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1、感染性休克病例分享感染性休克病例分享宁波市第九医院宁波市第九医院ICU 包松雄包松雄病历特点患者张某，女，患者张某，女，55岁，农民，因岁，农民，因“恶心、呕吐恶心、呕吐3天，少尿天，少尿伴神志模糊伴神志模糊1天天”于于2013年年2月月28日入住我院内科。日入住我院内科。患者患者3天前无明显诱因下出现恶心呕吐，较频繁，无畏寒天前无明显诱因下出现恶心呕吐，较频繁，无畏寒发热，无腹痛腹泻，曾至当地医院输液、抗感染等治疗，发热，无腹痛腹泻，曾至当地医院输液、抗感染等治疗，1天前症状加重，呕吐频繁，尿少，并出现烦躁，神志模天前症状加重，呕吐频繁，尿少，并出现烦躁，神志模糊，急诊送入我院。糊，急诊送入
2、我院。既往有既往有“糖尿病糖尿病”史史15年，有年，有“高血压高血压”史史5年。年。入院查体T35.4，HR90次次/分，分，BP86/51mmHg，神志模糊，较，神志模糊，较为烦躁，皮肤巩膜无黄染，两侧瞳孔直径为烦躁，皮肤巩膜无黄染，两侧瞳孔直径5.0mm，对光反，对光反射迟钝，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛及反射迟钝，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛及反跳痛，无紧张，跳痛，无紧张，Murphy征阴性，移动性浊音阴性征阴性，移动性浊音阴性辅助检查血常规：血常规：WBC37.5109/L，NE%74.3%，Hb98g/l，PLT646109/L肾功能：肾功能： CR895umol
3、/l ,BUN23.06mmol/l血糖：血糖：12.54mmol/l电解质、肝功能未见明显异常电解质、肝功能未见明显异常头胸头胸CT：1、头颅、头颅CT未见明显异常未见明显异常2、右肺下叶后基底段、右肺下叶后基底段结节样病灶结节样病灶入院诊断感染性休克感染性休克急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2型糖尿病型糖尿病高血压高血压内科抢救经过患者入院后予积极补液患者入院后予积极补液应用血管活性药物维持血压应用血管活性药物维持血压ICU会诊会诊入ICU时查体体温不升，心率体温不升，心率90次次/分，呼吸分，呼吸36次次/分，血压分，血压90/43mmHg（大剂量血管活性药物维持），深昏迷状态，（大剂量血管
4、活性药物维持），深昏迷状态，GCS评分评分4分，两侧瞳孔直径分，两侧瞳孔直径8.0mm，对光反射消失，两，对光反射消失，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹略隆起，肠鸣音未肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹略隆起，肠鸣音未闻及，双侧闻及，双侧Babinski征未引出。征未引出。实验室检查血气分析：血气分析：PH6.80，PaCO2 19mmHg，PaO2 148mmHg，血乳，血乳酸酸15.0mmol/L血常规：血常规： WBC36.37109/L，NE%78.2%，Hb78g/l，PLT516109/L超敏超敏CRP： 160.0mg/L生化：生化： CR831umol/l ， BUN22.
5、35mmol/l ，ALB30.2g/L，血淀粉，血淀粉酶：酶：770U/L凝血功能：凝血功能：PT20.6s，APTT64.6s尿常规：尿糖尿常规：尿糖+，尿酮体，尿酮体+，白细胞，白细胞-入科诊断感染性休克感染性休克糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒乳酸中毒急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2型糖尿病型糖尿病高血压高血压入院第一天抢救治疗气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供开通深静脉通道，快速液体复苏开通深静脉通道，快速液体复苏应用血管活性药物维持血压应用血管活性药物维持血压抗感染：美罗培南针抗感染：美罗培南针1.0 q12h联合万古霉素联合万
6、古霉素1.0 qd，重锤猛击，并采，重锤猛击，并采集血培养、痰培养、尿培养集血培养、痰培养、尿培养禁食、胃肠减压，应用生长抑素抑制胰酶分泌禁食、胃肠减压，应用生长抑素抑制胰酶分泌6小时容量复苏后患者尿量少，血气提示小时容量复苏后患者尿量少，血气提示PH持续小于持续小于6.8，Lac持续大持续大于于15mmol/l，行，行CRRT治疗治疗患者凝血功能患者凝血功能PT、APTT明显延长，给予输注新鲜冰冻血浆明显延长，给予输注新鲜冰冻血浆入院第二天抢救治疗患者第二天仍昏迷状，患者第二天仍昏迷状，GCS评分评分E1VTM3血气分析血气分析PH7.11，Lac15mmol/l血常规血常规: WBC34.
7、6109/l，NE%88.2%，Hb71g/l，PLT345109/l血压仍需大剂量血管活性药物维持血压仍需大剂量血管活性药物维持继续行继续行CRRT治疗治疗继续应用美罗培南继续应用美罗培南+万古霉素抗感染万古霉素抗感染入院第三天抢救治疗患者浅昏迷状态，患者浅昏迷状态，GCS评分评分E2VTM4血常规血常规WBC13.9109/l，NE%92%，Hb70g/l，PLT170109/l超敏超敏CRP：120.0mg/L生化生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶，血淀粉酶619U/L血气血气PH7.32，PaCO2 34mmHg，PaO2 129mmHg，Lac1.9m
8、mol/l入院第四天抢救治疗患者嗜睡状态，内环境稳定患者嗜睡状态，内环境稳定停停CRRT血常规血常规WBC9.3109/l，NE%89.3%，Hb64g/l，PLT107109/l血气血气PH7.47，PaCO2 32mmHg，PaO2 180mmHg，Lac2.0mmol/l腹部腹部CT检查提示胰腺外形略增大伴胰周多量渗出性改变，提示重症胰检查提示胰腺外形略增大伴胰周多量渗出性改变，提示重症胰腺炎腺炎血培养大肠埃希菌血培养大肠埃希菌停万古霉素，继续美罗培南抗感染停万古霉素，继续美罗培南抗感染患者血红蛋白下降明显，输注红细胞悬液患者血红蛋白下降明显，输注红细胞悬液3U血培养大肠埃希菌抗生素抗生
9、素MIC抗生素抗生素MIC哌拉西林哌拉西林16 R奈替米星奈替米星8 S阿莫西林阿莫西林16 R美罗培南美罗培南4 S哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦16 S亚胺培南亚胺培南4 S妥布霉素妥布霉素4 S庆大霉素庆大霉素4 S替卡西林替卡西林16 R头孢西丁头孢西丁8 S替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸16 R头孢吡肟头孢吡肟16 R头孢他啶头孢他啶8 R环丙沙星环丙沙星1 S头孢噻肟头孢噻肟32 R头孢噻吩头孢噻吩8 R复方新诺明复方新诺明4 S阿米卡星阿米卡星16 S头孢呋辛头孢呋辛8 R阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸8 S修正诊断感染性休克（大肠埃希菌血流感染）感染性休克（大肠埃希菌血流
10、感染）急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒乳酸中毒急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2型糖尿病型糖尿病高血压高血压入院第五天抢救治疗患者神志转清，拔除气管插管患者神志转清，拔除气管插管生命体征平稳，停用血管活性药物生命体征平稳，停用血管活性药物血常规血常规WBC9.9109/l，NE%93%，Hb81g/l，PLT104109/l超敏超敏CRP：67mg/L3天后复查腹部CT出入量变化图单位：ml白细胞的变化单位：109/L肌酐与尿素氮的变化肌酐单位：umol/L尿素氮单位：mmol/L2周后复查CT感染性休克诊治体会感染性休克诊治体会早期积极复苏低血压或乳酸酸中毒
11、即开始复苏低血压或乳酸酸中毒即开始复苏 在早期复苏最初在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括小时内的复苏目标包括: 中心静脉压中心静脉压(CVP)812 mmHg; 平均动脉压平均动脉压(MAP)65 mmHg; 尿尿量量0.5 ml/(kgh); 中心静脉中心静脉(上腔静脉上腔静脉)氧饱和度氧饱和度(SCVO2)70%,混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度(SvO2)65% 如果如果CVP已经达到已经达到8-12mmHg而而SVO2 没有达到没有达到70%，则，则可输血使可输血使HCT30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以达到剂量可以达到20ug/kg/mi
12、n搜索感染源在抗感染治疗前应该先留细菌学标本在抗感染治疗前应该先留细菌学标本要进行可疑感染源的影像学检查要进行可疑感染源的影像学检查应该对每个感染性休克患者进行感染病灶的评估，并给予应该对每个感染性休克患者进行感染病灶的评估，并给予引流、清除或移除（潜在可能性的器械）等处理引流、清除或移除（潜在可能性的器械）等处理如果血管通路是潜在的感染源，则在建立另一通路后即刻如果血管通路是潜在的感染源，则在建立另一通路后即刻拔除拔除抗生素的治疗在感染性休克被诊断并留取标本后，应该在在感染性休克被诊断并留取标本后，应该在1小时内边开小时内边开始静脉内的抗生素治疗始静脉内的抗生素治疗开始经验性治疗应该使用对病
13、原菌有活性，并且能够穿透开始经验性治疗应该使用对病原菌有活性，并且能够穿透病灶的一种或几种抗生素病灶的一种或几种抗生素 对于感染性休克患者在应用经验性治疗时对于感染性休克患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗建议联合治疗不超过不超过35天天一旦找到病源一旦找到病源,应选择最恰当的单一治疗应选择最恰当的单一治疗 如果临床症状被证明是由非感染因素所致，应及时停用抗如果临床症状被证明是由非感染因素所致，应及时停用抗生素生素血管活性药物当恰当的补液试验仍不能维持血压，器官灌注得不到改善，当恰当的补液试验仍不能维持血压，器官灌注得不到改善，应给予血管加压剂治疗应给予血管加压剂治疗去甲肾上腺素首选血管加压剂
14、去甲肾上腺素首选血管加压剂多巴胺仅限于心律失常风险极低，心输出量低下或心率慢多巴胺仅限于心律失常风险极低，心输出量低下或心率慢的患者的患者血液制品的使用推荐血红蛋白低于推荐血红蛋白低于70 g/L时输注红细胞时输注红细胞,使血红蛋白维持使血红蛋白维持在在70g/L以上以上当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在进行外科手术或当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冷冻血浆有创性操作前输注新鲜冷冻血浆严重感染性休克患者严重感染性休克患者,当血小板计数当血小板计数 5109/L,无论是否无论是否有出血有出血,都建议输注血小板。当血小板计数都建议输注血小板。当血小板计数530109/L且有明显出血危险时且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时术或有创性操作时,血小板计数应血小板计数应 50109/L支持治疗机械通气机械通气镇静镇痛镇静镇痛血糖控制血糖控制肾替代治疗肾替代治疗预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡预防应激性溃疡
