体系统中的反应常见症状在人体系统中的反应系系统症状症状意意识障碍障碍呼吸呼吸困困难胸胸闷/胸痛胸痛腹部不适腹部不适/腹痛腹痛头痛痛恶心心/呕呕吐吐皮肤皮肤头眼耳鼻喉（眼耳鼻喉（HEENT）心血管系心血管系统（CV）呼吸系呼

31、吸系统（RS）胃胃肠系系统（GI）泌尿生殖系泌尿生殖系统（GU）代代谢/内分泌系内分泌系统（ME）药物物血液系血液系统（HE）神神经/精神系精神系统（NP）肌肉骨骼系肌肉骨骼系统（MS）诊断思维程序：诊断思维程序：诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）排除阶段（除外诊断法）认定阶段（归缩诊断法）治疗思维程序：治疗思维程序：治疗方案的扩展阶段不适合方案的排除阶段最佳治疗方案的认定阶段五、流行病学判断方法五、流行病学判断方法当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，

32、概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）例：（一）概率方法在临床诊疗中的应用（一）概率方法在临床诊疗中的应用概率推断举例一位65岁女病人前来就诊：病人说病人说：咳嗽很厉害!医生想医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。金标准病例非病例合计筛检试验真阳性A假阳性BA+B阳性或异常阴

33、性或正常假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DN（二）诊断试验和筛检试验评价（二）诊断试验和筛检试验评价真阳性真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数真阴性真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数假阳性假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假阳性假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，灵敏度灵敏度灵敏度（灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指又称敏感度，是指按按“金标准金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。为筛检试验检测阳

34、性而实际有病的人数，是真阳性为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，为人数，为“金标准金标准”确诊的病人总数确诊的病人总数灵敏度又称为灵敏度又称为真阳性率真阳性率（truepositiverate），），它表示它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。灵敏度=AA+C100特异度特异度特异度（特异度（specificity）是指按是指按“金标准金标准”确定的非病人中筛检试确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。验阴性或正常人数所占的比例。特异度特异度=为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，为“金标准”确定

35、的非病人总数特异度又称为真阴性率真阴性率（truenegativerate），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。DB+D100高灵敏度高灵敏度的诊断试验的诊断试验适用于：疾病严重但又是可治疗的；排除某病排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时，高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大。高特异度高特异度诊断试验诊断试验适用于：假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗；肯定某个诊断肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果临床价值最大。假阴性率假阴性率假阴性率（假阴性率（falsenegativerate）又称又称漏诊率漏诊率“金标准金标准”确诊

36、的病人（）中，筛检试验仅仅检出确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。是被漏诊的病人。假阴性率是指按假阴性率是指按“金标准金标准”确定的病人中筛检试验检查为确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。阴性或正常的人数所占的比例。假阴性率假阴性率=假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。敏度越高，假

37、阴性率越低，反之亦然。CA+C100假阳性率假阳性率假阳性率（假阳性率（falsepositiverate）又称又称误诊率误诊率。“金标准金标准”确定的非病人（）中，个病人被筛检确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。假阳性率是指按假阳性率是指按“金标准金标准”确定的非病人中筛检试验检查确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。为阳性或异常的人数所占的比例。假阳性率假阳性率=假阳性率与特异度之和为，假阳

38、性率特异度，特假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。异度越高，假阳性率越低，反之亦然。BB+D1005似然比似然比（likelihoodratio）似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。应结果的概率之比。计算公式如下：计算公式如下：positivelikelihoodratio阳性似然比是指阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结，说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果阳性的概率

39、是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性，果为阳性，negativelikelihoodratio阴性似然比是指阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比假阴性率与真阴性率之比，说明病人中出现某种检测结，说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍。果阴性的概率是非病人的多少倍。阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。阳性似然比阳性似然比=A/（A+C）B/（B+D）阴性似然比阴性似

40、然比=C/(A+C）D/(B+D）心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表诊断试验诊断试验结果结果似然比似然比LR似然比似然比LR典典型型心心绞绞痛痛症症状状阳性（男）阳性（男）115阳性（女）阳性（女）120不不典典型型心心绞绞痛痛症状症状阳性（男）阳性（男）14阳性（女）阳性（女）15心心电电图图运运动动试试验验ST段降低：段降低：2.5390.8122.49110.681.51.994.20.5911.492.10.390.050.990.920.180.050.23血清学检查血清学检查肌红

41、蛋白（肌红蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶同功酶2.80.75CK（肌酸激酶）肌酸激酶） 3.00.03（三）预测值（三）预测值predictivevalue是评价筛检试验收益的指标评价筛检试验收益的指标预测值的计算及意义预测值的计算及意义阳阳性性预预测测值值（positivepredictivevalue）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。阴阴性性预预测测值值（negativepredictivevalue）。阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验

42、结果阴性者未患病的可能性或概率。阳性预测值阳性预测值阴性预测值阴性预测值（）用四格表资料进行计算，（）用四格表资料进行计算，公式表示为：（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值Bayes定理定理，用公式表示为：六、鉴别诊断六、鉴别诊断(differentialdiagnosis)诊断分类：诊断分类：l病因学诊断病因学诊断l病理解剖学诊断病理解剖学诊断l病理生理学诊断病理生理学诊断l家庭诊断家庭诊断l综合诊断综合诊断l临临时时诊诊断断（临临床床印印象象），如，发烧待查。VINDICATE鉴别诊断法鉴别诊断法-成组成组思考问题思考问题：1.循环、血管

43、疾病（循环、血管疾病（vasculardisease）；2.炎症（炎症（inflammatorydisease）；3.新生物、肿瘤（新生物、肿瘤（neoplasm）；4.退行性变（退行性变（degenerative/deficiency）；5.中毒（中毒（intoxication）；6.先天性疾病（先天性疾病（congenitaldisease）；7.自身免疫病（自身免疫病（autoimmunedisease）；8.创伤（创伤（trauma）；9.内分泌、代谢性疾病（内分泌、代谢性疾病（endocrinedisease）七、七、临床辩证思维与临床辩证思维与逻辑思维逻辑思维（一）临床辩证思维：（

44、一）临床辩证思维：1.有病与无病有病与无病2.器质性与功能性器质性与功能性3.疾病的一元与多元疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？4.常见与少见常见与少见5.全身与局部全身与局部6.个性与共性，典型与非典型个性与共性，典型与非典型“同病异症，同症异病”7.良性与恶性良性与恶性8.诊断问号与句号诊断问号与句号9.动与静动与静 10 10.诊断与治疗，诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。（二）逻辑推理（二）逻辑推理 l基本定律：基本定律：同一律、矛盾律、排中律 l一般逻辑方法的应用：一般逻辑方法的应用：演绎，从一般到个别的推理归纳，从个别到一般的推理 l穆勒（穆勒（Mill）准则准则判断因

45、果联系：八、诊疗工作流程八、诊疗工作流程（一）首先要识别或排除可能会威胁病人（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题生命的问题在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一安全是第一位重要的位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。（二）诊断鉴别分类和危险问题标识（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法法1诊断鉴别分类诊断鉴别分类（diagnostictriage）中triage一词原意是指，对伤员的负伤程度进行鉴别分拣，是根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗的方法。借用这一原则，在接诊病

46、人时一定要在得出正确的诊断假设之前，根据病史和查体的结果判断病人症状的轻重缓急，随即进行相应处理。特别要判断是危、急、重病人吗（特别要判断是危、急、重病人吗（highrisk）？ 症状类型及其相关症状症状类型及其相关症状例如咳嗽、乏力或失眠功能性功能性问题问题器质性问题器质性问题急性急性慢性慢性家庭或生活事件家庭或生活事件具体的精神病症具体的精神病症急性急性慢性慢性最可能的最可能的/严重的严重的/易漏诊误诊的疾病易漏诊误诊的疾病 最可能的最可能的/严重的严重的/ 易漏诊误诊的疾病易漏诊误诊的疾病危险症状危险症状/病情是否紧急？病情是否紧急？FirstthingsfirstAnaesthesia

47、2005,60():547-553早期早期预警分警分值（EWS）4 4 时转诊3210123体温体温,35.035.0-35.936.0-37.437.5-38.438.5心率心率4040-4950-99100-114115-129130130收收缩压7070-7980-99100-179180180呼吸呼吸1010-1920-2930-394040意意识清醒意识混乱声反应无反无反应SatO2,%8585-8990-9495尿量尿量*无无32危险问题标识法危险问题标识法（red-flagapproach），是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问题的

48、一种很有效的成本-效果好的方法。IntheUKtheyarelabelledalarmsymptoms,andintheUSwecallthemredflags:signsorsymptomsinclinicalcarethatarethoughttopredictseriousdiseaseandoftenleadtospecialistreferral.“redflags”法举例，如：“redflags”提示乏力乏力病人患有进行性或危及生命的疾病：诊断诊断“redflags”重症忧郁症忧郁症出现自杀念头，社会活动减少、退缩戒断综合征戒断综合征有长期酒精、烟草或精神药物滥用史，最近突然停用危

49、及生命的感染感染体温39.5、脑膜炎、休克严重心衰心衰端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音控制不良的糖尿病糖尿病烦渴、多尿“redflags”提示提示腰痛病人腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病：患有进行性或危及生命的疾病：诊断诊断疾病的疾病的“redflags”临床表现临床表现源自腹部、腹膜后、骨盆结构的牵涉痛牵涉痛排尿障碍、发热、恶心/呕吐、胸痛、腹部包块、局部触痛骨折骨折有外伤史、骨质疏松症、长期使用糖皮质激素，年龄70岁脊脊柱柱肿肿瘤瘤（多为转移癌）有癌症史、无法解释的体重减轻、卧床休息疼痛不缓解或一直少活动、年龄50岁感染感染（骨髓炎、脓肿） 发热、新近有感染史、卧床休息疼痛不缓解或持续活动减

50、少、免疫抑制、年龄50岁强强直直性性脊脊椎椎炎炎或相关的关节炎关节炎长时间休息而疼痛不减轻，有夜间痛、晨僵状态，活动后疼痛可减轻，青年男性多马尾综合征马尾综合征急性发作的尿潴留或大便失禁；鞍区（会阴部）麻痹；全面进行性下肢远端肌无力超急性发作的危险问题：超急性发作的危险问题：1)疼痛疼痛;或或2)组织、器官功能组织、器官功能突然丧失，以系统类归法突然丧失，以系统类归法(systemsapproach)举例如下：举例如下：1.Integument(体表体表):laceration2.HEENT（头颈眼耳鼻喉）（头颈眼耳鼻喉）:subarachnoidhemorrhage3.Respiratory

51、:pneumothorax4.CV:aorticdissection,ruptureofaneurysm5.GI:(1)halo/solidorganrupture/perforation:esophagus,stomach,intestines,spleen,liver;(2)gallstone6.GU:ureterstone,ectopicpregnancy,ovariantorsion7.Musculoskeletal:tissuelaceration,bonefracture,tendonrupture（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求（三）管理临床重要问题和不确定问题时的

52、有关要求1已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。2对于留下来继续观察和治疗的病人：（1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标记在病历和接班记录上；（2）告知病人可能的（发展）结果；（3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你要连续观察他的病情连续观察他的病情；（4）在此过程中，一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延了宝贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害和威胁。要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验检查项目的不良习惯。流程图流程图的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床

53、医务人员使用。流程图（流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（flowsheet或flowchart），因为在这种流程图中每前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的思考、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点，其开发编制的基本程序如下图所示。例：急性腰痛的管理流程图（根据新西兰急性腰痛指南修改）（四）全科医疗的基本诊疗流程（四）全科医疗的基本诊疗流程病人临床表现病人临床表现评价评价/诊断性检查诊断性检查是急重病人吗？是急重病人吗？是是否否开始治疗开始治疗是是需要进一

54、步检查吗？需要进一步检查吗？否否进一步处理进一步处理再评价再评价 否否恢复了吗？恢复了吗？转诊给专科医生转诊给专科医生是是已康复已康复社区高血压病例管理流程图(中国社区卫生协会)社区2型糖尿病病例管理初诊流程图(中国社区卫生协会)社区2型糖尿病病例管理随访流程图(中国社区卫生协会)转诊要求转诊要求1.转诊目的转诊目的:l化验、辅助检查l确诊 l治疗l专科复诊、随访l规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）2.明确转诊指征明确转诊指征需不需要转诊？（明确转诊指征）需不需要转诊？（明确转诊指征）什么时间转？（分级）什么时间转？（分级）往哪里转？（分类）往哪里转？（分类）转诊前需作何处理？转

55、诊前需作何处理？谁有资格接诊？谁有资格接诊？照顾责任如何连续？照顾责任如何连续？3.转诊前的处理转诊前的处理l外外伤：固定、加：固定、加压止血、包扎止血、包扎l心肺复心肺复苏要求要求电击死亡、溺死心肺复死亡、溺死心肺复苏2小小时以上以上l服服农药抢救救l l其他院前急救（心其他院前急救（心绞痛、胎痛、胎盘滞留、窒息）滞留、窒息）l l一般一般处理要求，与急救中心及理要求，与急救中心及时取得取得联系系临床转诊决策图临床转诊决策图如果我现在不马上转诊，病情会严重、会如果我现在不马上转诊，病情会严重、会危险吗？危险吗？无需转诊无需转诊无需转诊无需转诊患者提出就诊问题患者提出就诊问题询问病史并进行检查

56、询问病史并进行检查我已经对患者及其问题了解得足够多了，可以确我已经对患者及其问题了解得足够多了，可以确定适当的治疗定适当的治疗/处理措施了处理措施了吗？吗？是是否否我可以提供所有或其他替代措施吗？我可以提供所有或其他替代措施吗？可以提供所有可以提供所有措施措施可以提供部分可以提供部分措施措施不能提供任何不能提供任何措施措施否否是是无需转诊治疗无需转诊治疗通过转诊，可能得到适当的诊疗通过转诊，可能得到适当的诊疗吗？吗？和另一种替代治疗相比较，转诊和另一种替代治疗相比较，转诊病人得到的效益是否能超过治疗病人得到的效益是否能超过治疗成本成本否否是是是是否否否否是是是是否否以我的估计，现在转诊有没有以

57、我的估计，现在转诊有没有风险？风险？是是否否否否是是转诊转诊转诊转诊不能转诊不能转诊我有办法（包括通过花费时间、资我有办法（包括通过花费时间、资源，一定的辅助措施）发现更多情源，一定的辅助措施）发现更多情况吗？况吗？是是否否实验室检查、实验室检查、试治疗、观察试治疗、观察以我的估计，现在转诊以我的估计，现在转诊有没有风险？有没有风险？是是否否转诊转诊延后转诊延后转诊临床转诊决策图临床转诊决策图九、明确治疗目标九、明确治疗目标治疗目标：治疗目标：根治性（治愈）疗法支持性疗法对症治疗诊断性治疗预防性治疗康复治疗观察、等待转诊姑息治疗（PalliativeMedicine，缓和医学） 临终关怀照顾所

58、选用的治疗方案必须与病人的治疗背景相适合。病人的体质、家庭、经济、文化、环境、社会和教育的背景，可用的资源，医生的知识和技能，医患关系的好坏以及医疗体制等，都会影响治疗的决策。所有病人和病患的处理中都应包括解释和安慰病人。十、医生的基本思维训练十、医生的基本思维训练陈述病人状况的基本要求1病人的姓名、年龄、性别。病人的姓名、年龄、性别。2就诊日期。就诊日期。3主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：（1）在身体的哪个部位？）在身体的哪个部位？（2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）（3）数量（频度）、

59、强度、损伤程度如何？）数量（频度）、强度、损伤程度如何？（4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进发作性的、进行性的？行性的？（5）什么情况下发生）什么情况下发生/诱因？诱因？（6）哪些因素可以加剧或缓解病情？）哪些因素可以加剧或缓解病情？（7）伴随症状？）伴随症状？4以前是否有类似的主诉，如有请回答：以前是否有类似的主诉，如有请回答：（1）当时做过哪些检查？）当时做过哪些检查？（2）当时告知病人是什么原因？）当时告知病人是什么原因？（3）当时是如何治疗的？）当时是如何治疗的？加拿大加拿大McMaster大学大学参见：循证医学实践和教学詹思

60、延主译。北京大学医学出版社，20065对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。主诉评价或治疗的其他疾病既往史。6那些疾病是如何治疗的？那些疾病是如何治疗的？7家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）8社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）9病人的：病人的：（1）想法；（认为自己患了何病？）想法；（认为自己患了何病？）（2）关心；（担心什么？）关心；（担心什么？）（3）期望。（想象自身将会发生什么？）期望。（想象自身将会发生什么？）10就诊时的情况：就诊时

61、的情况：（1）急性和）急性和/或慢性疾病？或慢性疾病？（2）主诉的严重程度？）主诉的严重程度？（3）需要何种帮助？）需要何种帮助？11有关的体格检查结果。有关的体格检查结果。12有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验）选择和解释诊断试验）13用一句话简练地概括问题是什么？用一句话简练地概括问题是什么？14你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？15你还怀疑可能有其他诊断吗？（你还怀

62、疑可能有其他诊断吗？（“备选备选”诊断）诊断）16你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？17你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？局等）？18你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可接受的成本）的治疗方案和可接受的成本）19你将如何监控治疗？你将如何监控治疗？20若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？21为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？）诊断疾病？）