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1、加加强安全意安全意识，提高胸、腹痛、，提高胸、腹痛、昏迷等病人的分析昏迷等病人的分析处置能力置能力聂时南南京南京军区南京区南京总医院急救医学科医院急救医学科 2008年部分胸腹痛病例（2008胸腹痛.doc）结合几个病例谈谈易忽略的临床中的细节第1例林瑞存.隐匿式急性四亚甲基二砜四胺中毒误诊病例分析.中华预防医学杂志，2004，38：（6）：432分析与思考病史问诊不详细，未发现发病与吃水饺关系，并成剂量-效应关系。先入之见导致3名医生均诊断错误。对抽搐缺乏逻辑性分析，一氧化碳浓度不致招致如此,且期间有多人进出。思维狭窄，抽搐昏迷原因多样。所剩未进行高压氧治疗,否则仓内情况难以预料。第2例带状
2、疱疹状疱疹思考：体思考：体检不到家！不到家！第3例心梗误诊 一名一名2727岁岁的男子。嗜酒，每晚必喝。的男子。嗜酒，每晚必喝。这这天晚餐天晚餐饮饮酒后酒后突突觉觉上腹疼痛，不久又伴有上腹疼痛，不久又伴有恶恶心、呕吐，立即到急心、呕吐，立即到急诊诊就医。医生根据病人酒后腹痛，上腹就医。医生根据病人酒后腹痛，上腹压压痛，但无肌痛，但无肌紧紧张张，无反跳痛，未触及包，无反跳痛，未触及包块块而而诊为诊为急性胃炎，急性胃炎，给给予予654-2654-2肌内注射，未留院肌内注射，未留院观观察。察。 病人回家后仍然腹痛、呕吐，次晨返回急病人回家后仍然腹痛、呕吐，次晨返回急诊诊复复诊诊，做，做心心电图检查电
3、图检查，显显示示、aVFaVF导联导联S-TS-T段明段明显显抬高，抬高，随后以急性心肌梗死收入随后以急性心肌梗死收入ICUICU。人院后人院后连续连续3 3天心肌天心肌酶酶检查检查支持急性心肌梗死的支持急性心肌梗死的诊诊断。断。经经抗心肌梗死治抗心肌梗死治疗疗，一个月后痊愈出院一个月后痊愈出院 分析 这这个个病病人人第第一一次次就就诊诊时时被被诊诊为为急急性性胃胃炎炎，主主要要是是因因为为没没有有做做心心电电图图检检查查，没没做做检检查查主主要要是是没没有有想想到到急急性性心肌梗死，心肌梗死，这这有以下两个原因：有以下两个原因： 1 1病病人人太太年年轻轻，急急性性心心肌肌梗梗死死虽虽然然主
4、主要要袭袭击击中中老老年年人人，但年但年轻轻人人发发病亦有病亦有发发生。生。2 2对对急急性性心心肌肌梗梗死死症症状状的的“ “多多样样性性” ”不不了了解解。医医生生大大多多知知道道急急性性心心肌肌梗梗死死的的临临床床症症状状是是“ “胸胸骨骨后后压压榨榨性性疼疼痛痛向向左左肩肩臂臂放放射射” ”，但但不不大大知知道道患患者者中中有有约约1 13 3的的人人是是以以上上腹腹痛和痛和恶恶心呕吐等症状来就心呕吐等症状来就诊诊的。的。除了上腹痛和呕吐之外，还见到以“牙痛”、“脖子痛”、“双肩膀痛”为主诉到急诊就诊的急性心肌梗死病人。有些人什么疼痛也没有，一到诊室就休克，一发病就昏迷，这都是急性心肌
5、梗死!急性心肌梗死的常急性心肌梗死的常见见但又但又容易被忽略的症状容易被忽略的症状是：是：11上腹痛伴上腹痛伴恶恶心、呕吐（胃心、呕吐（胃肠肠炎表炎表现现）22牙痛、牙痛、颈颈痛、胳臂痛、肩痛痛、胳臂痛、肩痛33喘息喘息44心力衰竭心力衰竭55休克休克66心律失常心律失常77意意识识障碍，甚至昏迷障碍，甚至昏迷88“ “心心绞绞痛痛” ”长时间长时间不不缓缓解解一个急诊医生遇到上述情况而又找不到原因，都要想到急性心肌梗死并要做心电图检查！ 另一个问题： 心心电图误电图误解解 想想到到了了急急性性心心肌肌梗梗死死，也也做做了了心心电电图图检检查查就就不会不会误诊误诊了了吗吗? ?仍然会。仍然会。
6、 因因为为急急性性心心肌肌梗梗死死的的心心电电图图除除了了病病理理性性Q Q波波、S-TS-T段段和和T T波波的的典典型型变变化化以以外外，还还有有很很多多非非典典型型改改变变。这这些些非非典典型型改改变变对对于于初初学学者者来来说说是是很很难难识别识别的。的。1心内膜下急性心肌梗死2右心室急性心肌梗死3束支传导阻滞患者的急性心肌梗死4预激综合征患者的急性心肌梗死5心肌肥厚患者的急性心肌梗死6V1-4R波振幅递减型急性心肌梗死原因3未留院观察或观察时间不足如果我们对所有急性心肌梗死患者都做了心电图检查，并对这些心电图都做了正确的解读，是否就不会误诊了?仍然会。原因是：1 1有有些些急急性性心
7、心肌肌梗梗死死病病人人就就诊诊时时正正处处在在梗梗死死的的早期，心早期，心电图电图尚未表尚未表现现异常。异常。2 2有有些些则则一一发发病病就就是是心心律律失失常常，既既无无上上述述典典型型心心电图电图改改变变，又无非典型改，又无非典型改变变。3 3有有些些就就诊诊时时已已抬抬高高的的S-TS-T段段恰恰好好回回落落到到等等电电位位线线上，看上去完全正常。上，看上去完全正常。4. 4.后壁心梗。后壁心梗。由此可见，心电图仅仅是急性心肌梗死的诊断手段之一，它不具有对急性心肌梗死的“一票否定权”。也就是说，心电图“正常”不一定不是急性心肌梗死！请记住以下三条：1对急性心肌梗死时刻保持高度的警觉。2
8、对所有疑似急性心肌梗死者，一律做心电图检查并审慎解读。3对所有疑似急性心肌梗死而心电图正常者，一律留院观察直到真相大白。日常工作中最欠缺的地方！18导联：如后壁心梗。动态：有变化即有意义。问题：为什么心电图放第一位？心电图是急诊医生手边最为便利的检查手段。心电图能够对急性胸痛中最危险的心肌梗死快速做出明确的诊断。猝死的原因中最主要的是由于心脏的问题，尤其是急性心肌梗死导致的室颤。如果能排除心脏原因引起的胸痛(尤其是急性心肌梗死)，再去做其他的检查就相对安全了。动态观察心电图变化。心电图是胸痛患者应用广泛的检查方法。异常的包括ST段抬高、ST段压低和T波低平或倒置。入院时有ST段抬高的患者早期病
9、死率最高,ST段压低患者的病死率中等, T波倒置最低。ST段抬高是急性心肌梗死最敏感和最特异的标志，新出现ST段抬高的患者80%-90%为急性心肌梗死。第4例“生育期、急腹痛、贫血貌”是何病？有多急？输卵管妊娠破裂之所以容易被误诊，是因为它发生于妊娠早期，几乎所有的病人都不知道自己已经妊娠，所以发病后几乎都到急诊就医，而我们恰好对产科所知不多。输输卵管妊娠破裂的特点卵管妊娠破裂的特点可以概括可以概括为为：11极其凶极其凶险险。22与急与急诊诊医生关系极其密切。医生关系极其密切。33极其容易被极其容易被误诊误诊。一名内科急一名内科急诊诊医生医生对对于病理于病理产产科的十几种疾科的十几种疾病可以一
10、无所知，但是病可以一无所知，但是对对于于输输卵管妊娠破裂卵管妊娠破裂则则必必须须熟知，而且在熟知，而且在值值班班时时必必须对须对此保持高度的此保持高度的警警觉觉诊断与处置输卵管妊娠破裂是孕妇最凶险的敌人，对此，急诊医生负有特殊的责任！我我们应该们应该做到以下五条：做到以下五条： 第第一一，对对输输卵卵管管妊妊娠娠破破裂裂保保持持高高度度警警觉觉：输输卵管妊娠破裂的卵管妊娠破裂的妇妇女随女随时时可能来到急可能来到急诊诊 第第二二，凡凡遇遇“ “生生育育期期、急急腹腹痛痛、贫贫血血貌貌” ”的的患患者，要者，要马马上想到上想到输输卵管妊娠破裂卵管妊娠破裂第三，第三，对对具具备备上述三条的患者，上述
11、三条的患者，问诊问诊和和查查体体要先朝要先朝输输卵管妊娠破裂卵管妊娠破裂这这个方向个方向进进行：行：问诊：1先问有无阴道出血。病人所谓的“月经”应视作阴道出血2然后问停经史。问不出，或否认停经者，不能贸然排除该病第四，只要病人当时或近期有阴道出血，并且腹部有压痛和反跳痛，即可初步诊断为输卵管妊娠破裂并安排病人进行产科检查。第五，病人如有休克或即将休克，应先开通静脉快速扩容，同时或护送病人到妇产科，或请妇产科。第5例昏迷患者：可同时或单独患有：脑出血、低血糖、低钠血症等可用最简单快速血糖仪检出相当一部分病人！第六例低血糖补糖后又昏迷：为什么？注意低血糖的危害性！注意：治疗中需注意的问题及时诊断，
12、分秒必争的抢救是治疗成功的关键。如果低血糖昏迷时间超过6小时，脑细胞因缺乏能量而发生不可逆的变性、坏死、严重损害中枢神经功能，甚至死亡，即使经治疗血糖恢复正常后也成痴呆或终生呈去大脑状态。因服磺酰脲类口服降血糖药物引起的低血糖急症，即使抢救后病人恢复意识，再陷入昏迷的可能性仍很大，宜继续静滴葡萄糖，根据病情需要观察数小时至数天。不宜口服葡萄糖，以免误入气管，且发挥作用也相对缓慢。第七例糖尿病酮症酸中毒积极祛除诱因、纠正代谢紊乱、防止并发症，降低病死率。不是简单的给予胰岛素！治好这个病有水平！几点提醒补液：充分补液，体重10%，头24小时4000-8000。降糖过快易诱发脑水肿、低血糖、低血钾，
13、每小时以4-6个单位为宜。掌握13.9界限。纠酸不应太积极，应在上述处理后再视情况而行。电解质以低钾最突出，尤其在补液纠酸4-6小时后血钾可明显下降而招致严重不良后果：呼吸肌麻痹、致死性心律失常等。第八例先入之见、满足表面上的诊断 3例酒精中毒病人因病史明确，有过量饮酒史，体检可闻及很浓酒精味，开始只诊为酒精中毒，后病人很长时间未清醒，才行头颅CT检查为脑出血。 饮酒、跌倒等都可出血，患者及陪同可能说不清！第九例李李春春盛盛必须详细问病史！常见危险之胸、腹痛急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞张力性气胸宫外孕纵隔病变急性白血病非创伤性腹痛的鉴别诊断消化系:阑尾炎等泌尿系:结石等呼吸系:下肺炎等心血管
14、：心梗、夹层生殖：宫外孕等自身免疫：系统性红斑狼疮中毒:重金属中毒总结1所有胸、腹痛（及上列不典型表现）患者，尤其中、老年患者，应对急性心肌梗塞保持高度警惕，常规作心电图检查，除非诊断明确！2对所有疑似心肌梗塞者，应常规作心电图及心肌酶谱等检查！3对所有疑似心肌梗塞者，一律留院观察，监测心电图变化及心肌酶谱的动态变化！4对“生育期、贫血貌、急腹痛”女性患者应常规作B超、腹穿及尿HCG检查，以防宫外孕破裂！5、充分运用各项检查等诊疗手段：心电图、胸片、B超、血、尿常规、血生化（心肌酶谱等）尿绒毛膜促性腺激素、穿刺等等。（当诊断不明时多作检查，漏作一项关键的检查可能误大事！）6、积极邀请相关专科协助诊治！7、昏迷原因千奇百怪，另，可能并存多种情况，稍不留神极易误诊!裘裘法法祖祖院院士士启示先入之见!以讹传讹!浅尝则止!三思而行!仔细问诊、详细查体、科学合理安排辅检、思考：只有遵循亘古不变的规律，才能万无一失！谢谢 谢谢
