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1、第第29章章 作用于血液系统的作用于血液系统的药物药物作用于血液系统的作用于血液系统的药物药物n概述概述部分常见血液系统疾病部分常见血液系统疾病部分常见血液系统疾病部分常见血液系统疾病作用于血液系统的作用于血液系统的药物药物n概述概述n常见血液系统疾病常见血液系统疾病凝血功能障碍性疾病凝血功能障碍性疾病血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病贫血贫血白血病白血病作用于血液系统的作用于血液系统的药物药物n抗凝血药抗凝血药n抗血小板药抗血小板药n纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药n促凝血药促凝血药n血容量扩充药血容量扩充药n作用于造血系统的药物：抗贫血药作用于造血系统的药物：抗贫血药抗血栓药抗血栓药Ca2+aa 胶
2、原胶原激肽释放酶激肽释放酶aaaaaaaa纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶 内源性凝血途径内源性凝血途径Blood vessel injuryBlood vessel injury外源性凝血途径外源性凝血途径 Tissue injuryTissue injury纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物Ca2+Ca2+PL+Ca2+PL凝血酶凝血酶Tissuefactor()+纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物血液凝固纤溶过程血液凝固纤溶过程香豆素类香豆素类肝素肝素枸橼酸钠枸橼酸钠第一节第一节 抗抗凝凝血血药药anticoagulants 抗凝血药是一类通过抗凝血药是一类通过
3、干扰干扰机体机体生理生理性凝血过程性凝血过程而阻止血液凝固的药物而阻止血液凝固的药物临床主要用于防止血栓形成和阻止临床主要用于防止血栓形成和阻止已经形成的血栓进一步发展已经形成的血栓进一步发展抗凝血药的分类抗凝血药的分类n体内外抗凝血药体内外抗凝血药肝素肝素、低分子肝素、低分子肝素n体内抗凝血药体内抗凝血药香豆素类（香豆素类（双香豆素双香豆素、华法林、新抗凝）、华法林、新抗凝）n用于体外抗凝血药用于体外抗凝血药枸橼酸钠枸橼酸钠强酸性，带有大量负电荷且与其抗凝作用有关。强酸性，带有大量负电荷且与其抗凝作用有关。肝素肝素(eparin)精氨酸反精氨酸反应应中心中心赖赖氨酸氨酸肝肝素素肝素的药理作用
4、机制肝素的药理作用机制 AT-IIIAT-III灭活灭活a、a、a、a、a丝丝氨酸活氨酸活性中心性中心n口服和直肠给药均无效口服和直肠给药均无效n肌内注射可发生局部血肿肌内注射可发生局部血肿n深部皮下注射和静脉给药深部皮下注射和静脉给药nt t1/21/2 1-2h 1-2h，可随剂量增加而延长，可随剂量增加而延长 体内过程肝素（肝素（eparin）n抗凝作用抗凝作用n抗血栓作用抗血栓作用n抗炎作用抗炎作用n调血脂作用调血脂作用药理作用药理作用n 防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病 n 早期弥散性血管内凝血早期弥散性血管内凝血n 缺血性心脏病缺血性心脏病n 体外抗凝体外抗凝临床应用n出血出血
5、u预防：适当控制剂量及严密监测患者的凝预防：适当控制剂量及严密监测患者的凝血时间或部分凝血活素时间血时间或部分凝血活素时间u治疗治疗l轻度过量，停药即可轻度过量，停药即可l出血严重，静脉注射出血严重，静脉注射硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白n血小板减少症血小板减少症n过敏反应过敏反应n禁忌症禁忌症不良反应不良反应低分子量肝素低分子量肝素依诺肝素（依诺肝素（enoxaparmenoxaparm）替地肝素（替地肝素（tedelparintedelparin）弗希肝素（弗希肝素（fraxiparinfraxiparin）洛吉肝素（洛吉肝素（logiparinlogiparin）洛莫肝素（洛莫肝素（lomop
6、arinlomoparin） 香豆素类香豆素类(Coumarin)华法林华法林( (苄丙酮香豆素苄丙酮香豆素) )双香豆素双香豆素醋硝香豆素醋硝香豆素(新抗凝新抗凝)、的前体蛋白的前体蛋白VitK(环氧型）环氧型）VitK(氢醌型）氢醌型）环氧还原酶环氧还原酶无活性无活性有活性有活性羧化酶羧化酶香豆素类香豆素类香豆素类抗凝机制香豆素类抗凝机制、肝肝羧化酶羧化酶香豆素类（香豆素类（Coumarin)临床应用与与heparin相似，主要用于防治血栓栓相似，主要用于防治血栓栓塞性疾病，如静脉血栓栓塞，外周动脉血栓塞性疾病，如静脉血栓栓塞，外周动脉血栓栓塞，肺栓塞等。栓塞，肺栓塞等。作用特点作用特点n
7、体内有抗凝作用，体外抗凝无效。体内有抗凝作用，体外抗凝无效。n口服有效，显效慢，作用过于持久。口服有效，显效慢，作用过于持久。n对需快速抗凝者则应先用对需快速抗凝者则应先用heparin发挥治发挥治疗作用后再用香豆素类药物维持疗效疗作用后再用香豆素类药物维持疗效香豆素类（香豆素类（Coumarin)不良反应不良反应n过过量量易易致致自自发发性性出出血血，严严重重者者，给给予予VitK治疗治疗n胃肠道反应、粒细胞增多、致畸等胃肠道反应、粒细胞增多、致畸等n禁忌证同禁忌证同heparinn注意药物相互作用注意药物相互作用枸橼酸钠（枸橼酸钠（sodium citrate）nSodiumcitrate
8、为体外抗凝药，其酸为体外抗凝药，其酸根与根与Ca2+可形成难解离的可溶性络可形成难解离的可溶性络合物，导致血中合物，导致血中Ca2+浓度降低浓度降低n仅用于体外抗凝仅用于体外抗凝第第2节节抗血小板药抗血小板药抗血小板药是能抑制血小板粘附、聚抗血小板药是能抑制血小板粘附、聚集以及释放等功能，防止血栓的形成，集以及释放等功能，防止血栓的形成，用于防治心脏或脑缺血性疾病、外周用于防治心脏或脑缺血性疾病、外周血栓栓塞性疾病的药物血栓栓塞性疾病的药物第第2节节抗血小板药抗血小板药n抑制血小板代谢药：双嘧达莫抑制血小板代谢药：双嘧达莫n阻碍阻碍ADP介导的血小板活化药介导的血小板活化药:噻氯匹啶噻氯匹啶n
9、凝血酶抑制剂：凝血酶抑制剂：水蛭素水蛭素n血小板膜糖蛋白受体阻断剂：阿伯西马血小板膜糖蛋白受体阻断剂：阿伯西马n环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林n血栓素血栓素A2(TXA2)受体阻断剂与受体阻断剂与TXA2合成酶抑制合成酶抑制剂：利多格雷剂：利多格雷第三节第三节 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药可使纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶解药可使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，后者迅速水解纤维转变为纤维蛋白溶酶，后者迅速水解纤维蛋白和纤维蛋白原，导致血栓溶解，故又蛋白和纤维蛋白原，导致血栓溶解，故又称血栓溶解药。称血栓溶解药。纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原T-PAa
10、a KaKa链激酶链激酶纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白溶栓药作用机制溶栓药作用机制（+）（+）（+）（+）尿激酶尿激酶凝血酶凝血酶（+）(+)(+)n第一代：链激酶、尿激酶第一代：链激酶、尿激酶n第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、阿尼普酶阿尼普酶n第三代：葡萄球菌激酶第三代：葡萄球菌激酶第三节第三节纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药作用特点作用特点(1)对血浆和血栓中纤溶酶原选择性低对血浆和血栓中纤溶酶原选择性低(2)用于血栓栓塞性疾病用于血栓栓塞性疾病(3)对新形成的血栓疗效好，对陈旧性血栓疗对新形成的血栓疗效好，对陈旧性血
11、栓疗效差效差链激酶链激酶 和尿激酶尿激酶 n临床应用临床应用血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病n不良反应不良反应u出血出血如严重出血可注射如严重出血可注射氨甲苯酸氨甲苯酸对抗，更严对抗，更严重者可补充纤维蛋白原或全血重者可补充纤维蛋白原或全血u链激酶链激酶具有抗原性具有抗原性第四节促凝血药第四节促凝血药促凝血药是用于治疗因凝血因子缺乏、血促凝血药是用于治疗因凝血因子缺乏、血小板减少或纤溶功能过强等所致凝血功能障碍小板减少或纤溶功能过强等所致凝血功能障碍的一类药物。的一类药物。促进凝血因子活性药：促进凝血因子活性药：维生素维生素K(VitaminK)抗纤维蛋白溶解药：抗纤维蛋白溶解药：氨甲苯酸、氨甲环
12、酸氨甲苯酸、氨甲环酸凝血因子制剂凝血因子制剂、前体蛋白前体蛋白肝脏肝脏VitaminK氨氨基基酸酸羧化酶羧化酶肝脏合成凝血因子与维生素的关系示意图肝脏合成凝血因子与维生素的关系示意图、Vitamin K 羧化羧化肝脏肝脏Vitamin K n药理作用及机制药理作用及机制参与肝脏合成凝血因子参与肝脏合成凝血因子、抗、抗凝血蛋白凝血蛋白C C和抗凝血蛋白和抗凝血蛋白S Sn临床应用临床应用1.维生素维生素K缺乏引起的出血缺乏引起的出血u早产儿及新生儿出血等患者早产儿及新生儿出血等患者u 继发于吸收或利用障碍所致的低凝血酶原症继发于吸收或利用障碍所致的低凝血酶原症u 长期口服广谱抗菌药继发长期口服广
13、谱抗菌药继发vitamin Kvitamin K缺乏症缺乏症2.缓解胃肠平滑肌痉挛缓解胃肠平滑肌痉挛纤维溶酶原纤维溶酶原-赖氨酸赖氨酸-纤维蛋白纤维蛋白纤维溶酶纤维溶酶a a KaKa氨甲苯酸和氨甲环酸的作用机制氨甲苯酸和氨甲环酸的作用机制（+）（+）氨甲苯酸氨甲苯酸氨甲环酸氨甲环酸结构相似结构相似纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白凝血酶凝血酶第六节第六节 血容量扩充剂血容量扩充剂右旋糖酐右旋糖酐扩充血容量扩充血容量用于低血容量用于低血容量性休克性休克阻止阻止RBC、血血小板聚集和纤小板聚集和纤维蛋白聚合维蛋白聚合防止休克防止休克后期后期DIC预防血栓预防血栓
14、性疾病性疾病渗透性利尿作用渗透性利尿作用提高胶体提高胶体渗透压渗透压肾小管渗肾小管渗透压增高透压增高抗血栓抗血栓作用作用贫血的概念贫血的概念贫血是指外周血中单位容积内贫血是指外周血中单位容积内Hb浓度和浓度和计数低于相同年龄、性别和地区的正计数低于相同年龄、性别和地区的正常标准。常标准。贫血的类型贫血的类型n 小细胞低色素性贫血：小细胞低色素性贫血：缺铁性贫血缺铁性贫血n 巨幼红细胞性贫血：巨幼红细胞性贫血：缺缺Vit12/叶酸叶酸n 再生障碍性贫血再生障碍性贫血n 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血n 铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血铁剂铁剂Vit12和叶酸和叶酸Hb浓度浓度第第30章
15、章抗贫血药抗贫血药Vit6铁制剂铁制剂 口服剂：口服剂：硫酸亚铁硫酸亚铁(ferroussulfate)枸橼酸铁铵枸橼酸铁铵(ferricammoniumcitrate)富马酸亚铁富马酸亚铁(ferrousfumarate)注射剂：注射剂：右旋糖酐铁右旋糖酐铁(irondextran)山梨醇铁山梨醇铁(ironsorbitex)铁制剂铁制剂n铁是机体合成血红素的必不可少的原料铁是机体合成血红素的必不可少的原料u红细胞衰亡释放后红细胞衰亡释放后Fe艹艹u饮食中含有丰富的铁供摄取饮食中含有丰富的铁供摄取n妨碍铁吸收的因素妨碍铁吸收的因素u胃酸缺乏或使用抗酸药胃酸缺乏或使用抗酸药u多钙、磷食物，茶叶
16、及含鞣酸药物多钙、磷食物，茶叶及含鞣酸药物u四环素（络合作用）四环素（络合作用）n促进铁吸收的因素促进铁吸收的因素胃酸；胃酸；维生素维生素C；果糖、半胱氨酸；果糖、半胱氨酸n治疗缺铁性贫血，疗效极佳治疗缺铁性贫血，疗效极佳n连续用药连续用药13月月b接近正常，但体接近正常，但体内贮铁量的恢复需较长时间内贮铁量的恢复需较长时间临床应用临床应用P.OP.O铁铁剂剂一一周周，血血液液中中的的红红细细胞胞即即可可上上升升，10-1410-14天天达达高高峰峰，2-3W2-3W后后HBHB明明显显上上升升。但但达达正正常常值值需需1-31-3个个月月。为为使使体体内内铁铁贮贮恢恢复复正正常常，待待HBH
17、B正正常常后后尚需减半量继续服用尚需减半量继续服用3-63-6月月n胃肠剌激：恶心、腹痛、腹泻或便秘胃肠剌激：恶心、腹痛、腹泻或便秘n过敏反应过敏反应n急性中毒：小儿口服急性中毒：小儿口服1g以上，严重胃以上，严重胃肠症状、休克、呼吸困难肠症状、休克、呼吸困难不良反应不良反应急急救救措措施施为为以以磷磷酸酸盐盐或或碳碳酸酸盐盐洗洗胃胃，并并以以特特殊殊解解毒毒剂剂去去铁铁胺胺注注入入胃胃内内以以结合残存的铁。结合残存的铁。叶酸和维生素叶酸和维生素B12作用机制作用机制巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血叶酸叶酸5-甲基四甲基四氢叶酸氢叶酸还原还原甲基化甲基化四氢叶酸四氢叶酸传递一碳基团传递一碳基团
18、dUMPdTMPB12CH3B12DNADNA合成合成叶酸缺乏叶酸缺乏DNADNA合成障碍合成障碍对对RNA和和Pr影响少影响少：B12缺乏缺乏B12缺乏缺乏合成异常脂肪酸合成异常脂肪酸恶性贫血恶性贫血神经系统症状神经系统症状神经髓鞘磷神经髓鞘磷脂合成障碍脂合成障碍叶酸的临床应用叶酸的临床应用n用于各种原因所致的巨幼红细胞性贫血用于各种原因所致的巨幼红细胞性贫血n对对B12缺乏导致的缺乏导致的“恶性贫血恶性贫血”不能改善不能改善神经损害作用神经损害作用维生素维生素B12的临床应用的临床应用主要用于恶性贫血和其他巨幼红细胞性贫血主要用于恶性贫血和其他巨幼红细胞性贫血叶酸与维生素叶酸与维生素12抗
19、贫血作用比较抗贫血作用比较贫血类型贫血类型 叶叶 酸酸 维生素维生素1212 营养性巨幼红营养性巨幼红细胞性贫血细胞性贫血 主要主要治疗用药治疗用药 辅助辅助治疗用药治疗用药 叶酸拮抗剂叶酸拮抗剂（TMPTMP）致巨幼）致巨幼红细胞性贫血红细胞性贫血 用甲酰四氢用甲酰四氢 叶酸钙治疗叶酸钙治疗 恶性贫血恶性贫血 （维生素（维生素B B12缺乏）缺乏） 辅助辅助治疗用药治疗用药 只能纠正血象只能纠正血象 神经症状无效神经症状无效 主要主要治疗用药治疗用药 可改善血象及可改善血象及 神经损害症状神经损害症状常用抗血栓药比较常用抗血栓药比较药药 物物肝肝 素素 双香豆素双香豆素 阿司匹林阿司匹林 链
20、链/ /尿激酶尿激酶作用机理作用机理 作用特点作用特点 临床应用临床应用 过量解药过量解药 增敏增敏AT灭活因子灭活因子干扰干扰合成合成抑制抑制COXTXA2减少减少激活纤溶酶激活纤溶酶强大体内强大体内外抗凝血外抗凝血口服生效口服生效慢持效长慢持效长体外无抗体外无抗凝作用凝作用生效快生效快溶血栓溶血栓血管栓塞血管栓塞DIC早期早期体外抗凝体外抗凝防治血栓防治血栓栓塞性疾病栓塞性疾病防止冠脉及防止冠脉及脑血栓形成脑血栓形成急性肺栓塞急性肺栓塞和深部静脉和深部静脉血栓血栓鱼精蛋白鱼精蛋白维生素维生素输新鲜血输新鲜血血小板血小板维生素维生素氨甲苯酸氨甲苯酸新鲜血浆新鲜血浆思考思考题n常用抗凝药物肝常用抗凝药物肝素素、双香豆素双香豆素、阿司匹林阿司匹林和链和链/尿激酶的抗凝作用机理、特点及过量解尿激酶的抗凝作用机理、特点及过量解救药救药n贫血的类型和及抗贫血药的临床应用和注意贫血的类型和及抗贫血药的临床应用和注意事项事项
