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1、 第八篇第八篇危重症营养与代谢支持危重症营养与代谢支持吉林大学第一医院急救医学科吉林大学第一医院急救医学科王宇石王宇石营养是机体生长发育、组织修复、维持正常生理功能营养是机体生长发育、组织修复、维持正常生理功能的物质基础。当机体患病时，特别是危重病人，常因创伤、的物质基础。当机体患病时，特别是危重病人，常因创伤、感染、昏迷等因素，使机体处于应激状态，分解代谢亢进，感染、昏迷等因素，使机体处于应激状态，分解代谢亢进，机体呈付氮平衡，最终导致营养不良，降低机体的抵抗力，机体呈付氮平衡，最终导致营养不良，降低机体的抵抗力，加重病情，影响恢复，增加费用。加重病情，影响恢复，增加费用。1716年人类首次
2、发现血液循环。年人类首次发现血液循环。1831年首次经静脉输年首次经静脉输入生理盐水。入生理盐水。1887年第一次输葡萄糖。年第一次输葡萄糖。1939年首次输入蛋年首次输入蛋白水解产物。白水解产物。1961年制成以大豆油为原料的脂肪乳剂。年制成以大豆油为原料的脂肪乳剂。1967年采用中心静脉插管输入高热量及氮源，并提出了全年采用中心静脉插管输入高热量及氮源，并提出了全静脉营养的名称静脉营养的名称1969年临床应用口服要素饮食。以后又制年临床应用口服要素饮食。以后又制成氨基酸制剂。同时又注意到微量元素的重要性。成氨基酸制剂。同时又注意到微量元素的重要性。70年代年代认识到过高的营养有损于心、肝、
3、肾功能，所以已不在使认识到过高的营养有损于心、肝、肾功能，所以已不在使用用“高营养高营养”一词，而使用完全胃肠外营养支持和完全肠一词，而使用完全胃肠外营养支持和完全肠内营养支持。内营养支持。第一章第一章危重病人营养、代谢支持的基本理论危重病人营养、代谢支持的基本理论一、一、代谢支持的原则代谢支持的原则1、增加能量的总供应：通常要达到普通病人的、增加能量的总供应：通常要达到普通病人的1.5倍左右。倍左右。2、提高氮与非氮能量的摄入比，在保证氮原的前提下，、提高氮与非氮能量的摄入比，在保证氮原的前提下，尽量增加糖和脂肪的摄入。尽量增加糖和脂肪的摄入。3、尽可能地通过胃肠道摄入营养、尽可能地通过胃肠
4、道摄入营养一、危重病人营养代谢变化特点一、危重病人营养代谢变化特点1、能量代谢增高。、能量代谢增高。2、蛋白质分解代谢加速：肌肉组织分解，蛋白质代谢呈、蛋白质分解代谢加速：肌肉组织分解，蛋白质代谢呈负平衡。负平衡。3、水、电解质、酸碱平衡紊乱：、水、电解质、酸碱平衡紊乱：水钠潴留，钾和磷排除增加。水钠潴留，钾和磷排除增加。缺血、缺氧导致酸中毒。缺血、缺氧导致酸中毒。四、应激反应四、应激反应：高动力循环状态：肾上腺髓质释放儿茶酚胺，使心率加高动力循环状态：肾上腺髓质释放儿茶酚胺，使心率加快，血压上升。快，血压上升。高代谢状态：表现为四大激素（糖皮质激素、生长激高代谢状态：表现为四大激素（糖皮质激
5、素、生长激素、甲状腺素、胰高糖素）分泌增加。同素、甲状腺素、胰高糖素）分泌增加。同时伴有胰岛素抵抗，使血糖增高。时伴有胰岛素抵抗，使血糖增高。过度的全身炎症反应与免疫紊乱：过度的全身炎症反应与免疫紊乱：白介素、肿瘤坏死因子等产生增加。白介素、肿瘤坏死因子等产生增加。免疫功能受损，包括特异性免疫和非特异性免疫。免疫功能受损，包括特异性免疫和非特异性免疫。 危重病人的营养评价危重病人的营养评价一、氮平衡的监测：一、氮平衡的监测：1、血清白蛋白：血清白蛋白的降低是营养不良的最明显、血清白蛋白：血清白蛋白的降低是营养不良的最明显的生化的生化特征。一般认为特征。一般认为2130g/L为中度营养不良，低为
6、中度营养不良，低于于21g/L为严重营养不良。其半衰期为为严重营养不良。其半衰期为20天。天。2、转铁蛋白：半衰期为、转铁蛋白：半衰期为8天，作为营养不良的指标，较白天，作为营养不良的指标，较白蛋白灵敏。蛋白灵敏。3、肌酐身高指数：肌酐在肌肉组织生成后进入血循环，、肌酐身高指数：肌酐在肌肉组织生成后进入血循环，由尿排出，根据尿中排出肌酐的多少来判断肌肉组织的大由尿排出，根据尿中排出肌酐的多少来判断肌肉组织的大小。正常值为小。正常值为90100%。低于。低于60%为为严重营养不良。严重营养不良。4、氮平衡的估算、免疫功能、血浆氨基酸谱、氮平衡的估算、免疫功能、血浆氨基酸谱 一、能量代谢的监测：一
7、、能量代谢的监测：（一）估算法：（一）估算法：1、基础热量消耗（、基础热量消耗（BEE）男：男：BEE（kcal）=66.4+13.7W+5H-6.8A女：女：BEE（kcal）=65.5+9.6W+1.8H-4.7A其中：其中：W：体重，体重，kg。H：身长，身长，cm。A：年龄，岁。年龄，岁。2、静息能量消耗（、静息能量消耗（REE）男：男：REE（kcal）=5.48H+11.51W-3.47A-189女：女：BEE（kcal）=2.95H+8.73W-1.94A+252（一）实测法：一）实测法：1、直接测热法：、直接测热法：2、间接测热法：、间接测热法：3、双标记水法：、双标记水法：见
8、书见书P304第二章第二章营养代谢及供给标准营养代谢及供给标准能量需要量及来源能量需要量及来源一、一、能量的需要量：能量的需要量：危重病人的总热量消耗由三部分组成：危重病人的总热量消耗由三部分组成：基础热量消耗基础热量消耗满足病人住院活动所需满足病人住院活动所需满足危重病人应激所需满足危重病人应激所需总热量消耗总热量消耗=基础热量消耗基础热量消耗X活动系数活动系数X应激系数应激系数活动系数：活动系数：应激系数：应激系数：一、能量的来源：一、能量的来源：1、能量的三大来源：、能量的三大来源：碳水化合物（糖）：供能占碳水化合物（糖）：供能占6070%，每克碳水化合物，每克碳水化合物可产生可产生16
9、.7J（4cal）的热量。的热量。脂肪：供能可占脂肪：供能可占30%，每克脂肪可产生，每克脂肪可产生36.7J（9cal）的的热量。热量。蛋白质：供能占蛋白质：供能占1014%，蛋白质可产生，蛋白质可产生16.7J（4cal）的热量。的热量。碳碳水水化化合合物物和和脂脂肪肪是是主主要要的的供供能能物物质质，蛋蛋白白质质则则主主要要作作为为机机体体的的组组成成成成分分。为为充充分分发发挥挥蛋蛋白白质质的的功功能能，必必须供给充分、平衡的能量。须供给充分、平衡的能量。2、“单一能量系统单一能量系统”的缺点：的缺点：在在肠肠外外营营养养中中最最佳佳的的能能量量来来源源是是糖糖和和脂脂肪肪组组成成的的
10、双双能能源。最佳的碳水化合物是葡萄糖。源。最佳的碳水化合物是葡萄糖。葡葡萄萄糖糖在在过过去去的的肠肠外外营营养养中中，常常作作为为唯唯一一的的能能量量来来源源，但现已证明有许多缺点：但现已证明有许多缺点：容易导致高血糖。容易导致高血糖。肝脏的脂肪浸润。肝脏的脂肪浸润。消耗大量的氧，产生大量的二氧化碳。消耗大量的氧，产生大量的二氧化碳。缺乏必须脂肪酸。缺乏必须脂肪酸。3、“双重能量系统双重能量系统”的优点：的优点：1）混合液可以配制成成等渗的，单位体积含热量高。）混合液可以配制成成等渗的，单位体积含热量高。2）比单一能量系统更为有效，具有更佳的省氮效应。）比单一能量系统更为有效，具有更佳的省氮效
11、应。3）能避免单独输注葡萄糖所引起的高血糖、高渗、肝脂）能避免单独输注葡萄糖所引起的高血糖、高渗、肝脂肪肪浸润，减少二氧化碳的产生，减轻肺的负荷。浸润，减少二氧化碳的产生，减轻肺的负荷。4）水、钠潴留显著减少。）水、钠潴留显著减少。5）防止必须脂肪酸的缺乏。）防止必须脂肪酸的缺乏。 水及电解质的需要量水及电解质的需要量正常成人每日电解质的需要量是：正常成人每日电解质的需要量是：钠钠 100120mmol,钾钾 80120mmol， 钙钙 810mmol， 镁镁1215mmol，磷磷1416mmol。氮的来源氮的来源来源于蛋白质，其中以动物性蛋白质营养利用价值最高，来源于蛋白质，其中以动物性蛋白
12、质营养利用价值最高，因其含有大量的必须氨基酸。约因其含有大量的必须氨基酸。约6.25g蛋白质提供蛋白质提供1g氮，正常氮，正常人每日约需氮人每日约需氮1215g。临临床床上上通通过过给给予予氨氨基基酸酸来来提提供供蛋蛋白白质质。最最佳佳的的氨氨基基酸酸是是L-型氨基酸。全面平衡的氨基酸溶液更能被机体所利用。型氨基酸。全面平衡的氨基酸溶液更能被机体所利用。维生素和微量元素维生素和微量元素维维生生素素和和微微量量元元素素不不构构成成体体内内的的能能量量物物质质，但但却却是是正正常常组织功能所必须的。组织功能所必须的。 第三章第三章危重病人营养支持计划与实施危重病人营养支持计划与实施临临床床营营养养
13、支支持持是是指指通通过过消消化化道道以以内内或或消消化化道道以以外外的的各各种种途途径径和和方方式式，为为病病人人提提供供机机体体所所需需的的各各种种全全面面充充足足的的营营养养物物质质，以以达达到到预预防防和和纠纠正正营营养养不不良良的的目目的的，同同时时起起到到增增强强病病人人对对严严重重创创伤伤的的耐耐受受力力、促促进进病病人人康康复复的的一一种重要手段。种重要手段。临临床床营营养养支支持持分分为为：胃胃肠肠内内营营养养（EN）和和胃胃肠肠外外营营养养（PN）。）。完全胃肠外营养（完全胃肠外营养（TPN）和完全胃肠内营养（和完全胃肠内营养（TEN）。）。营养支持途径的选择营养支持途径的选
14、择选选择择标标准准是是看看胃胃肠肠道道功功能能。只只要要胃胃肠肠道道有有一一定定的的功功能就要尽可能选择胃肠内营养。能就要尽可能选择胃肠内营养。第一节第一节胃肠内营养支持胃肠内营养支持胃肠内营养膳食的分类胃肠内营养膳食的分类一一、完完全全膳膳食食：所所含含的的各各种种营营养养素素齐齐全全，摄摄入入一一定定量量能能满满足足病病人人的的需需要要，可可作作为为膳膳食食补补充充，用用于于正正餐餐间间以以增增加加热热量量与营养，也可替代膳食以取消正餐。与营养，也可替代膳食以取消正餐。1、要素膳：、要素膳：其其氮氮源源为为氨氨基基酸酸混混合合物物或或蛋蛋白白质质水水解解物物，以以不不需需消消化化或或很很易
15、易消消化化的的糖糖类类为为能能源源，混混以以矿矿物物质质、维维生生素素及及少少量量脂脂肪组成。肪组成。能能为为人人体体提提供供必必须须的的能能量量及及营营养养，又又无无需需消消化化即即可可直直接接或或接接近近直直接接吸吸收收和和利利用用，同同时时又又能能抑抑制制胰胰腺腺的的外外分分泌泌，可用于胰腺炎病人。可用于胰腺炎病人。如：百普素、百普力。如：百普素、百普力。2、非要素膳：、非要素膳：其氮源为整蛋白。其氮源为整蛋白。匀浆膳：采用天然食物经捣碎制备而成。匀浆膳：采用天然食物经捣碎制备而成。适用于消化道功能较好的病人。适用于消化道功能较好的病人。如：能全素、能全力。如：能全素、能全力。二二、不不
16、完完全全膳膳食食：是是以以某某种种或或某某类类营营养养素素为为主主的的膳膳食食。以以适合病人的特殊需要。适合病人的特殊需要。三三、特特殊殊应应用用膳膳食食：是是指指专专门门为为婴婴儿儿、创创伤伤患患者者、肝肝功功能能衰竭、肾功能衰竭等患者配制的膳食。衰竭、肾功能衰竭等患者配制的膳食。肠内营养的优点：肠内营养的优点：1、食物通过肠道时，有助于改善消化系统的血液循环与、食物通过肠道时，有助于改善消化系统的血液循环与氧的供给。氧的供给。2、增进肠蠕动。、增进肠蠕动。3、促进肠道激素与免疫球蛋白的释放，有利于肠粘膜细、促进肠道激素与免疫球蛋白的释放，有利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘
17、膜屏障功胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少细菌及毒素移位。能，减少细菌及毒素移位。4、抑制小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化。、抑制小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化。5、营养物质经门脉系统吸收输送至肝脏，有利于蛋白质、营养物质经门脉系统吸收输送至肝脏，有利于蛋白质的合成和代谢调节。的合成和代谢调节。6、费用低。、费用低。 适应症适应症各各种种原原因因无无法法或或不不愿愿经经口口摄摄食食或或摄摄入入食食物物不不足足以以满满足足生生理理需需要要；胃胃肠肠道道功功能能不不足足而而小小肠肠功功能能尚尚可可切切且且可可以以耐受时，均可采用。耐受时，均可采用。禁忌症禁忌症一、肠内营养的主
18、要禁忌症：一、肠内营养的主要禁忌症：严严重重应应激激状状态态急急性性完完全全性性肠肠梗梗阻阻或或胃胃肠肠蠕蠕动动严严重重减减慢慢的的病病人人。上上消消化化道道出出血血顽顽固固性性呕呕吐吐、返返流流误误吸吸急急性性胰胰腺腺炎炎病病人人急急性性期期严严重重的的腹腹腔腔内内感感染染严严重重吸吸收收不良综合征不良综合征肠瘘。肠瘘。二、相对禁忌症：二、相对禁忌症：见书见书P316。应用途径应用途径1、鼻胃管：、鼻胃管：2、胃造口：、胃造口：3、空肠造口：、空肠造口：4、内窥镜下经皮造口：、内窥镜下经皮造口：应用设备应用设备1、鼻胃管、鼻胃管输注泵输注泵第二节第二节胃肠道外营养胃肠道外营养胃胃肠肠道道外外
19、营营养养又又称称为为静静脉脉营营养养，即即经经静静脉脉输输入入达达到到营营养治疗目的的一种疗法。养治疗目的的一种疗法。适应症适应症凡凡是是营营养养不不良良或或有有营营养养不不良良可可能能，并并且且无无胃胃肠肠道道功功能能的患者都是静脉营养的适应症。的患者都是静脉营养的适应症。临床常见的静脉营养的指征有：临床常见的静脉营养的指征有：术术后后至至少少45天天不不能能经经口口服服或或镜镜鼻鼻胃胃管管进进食食的的患患者者短短肠肠综综合合征征消消化化道道瘘瘘肠肠梗梗阻阻急急性性坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎多多发性内脏损伤发性内脏损伤败血症败血症大面积烧伤大面积烧伤炎性肠道疾病炎性肠道疾病美美国国肠肠内内肠肠
20、外外营营养养协协会会理理事事会会（ASPEN）于于1996年年提提出出了了“TPN的应用准则的应用准则”：一、一、TPN作为常规治疗的一部分：作为常规治疗的一部分：1、病人不能从胃肠道吸收营养。病人不能从胃肠道吸收营养。2、大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人。大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人。3、中度或重度急性胰腺炎。中度或重度急性胰腺炎。4、胃肠道功能障碍引起的营养不良。胃肠道功能障碍引起的营养不良。5、重度分解代谢的病人。重度分解代谢的病人。一、一、TPN对治疗有益：对治疗有益：1、大手术、大手术710天内病人不能从肠道获得足够的营养。天内病人不能从肠道获得足够的营养。2、中度应激、中度应激
21、710天内不能进食。天内不能进食。3、肠外瘘。、肠外瘘。4、肠道炎性疾病。、肠道炎性疾病。5、妊娠剧呕，持续、妊娠剧呕，持续57天以上的呕吐者。天以上的呕吐者。6、需需进进行行大大手手术术、大大剂剂量量化化疗疗或或其其他他处处理理的的中中度度营营养养不不良的病人。良的病人。7、在、在710天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人。天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人。8、炎性粘连性小肠梗阻。、炎性粘连性小肠梗阻。一、应用一、应用TPN价值不大：价值不大：1、轻轻度度应应激激或或创创伤伤而而营营养养不不良良，且且胃胃肠肠功功能能在在10天天以以内内能能恢恢复复的的病病人人，小小于于20%的的烧烧伤伤
22、、轻轻度度急急性性胰胰腺腺炎炎、轻轻度软组织损伤。度软组织损伤。2、手术后或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。、手术后或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。3、已已证证实实疾疾病病不不能能治治疗疗的的病病人人，如如肿肿瘤瘤已已有有广广泛泛转转移移又又无治疗方法。无治疗方法。TPN不宜应用：不宜应用：1、胃肠道功能正常，能获得足够的营养。、胃肠道功能正常，能获得足够的营养。2、估计、估计TPN应用不超过应用不超过5天。天。3、需及早手术的病人，不因应用、需及早手术的病人，不因应用TPN而延误时间。而延误时间。病人的预后提示不宜应用病人的预后提示不宜应用TPN，如病人已进入临终期、如病人已进入临终期、不
23、可逆的昏迷等。不可逆的昏迷等。常用的营养制剂常用的营养制剂一、葡萄糖：一、葡萄糖：是是最最常常用用的的能能源源物物质质。具具有有以以下下特特点点：机机体体各各器器官官都都能能利利用用葡葡萄萄糖糖具具有有维维持持热热量量，节节省省蛋蛋白白消消耗耗的的作作用用血血糖糖、尿糖监测方便，费用低廉尿糖监测方便，费用低廉制备方便，价格便宜。制备方便，价格便宜。葡葡萄萄糖糖在在过过去去静静脉脉营营养养中中，常常作作为为唯唯一一的的能能量量来来源源，现现证证明有很多缺点。明有很多缺点。二、脂肪乳剂：二、脂肪乳剂：为为双双能能源源物物质质之之一一。具具有有以以下下优优点点：是是等等渗渗的的，含含热热量量高高和和
24、葡葡萄萄糖糖组组成成双双能能源源系系统统，比比单单一一能能量量系系统统代代谢谢更更为为有有效效，具具有有更更加加的的省省氮氮效效应应可可避避免免单单独独应应用用葡葡萄萄糖糖引起的并发症引起的并发症防止必需脂肪酸的缺乏。防止必需脂肪酸的缺乏。一、复方氨基酸：一、复方氨基酸：是是静静脉脉营营养养的的基基本本供供氮氮物物质质。目目前前有有两两大大类类：适适合合于于大大多多数数病病人人的的平平衡衡氨氨基基酸酸注注射射液液，如如凡凡命命。另另一一类类是是适适合合特特殊殊病病人人的的制制剂剂。如如肝肝昏昏迷迷时时应应用用的的富富含含支支链链氨基酸制剂。氨基酸制剂。二、维生素及微量元素：二、维生素及微量元素
25、：现现临临床床应应用用的的均均为为制制成成的的混混合合液液。如如水水乐乐维维它它、维维它利匹特、安达美。它利匹特、安达美。应用方法应用方法1、中心静脉途径：、中心静脉途径：2、周围静脉途径：、周围静脉途径：静脉营养液的配制静脉营养液的配制1、确确定定每每日日所所需需的的总总热热量量，根根据据总总热热量量在在确确定定糖糖、脂脂肪肪、蛋白的量。蛋白的量。2、加入适量的电解质。、加入适量的电解质。根据病情加入复合维生素和微量元素。根据病情加入复合维生素和微量元素。 配伍步骤配伍步骤1、将微量元素与电解质混合后加入氨基酸溶液中。、将微量元素与电解质混合后加入氨基酸溶液中。2、将磷酸盐与葡萄糖混合。、将
26、磷酸盐与葡萄糖混合。3、将、将1、2两种混合液同时转入营养袋中。两种混合液同时转入营养袋中。4、将将脂脂溶溶性性维维生生素素和和水水溶溶性性维维生生素素混混合合后后加加入入脂脂肪肪乳乳中，而后转入营养袋中。中，而后转入营养袋中。肠外营养的并发症肠外营养的并发症一一、穿穿刺刺管管引引起起的的并并发发症症：血血栓栓、静静脉脉炎炎、气气胸胸、皮皮下下血肿血肿二、感染：插管或营养液配制过程中带来的感染。二、感染：插管或营养液配制过程中带来的感染。三、代谢并发症：三、代谢并发症：1、氨基酸水平不正常。、氨基酸水平不正常。2、糖代谢紊乱。、糖代谢紊乱。3、肝功能异常。、肝功能异常。4、胆囊炎、胆石症。、胆
27、囊炎、胆石症。5、代谢性骨病。、代谢性骨病。细菌移位细菌移位细细菌菌移移位位是是指指肠肠腔腔内内的的活活菌菌进进入入正正常常无无菌菌组组织织。细细菌菌移移位位不不仅仅限限于于细细菌菌，一一些些惰惰性性颗颗粒粒、大大分分子子化化合合物物及及细细菌菌毒毒素素也能通过粘膜进入血液。也能通过粘膜进入血液。肠肠道道的的淋淋巴巴样样组组织织、网网状状内内皮皮系系统统、肝肝、脾脾一一起起构构成成肠肠道道的免疫系统，以防止细菌侵入内环境。的免疫系统，以防止细菌侵入内环境。当当某某种种因因素素或或疾疾病病损损伤伤肠肠粘粘膜膜时时，细细菌菌就就会会进进入入内内环环境境，造成损害。造成损害。长长期期的的肠肠外外营营
28、养养可可导导致致细细菌菌移移位位，必必须须提提供供特特殊殊的的营营养养素素，如谷氨酰胺、膳食纤维。如谷氨酰胺、膳食纤维。膳膳食食纤纤维维可可促促进进粘粘液液产产生生，使使细细菌菌不不易易附附于于上上皮皮细细胞胞形形成成菌菌落落。同同时时，膳膳食食纤纤维维对对粘粘膜膜结结构构的的完完整整性性有有显显著著的的保保护护作用。作用。谷氨酰胺能提供肠道大部分的能量需要，提供肝尿素及糖谷氨酰胺能提供肠道大部分的能量需要，提供肝尿素及糖原新生的前体，维持肠粘膜的屏障作用。原新生的前体，维持肠粘膜的屏障作用。第八篇第八篇急救技术与操作急救技术与操作第四章第四章机械通气机械通气 机械通气是以机械装置代替或辅助呼
29、吸肌工作的过程。机械通气是以机械装置代替或辅助呼吸肌工作的过程。机机械械通通气气是是一一种种呼呼吸吸支支持持技技术术，并并不不能能消消除除呼呼吸吸衰衰竭竭的的病病因因，只只是是为为呼呼吸吸衰衰竭竭的的治治疗疗创创造造条条件件或或争争取取时时间间。随随着着近近代代科科学学技技术术的的发发展展，以以及及通通气气理理论论的的不不断断进进步步和和完完善善，呼呼吸吸机机的的性性能能日日趋趋完完善善，安安全全性性能能也也逐逐步步提提高高，临临床床应应用用越来越广泛，极大地提高了危重病人的救治成功率。越来越广泛，极大地提高了危重病人的救治成功率。在临床工作中，正确地选用呼吸机和通气方式，合理在临床工作中，正
30、确地选用呼吸机和通气方式，合理地调节通气参数，有效地达到人工通气的治疗目的，尽可地调节通气参数，有效地达到人工通气的治疗目的，尽可能地减少并发症的发生，是实施机械通气的关键。能地减少并发症的发生，是实施机械通气的关键。机械通气的治疗作用机械通气的治疗作用一一、改善通气功能改善通气功能应应用用气气管管插插管管或或气气管管切切开开保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，同同时时以以机机械械的正压通气维持足够的通气量，保证患者所需要的肺泡通气。的正压通气维持足够的通气量，保证患者所需要的肺泡通气。二、改善气体交换功能二、改善气体交换功能应应用用呼呼气气末末正正压压呼呼吸吸或或延延长长吸吸气气时时间间、增增加加
31、吸吸气气平平台台压压等等方方法法，可可使使气气体体在在肺肺内内均均匀匀分分布布，纠纠正正通通气气/血血流流比比例例失失调调，减少肺内分流，提高氧分压。减少肺内分流，提高氧分压。三、减少呼吸功三、减少呼吸功机机械械通通气气可可减减少少呼呼吸吸肌肌的的负负担担，逆逆转转呼呼吸吸肌肌的的疲疲劳劳，节节约约心心脏脏的的储储备备能能力力，降降低低其其氧氧消消耗耗量量，有有利利于于改改善善缺缺氧氧状状态态，减轻心脏的负荷。减轻心脏的负荷。四、肺保护性通气四、肺保护性通气预预防防和和纠纠正正因因神神经经肌肌肉肉或或疼疼痛痛限限制制呼呼吸吸肌肌所所致致的的肺肺不不张张，以以及及用用于于休休克克、败败血血症症、
32、严严重重创创伤伤情情况况下下的的呼呼吸吸衰衰竭竭预预防防；为麻醉中使用镇静剂、肌松药提供呼吸保障。为麻醉中使用镇静剂、肌松药提供呼吸保障。五、肺内雾化吸入五、肺内雾化吸入六、通过控制性过度通气降低颅内压六、通过控制性过度通气降低颅内压在颅脑损伤、开颅手术后，通过控制性过度通气，使在颅脑损伤、开颅手术后，通过控制性过度通气，使PaCO2降低，可使颅内压下降。降低，可使颅内压下降。机械通气的应用指征机械通气的应用指征一、机械通气治疗的呼吸生理指标一、机械通气治疗的呼吸生理指标对于成人患者呼吸功能障碍者，达到下列标准任何一项，即对于成人患者呼吸功能障碍者，达到下列标准任何一项，即应考虑采取机械通气治
33、疗。应考虑采取机械通气治疗。表：见书表：见书P364。二、机械通气的适应症二、机械通气的适应症各种原因所致的急、慢性呼吸衰竭均是治疗的适应症。各种原因所致的急、慢性呼吸衰竭均是治疗的适应症。1、急性呼吸衰竭：如电击、溺水、脑血管意外、药物、急性呼吸衰竭：如电击、溺水、脑血管意外、药物中毒、心跳骤停、神经肌肉疾病所致的呼吸障碍。中毒、心跳骤停、神经肌肉疾病所致的呼吸障碍。2、慢性阻塞性肺病所致的呼吸衰竭。、慢性阻塞性肺病所致的呼吸衰竭。3、围手术期。、围手术期。4、各种原因所致的、各种原因所致的ARDS。5、中枢性呼吸衰竭：脑外伤、脑水肿、镇静剂过量。中枢性呼吸衰竭：脑外伤、脑水肿、镇静剂过量。
34、6、周围性呼吸衰竭：重症肌无力、格林巴利综合征、周围性呼吸衰竭：重症肌无力、格林巴利综合征、多发性肌炎。多发性肌炎。机械通气的禁忌症机械通气的禁忌症一、肺大泡、肺囊肿、气胸、血气胸、纵膈气肿。一、肺大泡、肺囊肿、气胸、血气胸、纵膈气肿。二、大咯血或误吸引起的窒息性呼吸衰竭。二、大咯血或误吸引起的窒息性呼吸衰竭。三、活动性肺结核或结核播散时。三、活动性肺结核或结核播散时。四、支气管胸膜瘘。四、支气管胸膜瘘。五、失血性休克未补充血容量以前。五、失血性休克未补充血容量以前。 主要通气参数的意义和设置主要通气参数的意义和设置一、潮气量（一、潮气量（VT）是是指指平平静静呼呼吸吸时时每每次次吸吸入入或或
35、呼呼出出的的气气体体总总量量。在在机机械械通通气气时时，是是指指患患者者通通过过呼呼吸吸机机每每次次吸吸入入或或呼呼出出的的气气体体量量。812ml/kg是常用的范围。是常用的范围。二、通气频率（二、通气频率（RR）通通气气频频率率是是指指每每分分钟钟机机械械通通气气的的次次数数。通通气气频频率率反反映映呼呼吸吸周周期期的的长长短短。选选择择通通气气频频率率与与选选择择通通气气模模式式有有关关，并并要要考考虑虑机机体体代代谢谢率率、自自主主呼呼吸吸水水平平等等。通通常常设设置置频频率率为为1220次次/分。分。三、每分钟通气量（三、每分钟通气量（MT）每分钟通气量每分钟通气量=通气频率通气频率
36、X潮气量，通常为潮气量，通常为68L/分。分。 四、吸气与呼气时间比（四、吸气与呼气时间比（I/E）正正常常人人平平静静呼呼吸吸时时吸吸/呼呼比比为为1：21：1.5。主主要要根根据据病情需要进行调节。当吸病情需要进行调节。当吸/呼比超过呼比超过1/1时即为反比通气。时即为反比通气。五、触发灵敏度五、触发灵敏度六、吸入氧浓度（六、吸入氧浓度（FiO2）呼吸机可以在呼吸机可以在21100%之间随意调整氧浓度。机械通之间随意调整氧浓度。机械通气的初期，为迅速纠正缺氧，可短时间内给予高浓度的氧，气的初期，为迅速纠正缺氧，可短时间内给予高浓度的氧，甚至可吸入纯氧，但长时间吸入高浓度的氧可导致氧中毒。甚
37、至可吸入纯氧，但长时间吸入高浓度的氧可导致氧中毒。一般来说，吸氧浓度超过一般来说，吸氧浓度超过60%不应大于不应大于6小时，通常选用低小时，通常选用低于于50%的吸氧浓度。的吸氧浓度。七、吸气压力七、吸气压力 八、呼气末正压（八、呼气末正压（PEEP）借助于呼吸机使呼气末气道压力高于大气压。借助于呼吸机使呼气末气道压力高于大气压。优点：优点：增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，有利于氧向血液内弥散。维持肺泡的通畅，有利于氧向血液内弥散。使萎陷的肺泡复张。使萎陷的肺泡复张。对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。对容量和血管外肺水的肺
38、内分布产生有利影响。改善通气血流比。改善通气血流比。增加肺的顺应性，减少呼吸功。增加肺的顺应性，减少呼吸功。副作用：副作用：增加气道压，减少回心血量，减少心输出量增加气道压，减少回心血量，减少心输出量及重要脏器的血液灌注。及重要脏器的血液灌注。增加肺气压伤的危险。增加肺气压伤的危险。选选择择PEEP应应由由低低到到高高，逐逐步步增增加加。一一般般调调节节范范围围为为0.52.5Kpa。九、湿化器的温度调节九、湿化器的温度调节通常湿化器的温度设定在通常湿化器的温度设定在3234。第三节第三节常用机械通气模式常用机械通气模式常用机械通气模式及特点常用机械通气模式及特点主要分为两大类：控制性通气模式
39、和辅助性通气模式。主要分为两大类：控制性通气模式和辅助性通气模式。一、间歇正压通气（一、间歇正压通气（IPPV）也也称称为为机机械械控控制制通通气气（CV）。呼呼吸吸机机按按预预设设的的参参数数为为患患者者提提供供通通气气支支持持，通通气气频频率率、潮潮气气量量和和吸吸/呼呼比比完完全全由由呼呼吸机控制。应用于呼吸微弱或完全停止的病人。吸机控制。应用于呼吸微弱或完全停止的病人。优点：最大限度地减少呼吸作功，容易操作，使用方便。优点：最大限度地减少呼吸作功，容易操作，使用方便。缺缺点点：呼呼吸吸机机与与患患者者自自主主呼呼吸吸不不易易协协调调，增增加加了了镇镇静静剂剂和和肌松剂的使用机会，给撤机
40、带来困难。肌松剂的使用机会，给撤机带来困难。IPPV分定容型和定压型两类。分定容型和定压型两类。 二、辅助通气（二、辅助通气（AV）由由患患者者吸吸气气触触发发，呼呼吸吸机机以以预预设设的的条条件件提提供供通通气气辅辅助助，呼呼吸吸频频率率由由患患者者控控制制，而而呼呼吸吸方方式式和和潮潮气气量量由由呼呼吸吸机机控控制制。优点：呼吸机与自主呼吸容易同步。优点：呼吸机与自主呼吸容易同步。缺点：当自主呼吸不稳定时，容易发生通气不足，和通气过缺点：当自主呼吸不稳定时，容易发生通气不足，和通气过度。度。三、辅助三、辅助-控制通气（控制通气（AV/CV）也也称称同同步步间间歇歇正正压压通通气气。一一般般
41、通通气气靠靠患患者者触触发发，当当患患者者吸吸气气不不能能触触发发时时，则则以以控控制制通通气气替替代代。因因此此，触触发发时时为为辅辅助助通气，没有触发时为控制通气。通气，没有触发时为控制通气。优点：安全。优点：安全。四、压力控制通气（四、压力控制通气（PCV）吸气向呼气转换采用时间切换。吸气向呼气转换采用时间切换。优点：将气道压力控制在一定水平，减少气压伤的发优点：将气道压力控制在一定水平，减少气压伤的发生，有利于肺泡充盈和肺内气体交换。生，有利于肺泡充盈和肺内气体交换。缺点：潮气量随胸肺顺应性和气道阻力而变化，需要缺点：潮气量随胸肺顺应性和气道阻力而变化，需要密切密切的监测。的监测。五、
42、持续气道正压呼吸（五、持续气道正压呼吸（CPAP）在在整整个个呼呼吸吸周周期期中中，给给以以一一定定的的气气道道正正压压，从从而而达达到到防止呼吸道及肺萎陷的作用。防止呼吸道及肺萎陷的作用。六、间歇指令性通气（六、间歇指令性通气（IMV）是是指指在在自自主主呼呼吸吸的的同同时时，间间歇歇给给予予IPPV，是是控控制制通通气气和和自主呼吸的结合。机械呼吸和自主呼吸的比例可以调节。自主呼吸的结合。机械呼吸和自主呼吸的比例可以调节。优点：有利于自主呼吸的锻炼和提高。优点：有利于自主呼吸的锻炼和提高。缺点：容易发生人机对抗，出现不同步。现已少用。缺点：容易发生人机对抗，出现不同步。现已少用。七、同步间
43、歇指令性通气（七、同步间歇指令性通气（SIMV）患者在同步间歇强制通气的间歇内进行自主呼吸。患者在同步间歇强制通气的间歇内进行自主呼吸。优点：减少了人机对抗。是目前广泛应用的一种通气优点：减少了人机对抗。是目前广泛应用的一种通气模式。模式。八、压力支持通气（八、压力支持通气（PSV）是是一一种种辅辅助助通通气气模模式式，在在患患者者吸吸气气时时，呼呼吸吸机机提提供供一一恒恒定定的的气气道道压压力力克克服服气气道道阻阻力力和和扩扩张张肺肺脏脏以以辅辅助助患患者者的自主吸气量。的自主吸气量。PSV时时，需需设设定定吸吸气气时时的的压压力力触触发发水水平平和和压压力力支支持持水水平平，而而呼呼吸吸频
44、频率率、潮潮气气量量、吸吸气气和和呼呼气气时时间间均均由由患患者者自己调节。自己调节。优点：减少呼吸作功，人机易于协调。优点：减少呼吸作功，人机易于协调。缺点：必须由自主呼吸触发，当自主呼吸不稳定时缺点：必须由自主呼吸触发，当自主呼吸不稳定时，有危险性。，有危险性。九、分钟指令性通气（九、分钟指令性通气（MMV）设定每分钟最小通气量、潮气量后，若患者自主呼设定每分钟最小通气量、潮气量后，若患者自主呼吸较强，能够达到所设定的每分钟最小通气量时，呼吸吸较强，能够达到所设定的每分钟最小通气量时，呼吸机则不给予机械通气。若自主呼吸达不到每分钟最小通机则不给予机械通气。若自主呼吸达不到每分钟最小通气量，
45、呼吸机就会自动启动机械通气。若自主呼吸停止，气量，呼吸机就会自动启动机械通气。若自主呼吸停止，则完全按照所设定的每分钟最小通气量行机械通气。则完全按照所设定的每分钟最小通气量行机械通气。优点：优点：1、一般不会因自主呼吸的减弱导致通气不足。、一般不会因自主呼吸的减弱导致通气不足。2、有利于从机械通气向自主呼吸过度。、有利于从机械通气向自主呼吸过度。3、减少人工监测和调节呼吸机的次数。、减少人工监测和调节呼吸机的次数。缺点：缺点：1、浅快的呼吸，易导致肺泡通气量不足。、浅快的呼吸，易导致肺泡通气量不足。2、自主呼吸波动量较大时，尤其是自主呼吸、自主呼吸波动量较大时，尤其是自主呼吸突然停止时，易造
46、成窒息。突然停止时，易造成窒息。十、特殊的机械通气十、特殊的机械通气-高频通气（高频通气（HFV）通通气气频频率率超超过过正正常常呼呼吸吸频频率率的的4倍倍的的机机械械通通气气。在在成成人人指指高高于于61次次/分分，潮潮气气量量小小于于150ml，吸吸气气时时间间短短为为0.0010.1秒。秒。（一）（一）高频正压通气（高频正压通气（HFPPV）（二）二）高频喷射通气（高频喷射通气（HFJV）（三）三）高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）第四节第四节机械通气常见并发症及机械故障的处理机械通气常见并发症及机械故障的处理由参数调节不当、机械故障、护理不当造成。由参数调节不当、机械故障、护理不当
47、造成。一、通气不足：一、通气不足：常见原因：参数设置或调节不当，造成人机对抗。常见原因：参数设置或调节不当，造成人机对抗。封闭不严。封闭不严。管路漏气。管路漏气。二、通气过度：二、通气过度：常见原因：呼吸机参数调节过大。常见原因：呼吸机参数调节过大。三、低血压、休克：三、低血压、休克：正压通气减少回心血量和心输出量。正压通气减少回心血量和心输出量。四、气压伤：四、气压伤：是是正正压压通通气气的的严严重重并并发发症症。临临床床表表现现为为气气胸胸、气气腹腹、皮下气肿、空气栓塞等。皮下气肿、空气栓塞等。防治：合理选用通气模式及适当的通气参数。防治：合理选用通气模式及适当的通气参数。五、肺不张：五、
48、肺不张：常常发发生生于于长长期期低低通通气气患患者者及及导导管管插插入入过过深深、痰痰液液阻阻塞、塞、肺部感染、吸入纯氧导致吸入性肺不张等。肺部感染、吸入纯氧导致吸入性肺不张等。防治：采用叹息通气，限制氧流量在防治：采用叹息通气，限制氧流量在50%以下，导以下，导管不要过深，湿化，吸痰等。管不要过深，湿化，吸痰等。 六、肺部感染：六、肺部感染：人工气道和机械通气，破坏了正常的呼吸道生理屏障；人工气道和机械通气，破坏了正常的呼吸道生理屏障；镇静剂的使用使咳嗽反射减弱；镇静剂的使用使咳嗽反射减弱；吸痰管、呼吸机管路、湿化器等消毒不严；吸痰管、呼吸机管路、湿化器等消毒不严；营养不良；均可造成肺部感染
49、。营养不良；均可造成肺部感染。七、胃肠胀气、上消化道出血：七、胃肠胀气、上消化道出血：常常见见原原因因：面面罩罩加加压压吸吸氧氧或或气气管管套套管管密密闭闭不不严严，气气体体进入胃肠道，导致胃肠胀气。进入胃肠道，导致胃肠胀气。处理：放置胃管。处理：放置胃管。应激性溃疡导致消化道出血，呼吸机加重胃肠道缺血，应激性溃疡导致消化道出血，呼吸机加重胃肠道缺血，加重胃肠道出血，可给予胃黏膜保护剂和加重胃肠道出血，可给予胃黏膜保护剂和H2受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。一、钠水潴留：回心血量减少，引起抗利尿激素分泌增一、钠水潴留：回心血量减少，引起抗利尿激素分泌增加，引起钠水潴留。加，引起钠水潴留。二、深部血
50、栓形成：二、深部血栓形成：长期卧床、血容量不足、脱水、血流缓慢等。长期卧床、血容量不足、脱水、血流缓慢等。常见报警原因及处理常见报警原因及处理一、气道压力过高报警一、气道压力过高报警1、气道阻塞、窒息：呼吸道分泌物过多、气管痉挛、痰、气道阻塞、窒息：呼吸道分泌物过多、气管痉挛、痰痂阻塞等。痂阻塞等。2、人机对抗：、人机对抗：3、吸气压设置过低：、吸气压设置过低： 二、气道压力过低报警二、气道压力过低报警1、管路漏气、管路漏气2、气管导管套囊破裂或充气不足、气管导管套囊破裂或充气不足3、气源不足、气源不足三、低分钟通气量报警三、低分钟通气量报警1、每分钟呼出量低限设置过高、每分钟呼出量低限设置过
51、高2、管路漏气、管路漏气3、患者呼吸功能不全、患者呼吸功能不全4、通气受阻或不畅、通气受阻或不畅四、高分钟通气量报警四、高分钟通气量报警1、每分钟呼出量高限设置过低、每分钟呼出量高限设置过低2、呼吸频率过快、呼吸频率过快3、潮气量设定过高、潮气量设定过高五、吸五、吸/呼比报警呼比报警主要是调节不当主要是调节不当六、呼吸机不工作六、呼吸机不工作1、呼吸机故障、呼吸机故障2、停电、电源脱落、停电、电源脱落第三节第三节机械通气的撤离与撤离后的辅助治疗机械通气的撤离与撤离后的辅助治疗机械通气的撤离机械通气的撤离一、撤离呼吸机的时机一、撤离呼吸机的时机一一旦旦病病情情好好转转即即应应尽尽早早撤撤机机。否
52、否则则容容易易形形成成对对呼呼吸吸机的依赖或出现并发症。机的依赖或出现并发症。临床常用的撤机指标：临床常用的撤机指标：1、中枢神经功能正常、神志清醒。、中枢神经功能正常、神志清醒。2、感染控制，循环平稳，营养状态良好。、感染控制，循环平稳，营养状态良好。3、自主呼吸较强，咳嗽有力。、自主呼吸较强，咳嗽有力。肾功能正常。肾功能正常。 三、呼吸机撤离方法三、呼吸机撤离方法1、直接脱机：适用于术后患者。、直接脱机：适用于术后患者。2、间断、间断T型管试验性脱机：型管试验性脱机：3、持持续续气气道道正正压压（CPAP）脱脱机机：呼呼气气相相正正压压一一定定程程度度上增加病人气道阻力，有利于呼吸肌功能的恢复。上增加病人气道阻力，有利于呼吸肌功能的恢复。4、同步间歇指令（、同步间歇指令（SIMV）脱机：逐步减少通气次数。脱机：逐步减少通气次数。5、压力支持（、压力支持（PSV）脱机：逐步降低压力水平。脱机：逐步降低压力水平。6、人工手法辅助撤机：用呼吸囊手法辅助。、人工手法辅助撤机：用呼吸囊手法辅助。四、撤机后的辅助治疗四、撤机后的辅助治疗撤机后可给予面罩或鼻导管吸氧，同时治疗呼吸功撤机后可给予面罩或鼻导管吸氧，同时治疗呼吸功能不全。另外，要进行气道护理。能不全。另外，要进行气道护理。
