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1、肾病基础知识主要内容一、肾脏的功能二、肾病的常见症状、体征、检验检查及意义三、肾脏常见的疾病四、ACEI、ARB的作用一、肾脏的功能1.排泄代谢产物：尿素、肌酐2.生成尿液，维持水电解质平衡及酸碱平衡：水、Na、K、Cl、Ca、H+3.内分泌功能3.内分泌功能1）调节血压：肾素血管紧张素醛固酮系统-排水量和血管收缩2）促进造血：促红细胞生成素，刺激骨髓造血3）调节钙磷代谢4）内分泌激素降解场所：当肾功能不全时，这些激素T1/2明显延长，如胰岛素。球旁器：肾素-血管紧张素-醛固酮二、肾病的常见症状1.高血压 临床上将不明原因的高血压称为原发性高血压(又称高血压病)，其他疾病引起的血压升高称为继发
2、性高血压(约占5)。 继发性高血压的常见病因有肾性高血压、内分泌疾病、血管病变等。常见的检查1.泌尿系B超：肾结构病变2.肾动脉彩超：动脉狭窄3.高血压四项：肾上腺分泌激素4.肾上腺MR：占位病变肾性高血压肾实质性病变是继发性高血压的最常见病因(GFR)。 (1)急性与慢性肾小球肾炎。 (2)慢性肾盂肾炎。 (3)放射性肾炎。 (4)先天性肾脏病变(多囊肾)。 (5)继发性肾脏病变(结缔组织病、糖尿病肾 病、肾淀粉样变性等)。肾性高血压肾血管性高血压：单侧或双侧。肾动脉主干或分支狭窄（血流量-GFR）。 (1)病因：在我国以大动脉炎最为常见；肾动脉纤维肌性发育不良约占20。动脉粥样硬化占5。
3、(2)临床表现：凡进展迅速或突然加重的高血压，呈恶性高血压表现，不易控制的高血压均应该怀疑本病，约4050的患者在上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音。内分泌疾病皮质：盐皮质激素：醛固酮糖皮质激素：皮质醇性激素：脱氢雄酮和雌二醇髓质：肾上腺素和去甲肾上腺素内分泌疾病1原发性醛固酮症是由于肾上腺皮质肾上腺皮质肿瘤或增生使醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多所致，常有高钠血症、低钾血症、多尿、烦渴、多饮等。2皮质醇增多症由肾上腺皮质肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多糖皮质激素过多，使水、钠潴留所致，有向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄而有紫纹、血糖增高等特征。3嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质或交感神经节等的嗜
4、铬细胞肿瘤，血压升高多为阵发性，也可为持续性。（儿茶酚胺类激素儿茶酚胺类激素-收缩血管收缩血管）4甲状腺功能亢进症表现为收缩压明显增高、舒张压降低、脉压差增大、甲状腺增大、突眼，伴有心悸、多汗、食欲亢进等。（甲状腺素）5肾小球旁细胞瘤是能分泌大量肾素大量肾素的肾实质肿瘤。表现为严重的高血压伴高血浆肾素活性、高醛固酮血症与低钾血症。6绝经期高血压绝经期卵巢逐渐退化，促性腺激素及促促甲状腺激素反而增加甲状腺激素反而增加，肾上腺髓质也过度活动肾上腺髓质也过度活动。血压增高往往于绝经期前后13年出现，波动性大，常伴神经不稳定，易冲动，可出现阵发性潮红与出汗以及心动过速，月经失调，停经后血压大多可恢复正
5、常停经后血压大多可恢复正常。7肢端肥大（生长激素的作用）。2.水肿1）水肿按部分为3度： 轻度：踝关节以下；中度：踝关节以上至膝关节以下；重度：膝关节以上。2）水肿按病因分为2种： 以蛋白尿导致低蛋白血症为主的肾病性水肿， 以肾小球滤过率明显下降为主的肾炎性水肿。3）水肿特点：早期可以以眼睑、颜面部水肿为主，以后可发展至全身。也可双下肢先浮肿、继而发为全身。1.血液：甲状腺功能、肝功能、肾功能、心功能2.肢体动静脉彩超3.尿常规3.多尿 多尿是指在不用任何药物的情况下，24小时尿量超过2500ml。常见检查：1.尿常规 2.血液：血糖、离子、抗利尿激素、醛固酮、内分泌与代谢疾病(1)尿崩症：尿
6、崩症：因下丘脑-神经垂体功能减退，抗利尿激素分泌减少，引起肾小管重吸收功能下降而引起多尿。(2)糖尿病糖尿病：因血糖过高尿中有大量糖排出，可引起溶质性利尿;由于血糖升高机体为了代谢增加饮水量，以便稀释血液也是引起多尿的原因。(3)钾缺乏钾缺乏：继发于各种原因长期的低血钾，可引起肾小管空泡变性甚至肾小管坏死，称失钾性肾炎，导致肾小管重吸收钾障碍，表现为烦渴多尿。(4)高钙血症高钙血症：在甲状旁腺功能亢进症时或多发性骨髓瘤时，血钙升高损害肾小管，使其重吸收功能下降表现多尿。肾脏疾病引起的多尿-肾小管功能受损肾小管功能近曲肾小管：主管许多物质的重吸收、排泄、尿液酸化远曲肾小管：主管尿液的浓缩和稀释、
7、尿液酸化肾小管功能检查1.尿浓缩稀释功能项目尿浓缩稀释功能项目：昼夜尿比重试验、尿渗透压（尿渗量）、自由水清除率2.尿液酸化功能尿液酸化功能：氯化铵负荷试验、滤过碳酸氢排泄百分率3.肾小管重吸收功能检测肾小管重吸收功能检测：血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、P3+浓度和24h尿电解质排泄量4.肾小管排泄试验肾小管排泄试验：酚红排泄试验、尿2-微球蛋白及溶菌酶测定5.肾小管标志蛋白测定肾小管标志蛋白测定：尿酶（N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶-NAG），尿液低分子蛋白检测（2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白-RBP、1-微球蛋白、尿-海藻糖酶、CystatinC）肾脏疾病引起的多尿1）急性肾衰竭：多尿期
8、或非少尿型的急性肾衰竭都可表现多尿，是肾小管浓缩功能障碍的表现。2）肾小管性酸中毒：型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒：亦称远端型肾小管酸中毒，是由于远端肾小管泌氢泌氨功能障碍，表现顽固的代谢性酸中毒，碱性尿，尿钾、钠、钙排出增多引起多尿。型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒：是由于近端肾小管目吸收碳酸氢钛障碍而表现代谢性酸中毒。由于近端肾小管不能完全回吸收糖，因而尿糖排泄增加呈肾性糖尿是其特点。 III型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒：是近端远端肾小管同时受损，其临床特点具备型型两者特点。型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒：是由于缺乏醛固酮或远端肾小管对醛固酮不敏感、反应低下引起多尿，代谢性酸中毒，高血钾是
9、其特点。精神、神经性因素等精神、神经性因素等如生理性多尿、精神性多尿、梗阻解除后利尿等。4.少尿或无尿 尿量24小时少于400ml，或每小时少于17ml时，称为少尿(oliguria)；24小时尿量少于100ml，则称为无尿(anuria)。4.少尿或无尿1）肾前性：来源不足，如脱水、失血、心衰2）肾实质性：难以通过，如肾炎，尿毒症3）肾后性：堵塞出口，如结石，肿瘤压迫、前列腺增生常见检查1.泌尿系B超、泌尿系/下腹CT、泌尿系造影、泌尿系镜检2.心脏彩超3.血液：肾功能、心功能4.尿常规5.腰痛 腰痛：在肾包膜、肾盂或输尿管有来自胸10至腰1段的感觉神经分布，当肾盂、输尿管内张力增高或包膜受
10、到牵拉时，可发生肾区疼痛。 1）肾绞痛：主要由输尿管内结石、血块、坏死组织等移行所致。疼痛常常突然发作，可向下腹、外阴及大腿内侧部位放射，为阵发性剧烈疼痛，一旦梗阻解除，疼痛即可缓解。发作时常伴有恶心、呕吐、面色苍白、大汗淋漓，有肉眼血尿或镜下血尿。2）肾区钝痛及胀痛 肾脏疾病所致的疼痛：(1)急性肾炎。(2)急性肾盂肾炎(3)肾静脉血栓形成。(4)肾盂积水。(5)多囊肾。 3）肾周疾病所致的疼痛：常伴有患侧腰肌紧张。(1)肾周脓肿。(2)肾周血肿。(3)肾囊肿破裂等。6.尿频、尿急、尿痛若排尿次数增多，伴有每次尿量的增多或减少均称为尿频；若有尿意即要排尿，并常伴有尿失禁则称为尿急；若排尿时膀
11、胱区和尿道有疼痛或灼热感则称为尿痛。尿频、尿急、尿痛为膀胱刺激征如果感染是从尿路来的，那么膀胱炎、输尿管炎、肾盂肾炎都可以有这个症状。常见检查：1.尿常规、中段尿培养2.血液：血常规7.蛋白尿正常人尿中每日排出的蛋白很少，如尿中蛋白150mg24h，则被视为蛋白尿(proteinuria)。常见检查：1.尿液：尿常规、24小时尿蛋白定量、尿蛋白肌酐比、尿液肾功8项、尿蛋白电泳2.血液：肝功能、肾功能、3.肾穿刺活检蛋白尿1.感染性与非感染性感染性：通常是蛋白+白细胞+红细胞同时出现非感染性：蛋白单独出现或蛋白+红细胞蛋白尿2.按总量分类：尿蛋白4.0g/L：+大量蛋白尿:尿蛋白含量3.5g/2
12、4h蛋白尿3.按分子大小分类：肾小球性蛋白尿：肾小球损伤肾小管性：肾小管损伤混合性：肾小球+肾小管损伤蛋白尿尿液肾功8项：大分子：尿免疫球蛋白G、尿2-巨球蛋白中分子：尿白蛋白、转铁蛋白小分子：尿1微球蛋白、尿2微球蛋白、尿轻链、尿轻链尿本周氏蛋白，小分子蛋白，骨髓瘤时出现8.血尿不同原因所致的红细胞(RBC)进入尿中，如尿沉渣每高倍视野(HP)3个RBC，Addis计数RBC50万12小时，或10万小时则为血尿。常见检查：1.尿液：尿常规、尿红细胞位相、尿3杯试验2.泌尿系B超、左肾静脉彩超3.肾穿刺活检血尿1.感染性血尿和非感染性血尿感染性：蛋白+白细胞+红细胞非感染性：红细胞单独或红细胞
13、+蛋白血尿2.肉眼和镜下血尿肉眼血尿：如果在1000毫升尿有1毫升血，肉眼看起来小便呈血样或洗肉水样，这就称为肉眼血尿。镜下血尿：显微镜下一个高倍视野中红细胞超过5个，或12小时尿爱迪计数红细胞超过50万，而肉眼不能觉察者称为显微镜下血尿。血尿3.真假血尿真性血尿：血尿是由红细胞漏出或红细胞破裂引起；假性血尿：食物：如红辣椒、甜菜、蕃泻叶等-植物色素药物：如利福平、维生素B12、苯妥英钠等染料：如酚红疾病：横纹肌溶解（肌红蛋白尿）、血管内溶血（血红蛋白尿）、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血卟啉病及铅中毒生理：月经期、插尿管、剧烈运动后血尿4.不同来源血尿：肾小球源性血尿：血液来自肾小球内的毛细血管破
14、裂，多见于各种肾小球疾病。尿红细胞位相：正形红细胞50%。非肾小球源性血尿：血液来自肾小球以外的泌尿系统各部分。多见于泌尿外科疾病。尿红细胞位相：正形红细胞大于50%。9.肾功能狭义肾功能：肾小球滤过功能关于正常人的GFR值，不同的算法有不同的结果。7版内科学：GFR：10010ml/min。中国肾脏病学：Ccr：80-120ml/min常见检查项目1.血清肌酐、尿素氮：病情监测2.内生肌酐清除率：检测血清肌酐和24h尿里的肌酐总量，根据公式计算Ccr3.公式法：1）Cockcroft-Gault公式：年龄、性别、血清肌酐、体重（研究来源于正常人）2）MDRD公式：年龄、性病、血清肌酐（研究来
15、源于肾脏病人）4.放射性核素检测：双肾ECT，可以了解清楚单个肾的情况。慢性肾脏病/肾衰竭分期K/DOQ I指南中指南中CKD的分期的分期分期描述GFR (mL /min)1肾损伤, GFR正常或升高902肾损伤, GFR轻度下降60893GFR中度下降3059 4GFR严重下降15295肾衰竭130mlGFR130ml/min /min 无明显表现无明显表现2 2正常白蛋白尿正常白蛋白尿期期 2 25 5年年 尿白蛋白排泄正尿白蛋白排泄正常常GFR20GFR204040 无明显表现无明显表现3 3微量白蛋白尿微量白蛋白尿期（早期期（早期DNDN） 5 51010年年 尿蛋白尿蛋白0.15-0
16、.15-0.5g/24h0.5g/24h；微；微量白蛋白量白蛋白3030300mg/24h)300mg/24h)GFRGFR正常值正常值 1/51/5患高血压，视患高血压，视网膜病变网膜病变 4 4临床期临床期DNDN10101515年年 尿白蛋白尿白蛋白300mg/24h300mg/24h，尿蛋白尿蛋白0.5g/24h 0.5g/24h GFR(GFR(下降下降1ml/min/1ml/min/月月) ) 60607070人有高人有高血压，水肿血压，水肿 ，视网膜病变，视网膜病变 5 5终末期终末期DN DN 15153030年年 尿蛋白程度不一，尿蛋白程度不一，可为肾综性大可为肾综性大量蛋白
17、尿量蛋白尿GFRGFR0.5g为特征，肾功能正常。期肾功能不全期：以Ccr下降、SCr升高为特征。分非透析期和透析期(尿毒症期)。非透析期：Ccr在10ml/min，Scr707mol/L。透析期(尿毒症期)：Ccr707mol/L。治疗1.方法：降血压、降尿蛋白2.目标：当蛋白尿1g/d的血压目标值应130/80mmHg；而当蛋白尿1g/d者,则要求目标血压24h)的肾功能突然下降；定义为血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl1，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或无尿（3.5g/d。低白蛋白血症：血浆白蛋白降至30g/L
18、。高脂血症：高胆固醇和（或）高甘油三酯血症，血清中LDL、VLDL和脂蛋白（）浓度增加。2.常见并发症：感染高凝状态和静脉血栓形成动脉粥样硬化急性肾衰6.慢性肾炎慢性肾小球肾炎简称为慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现；起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可以不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。7.尿路感染尿路感染（urinarytractinfection,UTI），简称尿感，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。根据感染部位，尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者常见为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。治疗非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎短程：单
19、剂量、3日呋喃妥因、喹诺酮类、二、三代头孢类4-7日复查对症：饮水、解痉、热敷等非妊娠妇女慢性膀胱炎根据药敏选抗生素足量、足程（2周以上）、联合（2-3种）久治不愈需全面检查治疗非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎控制、预防脓毒血症：3代喹诺酮类、头孢类、半合成、氨基糖甙类消灭致病菌：足量、足程（3天、2周）、药敏预防再发：复查、6周治疗妊娠期尿路感染主要是选用对婴儿安全的抗生素；疗程与非妊娠期妇女一致；无症状菌尿（ASB）：一般不推荐治疗。治疗男性尿路感染：一般很少发生喹诺酮类等；疗程：10-14d前列腺炎：合并前列腺增大，4-6周抗感染复发性男性尿路感染：长程抑菌：复发时重复4-12周治疗；纠正解
20、剖异常。治疗儿童尿路感染：静脉、口服；肾盂肾炎：总疗程1-3月急性单纯性下尿路感染：7-14d不用喹诺酮类排除解剖异常复杂性尿路感染抗生素：经验、药敏，口服或静脉，不推荐预防性使用，一般10-14天，根据病情延长疗程；解除尿路梗阻：碎石、排石；导管相关脊髓损伤患者的复杂性尿路感染间歇性导尿无症状不治疗有症状治疗，7-10天导管相关的尿路感染无症状，一般不推荐抗生素治疗，有例外，预防菌血症发生有症状、需治疗导管处理，更换或拔除抗生素，培养，轻5-7天，重10-14天8.肾结石：1.内科治疗2.外科治疗：1）体外冲击碎石（ESWL）：直径20mm。2）经皮肾镜娶石（PNL）：直径大于20mm，鹿角
21、形结石，有症状的肾盏或憩室结石。3）输尿管镜取石：配合钬激光，2cm的肾结石和肾盏憩室结石4）开放性取石术肾积水肾盂积水是由于尿路阻塞而引起的肾盂肾盏扩大伴有肾组织萎缩。尿路阻塞可发生于泌尿道的任何部位，可为单侧或双侧。阻塞的程度可为完全性或不完全性，持续一定时间后都可引起肾盂积水。梗阻以上部位因尿液排出不畅而压力逐渐增高，管腔扩大，最终导致肾脏积水，扩张，肾实质变薄、肾功能减退，若双侧梗阻，则出现尿毒症后果严重。9.痛风性关节炎痛风性关节炎是嘌呤代谢障碍、血尿酸增高所致反复发作的关节炎症。原发性痛风多发生于岁以上男性，女性少见。部分病人有家族史。临床表现分期：1.无症状期：仅有高血尿酸。血尿
22、酸增高至关节症状发作时间可达数年。2.急性发作期：常于夜间突然发作，首先发生于第一跖趾关节，剧痛，于数小时内达到顶点，明显肿胀发红，压痛明显，功能障碍。可伴有发热，高达38-39；乏力、厌食、头痛等症状。经1-2周后症状缓解，间歇数月至数年后复发。其他关节趾、拇指、掌指关节、踝、腕、膝、肩等也可发生。饮酒、暴食、疲劳、创伤或精神刺激等均可诱发关节炎发作。3.慢性关节炎期：关节炎频繁发作，间歇期变短、关节肿胀、关节骨端破坏和增生而致畸形。于耳廓或关节部位出现痛风石。位于皮下，呈淡黄色之结节。痛风石破溃时可流出石灰状物，窦道难以愈合，可继发化脓性感染。约10-20%病人发生尿酸盐结石，并可引起血尿
23、、肾绞痛症状。可发生高血压、冠心病等并发症。治疗1.急性发作期：应卧床休息，局部冷敷。多饮水，服用碱性药物使尿液碱化，以利尿酸排出。应用秋水仙碱控制急性发作期症状，也可应用激素、保泰松、消炎痛等解热镇痛药控制症状。忌酒，特别是啤酒。不食嘌呤类含量高之食物，如肝、肾、脑等，禁用维生素B12和磺胺类药物。2.静止期：应用尿酸生长抑制剂（肾功能障碍者）或尿酸排泄剂以控制高血尿酸。如别嘌醇、苯溴马隆等。对影响关节功能之痛风石，或巨大痛风石有溃破之可能，或痛风石溃破，窦道形成者可行手术治疗。术前术后并用秋水仙碱和激素以防急性发作。四、ACEI、ARB的作用ACEI、ARB类药物治疗降尿蛋白尿的机制：1.
24、通过降低血压，减轻高血压对肾脏的损害，在一定范围内降低蛋白尿。2.通过选择性扩张出球小动脉，从而降低肾小球内压，减轻了推动白蛋白通过肾小球基底膜的动力，从而降低蛋白尿。肾小球滤过依赖一定的肾小球内压，所以使用ACEI可能导致肾小球滤过率的降低对于血容量严重不足、孤立肾肾动脉狭窄和双侧肾动脉狭窄的患者，肾小球的滤过完全依赖血管紧张素，这些患者使用ACEI类药物会导致肾小球滤过率显著降低，肾功能迅速恶化；ACEI-注意事项1肾功能不全患者SCr265mmol/L（3mg/dl）时，仍可应用ACEI，但宜选用双通道（肾及肝）排泄药物，并根据肾功能适当减量,以免药物体内蓄积。SCr265mmol/L（
25、3mg/dl）时，是否仍可用ACEI存在着争议，如果应用需高度警惕高钾血症。2双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变化。3脱水患者禁用ACEI。并用利尿剂时，应避免过度利尿脱水造成SCr异常升高。4孕妇禁用ACEI，以免影响胎儿发育。ARB-注意事项1.合并有肾动脉狭窄、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄的患者慎用此类药物。2.有高血钾、低血钠或血容量减少时，应慎用或减少此类药物的起始剂量；并于治疗开始时了解电解质及肝肾功能情况，指导药物应用。3.有轻、中度肝肾功能不全患者应用时慎重，适当减量，定期复查肝肾功能及电解质。4.老年人用药较安全，但应注意降压幅度及速度，慎重用药。5.慎用于肥厚型梗阻性心肌病患者
