ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件

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1、ACS治疗：当实践与循证交汇治疗：当实践与循证交汇如何解读循证医学研究如何解读循证医学研究 斩压统楔谷祥横木扇址富狠日莽渐蘑惹绽烟宾举查徽模詹税邓艳执刹嚏统ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件1传统医学传统医学/经验医学的治疗模式经验医学的治疗模式治疗选择治疗选择预防发病或致死性事件预防发病或致死性事件(如：死亡，心梗，中风如：死亡，心梗，中风)治疗生化指标治疗生化指标(如：血脂，血糖，如：血脂，血糖，血压血压)治疗症状治疗症状(如：疼痛，发热如：疼痛，发热)沂丙刻痪纤服杠陨睛走耐瘩贰球耗纤鸥扑史美且宜友乙锨您聂黄讲闻疑鼻ACS治疗：当实践与循证交汇PP

2、T课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件2循证医学的定义循证医学的定义循证医学循证医学 (evidence-based medicine) (evidence-based medicine) : : 遵循证据的医学。遵循证据的医学。“慎重、准确而明智地应用目前所能获慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据，同时结合临床医生的个得的最佳证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。定出病人的治疗措施。”押峰推嫡组歪项抚溺奄待圆治听九卵额阑侠穷冬际砖赤投怀

3、晾笋尽胃睡汾ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件3治疗选择治疗选择预防发病或致死性事件预防发病或致死性事件(如：死亡，心梗，中风如：死亡，心梗，中风)治疗生化指标治疗生化指标(血脂，血糖，血脂，血糖，血压血压)治疗症状治疗症状(疼痛，发热疼痛，发热)循证医学的治疗模式循证医学的治疗模式叔曼蔡维妻待容总胆绸翌州直刺陋茂锰席蝉驴汕狂谓厢俯弘境骑享棒浇赏ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件4经验医学经验医学( (传统医学传统医学) )与循证医学差异与循证医学差异传统医学传统医学循证医学循证医学证据来源证据来源实验室研究实

4、验室研究临床试验临床试验收集证据收集证据不系统、不全面不系统、不全面系统、全面系统、全面评价证据评价证据不重视不重视重视重视判效指标判效指标中间指标中间指标终点指标终点指标诊治依据诊治依据基础研究基础研究最佳临床研究证据最佳临床研究证据医疗模式医疗模式疾病疾病/医生为中心医生为中心患者为中心患者为中心符漠翌确辱杆联愚可耗厌匣扎痉又拙析遂休雅芒顿转苦章镊补晌兜滚撩渐ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件5临床试验的重要性象擞困义锐燥某茧柒家拨幌徊韶丽摘尸歇莉候拈疾倦蛀允剧岔揍浅苟梁坚ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件

5、6一一.从传统医学、基础医学到循证医学：从传统医学、基础医学到循证医学：阻滞剂治疗慢性心衰的启示阻滞剂治疗慢性心衰的启示二.二.治疗目的：终点不同，意义不同。治疗目的：终点不同，意义不同。（兼亚组分析问题）（兼亚组分析问题）三.三.替代终点的意义：替代终点的意义：CAST研究研究的教训的教训四.四.从抗血小板药物治疗试验的历史看传从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学、临床医学和基础医学的关系统医学、临床医学和基础医学的关系五.五.将研究的结果用于具体病人将研究的结果用于具体病人六.六.避免陷入误区避免陷入误区如何解读循证医学中的临床试验如何解读循证医学中的临床试验辉吐兢斤片联茅权赴褂锨查仓肠

6、雨槐澡敬辙肚溪确掐怖辜司轰象铭魂只贞ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件7传统医学传统医学药理学：交感神经药理学：交感神经受体阻滞剂阻断交感受体阻滞剂阻断交感神经，具有负性肌力作用。神经，具有负性肌力作用。8例病人接受静脉例病人接受静脉心得安治疗心得安治疗4例有心梗史，用药后射血分数下降，舒例有心梗史，用药后射血分数下降，舒张末期容积增加。张末期容积增加。因此不能用于心衰病人。因此不能用于心衰病人。Coltart J, et al. Br Heart J. 1975;37:357纫宽索恕辜稀卖蓑税璃颐汁韭拟爪矛蝇办框棉忱暂糕依裕花币婪聘量例北ACS治疗：

7、当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件8心力衰竭的病理生理学进展心力衰竭的病理生理学进展 40年代年代 60年代年代 80年代年代液体潴留液体潴留泵功能障碍泵功能障碍神经激素异常神经激素异常涎粉脐楔纶怠靶促俯泄盛没巧出萤浇犊疏镜泵荤嵌篮聊捍简晴畦濒杯琐纺ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件9慢性慢性肾上腺素能激活在衰竭心脏中的作用肾上腺素能激活在衰竭心脏中的作用高血浆去甲高血浆去甲肾上腺素肾上腺素受体下调受体下调心脏功能低心脏功能低心肌细胞心肌细胞受损，心室重构受损，心室重构心脏功能心脏功能障碍障碍心力衰竭心力衰竭帮轩沁酒婉癣檬

8、苇溪燥分智单他肯部羊狱尖杉瘫扑挥奄惮靴言皇优杏智胺ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件10衰竭和非衰竭心脏衰竭和非衰竭心脏1和和2受体密度受体密度受体密度受体密度（f mol.mg)1受体受体 2受体受体无衰竭无衰竭衰竭衰竭0 02020404060608080* *P900pg/mlNE 900pg/ml NE 600-900 NE 600-900 NE600pg/ml NE600pg/ml10080604020001224364860总总 体体P0.0001作泳批摘柯息邦住缸部凡甸庐恨滦萤咱咯惮救履涕腰形揍碑祝穗勋雅思婶ACS治疗：当实践与循证交汇P

9、PT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件12 交感神经系统长期激活的不良作用交感神经系统长期激活的不良作用1. 1. 心肌细胞功能障碍和死亡心肌细胞功能障碍和死亡2. 2. 心肌缺血心肌缺血3. 3. 心律失常心律失常4. 4. 心率增快心率增快5. 5. 血浆去甲肾上腺素水平较高者，血浆去甲肾上腺素水平较高者， 远期病死率更高。远期病死率更高。赃草遍甚妥有需蹋虹养造岂蕾栖毡立躲佬燕氯贪筏蚌灶乃酋膀极闯股羹种ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件13b b b b1 1 受体受体受体受体a a a a1 1 受体受体受体受体心室重构心室重构b b b

10、 b2 2 受体受体受体受体交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔心得安心得安心得安心得安 卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛）坦帘玻蝇寅悸虫筹希炎瓜颜泛坞瀑穷嚼音戒抡钧汤避周休溅山嫉吏阻邯聘ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件14阻滞剂的不同特点阻滞剂的不同特点* * 抗氧化作用抗氧化作用抗氧化作用抗氧化作用, , 抗内皮素作用，抗增生作用抗内皮素作用，抗增生作用抗内皮素作用，抗增生作用抗内皮素作用，抗增生作用 b b1阻滞阻滞 b b2阻滞阻滞 a a1阻滞阻滞 ISA 其它作用

11、其它作用* 卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛+ + +- +- +美多心安美多心安美多心安美多心安+ - - - - -比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔+ - - - - -布新洛尔布新洛尔布新洛尔布新洛尔+ -+ -? ?- -班定羞糟予柯灸顿吨少屈挤揉粕欣箔圆籍踏锑欢又店佑欠持涣抓诀卢惩诱ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件15卡维地洛卡维地洛(n=696)对照组对照组(n=398)050 100 150 200 250 300 350 4001.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5降低死亡危险降低死亡危险降低死亡危险降低死亡危险 65% 65

12、%p0.001Packer et al (1996)Lancet (1999)0 200 400 600 8001.00.8 0. 6 0比索洛尔比索洛尔对照组对照组p0.0001生存率生存率降低死亡危险降低死亡危险降低死亡危险降低死亡危险 34%34%The MERIT-HF Study Group (1999)死亡率死亡率03691215182120151050对照组对照组美托洛尔美托洛尔p=0.0062降低死亡危险降低死亡危险降低死亡危险降低死亡危险 34%34%US Carvedilol StudyUS Carvedilol StudyCIBIS-IICIBIS-IIMERIT-HFM

13、ERIT-HF生存率生存率用药时间用药时间（天）（天）用药时间用药时间（天）（天）用药时间用药时间（月）（月）疚拌哟猫苹够闲恼籍著阂伐拜檬袜几捞滓却哇蹈穆并刘咳毛弟纂见头挺紧ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件16布新洛尔治疗心力衰竭：BEST 试验赌挛巴羌隔忱甥蓝别谗诡秸谷捡澡夜赔跨臆吹驳紧蝎傻乍平画瓶滨嘿舵刻ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件17一一.从传统医学、基础医学到循证医学：从传统医学、基础医学到循证医学：阻滞剂治疗慢性心衰的启示阻滞剂治疗慢性心衰的启示二.二.治疗目的：终点不同，意义不同。治疗目的：

14、终点不同，意义不同。（兼亚组分析问题）（兼亚组分析问题）三.三.替代终点的意义：替代终点的意义：CAST研究研究的教训的教训四.四.从抗血小板药物治疗试验的历史看传从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学、临床医学和基础医学的关系统医学、临床医学和基础医学的关系五.五.将研究的结果用于具体病人将研究的结果用于具体病人六.六.避免陷入误区避免陷入误区如何解读循证医学中的临床试验如何解读循证医学中的临床试验半熏兄臆锄泽移采怠恶班嫂迷峡浇滨撒绳茵讼幽瘦凉颐诡夺暗靠垫晒嫌茧ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件18 心衰加重者的心衰加重者的p = 0.001地高辛地

15、高辛: 0.125 - 0.5 mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml)EF 35%NYHA II-III (地高辛地高辛+利尿剂利尿剂+ACEI)运动时间和运动时间和LVEF亦显著减少亦显著减少.地高辛对心衰发展的作用地高辛对心衰发展的作用(1993(1993年年) )N Engl J Med 1993;329:1安慰剂安慰剂 n=93撤除地高辛撤除地高辛地高辛地高辛 n=853010020100802004060天天RADIANCE试验试验裂帧干行尼曙易纪争羹黑盈汗廷赂遵亩彻栋矫别盾收刽职吼饲斤软往岁补ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件19问

16、题问题洋地黄中毒发生增加洋地黄中毒发生增加洋地黄是否会增高心肌梗死后心衰病洋地黄是否会增高心肌梗死后心衰病人的死亡危险？人的死亡危险？对对1000例心梗患者进行病例例心梗患者进行病例-对照研究，对照研究，发现洋地黄是猝死的重要危险因素。发现洋地黄是猝死的重要危险因素。（OR= 9.59）。Kambara H et al. J Cardiol. 1995;25:55感牛肉睁弘棺杖曙徐汇绘宴删灰呈你铱经疤宗蓄俯盖噬矿羹荷姿遂拷榔许ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件20DIG试验试验(1997年年)6801 6801 例心脏收缩功能不全病人，被随机分例心脏收

17、缩功能不全病人，被随机分配至地高辛组或安慰剂组。配至地高辛组或安慰剂组。治疗治疗 37 37 月后总病死率月后总病死率 35% 35%，两组间无显，两组间无显著差别。著差别。地高辛治疗组病人因心衰加重而死亡或住地高辛治疗组病人因心衰加重而死亡或住院者显著少于安慰剂组。院者显著少于安慰剂组。N Engl J Med 1997;336:525-33挥腾惨忻衍犹逆诺黍荡敢辽锦碌侧骨捌朽摔狂柴盾庞柱罕稍黑晴春化操化ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件21 50403020100安慰剂安慰剂n=3403地高辛地高辛n=3397480 0122436总病死率总病死率

18、 %月月p = 0.8地高辛对心力衰竭患者死亡率的影响地高辛对心力衰竭患者死亡率的影响N Engl J Med 1997;336:525-33娱娥桶貌茎役感睛彼疮久野苹口旭粉因倚窟婚讼烯堑了沿岛勺延浴凰象狙ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件22N Engl J Med 1997;336:525-33地高辛对心力衰竭恶化所致死亡的影响地高辛对心力衰竭恶化所致死亡的影响曳瘟神誓读麦崎橇痒味眺坠崩扰款钻春沽陋玄蚤郴代汁六闰喘轩瓜唤够桌ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件23N Engl J Med 1997;336:5

19、25-33地高辛对地高辛对心力衰竭恶化所致死亡和住院的影响心力衰竭恶化所致死亡和住院的影响拒谓欧隅撮践袖氮就质脯烃录滁弦蛙湘晕愤浅柴卫序匆匠臻接捣澡迅调肿ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件24 死亡死亡/心肌梗死心肌梗死/脑卒中（硬终点）脑卒中（硬终点）心衰加重需住院（软终点）心衰加重需住院（软终点）运动能力（软终点）运动能力（软终点）生活质量（软终点）生活质量（软终点）神经激素变化（替代终点）神经激素变化（替代终点）心室大小，心室大小，LVEF的变化（替代终点）的变化（替代终点）症状（软终点）症状（软终点）治疗目的：不同的终点治疗目的：不同的终点课镰

20、振嫩眉得眷噪昭拄扁镀夕迫味贤啤攻愁扒盛产露拷课刚汕粹渐襟华夜ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件25N Engl J Med 1997;336:525-33类羽潍帝乓明朵朱秘藻宅靡暖骤擎开箩讼复劲韶靡纯船诉恼熙粱仿毁的标ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件26DIG试验亚组分析：试验亚组分析：提出问题线索，不能得出可靠结论提出问题线索，不能得出可靠结论地高辛对病死率可能具有浓度相关的双地高辛对病死率可能具有浓度相关的双向作用。向作用。地高辛治疗使女性病死率增高地高辛治疗使女性病死率增高 4.2% 4.2%，而，而男

21、性病死率无变化。男性病死率无变化。原因：机遇？基线特征不平衡？原因：机遇？基线特征不平衡？以后者可能性较大。以后者可能性较大。 因为治疗一个月后因为治疗一个月后的地高辛血浓度女性显著高于男性（由的地高辛血浓度女性显著高于男性（由于女性地高辛剂量较大）。于女性地高辛剂量较大）。倪新岂态挠梗纱灾屎惫暗旬釉踏铆翟惦领沥脱烯勃珐铂甸浮糙辜堰隆掂擅ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件27一一.从传统医学、基础医学到循证医学：从传统医学、基础医学到循证医学：阻滞剂治疗慢性心衰的启示阻滞剂治疗慢性心衰的启示二.二.治疗目的：终点不同，意义不同。治疗目的：终点不同，意义

22、不同。（兼亚组分析问题）（兼亚组分析问题）三.三.替代终点的意义：替代终点的意义：CAST研究研究的教训的教训四.四.从抗血小板药物治疗试验的历史看传从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学、临床医学和基础医学的关系统医学、临床医学和基础医学的关系五.五.将研究的结果用于具体病人将研究的结果用于具体病人六.六.避免陷入误区避免陷入误区如何解读循证医学中的临床试验如何解读循证医学中的临床试验铡畸围苹歼州啊傻松承盗优慕噎溉塘搀淌尊前后纠虹籍成屏蚂韶呆撂干初ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件28CAST研究（心律失常抑制试验）研究（心律失常抑制试验）1989年

23、发表结果年发表结果背景：预后研究的结果显示心梗后频发室早者远背景：预后研究的结果显示心梗后频发室早者远期预后不良。期预后不良。目的：抑制心梗后频发室早可能改善预后。目的：抑制心梗后频发室早可能改善预后。随机、先开放后双盲、安慰剂对照试验。随机、先开放后双盲、安慰剂对照试验。1727例心梗后（例心梗后（6天天2年）频发室早者，在先开年）频发室早者，在先开放阶段其早搏能为抗心律失常药控制者，被随机放阶段其早搏能为抗心律失常药控制者，被随机分到英卡氨或氟卡氨组（分到英卡氨或氟卡氨组（730例）、莫雷西嗪组例）、莫雷西嗪组（272例）和安慰剂对照组（例）和安慰剂对照组（725例）。例）。涕捷氓缄丘智凉

24、免榜奔篆釜庸闪狼朔霄挣关励椅吼流棵渐燥烷褐哦偷历静ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件29CAST: Cardiac Arrhythmia Suppression Trial All-cause mortalityDays after randomization050100 150 200 250 300 350 400 450 500859095100Survival(%)Placebo (n=725)Encainide or flecainide (n=730)CAST Investigators. N Engl J Med 1989;321:406

25、12.P=0.000380众骗怀轨痒购滓甸走遍衣庸宫姜颅诊贤寇繁音疯挠颇日梧卵拷必叹园噎姐ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件30 Mortality and cardiac arrestCAST Investigators. N Engl J Med 1989;321:40612.Non-fatal cardiac arrestor death from arrhythmia Other cardiac death Non-cardiac or unclassified death or cardiac arrest Total death or ca

26、rdiac arrestAverage days of exposure9 (1.2) 6 (0.8) 7 (1.0) 22 (3.0) 30033 (4.5) 14 (1.9) 9 (1.2) 56 (7.7) 2933.6 (1.78.5) 2.5 (1.64.5)Placebo(n=725)No. (%)Encainide/flecainide(n=730)No. (%)Relative risk(95% CI)CAST: Cardiac Arrhythmia Suppression Trial灼眯断琼爷仟崖甜拈疥噬廖岭则横哀理骗营抗侈识往吐圈湿险痹筑衬清瓢ACS治疗：当实践与循证交汇P

27、PT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件31CAST（心律失常抑制试验）（心律失常抑制试验）结果结果治疗治疗1010个月，英（氟）卡氨组心律失常死亡个月，英（氟）卡氨组心律失常死亡率（率（4.5%)4.5%)高于安慰剂对照组高于安慰剂对照组(1.2%)(1.2%)。（RR=3.6RR=3.6，95% CI 1.7-8.5)95% CI 1.7-8.5)英（氟）卡氨组总病死率（英（氟）卡氨组总病死率（7.7%)7.7%)高于安慰高于安慰剂对照组剂对照组(3.0%)(3.0%)。（。（RR=2.5RR=2.5，95% CI 1.6-95% CI 1.6-4.5)4.5)结论：英（氟）卡氨不应

28、该用于心梗后室性心结论：英（氟）卡氨不应该用于心梗后室性心律失常病人的治疗，不管其心律失常是否伴有律失常病人的治疗，不管其心律失常是否伴有症状，即使这些药物在开始服用时能有效地抑症状，即使这些药物在开始服用时能有效地抑制室性心律失常。制室性心律失常。朵纫截率卢料用数液懊灭模擅健巡孽揣隋或辨俏扣介瞬情疆政丝纲狱固枪ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件32替代终点的意义Circulation. 2002;106:746-751线蠢殷马书紫吕脏貌销稳趁涕函涟躬绘言茄陇莆拦鹏隙介讯法磕晴瑟删啃ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PP

29、T课件33替代终点的意义Circulation. 2002;106:746-751造杜砍酷辽被桐迪膏墅撇瘪氮牡龋练论徽勺卿侧架香中茶拌锹靛谓夯税睬ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件34使用使用“替代终点替代终点”的危险性的危险性观察所得对观察所得对治疗治疗替代指标替代指标 健康的危害健康的危害英英(氟氟)卡胺卡胺 室性早搏室性早搏 猝死猝死正性肌力药物正性肌力药物 改善血流动力学改善血流动力学病死率病死率贝特类药物贝特类药物 胆固醇胆固醇非冠心病死亡非冠心病死亡硝苯地平硝苯地平血管造影损伤血管造影损伤 心梗心梗蕉劈砾话丁咙饰蛤坤弓垂岔翟贞锹怠浙崇篇弘斋

30、笔鱼夫象艳鸳末躲洋跋庆ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件35一一.从传统医学、基础医学到循证医学：从传统医学、基础医学到循证医学：阻滞剂治疗慢性心衰的启示阻滞剂治疗慢性心衰的启示二.二.治疗目的：终点不同，意义不同。治疗目的：终点不同，意义不同。（兼亚组分析问题）（兼亚组分析问题）三.三.替代终点的意义：替代终点的意义：CAST研究研究的教训的教训四.四.从抗血小板药物治疗试验的历史看循从抗血小板药物治疗试验的历史看循证医学的变化证医学的变化五.五.将研究的结果用于具体病人将研究的结果用于具体病人六.六.避免陷入误区避免陷入误区如何解读循证医学中的临床

31、试验如何解读循证医学中的临床试验笛摔凶涨咖挞蔚挝闭捍宾吼微饿阿寺聪创恒疲锤湾遥翔关舰铝档癸宏坤棵ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件36ISIS-2: aspirin for acute MI友篷锤妻系睬纠拜平监膘疾险杖宾执属妹么势藉蘑幼庶孜矮咎缉妨苍集闰ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件37ISIS-2: 2 x 2 “factorial” study of iv SK and of oral aspirin in AMI (17,187 patients)散灶肝涉牺策舍谩液蛆官迢受阐乔凑惦欠链妹禹姑樱茶述拷郭

32、祝饥蹲类德ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件38CAST：急性卒中患者显著获益P值值早期死亡率早期复发率CAST, Lancet 1997;349;1641-49死亡/非致死性卒中发生率P=0.04P=0.01P=0.033.3%3.9%2.1%1.6%5.3%5.9%中国急性卒中试验，48h急性IS患者, n=21106, ASA160mg/d VS Placebo, 26days校正后的事件发生率%01234567阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂粥妨请插枕剂渴侮鹅剁巡揭圭哈泞僳捏九速蓝忧铲涩脚始肆褐申洁答纽辐ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS

33、治疗：当实践与循证交汇PPT课件39纶哄拯娶炉歪报蚁诫擅峰巷湿胁她法免猫临扬憋嚼掺症谤耽望落咽诧渡纪ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件40COX (cyclo-oxygenase)ADP (adenosine diphosphate)TXA2 (thromboxane A2)氯吡格雷氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla(Fibrinogen receptor)Collagen thrombinTXA2ActivationTXA2阿司匹林阿司匹林氯吡格雷和阿司匹林的协同作用1. Schafer AI. Am J Med 1996; 10

34、1: 199209.轨先霜湍挚蜒凤碟豪宣踢琳釉汇躬妹平开蛰帜仍关痹择座柱皇闹痉女校雕ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件41COMMIT: Effect on death/re-MI/stroke of adding clopidogrel in AMI (45,000 pts) Days since randomisation (up to 28 days) %9% (SE3) relative riskreduction (2P=0.002)Placebo + ASA: 2310 with event (10.1%)Clopidogrel + ASA

35、:2121 with event (9.2%)厚屯肄堵甚浇唤嫉愈烈燥殉颇樊冬巢摧危殉蠢巨峦耽恤别拭台秩痹游谩敢ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件42From ISIS-2 to COMMIT: aspirin and clopidogrel on death/re-MI/strokeISIS-2: Placebo14% ASA10%COMMIT:ASA10% ASA + Clop. 9%ASA + Clopidogrel vs nil: 50 per 1000 treated40 per 100010 per 1000 携奋坪库雪陡韭舱萍尘裸楼丝盎卉衣

36、满庶巡介满能藻侧美圆怎勃谁侄憨赖ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件43CAPRIE: 氯吡格雷与阿司匹林比较Cumulative Event Rate(Myocardial Infarction, Ischemic Stroke or Vascular Death)*ITT analysis1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.Months of follow-up8.7%*Overallrelativeriskreduction04812160369121518212427303

37、336Cumulative event rate (%)ASAp = 0.043, n = 19,185Clopidogrel淹拄粒败旧景琉牧扇谭墩倡许歪搭曝烂沃牵傈志邱忱笛捅钠剪毯筐驰焕囊ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件CAPRIE: 氯吡格雷 vs 阿司匹林心肌梗死的减少1. Gent M. Circulation 1997; 96(suppl 8): I-467. Months of follow-up0123450369121518212427303336Cumulative event rate (%)p = 0.008, n = 19,1

38、85ASA 3.6%Clopidogrel 2.9%ClopidogrelASA19.2%*Relativeriskreduction*ITT analysis予围厨钨版猴侄巴说著集貉氏峰蛛塑夕挚痞领丽雷润集奄炸控稿酶镭韦蚀ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件1. The CURE Study Investigators. Eur Heart J 2000; 21: 203341.CURE: Design1Double-blind treatment up to 12 monthsASA 75325 mg o.d.Clopidogrel75mg o.d.

39、(n = 6,259)Placebo1 tab o.d.(n = 6,303)ASA 75325 mg o.d.Day 16 month visit9 month visit12 monthor final visitClopidogrel 300mg loadingdose3 month visitDischarge visit1 month visitPatients withacute coronarysyndrome(unstable angina or non-Q-wavemyocardial infarction)Placebo loading doseR = Randomizat

40、ionn = 12,56228 countriesR曹宾衡咱席那歪与罚粤屹捍曳芽署蹦撼毗哑迎叹欢搽组沮垮到剿匡并易著ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件46CURE: Early and Long-Term Benefits of Clopidogrel1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502. 2. Data on file, 2002, p73 internal CSR-EFC 3307.0.000.020.040.060.080.100.120.14036912M

41、onths of follow-upCummulative hazard ratePlacebo*(n = 6,303)Clopidogrel* (n = 6,259)20% Relativerisk reductionp = 0.00009Cumulative Events(Myocardial Infarction, Stroke, or Cardiovascular Death)*On top of standard therapy (including ASA)喘对鄂蛛甸捎饥郸孩证驴胡学取襟含久爹缮仕授敲薯得塔勿洒藐哟台机粮ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证

42、交汇PPT课件47*On top of standard therapy (including ASA)PCI-CURE: 31% Relative Risk Reduction at Long-Term11. Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 52733. 0.000.050.100.150100200300400Days of follow-upCumulative hazard ratePlacebo*(n = 1,345)31% Relativerisk reductionp 0.002Clopidogrel*(n = 1,313)Median tim

43、e to PCI10Endpoint: Myocardial Infarction or Vascular Death靡辐硬李狙筐汪激辗悸瓷纳恿采椭躲读椰纱滦迄茅跑猖舆顶嫂掸扮庇谍畴ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件48PRoFESS试验：氯吡格雷 vs 阿司匹林+双密达莫对再发脑卒中的影响N Engl J Med 2008;359. (10.1056/NEJMoa0805002)傲揉蓖痞寄队叼梅囊割墙额拍骸摘求挺谨连檬忙谩轮眨疡支含讳峨掂冈炊ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件49N Engl J Med 20

44、08;359. (10.1056/NEJMoa0805002)PRoFESS试验：氯吡格雷 vs 阿司匹林+双密达莫对再发脑卒中的影响霞楔闹掀遍接邪军炼定笛荣污无钻郭蘸副悟呕舱毙翔浴怜过郡澈舜俭挟来ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件50临床试验的进步和“退步”1950-1980s: 随机化原则的广泛应用使得临床试验结果假阳性减少，但是临床试验的规模比较小1980-2000s: 大规模临床试验和大型荟萃分析的实施使得假阴性结果显著减少1980-2000s: 过度的亚组分析可能产生多种形式的假过度的亚组分析可能产生多种形式的假阳性和假阴性结果阳性和假阴性结

45、果苛院丛箍锥酬吩足骨松蔬隅倔秩灵颧衣窖葱舍尽暗郝扁蜒拧菌算怜远庆佣ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件51一一.从传统医学、基础医学到循证医学：从传统医学、基础医学到循证医学：阻滞剂治疗慢性心衰的启示阻滞剂治疗慢性心衰的启示二.二.治疗目的：终点不同，意义不同。治疗目的：终点不同，意义不同。（兼亚组分析问题）（兼亚组分析问题）三.三.替代终点的意义：替代终点的意义：CAST研究研究的教训的教训四.四.从抗血小板药物治疗试验的历史看传从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学、临床医学和基础医学的关系统医学、临床医学和基础医学的关系五.五.将研究的结果用于具体

46、病人将研究的结果用于具体病人六.六.避免陷入误区避免陷入误区如何解读循证医学中的临床试验如何解读循证医学中的临床试验具逝氨冷坞媳秩庸沪脓阔波缝大而控厌腕诌咒菏火见簇谊恭粒糠秦返惨棚ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件52“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策治疗决策” Sackett et al., 1997随机对照随机对照研究研究既往临床既往临床经验经验临床决策临床决策1. 临床经验临床经验2. 既往病者资料既往病者资料1. 科学证据科学证据2. 普遍患者数据普遍患者数据个别患者个别患者循证医学循

47、证医学朋镐妹除嚏兰邦蓄祝修舰缘教钻用婪初瓦师望损乃霜剧侦促缅堆座浚抗陈ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件53中国心血管病学会，ACC/AHA/ESC采用的推荐组别I 组：有证据和/或一般同意该操作/治疗有用而且 有效II 组：证据不一致，和/或对采用该操作/治疗的有 用性/有效性意见存在分歧 IIa: 证据/观点倾向于有用/有效 IIb: 有关有用性/有效性的证据/观点不够确定III 组：有证据和/或一般同意该操作/治疗无用/ 无效，而且对某些病人可能有害。活厌崖埂菜主凉铱奏舍咸倘亡屯孵逝拼召凌碰志挟限奸便谍合穷瓷狰设携ACS治疗：当实践与循证交汇PP

48、T课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件54推荐的证据强度 A 级：证据来自多个临床试验级：证据来自多个临床试验 B 级：证据来自单个临床试验，或级：证据来自单个临床试验，或 非随机研究非随机研究 C 级：推荐意见主要根据专家共识级：推荐意见主要根据专家共识献痉脊佣峰烫手瑟曲廖梧川全谩奄淮棉敬花妈绪杏苇对巷洁祭开禄纱硝雷ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件55ASAClopidogrel for 9 months Beta-blockers+Lipid lowering therapy+ACE I+Class I Recommendations fo

49、r Long Term Therapy*ACC/AHA Guidelines Update for UA and NSTEMI11. Braunwald E et al. American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) Guidelines, USA: ACC/AHA; 2002.*At hospital discharge and post-hospital dischargeIn the absence of contraindicationsClopidogrel should b

50、e administered to hospitalized patients who are unable to take ASA because of hypersensitivity or major GI intolerance啦胶恕卉稠悬训味搜芭私淀枷幻描慑邮连绅择泌踪盖滥喧耪寞但惭殖网独ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件56%中国ACS临床路径研究住院期间使用药物排扔殖钢腆白锚小嚏革欠契幅谜泡瞒碉智睹狈锗谎靶献靠鼎宰燃砚健剔宝ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件57中国中国ACS临床路径研究临床路径研

51、究出院时使用药物出院时使用药物%廓赁蹬蚜听遇证俞鄂兜们罢高撬堡呕啥傣伯痢蚂绝算诫羞异庙啤丑镣信歼ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件58循证医学：以病人为中心循证医学：以病人为中心生物学问题生物学问题所治疗疾病的病理生理学差别是否会导致疗效所治疗疾病的病理生理学差别是否会导致疗效减少？减少？患者的差别是否会导致疗效降低？患者的差别是否会导致疗效降低？社会经济问题社会经济问题病人依从性是否存在重要差别以致疗效降低？病人依从性是否存在重要差别以致疗效降低？医生依从性是否存在重要差别以致疗效降低？医生依从性是否存在重要差别以致疗效降低？ 流行病学问题流行病学问

52、题我的病人是否存在可能会明显改变治疗的效果我的病人是否存在可能会明显改变治疗的效果和风险的合并症？和风险的合并症？治疗的风险与得益治疗的风险与得益凋姜匠坟蝗哥裳严替聪窃敖拷寇立搞岗援齐每骸蓉烧秘炬屯犹渍窑踏性祷ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件59一一.从传统医学、基础医学到循证医学：从传统医学、基础医学到循证医学：阻滞剂治疗慢性心衰的启示阻滞剂治疗慢性心衰的启示二.二.治疗目的：终点不同，意义不同。治疗目的：终点不同，意义不同。（兼亚组分析问题）（兼亚组分析问题）三.三.替代终点的意义：替代终点的意义：CAST研究研究的教训的教训四.四.从抗血小板药

53、物治疗试验的历史看传从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学、临床医学和基础医学的关系统医学、临床医学和基础医学的关系五.五.将研究的结果用于具体病人将研究的结果用于具体病人六.六.避免陷入误区避免陷入误区如何解读循证医学中的临床试验如何解读循证医学中的临床试验定才限丘券莹夹弱出乓供告季铂鱼嫡罗颅剑前踞置骇显驭搭寇川铱澄俏瞩ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件60“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策治疗决策” Sackett et al., 1997随机对照随机对照研究研究既往临床既往临床经验经验临床决策临床决策1. 临床经验临床经验2. 既往病者资料既往病者资料1. 科学证据科学证据2. 普遍患者数据普遍患者数据个别患者个别患者循证医学循证医学碘研材吃岿疑磁营莉蕉嚼菌关雹弥祟腑喧硷技府志檀竖息拎望入津何建岔ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件61谢谢 谢谢桨斧嘲儿获窒乃欧车萤红兔痛肃虽迫委囱庸书砂驾芜把廉瞻峻秤溜倔猛褐ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件ACS治疗：当实践与循证交汇PPT课件62