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1、人感染H7N9禽流感诊疗方案及接诊流程人感染人感染H7N9H7N9禽流感是由禽流感是由H7N9H7N9禽流感病毒引起的急性禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并ARDSARDS、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，有效防控、提高治愈率、降低病死意中西医并重，有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。率的关键。 （一）传染源。（一）传染源。u目前已经在目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出
2、禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9H7N9禽禽流感病毒流感病毒，与人感染，与人感染H7N9H7N9禽流感病毒高度同源。传禽流感病毒高度同源。传染源染源可能为携带可能为携带H7N9H7N9禽流感病毒的禽类禽流感病毒的禽类。u目前，大部分为散发病例散发病例，有个别家庭聚集发病现象 u现尚无人际传播的确切证据。现尚无人际传播的确切证据。二、流行病学二、流行病学（二）传播途径。（二）传播途径。u可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；u或通过接触病毒污染的环境传播至人；u不排除有限的非持续的人传人。 （三）高危人群（三）高危人群。u在发病前在发病前1 1周内接触过禽类者，例如从事
3、周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业贩运、销售、宰杀、加工业等人员，特别是等人员，特别是老年人老年人。发病机制和原理发病机制和原理：uH7N9H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3-2,3型受体型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6-2,6型受体（人流型受体（人流感病毒受体）。感病毒受体）。u诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDSARDS、休克及多脏器功能衰竭。、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的吸道
4、病毒可持续阳性至病程的3 3周以上。周以上。 根据流感的潜伏期及现有根据流感的潜伏期及现有H7N9H7N9禽流感病毒感染病禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为例的调查结果，潜伏期一般为3-43-4天。天。（20132013版为版为7 7天以内）天以内）三、临床表现三、临床表现（一）（一） 一般表现一般表现u患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。u重症患者病情发展迅速，多在重症患者病情发展迅速，多在3-73-7天出现重症肺炎，天出现重症肺炎，体温大多持续在体温大
5、多持续在3939以上，呼吸困难，可伴有咯血以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。现纵隔气肿、胸腔积液等。三、临床表现三、临床表现（二）实验室检查。（二）实验室检查。 1. 1.血常规。血常规。WBCWBC不高或降低。重症患者多有不高或降低。重症患者多有WBCWBC及淋巴细胞及淋巴细胞减少，并有血小板降低。减少，并有血小板降低。2.2.血生化检查。血生化检查。多有多有肌酸激酶肌酸激酶、LDHLDH、ALTALT
6、、ASTAST升高，升高，C CRPRP，肌红蛋白可升高。，肌红蛋白可升高。3.3.病原学及相关检测：病原学及相关检测：抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）上皮细胞）三、临床表现三、临床表现（三）胸部影像学检查（三）胸部影像学检查u发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生合并少量胸腔积液。发生ARDSA
7、RDS时，病变分布广泛。时，病变分布广泛。三、临床表现三、临床表现（四）预后（四）预后u人感染人感染H7N9H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。三、临床表现三、临床表现（一）诊断（一）诊断u 根根据据流流行行病病学学接接触触史史、临临床床表表现现及及实实验验室室检检查查结结果果，可作出人感染可作出人感染H7N9H7N9禽流感的诊断禽流感的诊断。u在在流流行行病病学学史史不不详详的的情情况况下下，根根据据临临床床表表现现、辅辅助助检检查查和和实实验验室室检检测测结结果果，特特别
8、别是是从从患患者者呼呼吸吸道道分分泌泌物物标标本本中中分分离离出出H7N9H7N9禽禽流流感感病病毒毒，或或H7N9H7N9禽禽流流感感病病毒毒核核酸酸检检测测阳阳性，性，u或或动动态态检检测测双双份份血血清清H7N9H7N9禽禽流流感感病病毒毒特特异异性性抗抗体体水水平平呈呈4 4倍或以上升高，可作出人感染倍或以上升高，可作出人感染H7N9H7N9禽流感的诊断禽流感的诊断四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断 1. 1.流行病学史流行病学史u发病前发病前1 1周内周内接触禽类及其分泌物、排泄物接触禽类及其分泌物、排泄物或者或者到到过活禽市场过活禽市场，或者与人感染，或者与人
9、感染H7N9H7N9禽流感病例有流行禽流感病例有流行病学联系。病学联系。四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断2.2.诊断标准。诊断标准。（1 1）疑似病例：临床表现）疑似病例：临床表现 + + 甲型流感病毒抗原阳性，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。或有流行病学接触史。（2 2）确诊病例：临床表现）确诊病例：临床表现 + + 流行病学接触史流行病学接触史 + + 呼吸道呼吸道分泌物标本分泌物标本H7N9H7N9核酸检测阳性或动态检测双份血清核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈禽流感病毒特异性抗体水平呈4 4倍或以上升高。倍或以上升
10、高。 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断重症病例：符合以下条件之一即可诊断重症病例：符合以下条件之一即可诊断1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50% ；2.呼吸困难，呼吸频率24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。易发展为重症病例的危险因素：易发展为重症病例的危险因素：1.年龄60岁；2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热（T39）3天及3天以上；4.淋巴细胞计数持续降低；5.CRP、LDH及CK持续
11、增高；6.胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断u应注意与人感染高致病性应注意与人感染高致病性H5N1H5N1禽流感、季节性流感禽流感、季节性流感（含甲型（含甲型H1N1H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（肺炎（SARSSARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。u鉴别诊断主要依靠病原学检查。鉴别诊断主要依靠病原学检查。四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（一
12、）隔离治疗（一）隔离治疗 对临床诊断和确诊患者应进行对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗隔离治疗。（二）对症治疗（二）对症治疗 控制高热、氧疗、止咳祛痰等。控制高热、氧疗、止咳祛痰等。 五、治疗五、治疗（三）抗病毒治疗，尽早使用抗病毒药物。（三）抗病毒治疗，尽早使用抗病毒药物。 1.1.抗病毒药物使用原则。抗病毒药物使用原则。（1 1）在使用抗病毒药物之前应）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本留取呼吸道标本。（2 2）尽量在发病尽量在发病4848小时小时内使用。内使用。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过发病超过4848小时也应使用
13、。小时也应使用。 五、治疗五、治疗重点在以下人群中使用：重点在以下人群中使用：u人感染人感染H7N9H7N9禽流感病例；禽流感病例；u甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；u甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：物：五、治疗五、治疗A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；B.聚集性流感样病例；C.1周内接触过禽类的流感样病例；D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；E.病情快速
14、进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；F.其他不明原因肺炎病例。五、治疗五、治疗2.2.神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂：（1 1）奥司他韦（）奥司他韦（OseltamivirOseltamivir）：）：u成成人人剂剂量量75mg75mg每每日日2 2次次，重重症症者者剂剂量量可可加加倍倍，疗疗程程5-75-7天。天。u1 1岁岁及及以以上上年年龄龄的的儿儿童童患患者者应应根根据据体体重重给给药药：体体重重不不足足15Kg15Kg者者，予予30mg30mg每每日日2 2次次；体体重重15-23Kg15-23Kg者者，予予45mg45mg每每日日2 2次次；体体重重不不足足23-4
15、0Kg23-40Kg者者，予予60mg60mg每每日日2 2次；体重大于次；体重大于40Kg40Kg者，予者，予75mg75mg每日每日2 2次。次。u对对于于吞吞咽咽胶胶囊囊有有困困难难的的儿儿童童，可可选选用用奥奥司司他他韦韦混混悬悬液。液。五、治疗五、治疗（2 2）扎那米韦（扎那米韦（ZanamivirZanamivir）：成人及：成人及7 7岁以上青少年用岁以上青少年用法：每日法：每日2 2次，间隔次，间隔1212小时；每次小时；每次10mg10mg（分两次吸入）。（分两次吸入）。（3 3）帕拉米韦（帕拉米韦（PeramivirPeramivir）：重症病例或无法口服者：重症病例或无法
16、口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg300-600mg，静，静脉滴注，每日脉滴注，每日1 1次，疗程次，疗程1-51-5天。天。 目前临床应用数据有限，目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。应严密观察不良反应。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。检测阳性情况，决定是否延长疗程。五、治疗五、治疗（四）中医药治疗。（四）中医药治疗。1.1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似
17、、确诊等患者： 疫毒疫毒犯肺，肺失宣降犯肺，肺失宣降症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。治法：治法：清热宣肺清热宣肺参考处方：参考处方：桑叶桑叶 金银花金银花 连翘连翘 炒杏仁炒杏仁 生石膏生石膏 知母知母 芦根芦根 青蒿青蒿 黄芩黄芩 生甘草生甘草水煎服，每日水煎服，每日1212剂，每剂，每4646小时口服一次。小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有
18、清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。五、治疗五、治疗2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：u疫毒壅肺，内闭外脱证。u症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。u治法：解毒泻肺，益气固脱。u参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g山萸肉15g、西洋参15gu水煎服，每日12剂，每46小时口
19、服或鼻饲一次。五、治疗五、治疗加减：u高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；u肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；u咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；u口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。 中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。3. 3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。预防使用。（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。（六）重症病例的治疗。参照人感染H7N9禽流感医疗救
20、治专家共识重症病例的治疗部分。 五、转普通病房或出院标准五、转普通病房或出院标准u（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染间住院治疗的患者，待人感染H7N9H7N9禽流感病禽流感病毒核酸检测连续毒核酸检测连续2 2次阴性后，可转出隔离病次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。房进一步治疗。u（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染道标本人感染H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测连续禽流感病毒核酸检测连续2 2次阴性，可以出院。次阴性，可以出院。分诊预检是排查病例的重要措施分诊预检是排查病例的重要措施湖南省人感染禽流感患者接诊转诊流程图（湖南省人感染禽流感患者接诊转诊流程图（2017年版）年版）禽流感禽流感检测检测阳性阳性定点定点收治收治有无下呼吸道感染表现有无下呼吸道感染表现无无有有1.临床观察临床观察2.继续抗病毒治疗继续抗病毒治疗复查禽流感病原复查禽流感病原转诊辖区内定点收治医院转诊辖区内定点收治医院阳性阳性转诊辖区内定点收治医院：1、转诊前须经辖区内防控小组专家会诊及定点收治医院专家会诊后方能转诊； 2、由行政部门协调安排具备相应隔离条件的救护车接送； 3、因病情危重不宜转诊者，由卫生行政管理部门协调相关专家组织救治。 谢谢 谢谢 ！
