临床机械通气技术

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1、临床机械通气技术临床机械通气技术首都医科大学附属北京红十字朝阳医院首都医科大学附属北京红十字朝阳医院北北 京京 市市 呼呼 吸吸 病病 研研 究究 所所 机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法 一、历史一、历史早期阶段早期阶段负压通气阶段负压通气阶段正压通气阶段正压通气阶段正压通气是目前最常用的方法正压通气是目前最常用的方法二、应用指征二、应用指征通通气气泵泵衰衰竭竭：呼呼吸吸中中枢枢冲冲动动发发放放减减少少和和传传导导障障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳换换气气功功能

2、能障障碍碍：功功能能残残气气量量减减少少；V/Q比比例例失失调；肺血分流增加；弥散障碍调；肺血分流增加；弥散障碍需需强强化化气气道道管管理理者者：保保持持气气道道通通畅畅，防防止止室室息息；使用某些有呼吸抑制的药物时。使用某些有呼吸抑制的药物时。 具体适应症具体适应症肺肺部部疾疾病病：COPDCOPD、ARDSARDS、支支气气管管哮哮喘喘、间间质质性性肺肺病、肺炎、肺栓塞等病、肺炎、肺栓塞等脑脑部部炎炎症症、外外伤伤、肿肿瘤瘤、脑脑血血管管意意外外、药药物物中中毒毒等所致中枢性呼衰等所致中枢性呼衰严重的胸部疾患或呼吸肌无力严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后胸部外伤或胸部手术后心肺

3、复苏。心肺复苏。需行机械通气的参考指标需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸频率呼吸频率35354040次次/ /分或分或668 8次次/ /分；分；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；严重肺水肿；PaO250mmHgPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍尤其是吸氧后仍50mmHg;50mmHg;PaCO2PaCO2进行性升高，进行性升高，pHpH动态下降。动态下降。病种不同，需行机械通气的指标不同病种不同，需行机械通气的指标不同 COPDCOPD、ARDS

4、ARDS、支气管哮喘、支气管哮喘、禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱肺大疱低血容量性休克未补充血容量者低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭。缺血性心脏病及充血性心力衰竭。在在出出现现致致命命性性通通气气和和氧氧合合障障碍碍时时，机机械械通通气气无绝对禁忌症无绝对禁忌症三、正压通气的生理影响（三、正压通气的生理影响（1 1）1.1.对呼吸的影响对呼吸的影响a.a.肺泡通气量增加肺泡通气量增加b.b.肺内气体分布及肺内气体分布及V/QV/Q比值变化比值变化c.c.改变气道肺力学性质改变气道肺力学性质d.

5、d.减少呼吸功减少呼吸功2.2.对心血管功能的影响对心血管功能的影响a.a.胸腔压增加，静脉回流障碍胸腔压增加，静脉回流障碍b.b.肺血管受压，右心负荷增加肺血管受压，右心负荷增加c.c.心脏大血管受压类心包填塞，心脏大血管受压类心包填塞，COCO下降，下降，SBPSBP下降下降三、正压通气的生理影响（三、正压通气的生理影响（2 2）3.3.肾脏：肾脏：排尿减少肾淤血，排尿减少肾淤血，ADHADH增加增加4.4.肝脏：肝脏：血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆汁分血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆汁分泌亦受一定影响泌亦受一定影响5.5.中枢神经系统：中枢神经系统：PaCO2PaCO2降低使脑血流

6、减少，颅内压降低使脑血流减少，颅内压随之降低；颅内静脉血回流障碍，颅内压升高。随之降低；颅内静脉血回流障碍，颅内压升高。四、呼吸机（四、呼吸机（respiratorrespirator）的基本构造和种类的基本构造和种类基本构造基本构造气源气源 气路控制开关气路控制开关 加温、加湿装置加温、加湿装置 气道气道 肺肺 控控 制制 系系 统统 呼气控制开关呼气控制开关呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能完成辅助通气的功能呼吸机的种类呼吸机的种类A.A.依工作动力不同依工作动力不同 手动、气动、电动手动、

7、气动、电动B.B.依吸呼切换方式不同依吸呼切换方式不同 定压、定容、定时定压、定容、定时C.C.依调控方式不同依调控方式不同 简单、微电脑控制简单、微电脑控制五、正压机械通气的操作方法（一）五、正压机械通气的操作方法（一）呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接鼻鼻/ /面罩面罩气管插管经鼻，经口气管插管经鼻，经口气管切开气管切开候罩候罩五、正压通气的操作方法（二）五、正压通气的操作方法（二）通气方式的选择（通气方式的选择（1 1）吸气相送气方式：吸气相送气方式：（1 1）控制通气方式）控制通气方式 CMV CMV (controlled mechanical ventilation) (cont

8、rolled mechanical ventilation) 容积目标型，压力目标型容积目标型，压力目标型（2 2）辅助）辅助- -控制通气方式控制通气方式 assisted CMV assisted CMV或或A-CVA-CV （assist-controlled ventilation)assist-controlled ventilation) 容积目标型，压力目标型容积目标型，压力目标型（3 3）间歇强制通气方式）间歇强制通气方式 IMV IMV ( (intermmitantintermmitant mandatory ventilation) mandatory ventilati

9、on) 同步同步IMV SIMVIMV SIMV 容积目标型，压力目标型容积目标型，压力目标型五、正压通气的操作方法（二）五、正压通气的操作方法（二）通气方式的选择（通气方式的选择（2 2）吸气相送气方式：吸气相送气方式：（4 4）压力支持通气方式）压力支持通气方式 PSV PSV (pressure support ventilation) (pressure support ventilation)（5 5）压力控制通气方式压力控制通气方式 PCV PCV (pressure controlled ventilation) (pressure controlled ventilation)

10、（6 6）强制（最小）分钟气量通气强制（最小）分钟气量通气 MMV MMV (mandatory/minimum minute volume ventilation) (mandatory/minimum minute volume ventilation)（7 7）容量支持通气方式容量支持通气方式 VSV VSV (volume support ventilation ) (volume support ventilation )五、正压通气的操作方法（二）五、正压通气的操作方法（二）通气方式的选择（通气方式的选择（3 3）吸气相送气方式吸气相送气方式（8 8）压力调节容量控制通气）压力调节

11、容量控制通气PRVCPRVC (pressure regulated volume control) (pressure regulated volume control)（9 9）容量保障压力支持通气容量保障压力支持通气 （volume-assured pressure support ventilation)volume-assured pressure support ventilation)（1010）成比率通气成比率通气PAVPAV （proportional assist ventilationproportional assist ventilation）另另有有一一些些结结合合

12、方方式式 SIMV+PSV;SIMV+PSV;吸吸气气保保持持/ /呼呼气气延延迟迟；叹叹气气五、正压通气的操作方法（二）五、正压通气的操作方法（二）通气方式的选择（通气方式的选择（4 4）吸吸- -呼切换方式呼切换方式压力，容量，时间，流量切换方式。压力，容量，时间，流量切换方式。反比通气反比通气 IRV (inverse I/E ratio ventilation) IRV (inverse I/E ratio ventilation)压力控制反比通气（压力控制反比通气（PCIRVPCIRV）的应用。的应用。呼气末状态调节呼气末状态调节（ 1 1） 呼呼 气气 末末 正正 压压 PEEP

13、PEEP (positive (positive end end expiratory expiratory pressure)pressure)（ 2 2） 呼呼 气气 末末 负负 压压 NEEP NEEP (negative (negative end end expiratory expiratory pressure)pressure)（3 3）呼气末零压呼气末零压 ZEEP (zero end expiratory pressure) ZEEP (zero end expiratory pressure)五、正压通气的操作方法（二）五、正压通气的操作方法（二）通气方式的选择（通气方式

14、的选择（5 5）吸呼双相状态调节：吸呼双相状态调节：（1 1）持续气道正压）持续气道正压 CPAP CPAP (continuous positive airway pressure) (continuous positive airway pressure)（2 2）压力释放通气压力释放通气 PRV ( pressure release ventilation) PRV ( pressure release ventilation) 双时相间歇气道正压双时相间歇气道正压 BIPAP BIPAP (biphasic intermittent positive airway (biphasic

15、intermittent positive airway pressure,BIPAPpressure,BIPAP) )五、正压通气的操作方法（二）五、正压通气的操作方法（二）通气方式的选择（通气方式的选择（6 6）一些特殊的机械通气技术：一些特殊的机械通气技术：（1 1）分侧肺通气）分侧肺通气 ILV(independent lung ventilation) ILV(independent lung ventilation)（2 2）液体通气）液体通气 LV(liquid ventilation) LV(liquid ventilation)（3 3）气管导管自动阻力补偿）气管导管自动阻力

16、补偿 （Automatic Tracheal Compensation,ATCAutomatic Tracheal Compensation,ATC）（4 4）自动变流（自动变流（AutoFlowAutoFlow）（5 5）气管内吹气（）气管内吹气（Tracheal Gas Tracheal Gas InsufflationInsufflation, TGI, TGI）（1 1）吸入氧浓度（）吸入氧浓度（FiOFiO2 2）: :常用值常用值45%45%； 50%50%时警惕氧中毒。时警惕氧中毒。（2 2）潮气量（）潮气量（VrVr）: :常略大于自主呼吸潮气量。常略大于自主呼吸潮气量。 一般

17、按一般按6 615ml/Kg15ml/Kg计；计；70Kg Vr0.4L70Kg Vr0.4L或或MV6lMV6l开始。开始。（3 3）呼吸频率（）呼吸频率（RRRR）依自主呼吸情况及原发病而定。依自主呼吸情况及原发病而定。 常用频率范围常用频率范围12122020次次/ /分。分。VrVr与与RRRR决定每分钟通气量（决定每分钟通气量（MVMV）（4 4）呼吸时比（呼吸时比（I/EI/E）: :依通气、氧合、气道压等情况而定。依通气、氧合、气道压等情况而定。 常用值为常用值为1/21/2。若吸气时间。若吸气时间呼气时间，称反比呼吸。呼气时间，称反比呼吸。 以上四项为定容方式通气的基本参数以上

18、四项为定容方式通气的基本参数五、正压通气的操作方法（三）五、正压通气的操作方法（三）呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节（1 1）五、正压通气的操作方法（三）五、正压通气的操作方法（三）呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节（2 2）（5 5）气道峰压（）气道峰压（peak airway pressurepeak airway pressure） 在定压方式时决定压力切换值。一般宜小于在定压方式时决定压力切换值。一般宜小于25cmH2O25cmH2O（6 6）压力支持水平（压力支持水平（pressure support levelpressure support level） PSVPSV方式下使用。常

19、用值方式下使用。常用值5 530cmH2O 30cmH2O （7 7）呼气末压力值（呼气末压力值（PEEPPEEP或或NEEPNEEP） PEEPPEEP值值常常在在2 215cmH2O 15cmH2O 。使使用用PEEPPEEP后后需需特特别别注注意意对对循循环环的的影影响响；另另 需注意气压伤问题。应加强对气道压、肺容量、血压监测。需注意气压伤问题。应加强对气道压、肺容量、血压监测。（8 8）同步触发灵敏度（）同步触发灵敏度（TriggerTrigger） 一般置于一般置于-1-1-3cmH2O -3cmH2O ；流量触发问题。流量触发问题。（9 9）气流波形（）气流波形（wave for

20、mwave form）: :减速波可降低气道峰压。减速波可降低气道峰压。五、正压通气的操作方法（三）五、正压通气的操作方法（三）呼吸机与自主呼吸的对抗的处理呼吸机与自主呼吸的对抗的处理积极寻找原因最为重要积极寻找原因最为重要患患者者因因素素：除除做做好好解解释释工工作作外外，各各种种病病情情变变化化是是常常见见原原因因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。呼呼吸吸机机、呼呼吸吸管管路路因因素素：如如为为呼呼吸吸机机故故障障，应应以以简简易易呼呼吸吸器器代代替替呼呼吸吸机机；呼呼吸吸管管路路原原因因：如如管管路路脱脱开开、插插管管移移位位和和痰痰痂痂形成等。形

21、成等。呼呼吸吸模模式式和和参参数数设设置置不不当当：调调整整呼呼吸吸频频率率，使使用用同同步步触触发发，改用改用IMVIMV，加用加用PEEPPEEP，等。，等。必要时可使用镇静或肌松剂。必要时可使用镇静或肌松剂。五、正压通气的操作方法（三）五、正压通气的操作方法（三）关于人机协调的概念关于人机协调的概念吸气触发协调吸气触发协调吸气流速、气量协调吸气流速、气量协调吸呼切换协调吸呼切换协调 关于可容许性高碳酸血症关于可容许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia,PHCpermissive hypercapnia,PHC）五、正压通气的操作方法（四）五、正压通气的操作方法（四

22、）人工气道管理人工气道管理吸入气体的加温加湿问题吸入气体的加温加湿问题吸痰吸痰雾化吸入雾化吸入气管内滴入气管内滴入气囊充放气气囊充放气呼吸机管道管理呼吸机管道管理五、正压通气的操作方法（五）五、正压通气的操作方法（五）通气效果的观察和反馈调节通气效果的观察和反馈调节体征变化体征变化血气监测血气监测通气力学通气力学胸片胸片气体代谢分析气体代谢分析肺循环血流动力学监测肺循环血流动力学监测有关推算指标有关推算指标监监测测及及反反馈馈调调节节目目标标：气气管管导导管管位位置置正正确确；通通气气、氧合改善、呼吸循环协调氧合改善、呼吸循环协调上机后床边必须随时有医护人员上机后床边必须随时有医护人员五、正压

23、通气的操作方法（六）五、正压通气的操作方法（六）呼吸机的撤离呼吸机的撤离积极创造撤机条件积极创造撤机条件准确把握撤机时机准确把握撤机时机实施一个平衡过渡的技术方案实施一个平衡过渡的技术方案 T T管，管，IMVIMV，PSVPSV，SIMVSIMVPSVPSV。 拔管问题拔管问题六、正压机械通气的合并症六、正压机械通气的合并症气压伤气压伤/ /容量型肺损伤容量型肺损伤循环功能抑制循环功能抑制其他脏器合并症其他脏器合并症呼碱呼碱氧中毒氧中毒院内感染院内感染呼吸机故障呼吸机故障人工气道合并症人工气道合并症 七、有关的护理学问题七、有关的护理学问题 强调床边监护强调床边监护 几个需特别注意的问题几个需特别注意的问题 报警的设置与处理报警的设置与处理防脱管、堵管防脱管、堵管床边常规备简易呼吸器床边常规备简易呼吸器防交叉感染防交叉感染心理护理与非语言交流心理护理与非语言交流其他机械通气方式其他机械通气方式简易呼吸器的使用简易呼吸器的使用 至关重要，务求熟练掌握至关重要，务求熟练掌握高频通气技术高频通气技术负压通气技术负压通气技术LFPPVLFPPVECCOECCO2 2R R，等，等