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1、心力衰竭业务学习心力衰竭业务学习1 概念 心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。 2 心力衰竭分类v按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭衰竭 v按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。全心衰竭。v根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭心力衰竭v按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充按症状的有无可分为无症
2、状性心力衰竭和充血性心力衰竭。血性心力衰竭。3 一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。因素的作用，引起或加重心力衰竭。 4 v（1 1）心肌损害
3、：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。v（2 2）心脏负荷过重）心脏负荷过重 ：a a压力负荷（后负荷）过重：见于压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b b容量负荷（前负荷）容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不
4、全、二尖瓣关闭不全等；流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。未闭等。病因病因5 v感染：呼吸道感染最常见；感染：呼吸道感染最常见；v心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；v生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； v妊娠与分娩；妊娠与分娩；v血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；v其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。其他：治疗
5、不当、合并甲亢或贫血。诱因诱因6 发病机制发病机制各各种种病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加Frank-Starling机制机制心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代偿方式心功能代偿方式7 心肌肥厚心肌肥厚8 二、二、急性心力衰竭急性心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭主要是指由于急性心脏主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性上以急性左心衰较常见
6、，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克肺水肿，重者伴心源性休克。 9 急性心力衰竭急性心力衰竭 病因及发病机制病因及发病机制： 急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成
7、急性肺使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。水肿。10 临床表现临床表现最常见为左心衰竭，特征性表现为突发最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达严重呼吸困难，呼吸频率达30403040次次/ /分分端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律。音，心尖部可问及舒张期奔马律。11 呼吸困难：呼吸困难： 典型三
8、步曲：开始为劳力性呼吸困难典型三步曲：开始为劳力性呼吸困难- -端坐呼吸端坐呼吸- -夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭左心衰竭临床表现12 端坐呼吸端坐呼吸13 临床表现右心衰竭右心衰竭q消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿q呼吸困难q颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性q肝大和压痛、肝功能损害、黄疸q心脏体征：右心室扩大 q发绀14 肝颈静脉怒张肝肿大15 全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表
9、现，或以某一侧心力同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征症状和体征 。16 心功能心功能级：级：病人有心脏病人有心脏病，但体力活动不受限。病，但体力活动不受限。要要避免剧烈活动和重体力避免剧烈活动和重体力劳动。劳动。心功能心功能级：级
10、：体力活动轻度体力活动轻度受限。要受限。要限制活动，增加休限制活动，增加休息时间。息时间。心功能分四级17 心功能心功能级：级：体力活体力活动明显受限。要动明显受限。要严格严格限制活动，增加卧床限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠休息时间。夜间睡眠给予高枕。给予高枕。心功能心功能IVIV级：级：病人不能病人不能从事任何体力活动，休从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什绝对卧床休息。（摆什么体位？）么体位？）18 护理评估护理评估v1 1、发病情况、发病情况v了解引起心衰的基础疾病，帮助病人寻找发了解引起心衰的基础疾病，帮助病人寻找发病的诱因。病的诱因。
11、v询问洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的使询问洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的使用情况用情况19 v2 2、心功能评估、心功能评估v询问病人有无活动后心悸、气促或休息状态询问病人有无活动后心悸、气促或休息状态下的呼吸情况下的呼吸情况v若有劳力性呼吸困难，还需了解病人产生呼若有劳力性呼吸困难，还需了解病人产生呼吸困难的活动类型和轻重程度吸困难的活动类型和轻重程度20 v3 3、症状及体征、症状及体征v了解病人有无咳嗽、咳痰及其性质了解病人有无咳嗽、咳痰及其性质v询问病人是否有夜间睡眠中憋醒、感觉呼吸询问病人是否有夜间睡眠中憋醒、感觉呼吸费力、垫高枕头或座位后缓解等现象费力、垫高枕头或座位后缓解等现
12、象v对于右心衰竭的病人，应注意了解病人是否对于右心衰竭的病人，应注意了解病人是否有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀及身体低垂有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀及身体低垂部位水肿等情况部位水肿等情况21 v4 4、日常生活形态、日常生活形态v了解病人的饮食情况，是否吸烟、嗜酒、爱了解病人的饮食情况，是否吸烟、嗜酒、爱喝浓茶、咖啡等喝浓茶、咖啡等v了解病人的睡眠情况及排便情况，是否便秘了解病人的睡眠情况及排便情况，是否便秘v评估病人的日常活动情况，是否为活动过度评估病人的日常活动情况，是否为活动过度导致的心衰导致的心衰22 v5 5、心理社会的评估、心理社会的评估v长期的疾病折磨和心衰的反复发作，使病人长期的
13、疾病折磨和心衰的反复发作，使病人的生活能力降低，生活上需他人照顾，反复的生活能力降低，生活上需他人照顾，反复住院治疗造成的经济负担，常使病人陷于焦住院治疗造成的经济负担，常使病人陷于焦虑不安、内疚、恐惧、绝望之中虑不安、内疚、恐惧、绝望之中23 v6 6、辅助检查、辅助检查vX X线检查可有心影扩大、肺淤血的表现线检查可有心影扩大、肺淤血的表现v心电图可出现左心室肥厚劳损、右心室肥大心电图可出现左心室肥厚劳损、右心室肥大v超声心动图可计算射血分数（超声心动图可计算射血分数（EFEF值）估计心值）估计心脏收缩功能，正常脏收缩功能，正常EFEF值大于值大于50%50%24 v一般治疗是基础一般治疗
14、是基础v注意休息、充足睡眠注意休息、充足睡眠v根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）v调整生活方式，忌烟酒，作息规律调整生活方式，忌烟酒，作息规律v控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食v消除紧张，保持良好心态消除紧张，保持良好心态v保持大便通畅等保持大便通畅等心力衰竭的一般护理心力衰竭的一般护理25 v常见护理问题及护理措施？常见护理问题及护理措施？26 （一）气体交换受损（一）气体交换受损 与肺循环瘀血、肺与肺循环瘀血、肺部感染
15、及不能有效咳嗽排痰有关部感染及不能有效咳嗽排痰有关 27 v【护理措施护理措施】v1 1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位v2 2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-1-2L/min2L/min，中度缺氧，中度缺氧3-4L/min3-4L/min，严重缺氧及肺水肿，严重缺氧及肺水肿4-6L /min.4-6L /min.肺水肿病人用肺水肿病人用20%-30%20%-30%酒精湿化氧气吸入。酒精湿化氧气吸入。 v3 3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空
16、气新鲜，定时通风换气。时通风换气。 v4 4、向病人、向病人/ /家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等潮湿、戒烟等 v5 5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气屏气3-5s3-5s，用力地将痰咳出来，连续，用力地将痰咳出来，连续2 2次短而有力地咳嗽次短而有力地咳嗽28 （二）心输出量减少二）心输出量减少 与心功能差及心脏与心功能差及心脏负荷增加有关负荷增加有关
17、29 v【护理措施护理措施】v严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。图改变。v观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。v按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过3030滴滴/min/min，并限制水、钠摄人。并限制水、钠摄人。v准确记录准确记录24h24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持水、电解质平衡。v观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩
18、血管药可引起血压平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。下降等。30 （三）体液过多（三）体液过多 与静脉系统瘀血致毛与静脉系统瘀血致毛细血细血 管压增高及水、钠潴留有关管压增高及水、钠潴留有关 31 v【护理措施护理措施】v予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d1g/d、中度水肿、中度水肿3g/d3g/d、轻度水、轻度水肿肿5g/d.5g/d.每周称体重每周称体重2 2次。次。v保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适
19、，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。v协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。v应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。及时补钾。32 （四）活动无耐力（四）活动无耐力 与心输出量减少，与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。组织缺血、缺氧，四肢无力有关。33 v【护理措施护理措施】v鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状
20、况，促进鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。活动的动机和兴趣。v 卧床休息，生活护理由护士协助完成。卧床休息，生活护理由护士协助完成。v逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。色、发现异常立即停止活动，报告医生。v让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。使心脏负荷突然增加的因素。v指导卧床病人每指导卧床病人每2h2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体
21、被动运动。必要时协助肢体被动运动。34 （五）知识缺乏五）知识缺乏 与缺乏知识来源及对与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关疾病与治疗缺少了解有关35 v【护理措施护理措施】v选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。v心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。v心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐
22、，如果出现力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。上述症状应就医。36 v恐惧恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。预后有关。v睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关与呼吸困难有关。v营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与胃全切除吸与胃全切除吸 收差有关收差有关v潜在并发症潜在并发症 洋地黄中毒、心源性休克、猝洋地黄中毒、心源性休克、猝死死37 疾病知识指导 生活与活动指导 饮食指导 用药指导 自我监护指导 健康指导38 v疾病知识指导：病人讲解心力衰竭的诱发因素，如感染、心律点常、体力过劳、情绪激动、饮食不当，注意保
23、暖、防止受凉感冒、保持乐观情绪，避免激动紧张。 39 v饮食指导饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。食刺激性食物，禁烟酒。v生活与活动指导生活与活动指导：逐步增加活动量，：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。预防感冒，注意保暖，避免情绪为度。预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。激动。40 用药护理用药护理记录记录24h24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。利尿剂的效果和指
24、导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。为防止利尿引起低血钾。 噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。 利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。 应用利尿剂时应注意？应用利尿剂时应注意？41 氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺 呋塞米 （速尿）螺内酯 （安体舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 用药护理保钾类保钾类排钾类排钾类42 用药护理用药护理 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 常用药
25、物有卡托普利、培哚普利、贝那常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。普利等。主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，避免体位突然改用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。变，监测血钾和肾功能。 43 用药护理 洋地黄类药物的应用洋地黄类药物的应用 具有增强心肌收缩力和减慢心率作用，可增强心具有增强心肌收缩力和减慢心率作用，可增强心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药 适应症：适应症：中、重度收缩性功能不全为主的病人
26、中、重度收缩性功能不全为主的病人 禁忌症：禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室传导阻滞等病人中、重度房室传导阻滞等病人44 用药护理v 预防洋地黄中毒预防洋地黄中毒 v观察洋地黄中毒表现观察洋地黄中毒表现v 心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律v 胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等v 神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）v洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 v 立即停用洋地黄立即停用洋地黄v 补充钾盐、停用排钾利尿剂补充钾盐、停用排钾利尿剂v 纠正心律失常纠正心律失常45 用药注意事项：v1、严格遵医嘱给药v2、老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、严重心衰等病人，易中毒，需慎用，严密观察v3、禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂联合应用，增加毒性v4、静脉给药时，注意心率和心律的变化v5、心率低于60次/分应停药，并报告医生46 v自我监测指导：教导病人及家属自我检测脉搏，观察病情变化，出现浮肿，突然气急加重，夜尿增多，体重增加，有厌食饱胀感，提示心衰虑发。 定期复查如有不适，及时复诊。47 谢 谢！48
