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1、用药安全用药安全1学习目标1.1.预防用药差错的护理措施预防用药差错的护理措施2.2.认识用药差错对患者的影响认识用药差错对患者的影响3.3.常见用药差错的原因常见用药差错的原因4.4.了解用药差错的真实案例了解用药差错的真实案例学学 习习 目目 标标2一、为什么要学习安全用药? 20042004年我国年我国 “百百姓安全用药姓安全用药”调查显示，调查显示，全国每年全国每年50005000多万住院多万住院病人中，至少有病人中，至少有250250万万人与药物不良反应有关，人与药物不良反应有关，而引起死亡的达而引起死亡的达1919万人万人之多，平均每天死亡约之多，平均每天死亡约520520人。人。
2、3一、为什么要学习安全用药?患者用药安全方面存在的问题，在医疗患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占不良事件报告中约占1/3以上，是患者安以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、品采购、储存、储存、调剂、调剂、处方、医嘱处方、医嘱、使使用、观察用、观察等各个环节，涉及药师、医师、等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反保每一位患者的用药安全，减少不良反应。应。4二、安全用药主
3、要护理措施二、安全用药主要护理措施2.1诊疗区药柜内的药品管理诊疗区药柜内的药品管理2.2有误用风险的药品管理制度及规范有误用风险的药品管理制度及规范2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明对程序，且有签字证明5二、安全用药主要护理措施二、安全用药主要护理措施2.4在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌物配伍禁忌2.5输液操作规范与安全管理制度、预防输液反应措施、输液操作规范与安全管理制度、预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施医院能集中配制、或
4、病区有配制专用设施6二、安全用药主要护理措施二、安全用药主要护理措施2.6病区应建立药物使用后不良反应的观病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明行这些观察制度和程序，且有文字证明2.7临床药师应为医护人员、患者提供合临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导应的咨询服务指导2.8合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物7护士药物治疗中的作用护士药物治疗中的作用 护士既是药物治疗的执行者，又是药物治疗的监护者护士既是药物治疗的执行者，又
5、是药物治疗的监护者例如：例如：静脉输液静脉输液时护士时护士巡视内容；巡视内容；输液反应输液反应的观察等的观察等8二、安全用药主要护理措施二、安全用药主要护理措施药品的使用药品的使用 医嘱处理医嘱处理 领药领药 配置静脉药配置静脉药 发放口服药发放口服药, 输注静脉药输注静脉药 用药差错的防范用药差错的防范9二、安全用药主要护理措施二、安全用药主要护理措施正确的药品(名称、质量、剂型、配伍）正确的药量正确的溶剂正确的时间 正确的途径正确的病人10二、安全用药主要护理措施二、安全用药主要护理措施药品的储存药品的储存药品的配置药品的配置药品的给与及观察药品的给与及观察护士有关药品使用护士有关药品使用
6、知识的培训知识的培训11二、安全用药主要护理措施二、安全用药主要护理措施医嘱核对记录本口服药发药本毒麻药品交接本毒麻药品使用记录本12查 对目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性识别的准确性1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、本采集、给药给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法
7、，行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）依据）13口服给药的护理口服给药的护理肠溶片、缓控释片不可研碎或嚼碎服用提示病人多饮水的药物 磺胺类、左氧氟沙星等避免肾损害服用强心甙类药物应先测脉搏、心率， HR小于60次/分者暂不用药仔细阅读说明书是关键仔细阅读说明书是关键14配配 置置配置区域空气洁净程度配置区域空气洁净程度仔细阅读说明书仍然是关键仔细阅读说明书仍然是关键 配伍禁忌配伍禁忌 溶媒选择溶媒选择配药前双核对配药前双核对配置输液越简单越好配置输液越简单越好缩短注射剂的配置时间缩
8、短注射剂的配置时间微粒控制微粒控制15配配 置置注射剂微粒防范注射剂微粒防范服装整洁，流动水洗手服装整洁，流动水洗手环境清洁，减少人员流动环境清洁，减少人员流动开启药瓶前，开启药瓶前，75%酒精擦拭酒精擦拭配药空针不宜反复多次使用配药空针不宜反复多次使用正确抽吸：针头置于药瓶中部，加药时将针头垂直正确抽吸：针头置于药瓶中部，加药时将针头垂直静置片静置片 刻，尽量减少液体瓶的摆动刻，尽量减少液体瓶的摆动使用侧孔针使用侧孔针使用终端过滤器使用终端过滤器减少静推减少静推16给 药在说明书指导下，控制输注时间（阿奇霉素；甘露醇；在说明书指导下，控制输注时间（阿奇霉素；甘露醇；氯化钾等）。氯化钾等）。输
9、注过程中是否需要避光输注过程中是否需要避光（硝普钠，尼莫地平，硝酸甘油）（硝普钠，尼莫地平，硝酸甘油）高危药品标识高危药品标识(输液管路标识输液管路标识)病人教育病人教育(如：告知病人药物名称及作用；不能自行调节如：告知病人药物名称及作用；不能自行调节输液滴速等注意事项。输液滴速等注意事项。17给 药输液引起的败血症：空气所致输液引起的败血症：空气所致使用过程输液污染的研究使用过程输液污染的研究 玻璃瓶如果悬挂超过玻璃瓶如果悬挂超过48小时，有小时，有9%的输液被的输液被污染污染 与输液的时间长短直接有关与输液的时间长短直接有关 时间越长，危险性越大时间越长，危险性越大 空气的空气的质量 18
10、例例1：青霉素水溶液：青霉素水溶液pH 6-6.5时较稳定时较稳定 pH8或或5，则迅速水解，则迅速水解 青霉素青霉素G钠钠+10%葡萄糖注射液放置葡萄糖注射液放置2h，效价，效价降低降低50% 例例2：青霉素：青霉素G钠钠+Vc注射液注射液青霉素降解加速青霉素降解加速 原因：原因：Vc注射液中加有焦亚硫酸钠注射液中加有焦亚硫酸钠 例例3：青霉素：青霉素G钠钠+氢化可的松注射液氢化可的松注射液迅速水解迅速水解 原因：氢化可的松注射液中含有乙醇原因：氢化可的松注射液中含有乙醇 例例4：青霉素：青霉素G钠钠+普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）发生复分解反应而沉淀发生复分解反应而沉
11、淀 提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，现配现用单独输液，现配现用19皮质激素类皮质激素类+中性或偏碱性的注射液中性或偏碱性的注射液沉淀沉淀 浓浓kcl、谷氨酸钠、氨茶碱、谷氨酸钠、氨茶碱 Vc+氨茶碱氨茶碱分解反应分解反应提示：当多种药物混合配伍使用时，必须注意配伍禁忌。提示：当多种药物混合配伍使用时，必须注意配伍禁忌。20药物浓度过高药物浓度过高例例1：乳酸红霉素：乳酸红霉素+生理盐水生理盐水沉淀沉淀 乳酸红霉素乳酸红霉素+葡萄糖注射液葡萄糖注射液浓度浓度1mg/ml 1mg/ml血管刺激疼痛、引起静脉炎血管刺激疼痛、引起静脉炎例例2：
12、kcl注射液注射液 浓度浓度0.20.3%，滴速，滴速1ml/分钟分钟 例例3：青霉素：青霉素G钠钠 1万万u2万万u/ml提示：提示：对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其 配制浓度并控制滴速配制浓度并控制滴速21防输液外漏防输液外漏 （要特别注意抗肿瘤药物的血管外漏）（要特别注意抗肿瘤药物的血管外漏）防输液反应（热原反应、热原样反应、过敏反应、细菌污染反应、蛋白反防输液反应（热原反应、热原样反应、过敏反应、细菌污染反应、蛋白反应）应）抗肿瘤药物即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水疱、坏死抗肿瘤药物即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水
13、疱、坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的疼痛等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的疼痛 22点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外漏，数小点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外漏，数小时后皮肤也会出现症状时后皮肤也会出现症状 皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水疱，不久皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水疱，不久便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便会造成瘢痕、挛便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便会造成瘢痕、挛缩，最后引起该部位的运动限制缩，最后引起该部位的运动限制漏出引起的皮肤症漏出引起的皮肤症状状23局部局部皮下皮下注射注射v氢化可的松氢化可的松 100200
14、mg 磷酸地塞米松磷酸地塞米松 48mgv生理盐水生理盐水 适量适量v12的盐酸普鲁卡因的盐酸普鲁卡因 盐酸利多卡因液盐酸利多卡因液 适量适量局部局部外部外部处理处理v外用甾体类软膏外用甾体类软膏（如艾洛松乳膏）（如艾洛松乳膏）v0.1的利凡诺液湿敷的利凡诺液湿敷致坏死性抗癌药物渗漏处理致坏死性抗癌药物渗漏处理24滴速过快的后果滴速过快的后果 可引起患者不适或病情恶化（可引起患者不适或病情恶化（k+、Ca2+、Mg2+作用剧烈药作用剧烈药物物)内毒素敏感者易发生输液反应内毒素敏感者易发生输液反应提示：输液时应按药物性质、患者体质等调整适当的滴速提示：输液时应按药物性质、患者体质等调整适当的滴速
15、输液速度输液速度25给 药美国静脉输液护理学会：美国静脉输液护理学会：实施抗肿瘤药物和生物药物治疗的注册护士应具备有关实施抗肿瘤药物和生物药物治疗的注册护士应具备有关疾病的发展过程、药物的分类、适应证、作用、副作用疾病的发展过程、药物的分类、适应证、作用、副作用和不良反应、给药方法、给药速度、给药目的、药物特和不良反应、给药方法、给药速度、给药目的、药物特性（腐蚀性、非腐蚀性或刺激性）、特殊药物剂量的换性（腐蚀性、非腐蚀性或刺激性）、特殊药物剂量的换算以及年龄、身高、体重、体表面积与药量的相关性等算以及年龄、身高、体重、体表面积与药量的相关性等方面的知识。方面的知识。26给 药美国静脉输液护理
16、学会：美国静脉输液护理学会：在给于抗肿瘤药物和生物药物之前在给于抗肿瘤药物和生物药物之前, 应经第二人核对应经第二人核对,特特别注意药物的剂量、浓度、给药速度。别注意药物的剂量、浓度、给药速度。持续输注腐蚀性药物不应使用外周静脉通路。持续输注腐蚀性药物不应使用外周静脉通路。新生儿和小儿患者不应使用头皮静脉输注腐蚀性药物新生儿和小儿患者不应使用头皮静脉输注腐蚀性药物27每个护士都应设立每个护士都应设立 常用药品使用知识手册常用药品使用知识手册以说明书为依据以说明书为依据 药品名称（商品名、通用名），作用、适应证，禁忌药品名称（商品名、通用名），作用、适应证，禁忌证、用法、用量、副作用观察、保存等
17、证、用法、用量、副作用观察、保存等护士培训护士培训适时更新、适时更新、不断积累不断积累28三、常见用药差错的危害三、常见用药差错的危害4%4%的患者延长住院时间或留下残疾的患者延长住院时间或留下残疾其中其中14%14%可致命，推算美国每年由此死亡可致命，推算美国每年由此死亡1818万人万人我国平均每天死亡约我国平均每天死亡约520520人。每年死亡人。每年死亡18.918.9万人万人69%69%可认知和预防可认知和预防 29产生差错的原因产生差错的原因 西方哲学：西方哲学： 人都是靠不住的人都是靠不住的 人都会犯错误人都会犯错误 因此，他犯的错误因此，他犯的错误 我也可能犯我也可能犯 你也可能
18、犯你也可能犯 30产生差错的原因产生差错的原因系统问题系统问题差错发生差错发生没有人故意发生差错！没有人故意发生差错！What? How? Why?What? How? Why?31四、产生差错的原因四、产生差错的原因1、药名混淆药名混淆2 2、用法错误、用法错误3 3、忽视过敏史、忽视过敏史4 4、剂量错误、剂量错误5 5、处方缩写、处方缩写6 6、药品外观相似、药品外观相似7 7、查对不严、查对不严321 1、用药差错、用药差错 药名混淆药名混淆吗啡吗啡 10mg/ml 10mg/ml 氢吗啡酮氢吗啡酮 10mg/ml10mg/ml morphine hydromorphone morph
19、ine hydromorphone20042004年年7 7月，月，6969岁外伤患者岁外伤患者10mg10mg吗啡镇痛，吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮护士误给氢吗啡酮10mg10mg，患者呼吸困难而，患者呼吸困难而死亡死亡剂量关系：剂量关系：10mg 10mg 氢吗啡酮相当于氢吗啡酮相当于60mg 60mg 吗吗啡啡 对策：护士站不存放氢吗啡酮对策：护士站不存放氢吗啡酮 药房采购药房采购2mg/2mg/支剂量支剂量 培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名332 2、用药差错、用药差错 用法错误用法错误苯海拉明凝胶苯海拉明凝胶 系抗过敏外用药系抗过敏外用药6 6例报告：例报告：护
20、士误给患者口服护士误给患者口服含有樟脑，口服有毒含有樟脑，口服有毒 对策：对策： 外用药红色标签单独放置外用药红色标签单独放置 342 2、用药差错、用药差错 用法错误用法错误6868岁患者胫骨牵引，医嘱下岁患者胫骨牵引，医嘱下75%75%酒精滴钉眼酒精滴钉眼Bid,Bid, 护士误认为护士误认为75%75%酒精滴眼，导致病人角膜损伤。酒精滴眼，导致病人角膜损伤。8383岁患者服用地尔硫卓岁患者服用地尔硫卓80mg80mg缓释片缓释片 降压药降压药 片形太大，患者自行嚼碎吞服，导致患者死亡。片形太大，患者自行嚼碎吞服，导致患者死亡。 对策对策: : “do not crushdo not cr
21、ush” List List DoNotCrush.pdfDoNotCrush.pdf 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎加贴标签：整片吞服，不得嚼碎 发药时交代清楚发药时交代清楚353 3、用药差错、用药差错 忽视过敏史忽视过敏史青霉素过敏史患者服用阿莫西林青霉素过敏史患者服用阿莫西林 大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）导致患者死亡大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）导致患者死亡 对策：皮试（说明书规定）对策：皮试（说明书规定） 严格询问过敏史严格询问过敏史364 4、用药差错、用药差错 剂量错误剂量错误医嘱医嘱0.9%NS 10ml+0.9%NS 10ml+沐舒坦沐舒坦1.5mg1.5mg静滴静滴护士误认
22、为护士误认为0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+沐舒坦沐舒坦15mg15mg为一早产儿输注。导致一位为一早产儿输注。导致一位1616小小时男孩急性肺水肿死亡。时男孩急性肺水肿死亡。对策：对策： 例如：例如：% %及及mg mg 工作中认真做好三查八对。工作中认真做好三查八对。375 5、用药差错、用药差错 处方缩写处方缩写胰岛素胰岛素4U4U： 护士误解为护士误解为 胰岛素胰岛素40 40 速尿速尿20mg/NS10ml20mg/NS10ml：护士误解为：护士误解为20mg20mg， 110ml110ml阿托品阿托品0.5mg0.5mg： 误解为误解为 5g 5g 杜非合剂：杜冷丁
23、和非那根误解杜非合剂：杜冷丁和非那根误解 为杜冷丁和吗啡为杜冷丁和吗啡 385 5、用药差错、用药差错 处方缩写处方缩写DPH for diphenhydramine DPH for diphenhydramine 苯海拉明苯海拉明DPH for diphenylhydantoin DPH for diphenylhydantoin 苯妥英苯妥英20052005年年4 4月，医师处方月，医师处方DPH 300mg DPH 300mg （苯妥英钠），（苯妥英钠）， 护士给苯海拉明护士给苯海拉明300mg300mg（50mg50mg，6 6片），片）， 患者昏睡患者昏睡2424小时小时苯妥英钠苯妥
24、英钠 100mg一片一片 300mg是三片是三片苯海拉明苯海拉明 50mg一片一片 300mg是六片是六片 对策：取消药名缩写对策：取消药名缩写396 6、用药差错、用药差错 对不良反应认识不足对不良反应认识不足 龙胆泻肝丸事件龙胆泻肝丸事件本药说明书上写着对肾脏有损害，但医务人员知道患者有慢性肾脏疾病，本药说明书上写着对肾脏有损害，但医务人员知道患者有慢性肾脏疾病，用了此药患者长期服用导致慢性肾功能衰竭。由于患者每周需血液透析用了此药患者长期服用导致慢性肾功能衰竭。由于患者每周需血液透析两次，医院所陪两次，医院所陪72万元。万元。 407 7、用药差错、用药差错 药品外观相药品外观相似似BR
25、ETHINEBRETHINE 特布他林特布他林METHERGINE METHERGINE 甲基麦角新碱甲基麦角新碱 特布他林特布他林 治疗哮喘治疗哮喘甲基麦角新碱甲基麦角新碱子宫收缩子宫收缩41用药差错用药差错 药品外观相似药品外观相似西替利秦西替利秦 地高辛地高辛复方丹篸片复方丹篸片护肝片护肝片42用药差错致死事件用药差错致死事件氯化钾：误用为呋塞米（速尿）氯化钾：误用为呋塞米（速尿）静推致死静推致死盐酸艾司洛尔：（抗心律失常药药品）盐酸艾司洛尔：（抗心律失常药药品） 3.5mg 误用为误用为3.5g 静脉营养液：静脉营养液：10ml错看成错看成100ml对于低体重早产儿用量过大致死。对于低
26、体重早产儿用量过大致死。43用药差错致死事件用药差错致死事件硫酸吗啡：晚期肿瘤患者，硫酸吗啡：晚期肿瘤患者，10mg/15min，误用为，误用为60mg/15min患者患者呼吸抑制死亡。呼吸抑制死亡。布比卡因：患者需用万古霉素，误用静脉输入另一患者的布比卡因布比卡因：患者需用万古霉素，误用静脉输入另一患者的布比卡因（硬膜外麻醉用）（硬膜外麻醉用）44用药差错致死事件用药差错致死事件氧气管连接静脉给药管氧气管连接静脉给药管 导致空气栓塞死亡。导致空气栓塞死亡。咪达唑仑：咪达唑仑：5mg错看成错看成15mg过量致死过量致死水合氯醛：水合氯醛：6岁儿童处方岁儿童处方12ml，社区药房发给，社区药房发
27、给120ml，脑电图检查前，脑电图检查前全部服用全部服用（镇静催眠药）导致昏睡（镇静催眠药）导致昏睡36小时。小时。复合复合B误用成心痛定：一片导致患儿死亡。误用成心痛定：一片导致患儿死亡。45真实案例真实案例 46案例案例1.脱管脱管 2000年年2月月16日日13点，高知红十字医院的一名护士为一位点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在可是在17日日1点点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发
28、现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。，但患者终因失血过多死亡。 47案例案例2.酒精中毒死亡酒精中毒死亡2000年年3月月2日日20点，一位患脑神经系统疾患的点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在首都大学岁女性患者在首都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月月28日日18点，一位护士发现点，一位护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸
29、机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者为患者 48案例案例2.酒精中毒死亡酒精中毒死亡 用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现一系列症状且病用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现一系列症状且病情急剧恶化时，一位护士于情急剧恶化时，一位护士于3月月4日日23点才解明原因。此时，时间已过了点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600700ml，由于，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡
30、。未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。49案例案例3.给药途径错误给药途径错误2000年年3月月21日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。明。1998年年1月月13日早晨，护士在为这位日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。死亡。50案例案例4 .给药途径错误给药途径错误2000年年4月月9日日8点
31、点45分神奈川县东海大分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名护士在给一学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时位一岁半的女患儿推注口服药液时（共（共7种药物，溶解后约种药物，溶解后约5ml量），同量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日静脉滴注通路，致使患儿于次日19点点29分死亡。分死亡。51案例案例5 .给药途径错误给药途径错误2000年年4月月9日，一位死于神户市真星医院的患者的死因日，一位死于神户市真星医院的患者的死因也被确定，也被确定，2000年年1月月23日日16点一位点一位76岁的女性患者接岁的女性
32、患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注，注入了患者的静脉滴注通路，通路，19点，患者呼吸停止，点，患者呼吸停止，20点死亡。点死亡。52案例案例6.操作失误操作失误2000年年4月月21日，大阪国立疗养所松江医院的一位护士被日，大阪国立疗养所松江医院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有技术操作失误致死人命上诉岛根县警察局和松江署疑有技术操作失误致死人命上诉到地方检查院。原因是到地方检查院。原因是1995年年5月月20日日2点点10分，该护分，该护士在给一位使用
33、人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏水时，士在给一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏水时，由于操作失误连结，导致空气不能流动，患者于操作后由于操作失误连结，导致空气不能流动，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。死于急性呼吸衰竭。53案例案例7 .给药途径错误给药途径错误2000年年4月月22日日7点点30分，在岛根县有分，在岛根县有 一个名叫一个名叫“箩屋箩屋”的特别养护老人院，一名职员在给一位的特别养护老人院，一名职员在给一位70岁的男性患岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，约者气管的管道，约1h后护士前来巡视
34、病房，待发现有误后护士前来巡视病房，待发现有误时，营养液已进入患者时，营养液已进入患者 肺内肺内200ml，当时立即将患者转，当时立即将患者转往大阪松江市内的往大阪松江市内的 医院，截止医院，截止4月月25日患者生命垂危。日患者生命垂危。54案例案例8.核对错误核对错误2000年年5月月10日，在札幌市中村纪念日，在札幌市中村纪念医院一位医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月月24日日17点点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的了
35、变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是型血液输给了本来是“B”型血型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患，结果该患者因急性肾功能衰竭者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。之后死亡。55案例案例9.操作失误操作失误2000年年5月月25日，在千叶县县立东金医院，一位患肾脏日，在千叶县县立东金医院，一位患肾脏病的病的60岁男性患者，和平时一样从早晨开始接受血液透岁男性患者，和平时一样从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士错误连接了透析装置，导致大量空气析治疗。由于护士错误连接了透析装置，导致大量空气进入患者体内（尸检
36、诊断为空气栓塞），该患者于进入患者体内（尸检诊断为空气栓塞），该患者于17时时死亡。死亡。56案例案例10.管道脱离管道脱离2000年年5月月25日，一位日，一位62岁的急性岁的急性颅内出血男性患者，在大阪府石切生喜医院，由于供给颅内出血男性患者，在大阪府石切生喜医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生急死。氧气的通路被阻断而发生急死。5月月25日日17时时30分，患分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于已脱开，随即患者于1h后死亡。后死亡。57案例案例11.操作失误操作失误 病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月
37、入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护士乙继续完成医嘱。 58案例案例11 .操作失误操作失误 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 59案例案例1
38、1 .操作失误操作失误 静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。 60案例案例11 .操作失误操作失误 为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。 61案例案例12 .核对失误核对失误潍坊某医院的一次手术中，因为未认真查对，手术室工作人员误将心脏手术和扁桃体手术的两患儿置换，导致应做心脏手术的患儿切除
39、了扁桃体，应做扁桃体手术的患儿却打开了心脏，给患儿造成了严重的后果，在全国也造成了极大的影响。 62案例案例13 .核对失误核对失误患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的氨青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。63案例案例14 .核对失误核对失误患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备25硫酸镁20毫升导泻,但将口服误写成静脉注射。治疗护士心想：
40、“25硫酸镁能静脉注射吗?似乎不能，但又拿不准。”又想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士的职责。”于是予以静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。 64以上案例触目惊心，血的教训让我们不以上案例触目惊心，血的教训让我们不得不提高警惕，在工作中一定做好查对得不提高警惕，在工作中一定做好查对工作，对病人负责，对医院负责，对自工作，对病人负责，对医院负责，对自己负责。己负责。你我多用心你我多用心 病人用药更安心病人用药更安心65小小 结结药品的特殊性药品的特殊性环境的复杂性环境的复杂性管理的混乱性管理的混乱性医院用药环节的多重性医院用药环节的多重性医患矛盾的尖锐性医患矛盾的尖锐性医院用药安全管理的重要性
41、医院用药安全管理的重要性66护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何用药差错都是可以预防的任何用药差错都是可以预防的! 67你我多用心你我多用心 病人用药更安心病人用药更安心6869发生输液反应时的应急预案及处理发生输液反应时的应急预案及处理【应急预案应急预案】1.立刻停止输液或者保留静脉通路，立刻停止输液或者保留静脉通路，改换其余液体和输液器。改换其余液体和输液器。2.报告医生并遵医嘱给药。报告医生并遵医嘱给药。3.情况严峻者就地抢救，必要时行心情况严峻者就地抢救，必要时行心肺复苏。肺复苏。4
42、.记录患者生命体征、一般情况和抢记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。救过程。5.及时报告医院感染科、药剂科、消及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、毒供应中心、护理护理部。部。706.保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。液体、输液器和注射器分别送检。7.患者家属有异议时，立刻按有关程序对输液器具进行封存。患者家属有异议时，立刻按有关程序对输液器具进行封存。【处理流程处理流程】立刻停止输液立刻停止输液更换液体和输液器更换液体和输液器报告医生报告医生遵医嘱给药遵医嘱给药就地就地抢
43、救抢救观察生命体征观察生命体征记录抢救过程记录抢救过程及时上报及时上报保留输液器和药液保留输液器和药液送检。送检。71 用药安全与常见用药差错试题用药安全与常见用药差错试题一、填空：2004年我国 “百姓安全用药”调查显示，全国每年5000多万住院病人中，至少有250万人与药物不良反应有关，而引起死亡的达19万人之多，平均每天死亡约520人。二、护士安全用药主要措施：正确的药品(名称、质量、剂型、配伍）；正确的药量；正确的溶剂；正确的时间 ；正确的途径；正确的病人。三、用药差错的原因1、药名混淆；2、用法错误；3、忽视过敏史；4、剂量错误；5、处方缩写；6、药品外观相似；7、查对不严。72四、致坏死性抗癌药物渗漏处理1、局部皮下注射氢化可的松 100200mg 磷酸地塞米松 48mg生理盐水 适量12的盐酸普鲁卡因 盐酸利多卡因液 适量2、外部处理外用甾体类软膏（如艾洛松乳膏）0.1的利凡诺液湿敷五、列举常见用药差错案例（至少5个以上）？73
