基础起搏心电图学习教案

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1、会计学1基础基础(jch)起搏心电图起搏心电图第一页，共40页。一、起搏器技术的演变一、起搏器技术的演变(ynbin)和进展和进展5050年代末年代末固定型起搏器固定型起搏器VOOVOO起搏起搏6060年代末年代末按需型起搏器按需型起搏器VVIVVI、AAIAAI起搏起搏7070年代末年代末双腔起搏器双腔起搏器DDDDDD起搏起搏8080年代末年代末频率应答起搏器频率应答起搏器VVIRVVIR、DDDRDDDR9090年代末年代末自动化技术（智能自动化技术（智能型）、三腔起搏器型）、三腔起搏器各类起搏器增设特各类起搏器增设特殊功能、殊功能、CRTCRT2121世纪世纪自动化技术加深自动化技术加

2、深数字化技术发展数字化技术发展模仿正常心脏功能模仿正常心脏功能第1页/共39页第二页，共40页。一、起搏器技术的演变一、起搏器技术的演变(ynbin)和进展和进展n n起搏器技术的每一次发展，均会影响对起搏心电图的分析(fnx)和判断，给心电图室医生带来困惑和挑战，已成为心电学诊断的新问题、新挑战！第2页/共39页第三页，共40页。二、简化二、简化(jinhu)的起搏器编码的起搏器编码起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔感知后反应感知后反应方式方式频率应答频率应答A A心房起搏心房起搏A A心房感知心房感知I I感知后抑制感知后抑制R R频率应答频率应答频率应答频率应答V V心室起搏心室起搏V V

3、心室感知心室感知T T感知后触发感知后触发DD心房、心室心房、心室顺序起搏顺序起搏DD心房、心室心房、心室双腔感知双腔感知DD触发加抑制触发加抑制第3页/共39页第四页，共40页。二、简化二、简化(jinhu)的起搏器编码的起搏器编码n n根据起搏器编码，可以了解起搏器的功能根据起搏器编码，可以了解起搏器的功能(gngnng)(gngnng)和类型：和类型：n n（1 1）AAIAAI：心房起搏、心房感知、：心房起搏、心房感知、P P波抑制型。波抑制型。n n（2 2）AAIRAAIR：n n（3 3）VVIVVI：心室起搏、心室感知、：心室起搏、心室感知、QRSQRS波抑制型。波抑制型。n

4、n（4 4）VVIRVVIR：n n（5 5）DDDDDD：房室顺序起搏、房室双腔感知、：房室顺序起搏、房室双腔感知、P P波和波和 QRS QRS波触波触发与抑制型发与抑制型n n（6 6）DDDRDDDR：n n（7 7）VDDVDD：心室起搏、房室双腔感知、：心室起搏、房室双腔感知、P P波和波和 QRS QRS波触发与抑波触发与抑制型制型第4页/共39页第五页，共40页。三、起搏器的基本功能三、起搏器的基本功能n n（1）起搏功能：起搏脉冲夺获心）起搏功能：起搏脉冲夺获心房房/心室是起搏器起搏功能的基石。心室是起搏器起搏功能的基石。n n（2）感知功能：是保证起搏器按）感知功能：是保证

5、起搏器按需起搏的必备条件。需起搏的必备条件。n n（3）设置合适的）设置合适的A-V间期：保证房间期：保证房室室(fn sh)顺序起搏，见于双腔顺序起搏，见于双腔起搏器。起搏器。第5页/共39页第六页，共40页。四、生理性起搏器应具四、生理性起搏器应具备备(jbi)的功能的功能n n（1）模仿窦房结功能）模仿窦房结功能(gngnng)：具备频：具备频率应答功能率应答功能(gngnng)、睡眠功能、睡眠功能(gngnng)。n n（2）模仿房室结功能）模仿房室结功能(gngnng)：A-V间间期动态改变、频率回退功能期动态改变、频率回退功能(gngnng)。n n（3）保持）保持3个同步：保持房

6、内和房间同步、个同步：保持房内和房间同步、房室同步（房室顺序起搏）及室内和室间房室同步（房室顺序起搏）及室内和室间同步（心脏再同步治疗）。同步（心脏再同步治疗）。 第6页/共39页第七页，共40页。五、起搏心电图分析五、起搏心电图分析(fnx)的的内容内容n n（1）确定自身主导心律及其存在的异常心电图。n n（2）判断(pndun)起搏器的起搏功能、感知功能有无异常。n n（3）判断(pndun)有无起搏源性心律失常。n n（4）尽量确定起搏器功能异常的原因。 第7页/共39页第八页，共40页。六、起搏功能六、起搏功能(gngnng)n n（1 1）有效起搏：是指落在心房）有效起搏：是指落在

7、心房）有效起搏：是指落在心房）有效起搏：是指落在心房(xnfng)(xnfng)、心室不应期以外的起搏脉冲均能夺获心房心室不应期以外的起搏脉冲均能夺获心房心室不应期以外的起搏脉冲均能夺获心房心室不应期以外的起搏脉冲均能夺获心房(xnfng)(xnfng)、心室产生相应的、心室产生相应的、心室产生相应的、心室产生相应的PP波或波或波或波或QRSQRS波波波波群，标志着起搏功能正常。群，标志着起搏功能正常。群，标志着起搏功能正常。群，标志着起搏功能正常。n n（2 2）起搏功能不良：是指落在应激期上的起）起搏功能不良：是指落在应激期上的起）起搏功能不良：是指落在应激期上的起）起搏功能不良：是指落在

8、应激期上的起搏脉冲部分或全部不能夺获心房搏脉冲部分或全部不能夺获心房搏脉冲部分或全部不能夺获心房搏脉冲部分或全部不能夺获心房(xnfng)(xnfng)、心室产生相应的心室产生相应的心室产生相应的心室产生相应的PP波或波或波或波或QRSQRS波群，标志着起波群，标志着起波群，标志着起波群，标志着起搏功能不良。搏功能不良。搏功能不良。搏功能不良。第8页/共39页第九页，共40页。病窦综合征患者病窦综合征患者(hunzh)，植入，植入AAI起搏器起搏器3天天 。提示窦性停搏；提示窦性停搏；AAI起搏器、间歇性起起搏器、间歇性起搏功能异常，提示心房电极亚脱位所致；搏功能异常，提示心房电极亚脱位所致；

9、房室交接性逸搏心律。房室交接性逸搏心律。 V3第9页/共39页第十页，共40页。冠心病、心房颤动、二度房室传导阻滞冠心病、心房颤动、二度房室传导阻滞患者，植入患者，植入VVI起搏器起搏器6年。年。VVI起搏器、起搏器、其起搏功能异常而感知功能正常，提示其起搏功能异常而感知功能正常，提示(tsh)起搏器电能耗竭。起搏器电能耗竭。 第10页/共39页第十一页，共40页。病窦综合征患者病窦综合征患者(hunzh)，植入，植入DDD起搏器半年。起搏器半年。 DDD起搏器出起搏器出现间歇性心房起搏功能不良。现间歇性心房起搏功能不良。MV1MV5房早房早第11页/共39页第十二页，共40页。七、感知七、感

10、知(gnzh)功能与起搏器功能与起搏器节律重整节律重整n n（1 1）感知功能：是指起搏器能够对自身心电活）感知功能：是指起搏器能够对自身心电活）感知功能：是指起搏器能够对自身心电活）感知功能：是指起搏器能够对自身心电活动进行识别和认知，并能停止发放起搏脉冲，动进行识别和认知，并能停止发放起搏脉冲，动进行识别和认知，并能停止发放起搏脉冲，动进行识别和认知，并能停止发放起搏脉冲，直至在预设的起搏逸搏周期后又能按原有的起直至在预设的起搏逸搏周期后又能按原有的起直至在预设的起搏逸搏周期后又能按原有的起直至在预设的起搏逸搏周期后又能按原有的起搏频率发放起搏脉冲。搏频率发放起搏脉冲。搏频率发放起搏脉冲。

11、搏频率发放起搏脉冲。n n（2 2）起搏器节律）起搏器节律）起搏器节律）起搏器节律(jil(jil ) )重整：是指起搏器感重整：是指起搏器感重整：是指起搏器感重整：是指起搏器感知自身心电活动后能自动地抑制起搏器发放起知自身心电活动后能自动地抑制起搏器发放起知自身心电活动后能自动地抑制起搏器发放起知自身心电活动后能自动地抑制起搏器发放起搏脉冲。起搏器节律搏脉冲。起搏器节律搏脉冲。起搏器节律搏脉冲。起搏器节律(jil(jil ) )重整是判断起搏器重整是判断起搏器重整是判断起搏器重整是判断起搏器感知功能是否正常的依据。感知功能是否正常的依据。感知功能是否正常的依据。感知功能是否正常的依据。 第1

12、2页/共39页第十三页，共40页。八、感知八、感知(gnzh)灵敏度与感知灵敏度与感知(gnzh)过低和感知过低和感知(gnzh)过度过度n n（1 1）感知灵敏度：是指感知器能够感知自身心电信号的最低）感知灵敏度：是指感知器能够感知自身心电信号的最低）感知灵敏度：是指感知器能够感知自身心电信号的最低）感知灵敏度：是指感知器能够感知自身心电信号的最低振幅，它所振幅，它所振幅，它所振幅，它所“ “看到看到看到看到” ”是心腔内电图，并不是体表心电图。灵是心腔内电图，并不是体表心电图。灵是心腔内电图，并不是体表心电图。灵是心腔内电图，并不是体表心电图。灵敏度的高低与所设定的电压敏度的高低与所设定的

13、电压敏度的高低与所设定的电压敏度的高低与所设定的电压mVmV值的大小呈反比关系，即所设值的大小呈反比关系，即所设值的大小呈反比关系，即所设值的大小呈反比关系，即所设定的数值愈小，其灵敏度就愈高。定的数值愈小，其灵敏度就愈高。定的数值愈小，其灵敏度就愈高。定的数值愈小，其灵敏度就愈高。 n n（2 2）感知过低：是指起搏器不能感知自身心电信号，仍按原）感知过低：是指起搏器不能感知自身心电信号，仍按原）感知过低：是指起搏器不能感知自身心电信号，仍按原）感知过低：是指起搏器不能感知自身心电信号，仍按原有的起搏频率发放起搏脉冲，表现为持续性或间歇性固定型有的起搏频率发放起搏脉冲，表现为持续性或间歇性固

14、定型有的起搏频率发放起搏脉冲，表现为持续性或间歇性固定型有的起搏频率发放起搏脉冲，表现为持续性或间歇性固定型起搏，与自身节律发生竞争现象起搏，与自身节律发生竞争现象起搏，与自身节律发生竞争现象起搏，与自身节律发生竞争现象 。n n（3 3）感知过度：是指感知电极对振幅较低的肌电信号、电磁）感知过度：是指感知电极对振幅较低的肌电信号、电磁）感知过度：是指感知电极对振幅较低的肌电信号、电磁）感知过度：是指感知电极对振幅较低的肌电信号、电磁(dinc)(dinc)信号及信号及信号及信号及T T波等发生感知，出现起搏周期延长、暂停起波等发生感知，出现起搏周期延长、暂停起波等发生感知，出现起搏周期延长、

15、暂停起波等发生感知，出现起搏周期延长、暂停起搏或触发心室起搏（见于搏或触发心室起搏（见于搏或触发心室起搏（见于搏或触发心室起搏（见于VDDVDD、VATVAT、DDDDDD起搏器）。起搏器）。起搏器）。起搏器）。 第13页/共39页第十四页，共40页。病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，植入AAI起搏器起搏器1年余。年余。AAI起搏器起搏器未能感知房性早搏，可能未能感知房性早搏，可能存在存在(cnzi)感知功能低感知功能低下。下。V5第14页/共39页第十五页，共40页。冠心病、病窦综合征患者，植入冠心病、病窦综合征患者，植入冠心病、病窦综合征患者，植入冠心病、病窦综合征患者，植入VVIVVI

16、起搏器起搏器起搏器起搏器1010年年年年 ，起搏频率，起搏频率，起搏频率，起搏频率6060次次次次/min/min。VVIVVI起搏器感知功能过低起搏器感知功能过低起搏器感知功能过低起搏器感知功能过低引起人工性引起人工性引起人工性引起人工性“ “室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏” ”二联律、起搏频率明显二联律、起搏频率明显二联律、起搏频率明显二联律、起搏频率明显(mngxi(mngxi n)n)减慢（减慢（减慢（减慢（43464346次次次次/min/min）及不齐、提示）及不齐、提示）及不齐、提示）及不齐、提示起搏器电能耗竭所致。起搏器电能耗竭所致。起搏器电能耗竭所致。起搏器电能耗竭所致。V

17、5第15页/共39页第十六页，共40页。病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，植入DDD起搏器起搏器4年。间歇性年。间歇性心房心房(xnfng)感知功能不感知功能不良、双源性室性早搏良、双源性室性早搏 。MV1MV5PP第16页/共39页第十七页，共40页。病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，植入AAI起搏器起搏器5年。年。AAI起搏器感知肌电波引起起搏器节律重起搏器感知肌电波引起起搏器节律重整出现整出现(chxin)短暂性全心停搏短暂性全心停搏 、提示、提示起搏器感知功能过强。起搏器感知功能过强。MV5第17页/共39页第十八页，共40页。病窦综合征患者病窦综合征患者(hunzh)，植入，植入

18、DDD起搏器起搏器2年。年。DDD起搏器心室电极感知起搏器心室电极感知T波引起起搏周期延长，提示心室电极感波引起起搏周期延长，提示心室电极感知功能过强。知功能过强。 P1000ms第18页/共39页第十九页，共40页。DDD起搏器心房电极交叉感知起搏器心房电极交叉感知QRS波群引起起搏周期延长波群引起起搏周期延长 ，提示，提示(tsh)心房电极感知功能过强。心房电极感知功能过强。940ms940ms940ms680ms第19页/共39页第二十页，共40页。病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，植入DDD起搏器半年。起搏器半年。 窦性停搏、窦性停搏、DDD起搏器心房起搏和感知起搏器心房起搏和感知功

19、能异常并存，提示心房电极功能异常并存，提示心房电极(dinj)脱位所致脱位所致 。MV1MV5第20页/共39页第二十一页，共40页。冠心病、病窦综合征患者，植入冠心病、病窦综合征患者，植入冠心病、病窦综合征患者，植入冠心病、病窦综合征患者，植入DDDDDD起搏器起搏器起搏器起搏器3 3天。天。天。天。 窦窦窦窦性停搏、性停搏、性停搏、性停搏、DDDDDD起搏心律器的心房电极起搏功能和感知起搏心律器的心房电极起搏功能和感知起搏心律器的心房电极起搏功能和感知起搏心律器的心房电极起搏功能和感知功能双重异常功能双重异常功能双重异常功能双重异常 ，提示，提示，提示，提示(tsh)(tsh)心房电极脱位

20、心房电极脱位心房电极脱位心房电极脱位 。MV5MV1MV4PP第21页/共39页第二十二页，共40页。病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，植入VVIVVI起搏器起搏器起搏器起搏器8 8年余。年余。年余。年余。VVIVVI起搏器起搏器起搏器起搏器起搏功能起搏功能起搏功能起搏功能(gngnng)(gngnng)障碍、感知功能障碍、感知功能障碍、感知功能障碍、感知功能(gngnng)(gngnng)过度过度过度过度与过低并存与过低并存与过低并存与过低并存 、电能耗竭或电极半脱位、短暂性心室停、电能耗竭或电极半脱位、短暂性心室停、电能耗竭或电极半脱位、短暂性心室

21、停、电能耗竭或电极半脱位、短暂性心室停搏搏搏搏(5.2s)(5.2s)、房室交接性逸搏、房室交接性逸搏、房室交接性逸搏、房室交接性逸搏 。MV1MV1606060V137137第22页/共39页第二十三页，共40页。九、警惕假性感知九、警惕假性感知(gnzh)功能不良功能不良n（1）VVI、DDD起搏器开启(kiq)噪声反转功能；n（2）自身激动过早出现，落在起搏器感知器的不应期内。第23页/共39页第二十四页，共40页。心房颤动患者，植入心房颤动患者，植入VVI起搏器起搏器2年余。年余。VVI起搏器开启噪声反转起搏器开启噪声反转(fn zhun)功能功能酷似起搏器感知功能不良。酷似起搏器感知

22、功能不良。 6060606060第24页/共39页第二十五页，共40页。Ron-TRon-T室早诱发极速型室速、心室颤动时，室早诱发极速型室速、心室颤动时，室早诱发极速型室速、心室颤动时，室早诱发极速型室速、心室颤动时，VVIVVI起搏器起搏器起搏器起搏器开启开启开启开启(kiq(kiq ) )噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下 。MV1MV1MV1第25页/共39页第二十六页，共40页。心房颤动患者，植入心房颤动患者，植入心房颤动患者，植入心房颤动患者，植入VVIVVI起搏器起搏器起搏器起搏

23、器3 3年。起搏器设置的基本周期年。起搏器设置的基本周期年。起搏器设置的基本周期年。起搏器设置的基本周期875ms875ms，频率，频率，频率，频率6868次次次次/min/min，心室不应期，心室不应期，心室不应期，心室不应期400ms400ms。过短的。过短的。过短的。过短的R-RR-R间期导致间期导致间期导致间期导致(d(d ozh)ozh)搏动落在感知器的心室不应期内出现人工性搏动落在感知器的心室不应期内出现人工性搏动落在感知器的心室不应期内出现人工性搏动落在感知器的心室不应期内出现人工性“ “室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏” ”，为假性感知功能不良。，为假性感知功能不良。，为假性感

24、知功能不良。，为假性感知功能不良。MV1MV5888888室早室早差传差传差传差传室早室早38第26页/共39页第二十七页，共40页。十、起搏器介导性心律失常十、起搏器介导性心律失常(xn l sh chn)n n（1）起搏器介导性心动过速；n n（2）室性反复(fnf)搏动二联律；n n（3）起搏器引发房性心律失常；n n（4）起搏器引发室性心律失常；n n（5）第27页/共39页第二十八页，共40页。（一）起搏器介导性心动过速示意图（一）起搏器介导性心动过速示意图第28页/共39页第二十九页，共40页。（二）发生（二）发生(fshng)起搏器介导性心动起搏器介导性心动过速的条件过速的条件

25、n n（1）房室正道存在室房逆传功能(gngnng)；n n（2）室房逆传时间必须大于心室后心房不应期，才能使心房电极感知逆行P波后触发心室起搏；n n（3）必须是双腔起搏器，具有心房感知和心室触发功能(gngnng)；n n（4）需有一个促发因素，通常为室性早搏逆传心房，其次为房性早搏等。第29页/共39页第三十页，共40页。（三）起搏器介导性心动过速的心电图特征（三）起搏器介导性心动过速的心电图特征（三）起搏器介导性心动过速的心电图特征（三）起搏器介导性心动过速的心电图特征(tzhng) (tzhng) n n（1）突然发生快速、整齐的心室起搏QRS-T波群，频率常在90130次/min；

26、n n（2）该快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可能由房性早搏、室性早搏等因素诱发；n n（3）快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可突然停止，恢复双腔起搏心电图；n n（4）必有逆行(nxng)P波，常落入心室起搏的T波中而被掩盖。第30页/共39页第三十一页，共40页。冠心病、病窦综合征、心力衰竭、植入冠心病、病窦综合征、心力衰竭、植入三腔起搏器三腔起搏器1周。加速周。加速(ji s)的室性逸的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速，又被另搏诱发起搏器介导性心动过速，又被另一源室性早搏所终止。一源室性早搏所终止。 AAVV1821室早室早室早室早加速加速(ji s)的的室性逸搏室性逸搏第31页/共

27、39页第三十二页，共40页。病窦综合征、植入病窦综合征、植入DDD起搏器半年。起搏器半年。间歇性心房起搏功能间歇性心房起搏功能(gngnng)不良不良 、起、起搏器介导性心动过速。搏器介导性心动过速。 MV5MV1A脉冲脉冲(michng)后无后无P波波PPPPPPP第32页/共39页第三十三页，共40页。十一十一(ShY)、关注起、关注起搏器设置特殊功能搏器设置特殊功能n n（1）保护性模式自动转换n n（2）频率自动调控n n（3）A-V间期自动调控n n（4）自动测定阈值和夺获功能n n（5）房室结优先(yuxin)功能n n（6）噪声反转功能n n（7）第33页/共39页第三十四页，共

28、40页。新书新书(xnsh)预告预告n n欲穷千里目，更上一层楼n n请关注明年(mngnin)3月份出版的n n起搏心电图学第34页/共39页第三十五页，共40页。新书新书(xnsh)预告预告n临床心电图详解与诊断的姐妹篇n起搏心电图学一书将于明年3月份由浙江大学出版社出版，全书(qun sh)共有30个章节，配上500余幅精彩图片。第35页/共39页第三十六页，共40页。起搏心电图学起搏心电图学n n第一篇 起搏心电图经典与进展(jnzhn)（共26章）n n第二篇 起搏心电图精解与思考 （共2章）n n第三篇 起搏心电图论文撰写与荟萃 （共2章）第36页/共39页第三十七页，共40页。敬

29、请关注敬请关注(gunzh)n n（1）浙江(zh jin)心电学网：n n（2）今年11月5号浙江(zh jin)大学医学院成教学院举办第25期全国心电图提高班心律失常和起搏心电图经典与进展第37页/共39页第三十八页，共40页。第38页/共39页第三十九页，共40页。内容(nirng)总结会计学。第3页/共39页。根据起搏器编码，可以了解起搏器的功能和类型：。（2）模仿(mfng)房室结功能：A-V间期动态改变、频率回退功能。（2）起搏器节律重整：是指起搏器感知自身心电活动后能自动地抑制起搏器发放起搏脉冲。起搏器节律重整是判断起搏器感知功能是否正常的依据。窦性停搏、DDD起搏器心房起搏和感知功能异常并存，提示心房电极脱位所致。（2）该快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可能由房性早搏、室性早搏等因素诱发。谢谢第四十页，共40页。