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1、LOGO第五十六章尿石症蚌埠医学院附属泰兴市人民医院泌尿科王国成ContentsClicktoaddTitle1ClicktoaddTitle2ClicktoaddTitle3ClicktoaddTitle4引言“对于结石患者，我不动刀，而让有熟练技术者去做。”-希波克拉底460377BC学习目标学习目标掌握尿石症的典型临床表现；掌握尿石症的典型临床表现；理解尿石症诊断中主要实验室检查和影理解尿石症诊断中主要实验室检查和影像学检查的目的、意义；像学检查的目的、意义；了解尿石症的治疗原则和主要治疗方法。了解尿石症的治疗原则和主要治疗方法。肾脏肾脏有三层被膜从外到内依次为肾筋膜，脂肪囊，纤维囊。肾
2、脏的正常位置依靠被膜。不健全时可造成肾下垂或游走肾输尿管输尿管左右各一，输尿管左右各一，长约长约20-30cm，内径约内径约0.5-0.7cm, 起于肾盂，终于膀胱，起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。是结石最易滞留处。膀胱膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角。是结核和肿瘤好发部位。上尿路结石上尿路结石上尿路结石上尿路结石 肾结石肾结石肾结石肾结石 输尿管结石输尿管结石输尿管结石输尿管结石下尿路结石下尿路结石下尿路
3、结石下尿路结石 膀胱结石膀胱结石膀胱结石膀胱结石 尿道结石尿道结石尿道结石尿道结石尿石症的临床分类尿石症的临床分类尿石症的临床分类尿石症的临床分类发病特点发病特点常见病常见病有地区性有地区性男性：女性男性：女性 发病率变化发病率变化复发率高复发率高尿路结石概述尿路结石概述泌尿系结石是常见病。结石一般在肾中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉人输尿管则输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。 其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3：1。病因病因复杂，与全身代谢、泌尿系局部感染环境和饮食因素有密切关系。近些年来，有些学者将结石分为
4、两大类，即代谢性结石和感染性结石。尿液含有很多种成份、大体上可分为晶体和胶体物质，晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌吟和肢氨酸等，胶体物质主要是指粘蛋白和粘多糖类。结石形成时，一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石 目前认为，尿路结石的成因主要与自然环境、目前认为，尿路结石的成因主要与自然环境、 种族遗传、种族遗传、职业职业、代谢异常代谢异常( (高尿钙、高草酸高尿钙、高草酸尿等尿等) )、营养与饮食习惯、营养与饮食习惯( (小儿母乳不足、高动小儿母乳不足、高动物蛋白、高精制糖等物蛋白
5、、高精制糖等) )、泌尿系疾病、感染、泌尿系疾病、感染（引起组织坏死，尿素分解致（引起组织坏死，尿素分解致PHPH改变碱性过饱改变碱性过饱和物质析出。）某些疾病与用药和物质析出。）某些疾病与用药( (甲状旁腺机甲状旁腺机能亢进、痛风，截瘫长期卧床、维生素能亢进、痛风，截瘫长期卧床、维生素D D过量过量等等) )因素，有直接的影响因素，有直接的影响结石形成机制（不全清楚）过（超）饱和学说过（超）饱和学说异质成核、取向附生、结石基质和晶体异质成核、取向附生、结石基质和晶体抑制物质学说抑制物质学说代谢性结石（代谢紊乱）代谢性结石（代谢紊乱）感染性结石（细菌感染）感染性结石（细菌感染）结石梗阻感染 病
6、理生理与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关对泌尿系影响：对泌尿系影响：直接损伤、梗阻、感染、恶变直接损伤、梗阻、感染、恶变病理生理病理生理直接损伤梗阻感染恶性变磷状上皮细胞癌 梗阻感染结石三者互为因果，促进病变发展，最终破坏肾组织，损害肾功能，上尿路（肾脏、输尿管）结石上尿路（肾脏、输尿管）结石 Upper urinary tract calculi临床表现 疼痛 血尿 脓尿 恶心呕吐 膀胱刺激征 并发症表现临床表现临床表现血尿是上尿路结石的血尿是上尿路结石的血尿是上尿路结石的血尿是上尿路结石的另一主要症状另一主要症状另一主要症状另一主要
7、症状疼痛是上尿路结石疼痛是上尿路结石疼痛是上尿路结石疼痛是上尿路结石 的主要症状。的主要症状。的主要症状。的主要症状。主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，亦有腰、腹部隐痛。（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，
8、血尿的严重程度与损伤程度有关。即与活动有关血尿。临床表现临床表现其它症状：其它症状：其它症状：其它症状： 消化道症状，恶心、消化道症状，恶心、消化道症状，恶心、消化道症状，恶心、呕吐等；呕吐等；呕吐等；呕吐等； 膀胱刺激征；膀胱刺激征；膀胱刺激征；膀胱刺激征； 伴感染时，伴感染时，伴感染时，伴感染时， 有脓尿、有脓尿、有脓尿、有脓尿、畏寒、发热等。畏寒、发热等。畏寒、发热等。畏寒、发热等。 双侧上尿路结石或双侧上尿路结石或双侧上尿路结石或双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗独肾上尿路结石导致梗独肾上尿路结石导致梗独肾上尿路结石导致梗阻，可出现无尿，若未阻，可出现无尿，若未阻，可出现无尿，若未阻
9、，可出现无尿，若未行及时处理可出现尿毒行及时处理可出现尿毒行及时处理可出现尿毒行及时处理可出现尿毒症症状症症状症症状症症状体体 征征诊断1、 依据病史：肾绞痛与和有关，痛后血尿。 2、 实验室检查： （1） 尿常规：多为镜下血尿。 （2） 尿细菌培养。 （3）血钙、磷、尿酸测定，24小时尿钙、磷、尿酸测定。 （4） 肾功能测定。3、 影像学检查： （1）KUB、腹部平片，95%的结石均可发现。正侧位 （2）IVP：排泄性尿路造影 （3）B超：CT等检查4、内窥镜检查：输尿管肾镜可直接观察到结石。实验室检查实验室检查尿常规：可有镜下血尿，伴感染尿常规：可有镜下血尿，伴感染 时有脓尿。时有脓尿。肾
10、功能测定，电解质、尿酸等。肾功能测定，电解质、尿酸等。24小时尿钙、尿酸、草酸测定。小时尿钙、尿酸、草酸测定。结石成分分析结石成分分析影像学检查影像学检查 泌尿系平片（泌尿系平片（泌尿系平片（泌尿系平片（KUBKUB）：首选检查）：首选检查）：首选检查）：首选检查 优点：简单、直观，优点：简单、直观，优点：简单、直观，优点：简单、直观，90%90%为阳性结石，可显示。为阳性结石，可显示。为阳性结石，可显示。为阳性结石，可显示。 局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化局限：阴性结石不显影，不能了解形态、
11、功能变化 静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVPIVP）：决定治疗方案最根本检查）：决定治疗方案最根本检查）：决定治疗方案最根本检查）：决定治疗方案最根本检查 优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。 局限：局限：局限：局限：碘过敏，碘过敏，碘过敏，碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功影响。造影剂肾毒性，结果受肾功影响。造影剂肾毒性，结果受肾功影响。造影剂肾毒性，结果受肾功影响。 逆行肾盂造影：逆行肾盂造影：逆行肾盂造影：逆行肾盂造
12、影： IVPIVP的补充的补充的补充的补充 优点：不受肾功影响，显示病变较优点：不受肾功影响，显示病变较优点：不受肾功影响，显示病变较优点：不受肾功影响，显示病变较IVPIVP更清楚、直接。更清楚、直接。更清楚、直接。更清楚、直接。 局限：侵入性检查局限：侵入性检查局限：侵入性检查局限：侵入性检查平片平片 原理：原理： 自然对比自然对比 肾周脂肪比衬肾周脂肪比衬 输尿管周围脂肪比衬输尿管周围脂肪比衬 膀胱周围脂肪比衬膀胱周围脂肪比衬 结石、钙化的密度结石、钙化的密度 价值：筛选；造影前对比价值：筛选；造影前对比 准备：清洁肠道准备：清洁肠道造影检查原理：引入造影剂，形成人工对比 静脉尿路造影
13、逆行肾盂造影 膀胱造影 尿道造影 血管造影(肾和肾上腺血管造影)KUB+IVP（正常影像）（正常影像）左肾、输尿管上段结石（左肾、输尿管上段结石（ KUB+IVP）输尿管长25-30cm，宽3-7mm分为腹段，盆段行程三个狭窄影像学检查影像学检查B B超超超超检查检查： 复复复复诊诊的常的常的常的常规检查规检查手段手段手段手段 优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结 石。能显示肾结构改变。石。能显示肾结构改变。石。能显示肾结构改变。石。能显示
14、肾结构改变。 局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气 体干扰。体干扰。体干扰。体干扰。CTCT、MRUMRU：作：作：作：作为为其它其它其它其它检查检查的的的的补补充充充充疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。鉴别诊断鉴别诊断胆囊疾病阑尾炎卵巢囊肿扭转宫外孕腰椎（肌）疾病治疗原则：根据结石大小，数目，位置，肾功能和全身情况，有无确定病因，
15、有无代谢异常，有无梗阻及感染及程度以确定治疗方案。治疗西医治疗(1)解痉止痛可给予维生素K3 4mg、度冷丁50mg、阿托品0.5mg、黄体酮20mg，肌肉注射；消炎痛栓O.1g置入肛内。(2)跳跃疗法：大量饮水后，跳绳或作蹦跳运动，利用动力促进结石下行排出。(3)溶石疗法：包括口服、注射和局部灌洗，适用于胱氨酸和尿酸结石。通过调节尿的酸碱度，碱化尿液，溶解尿酸结石(4)经皮肾镜取石术，适于肾盂内结石。(5)经尿道、输尿管镜取石术。(6)膀胱镜碎石术。(7)体外冲击波碎石术（ESWL）。(8)开放性手术，如肾输尿管切开取石术，甚至肾切除术等保守治疗体外震波碎石治疗微创治疗开放手术保守治疗Con
16、servativeTreatment直径直径0.6cm光滑小结石光滑小结石 医生的指导医生的指导饮饮 水水运运 动动药药 物物保守治疗结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。（一）病因治疗：甲旁亢 尿路梗阻（二）药物治疗： 肾绞痛的对症治疗。 调节尿液PH 尿酸结石：硷化尿液治疗 胱氨酸结石的治疗：硷化尿液 加溶石药。 感染性结石的治疗：控制感染体外震波碎石体外震波碎石体外震波碎石体外震波碎石（ExtracorporealShockWaveExtracorporealShockWaveLithotr
17、ipsy,ESWLLithotripsy,ESWL) )（三）体外冲击波碎石（ESWL）安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。适应症：肾、输尿管上段结石，输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。禁忌症： 1.结石远端尿路梗阻。 2.妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。 3.心脏按有起搏器，血肌酐265umol/l。 4.急性尿路感染。 5.过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。 6.育龄妇女输尿管下段结石等。本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。体外震波碎石适应征适应征适应征适应征禁忌征禁忌征禁忌征禁忌征肾内结石肾内结石2.0cm2.0
18、cm输尿管结石输尿管结石1.0cm1.0cm结石远端梗阻。结石远端梗阻。结石远端梗阻。结石远端梗阻。妊娠、心脏起搏器。妊娠、心脏起搏器。妊娠、心脏起搏器。妊娠、心脏起搏器。育龄妇女下段输尿管结育龄妇女下段输尿管结育龄妇女下段输尿管结育龄妇女下段输尿管结石。石。石。石。肥胖、严重骨、关节畸肥胖、严重骨、关节畸肥胖、严重骨、关节畸肥胖、严重骨、关节畸形。形。形。形。（四）经皮肾镜取石或碎石术 适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下 盏结石。（五）输尿管镜取石或碎石术 适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石。（六）腹腔镜输尿管取石 适用于输尿管结石大于2厘米，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜
19、手术治疗失败者。微创手术治疗经皮肾镜碎石PercutaneousNephrolithotomy经皮肾镜碎石经皮肾镜器械穿刺示意图经皮肾镜碎石过程经皮肾镜碎石（七）（七）开放手术治疗开放手术治疗根据情况选用，应用越来越根据情况选用，应用越来越少。少。1.肾盂切开取石术2.肾实质切开取石术3.肾部分切除术4.肾切除术5.输尿管切开取石术（七）开放手术治疗（七）开放手术治疗双侧上尿路结石手术治疗原则：1.双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧,条件允许,双侧取石2.一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。3.双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，原则上尽量保留肾。一般先处理易于取出及安全侧。4.双侧上
20、尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻无尿时，应及时治疗，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石治疗。上尿路结石的预防上尿路结石的预防1、一般性预防方法：多饮水（每天2000ml) 、调节饮食。2、调节饮食。3、特殊性预防方法：（1）草酸加结石：口服vitB6，氧化镁，减少尿中草酸含量。（2）尿酸结石可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,抑制结石形成。（3）伴有甲旁亢应手术摘除腺瘤。（4）有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗。总 结结石治疗的目的：结石治疗的目的：保护肾功能膀胱结石膀胱结石vesical calculi临床表现：临床表现：典型
21、症状：典型症状： 排尿中断排尿中断尿痛，放射至阴茎头部；尿痛，放射至阴茎头部；排尿困难和膀胱刺激症状；排尿困难和膀胱刺激症状；症状与体位有关。症状与体位有关。 辅助检查辅助检查X线检查B超超检查膀胱镜膀胱镜膀胱结石膀胱结石治疗治疗经膀胱镜碎石经膀胱镜碎石膀胱切开取石术膀胱切开取石术膀膀膀膀胱胱胱胱碎碎碎碎石石石石钳钳钳钳膀膀膀膀胱胱胱胱钳钳钳钳夹夹夹夹碎碎碎碎石石石石术术术术尿道结石尿道结石 urethral calculi临床表现临床表现点滴状排尿及尿痛点滴状排尿及尿痛尿潴留尿潴留尿道口流血尿道口流血诊断前尿道结石可通过扪诊发现。前尿道结石可通过扪诊发现。直肠指诊能扪及后尿道结石。直肠指诊能
22、扪及后尿道结石。B 超和超和X线检查能确定诊断。线检查能确定诊断。膀胱镜膀胱镜治治 疗疗前尿道结石前尿道结石 挤出，钩出，钳出，腔内碎石挤出，钩出，钳出，腔内碎石后尿道结后尿道结 将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。复习思考题复习思考题举例说明影像学检查在尿石症诊断中的举例说明影像学检查在尿石症诊断中的意义及局限性。意义及局限性。膀胱结石的典型症状。膀胱结石的典型症状。在报刊杂志、电视、互联网等媒体上，在报刊杂志、电视、互联网等媒体上，找到三个有关尿石症治疗的广告，评价找到三个有关尿石症治疗的广告，评价其宣传内容的科学依据，是否客观真实。其宣传内容的科学依据，是
23、否客观真实。DiagramThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleAddyourtextThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.CycleDiagramTextTextTextTextTextCycle nameCycle nameAdd Your TextDiagramTitleTitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&Conte
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25、r textAdd your textAdd your textYourYourSloganSloganherehereDiagramTitleAddyourtextTitleAddyourtextTitleAddyourtextTitleAddyourtextDiagramConceptAdd Your TextTextTextTextTextTextTextDiagramAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextDiagram
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