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1、颅内动脉瘤颅内动脉瘤 姚芳主讲内容主讲内容解剖结构解剖结构 概述概述 病因病因 分类分类病理生理病理生理临床表现临床表现诊断检查诊断检查治疗方案治疗方案护理措施护理措施手术配合手术配合脑部的解剖结构由外向内分为：头皮层浅筋膜帽状腱膜腱膜下疏松组织颅骨膜颅骨硬脑膜蛛网膜软脑膜脑脑位于颅腔内，包括大脑，间脑，小脑，中脑，脑桥，延髓等六部分，其中中脑，脑桥，延髓合称脑干。人脑的平均重量为1400克左右，新生儿脑重455克，到1岁重量可增加一倍，20到25岁达到最高重量。大脑皮质的功能定位大量的临床观察，病理学研究和实验资料表明，大脑皮质的各区有其不同的功能。分为：1躯体运动区：位于中央前回和中央旁小
2、叶的前部及邻近部位，主管骨骼肌的随意运动，并接受运动系统传来的深感觉2躯体感觉区：位于中央后回和中央旁小叶后部。一侧感觉区接受对侧半身体的躯体深浅感觉信息3视区：位于枕叶内侧面上，接受同侧视网膜的颞侧半和对侧视网膜鼻侧半的信息4听区：位于颞横回，接受双侧的信息，但以对侧为主5：语言区域：大脑皮质特有的区域，左侧半球为优势半球，由说话，听话，书写，阅读四个语言区脑血管解剖脑血管解剖血管分类血管分类弹性动脉（大动脉）肌性动脉（中小动脉）微动脉毛细血管微静脉静脉（小、中、大脑动脉组织学特点脑动脉的主干和分支均位于脑的腹侧面，然后再绕到背侧面脑动脉分为皮层支、中央支，二者间吻合甚少，皮层支间吻合丰富，
3、中央支间较前者差脑动脉为肌型动脉，血管周围没有支持组织脑动脉内膜有丰富的内弹力膜，中、外膜薄，没有外弹力膜脑动脉几乎无搏动脑实质内外动脉均有神经纤维分布脑动脉体系颈内动脉系统椎基底动脉系统CTACTAMRAk概述概述脑动脉硬化、高血压、血管炎与动脉瘤的发生密切相关。颅内动脉瘤颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出系颅内动脉壁的囊性膨出。 在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。本病好发于40一60岁中老年人，青少年少见。第一次出血后死亡率高达 35%。再出血死亡率则高达50%。自从有了神经介入，脑动脉瘤的救治进入了迅速，微创，安全，有效的革命性阶段，使该病的致死致残率大为降低。脑动脉瘤
4、多见于脑底动脉分叉之处。颅内动脉瘤的好发部位：前循环:85%,大脑前动脉:30%，颈内动脉:30%，大脑中脉:25%，后循环:15%，大脑后动脉:2%，基底动脉:10%，椎动脉:3%。病因1先天性动脉瘤，最为常见，占8090%，颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏,主要由于动脉管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌较少及血流动力学方面可使动脉瘤形成。2、动脉硬化性动脉瘤，占1018%常发生于4060岁年龄段，主要由于动脉壁有粥样硬化破坏动脉壁的内弹力层和中层，动脉瘤多呈梭形扩张。3、感染性动脉瘤，占0.52.0%，由于细菌栓子经血液播散停留在脑动脉终末支或动脉分叉部，动脉周围炎性病灶
5、如颅骨感染、脑脓肿、脑膜炎等可侵蚀动脉壁形成感染性动脉瘤。4、外伤性动脉瘤，占0.5%，是颅脑损伤、手术创伤等直接伤及动脉管壁形成假性或真性动脉瘤。Willis环（脑底动脉环）连接大脑半球前循环及椎连接大脑半球前循环及椎- -基基底动脉系统的大吻合底动脉系统的大吻合在缺血性脑血管疾病是侧支循在缺血性脑血管疾病是侧支循环最充分的供血来源环最充分的供血来源组成：前交通动脉（组成：前交通动脉（AcoAAcoA）、）、双侧大脑前动脉近侧段、颈内双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoAPcoA）、基底动脉顶端、双）、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段侧大脑
6、后动脉近侧段Willis环在颅底面蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体柄和乳头体;视神经及动眼神经上方，在视束下方通过，在小脑幕及颞叶的内侧形成一环形的血管吻合。Willis环在发育上常常有部分缺如使环不完整完整Willis环 1 1右侧大脑前动脉右侧大脑前动脉A1A1 2 2左侧大脑前动脉左侧大脑前动脉A1A1 3 3前交通动脉前交通动脉 4 4右侧后交通动脉右侧后交通动脉 5 5左侧后交通动脉左侧后交通动脉 6 6右侧大脑后动脉右侧大脑后动脉P1P1 7 7左侧大脑后动脉左侧大脑后动脉P1P1 8 8基底动脉顶端基底动脉顶端按病因分类按病因分类先天性动脉瘤先天性动脉瘤动脉硬化
7、性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤感染性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤按形态分类按形态分类囊性动脉瘤囊性动脉瘤梭性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤不规则型不规则型按形态和大小分类按形态和大小分类形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。大小：按直径大小分为四类 小动脉瘤： 小于0.5cm 一般动脉瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型动脉瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大动脉瘤: 大于2.5cm按部位分型按部位分型WillisWillis环前循环动脉瘤环前循环动脉瘤 颈内动脉：颈内动脉： 大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉WillisWillis环后循环
8、动脉瘤环后循环动脉瘤 椎动脉椎动脉 基底动脉基底动脉 大脑后动脉大脑后动脉病理生理组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，直栓分层呈”洋葱”状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。脑动脉瘤的脑动脉瘤的临床表现颅内动脉瘤最常见的症状为单纯性蛛网膜下腔出血。动脉瘤破裂可引蛛网膜下腔出血或脑内血肿。表现为突然剧烈头痛、恶心、呕吐及精神症状。查体可见
9、偏瘫、脑神经障碍和脑膜刺激征。腰穿可见脑脊液为血性。由于动脉瘤部位不同可发生硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿。还可使颅内压增高，严重者可发生脑疝。在动脉瘤未破裂之前，绝大多数患者无临床症状，个别可因体积较大，压迫相邻神经与脑组织产生相应的症状和体征。1、动眼神经麻痹2、偏头痛3、单侧眼球突出4、视野缺损等。颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血可引起脑血管痉挛严重脑血管痉挛可造成脑缺血，如脑梗塞。蛛网膜下腔出血的蛛网膜下腔出血的临床表现1、头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。2、意识障碍和精
10、神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。3、脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。4、其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。5、腰穿做脑脊液检查为血性脑脊液，一般持续630天消失。颅内高压的定义颅内高压的定义颅内压是颅腔内容物对颅壁所产生的压力。正常成人侧卧位蛛网膜下腔压力515mmHg（1kpa=7.5mmHg)。颅内高压即颅内压高于正常。颅内高压的症状颅
11、内高压的症状颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。1、颅内压增高所致头痛特点常是持续性发作，阵发性加剧。头痛原因可能是由于脑膜、血管或神经受牵扯或挤压。2、呕吐常出现于头痛剧烈时，典型表现为与饮食无关的喷射性呕吐，但并不多见。呕吐是因为迷走神经核团或其神经受到刺激引起。3、视乳头水肿是颅内压增高的重要体征，是由于颅内高压影响眼底静脉回流之故。持续视乳头水肿，可导致视神经萎缩，造成不可恢复的失明。因此，早期及时处理颅高压对保护视力很重要。甘露醇的作用及副作用组织脱水作用。提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低眼内压、颅内压和脑脊液容量及其
12、压力。利尿作用。临床应用：临床应用：1、脑水肿、颅内高压2、青光眼3、大面积烧伤引起的水肿4、预防和治疗肾功能衰竭5、术前肠道准备 副作用副作用1、水和电解质紊乱最为常见。快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症。不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿;大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。2、寒战、发热。3、排尿困难。4、血栓性静脉炎。5、甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。6、过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。7、头晕、视力模糊。8、高渗引
13、起口渴。9、渗透性肾病(或称甘露醇肾病，主要见于大剂量快速静脉滴注时。甘露醇使用的注意事项（1）除作肠道准备用，均应静脉内给药。（2）甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。（3）根据病情选择合适的浓度，避免不必要地使用高浓度和大剂量。（4）使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会。（5）用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时，应合用碳酸氢钠以碱化尿液。（6）下列情况慎用：明显心肺功能损害者，因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭;高钾血症或低钠血症;低血容量
14、，应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖;严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭；对甘露醇不能耐受者。（7）给大剂量甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕血高渗发生。（8）随访检查：血压；肾功能；血电解质浓度，尤其是Na和K；尿量。诊断检查1确定有无蛛网膜下腔出血。出血急性期，CT确诊SAH阳性串极高，安全迅速可靠。出血一周后，CT叮不易诊断。腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选。 2因颅内动脉瘤多位于颅底部WiLLis动脉环，直径小于10C的动脉瘤，CT不易查出。直径
15、大于10cm，注射对比剂后，CT扫描可检出。MRI忧于CT，动脉瘤内可见流空。MRA可提示不同部位动脉瘤，常用于颅内动脉瘤筛选。三维CT(3DCT)从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系，为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料。 3脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。DSA更为清晰。，经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。病情在三级以下，脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查。及早造影明确诊断，尽快手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血。首次造影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤
16、未显影，高度怀疑动脉瘤者，应在3个月后重复造影。 MRA脑血管造影CTA动脉瘤确证颅内动脉瘤确证颅内动脉瘤的必须检查的必须检查CT表现平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度影，动脉瘤壁有钙化时，CT易于显示。增强扫描，多数动脉瘤腔呈明显的均一强化圆形或不规则形，边缘清晰，有时增厚的动脉瘤壁亦发生强化，表现为在明显均一强化边缘有一轻度的强化环。动脉瘤内部分血栓形成，动脉瘤内部分血栓形成，CTCT平扫示代表血栓形平扫示代表血栓形成的环形、半弧形的等密度或环形钙化病灶内有成的环形、半弧形的等密度或环形钙化病灶内有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增强扫一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增强扫描，病
17、灶内原稍高密度影明显强化，而原等密度描，病灶内原稍高密度影明显强化，而原等密度区强化不明显。动脉瘤完全由血栓充填时，病灶区强化不明显。动脉瘤完全由血栓充填时，病灶中心呈等密度、边缘为高密度或钙化环，增强扫中心呈等密度、边缘为高密度或钙化环，增强扫描，中心不强化。周边由于动脉瘤壁富含微血管描，中心不强化。周边由于动脉瘤壁富含微血管而发生环状强化。但血栓急性期，新鲜血块在而发生环状强化。但血栓急性期，新鲜血块在CTCT平扫可表现为高密度。平扫可表现为高密度。动脉瘤破裂出血后，CT较难显示动脉瘤体，但CT可根据出血的部位、范围、大致确定动脉瘤破裂的部位，亦可显示其相关的并发症，如脑梗死、脑水肿、脑积
18、水及脑疝。MR表现动脉瘤瘤腔内的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无信号或低信号，但若动脉瘤腔内部分形成血栓，则信号改变就变得复杂化了。血栓中的正铁血红蛋白表现为高信号，若含有含铁血黄素则表现无或低信号；残留的瘤腔仍有流空效应，表现无或低信号；动脉瘤周边可有出血和水肿。MRI血管造影也可以直接显示动脉瘤。脑血管造影术1禁忌症：a严重出血倾向者b严重动脉硬化及高血压患者c严重肝肾心肺功能障碍者d穿刺部位有感染者e对照影剂及麻醉剂过敏者f患者一般情况极差者2术前准备：a血常规，出凝血时间和凝血功能，心电图，胸片b双侧腹股沟区备皮，及股动脉搏动情况c术前禁食6he术前半小时，鲁米那肌注3操作步骤操
19、作步骤：1）按无菌手术操作，）按无菌手术操作，戴帽子，口罩戴帽子，口罩，刷手后，刷手后穿无菌手术衣穿无菌手术衣2）常规消毒）常规消毒铺巾铺巾，局麻下行股动脉穿刺局麻下行股动脉穿刺3)经导管鞘插入造影导管，在透视下分别经导管鞘插入造影导管，在透视下分别送入左右颈内外动送入左右颈内外动脉和椎动脉，脉和椎动脉，注入少量注入少量造影剂证实导管头端所在的位置造影剂证实导管头端所在的位置4）将导管连接在高压注射器上进行造影和摄片）将导管连接在高压注射器上进行造影和摄片4并发症：并发症：1)穿刺和插管所致的并发症穿刺和插管所致的并发症a穿刺部位血肿穿刺部位血肿b穿刺部位动静脉穿刺部位动静脉痉挛痉挛c；颅内血
20、管痉挛；颅内血管痉挛d假动脉瘤和动静脉瘘假动脉瘤和动静脉瘘e导管折断于动脉内导管折断于动脉内f动脉粥样硬化斑脱落栓塞，动脉粥样硬化斑脱落栓塞，g血栓形成血栓形成2)造影剂所致的并发症造影剂所致的并发症A造影剂过敏造影剂过敏b造影剂过量或浓度过高致癫痫发作，脑水肿，造影剂过量或浓度过高致癫痫发作，脑水肿，急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭3）神经系统）神经系统A癫痫癫痫B暂时性运动，感觉障碍暂时性运动，感觉障碍C颅内动脉瘤或血管畸形破裂颅内动脉瘤或血管畸形破裂出血出血准备手术穿 刺 步 骤常规脑血管造影的导管、导丝导管结构剖析动脉瘤的并发症动脉瘤的并发症1.脑血管痉挛2.动脉瘤破裂出血3.颅内压增高脑
21、血管痉挛脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续1015d消退（罂粟碱的使用）动脉瘤破裂出血颅内动脉瘤首次破裂出血后，有颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%30%18%30%发生再发生再出血。死亡率为出血。死亡率为20%50%20%50%。为防止再出血，。为防止再出血，对病对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法疗是目前认
22、为较有效的方法。在首次出血后。在首次出血后2 2周左周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或或CTCT、MRIMRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是鲜出血等均是再出血的诊断依据再出血的诊断依据。颅内压增高 颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。有下列情况时亦可引起颅内压增高。（1 1）巨大动脉瘤巨大动脉瘤，且其部位足以导致
23、脑脊液通路阻塞。，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。（2 2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。（3 3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致而导致交通性脑积水交通性脑积水时。时。（4 4）由于严重脑血管痉挛而导致）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿脑缺血性水肿时。时。当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。 (5)(5)颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅
24、内压增液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑行急诊脑CTCT或或MRIMRI检查，以尽早明确诊断。检查，以尽早明确诊断。治疗手术治疗血管内栓塞术非手术治疗目的防止或减少动脉瘤出血的机会；保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能障碍。手术方式分直接手术与间接手术两类：分直接手术与间接手术两类：直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉
25、瘤壁加固术，其瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法：的治疗方法：颅内动脉瘤术中模拟图间接手术系指间接手术系指结扎颈部动脉的手术结扎颈部动脉的手术，本法适用，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做或梭形动脉瘤，结扎前必须做MatasMat
26、as试验与造影了试验与造影了解解颅内前后交通动脉侧支循环情况颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断前者是指在短期内（数分
27、钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如如SelverstoneSelverstone夹，在较长时间内（数天至夹，在较长时间内（数天至1010余天）余天）逐渐将动脉阻断。逐渐将动脉阻断。颅内动脉瘤术前和术后DSA血管内栓塞术适应症手术探查夹闭失败。手术探查夹闭失败。 患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。 动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。 因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖
28、位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。瘤。 某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。 患者不愿接受手术。患者不愿接受手术。手术方法在气管插管全身麻醉下行介入栓塞术。先行股动脉穿刺置入6F导管鞘,给予全身肝素化。经导管鞘在患侧颈内动脉或椎动脉置入6F导引导管。DSA显示动脉瘤并选择最佳工作角度。在路径图指引下将微导管置入动脉瘤腔内。根据瘤颈及瘤体大小选择合适的弹簧圈将动脉瘤致密填塞直至动脉瘤不再
29、显影。支架(Stent)+线圈(Coil)术前护理术前护理(1)对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项，消除其恐惧心理，对有意识障碍者，术前做好家属的心理护理，使他们了解手术的目的和意义，了解术前准备的内容，以达到配合好手术的目的。(2)保持患者绝对卧床，避免一切外来的刺激，防止因躁动不安而使血压升高，增加再出血的可能。随时观察生命体征及意识变化，及早发现出血情况。(3)给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，必要时给予缓泻剂，保持大便通畅。保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。(4)对于伴有癫痫者注意保证其
30、安全，防止发作时受伤，保持呼吸道通畅，给予吸氧，并记录其抽搐时间，按医嘱给予抗癫痫药。(5)对尿失禁患者留置导尿管，并做好护理。术后护理术后护理(1)一般护理：抬高床头1530，以利静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压；术后绝对卧床2天，限制体力活动34周，以防弹簧栓子移位；给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩，以防止下肢静脉血栓形成；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，吸尽分泌物，定时翻身、拍背，以利痰液排出；给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅；做好口腔皮肤护理，按时翻身，按摩受压部位；留置导尿管者应保持其通畅，按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒，防止并发症发生。(2)病情观察：观察生命体征，尽
31、量使血压维持在一个稳定水平；避免一切可以引起颅内压增高的因素，如情绪激动、精神紧张、剧烈运动、用力排便或咳嗽等；注意观察病人瞳孔的大小、对光反射情况，动态观察意识的变化，防止脑疝发生，并做好记录。(4)癫痫的护理：减少刺激，防止癫痫发作，安装好床档，备好抢救用药，防止意外发生，尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小。(5)介入栓塞治疗并发症的预防及护理：术后予尼莫通2周，以防止TIA的发生，并注意观察血压的变化；注意观察肢体活动、感觉情况及神经功能缺失症状，以便发现弹簧栓子位置不当，如有异常立即报告医生，以便及时处理。非手术治疗非手术治疗具体措施 患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；患者应绝对卧床休息
32、，头部可稍抬高； 严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；的变化； 加强护理，预防各种并发症；加强护理，预防各种并发症； 用导泻剂防止便秘；用导泻剂防止便秘； 有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行； 血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；低血压； 止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用； 抗脑血管痉挛的治疗；抗脑血管痉挛的治疗； 防治脑积水的措施。防治脑积水的措施。常见护理的问题一、潜在并发症：颅内压
33、增高护理目标：患者病情变化及时观察，如果颅内压增高能及时处理护理措施：1、嘱病人绝对卧床休息，抬高床头15-30度2、密切观察病人的神志、瞳孔、肢体活动及生命体征，定时巡视病人并做好各项护理记录。3、嘱病人绝对卧床休息，限制活动4、遵医嘱按时使用脱水剂5、保持病房安静，床单位清洁，保证病人充足睡眠二、知识缺乏：缺乏颅内动脉瘤破裂的诱因及表现的知识护理措施：1、告知颅内动脉瘤破裂的相关知识避免诱因：保持血压稳定状态，保持大便通畅，避免情绪激动和剧烈运动。注意安全：发现动脉瘤破裂出血表现，如头痛、呕吐、意识障碍等时及时就诊三、焦虑：与担心疾病预后有关耐心倾听鼓励病人表达自己的感受主动介绍病区环境，
34、消除患者的陌生感和紧张感经常巡视，满足患者需要并建立良好的护患关系向患者讲解疾病相关知识，介绍成功病例做好家属工作，使其给予患者安慰创造良好的住院环境，避免不良刺激干扰动脉瘤手术后常见的护理问题一、潜在并发症：颅内压增高护理措施：1、抬高床头15-30度，减轻脑水肿2、密切观察病人的神志、瞳孔、肢体活动及生命体征，定时巡视病人并做好各项护理记录。3、嘱病人卧床休息，限制活动5、遵医嘱按时使用脱水剂6、保持病房安静，床单位清洁，保证病人充足睡眠评价：08-24患者未出现颅内压增高症状二、有感染的危险：与术后留置各种引流管有关护理措施：1、向患者及家属解释留置各种引流管的目的2、保持刀口敷料的清洁
35、干燥，及时巡视病人发现异常情况及时处理3、保持引流管的通畅，避免引流管扭曲、打折、脱出，定时挤捏防止引流液逆流引起感染，并观察引流液的颜色、性质、量并做好记录4、每天更换引流瓶、尿袋，会阴护理。5、遵医嘱合理应用抗生素6、嘱患者术后进食高热量、高蛋白高维生素饮食，以增强其抵抗力评价：08-24患者体温在正常范围内波动三、舒适的改变：与术后疼痛有关护理措施：保持病室安静、床单位整洁干燥平整，变换体位动作轻柔转移患者注意力，给予心理支持。遵医嘱合理使用药物，促进伤口愈合。手术步骤和手术配合手术步骤和手术配合颅脑外科手术切口颅脑外科手术切口;前额开路切口，额颞部开路切前额开路切口，额颞部开路切口，额
36、顶部开路切口，颞部开路切口，顶部开路口，额顶部开路切口，颞部开路切口，顶部开路切口，枕部开路切口，颅中窝开路切口，幕上和切口，枕部开路切口，颅中窝开路切口，幕上和幕下联合切口及经蝶鞍切口幕下联合切口及经蝶鞍切口1 手术体位手术体位:平卧位平卧位2 麻醉方式：全麻麻醉方式：全麻3 特殊用物：脑科头架，显微镜（脑科用）特殊用物：脑科头架，显微镜（脑科用）4手术步骤及手术配合手术步骤及手术配合手手术步步骤手手术配合配合1消毒皮肤，消毒皮肤，铺巾，巾，贴手手术薄膜薄膜递海海绵钳夹持碘酊，乙醇持碘酊，乙醇纱球消毒，球消毒，递手手术巾，布巾巾，布巾钳，递手手术薄膜，干薄膜，干纱一一块协助助贴膜膜2头皮注射
37、，沿切口每隔皮注射，沿切口每隔2-3cm做腱膜下做腱膜下注射注射备止血水（止血水（100ML盐水水+肾上腺素上腺素10滴）滴）20ML注射器注射器7号号针头做皮下注射做皮下注射3弧形切开皮肤，皮下及腱膜弧形切开皮肤，皮下及腱膜层递干干纱垫2块于切口两于切口两侧，递22号刀切开，号刀切开，递头皮皮夹钳夹持持头皮止血，皮止血，递中号吸引器中号吸引器头持持续吸引吸引4游离皮瓣止血，暴露骨板游离皮瓣止血，暴露骨板双极双极电凝止血，用三角凝止血，用三角针双双7号号线将皮瓣固定于敷料上，湿将皮瓣固定于敷料上，湿纱布保布保护组织5切开及剥离骨膜切开及剥离骨膜骨膜剥离子剥离骨膜剥离子剥离6颅骨骨钻孔孔用气用气
38、动钻，钻子子边钻边冲洗骨屑，骨蜡止血冲洗骨屑，骨蜡止血7锯骨瓣骨瓣递气气动钻，洗刀，洗刀，锯开骨瓣开骨瓣8撬开骨瓣撬开骨瓣递骨撬，撬开骨瓣，骨蜡止血，骨撬，撬开骨瓣，骨蜡止血，长纱布包裹骨瓣，放于弯布包裹骨瓣，放于弯盘内，妥善保存内，妥善保存9创面止血，冲洗切口，保面止血，冲洗切口，保护手手术野野递鹰嘴咬骨嘴咬骨钳，咬出不完整的骨，咬出不完整的骨缘，骨蜡止血，骨蜡止血，递生理生理盐水冲洗，水冲洗，递脑棉棉片保片保护脑组织，更，更换小孩吸引器小孩吸引器头，术者洗手者洗手10切开硬切开硬脑膜，膜，调节显微微镜用用11号刀切开一小口，号刀切开一小口，脑膜剪膜剪扩大硬大硬脑膜，棉片拭血，双极膜，棉片拭
39、血，双极电凝凝镊止血，止血，准准备显微微镜11暴露及分离暴露及分离动脉瘤脉瘤递脑压板用双极板用双极电凝凝镊及吸引器暴露及吸引器暴露动脉瘤，上脉瘤，上脑科科头架上的架上的脑压板，板，牵拉拉脑组织，用双极，用双极电凝凝镊分离分离动脉瘤（原脉瘤（原则：先分离：先分离载动脉瘤的近端，后脉瘤的近端，后远端，分离端，分离动脉瘤的脉瘤的颈部，最后部，最后顶部）部）12夹闭动脉瘤脉瘤递动脉瘤脉瘤临时阻断阻断夹，先阻断，先阻断载动脉瘤近端，再脉瘤近端，再递阻断阻断夹，夹闭动脉瘤脉瘤颈部，取下部，取下临时阻断阻断夹13止血，冲洗止血，冲洗用吸引器及双极用吸引器及双极电凝凝镊止血，冲洗切口，使用福止血，冲洗切口，使
40、用福爱乐止血止血14缝合硬合硬脑膜膜清点棉片，清点棉片，缝针数目，数目，5x12圆针1号号线丝线缝合，生理合，生理盐水冲洗水冲洗15放置引流管，覆盖骨板，放置引流管，覆盖骨板，缝合骨膜合骨膜递橡胶引流管，中弯橡胶引流管，中弯协助盖骨瓣，助盖骨瓣，递颅骨骨锁固定固定16缝合帽状腱膜合帽状腱膜递614圆针4号号丝线缝合，合，17缝合皮肤，覆盖切口合皮肤，覆盖切口递中弯中弯钳取下取下头皮皮夹，夹酒精酒精纱球消毒皮肤，短胖球消毒皮肤，短胖针4号号间断断缝合皮下，合皮下，再再递酒精酒精纱球消毒皮肤，三角球消毒皮肤，三角针4号号线间断断缝合皮肤，酒精合皮肤，酒精纱布再次消毒，布再次消毒，纱布擦拭，布擦拭，贴敷料覆盖敷料覆盖伤口口谢谢 谢谢
