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1、1公共管理危机管理案例分析2013年年11月下旬和月下旬和12月上旬，湖南常德、衡阳两市相继报告月上旬，湖南常德、衡阳两市相继报告了了3名婴儿接种乙肝疫苗后发生疑似预防接种异常反应，其中名婴儿接种乙肝疫苗后发生疑似预防接种异常反应，其中两婴儿死亡。两婴儿死亡。3例病例接种的乙肝疫苗生产厂家为深圳康泰生例病例接种的乙肝疫苗生产厂家为深圳康泰生物制品有限公司。物制品有限公司。12月月11日，湖南省卫生厅、湖南省疾控中心、日，湖南省卫生厅、湖南省疾控中心、湖南省公安厅成立专家组调查此事。湖南省卫生厅于湖南省公安厅成立专家组调查此事。湖南省卫生厅于12月月12日日在衡阳、郴州，在衡阳、郴州，13日在省
2、内常德等其他相关日在省内常德等其他相关5个市州暂停使用个市州暂停使用深圳康泰批号为深圳康泰批号为C201207090、C201207088这这2个批次的疫苗。个批次的疫苗。目前，湖南省按照相关程序，组织预防接种异常反应调查诊断目前，湖南省按照相关程序，组织预防接种异常反应调查诊断专家组结合临床资料、尸检结果等进行综合研判，对专家组结合临床资料、尸检结果等进行综合研判，对3例病例例病例作出诊断作出诊断,尸体检查结果将在尸体检查结果将在45天左右才能得出。天左右才能得出。22日湖南省日湖南省疾控中心暂停涉事公司生产的全部批次重组乙型肝炎疫苗产品。疾控中心暂停涉事公司生产的全部批次重组乙型肝炎疫苗产
3、品。湖南省疾控中心副主任高立冬说：湖南省疾控中心副主任高立冬说：“调查发现，涉事疫苗在储调查发现，涉事疫苗在储存、运输和接种操作中，不存在问题。存、运输和接种操作中，不存在问题。”2公共管理危机管理案例分析康泰公司康泰公司16日发布通报，将此称为日发布通报，将此称为“疑似偶合死亡事件疑似偶合死亡事件”，并称，并称“偶合症是最容易出现的，也是最容易造成误解的偶合症是最容易出现的，也是最容易造成误解的”，“偶合症的发生与疫苗本身无关偶合症的发生与疫苗本身无关”。12月月13日，国家食药监总局通知，暂停深圳康泰公司这两日，国家食药监总局通知，暂停深圳康泰公司这两个批次的乙肝疫苗使用，当时这些疫苗已销
4、往广东、贵州、湖个批次的乙肝疫苗使用，当时这些疫苗已销往广东、贵州、湖南三省。南三省。12月月20日国家食药监总局、国家卫计委下发通知，要日国家食药监总局、国家卫计委下发通知，要求暂停使用深圳康泰公司的全部批次重组乙肝疫苗，前两批次求暂停使用深圳康泰公司的全部批次重组乙肝疫苗，前两批次疫苗流向也已公布，国家食品药品监督管理总局将深入调查婴疫苗流向也已公布，国家食品药品监督管理总局将深入调查婴儿死亡原因儿死亡原因,进一步对药品生产企业进行检查，对疫苗产品质进一步对药品生产企业进行检查，对疫苗产品质量进行检验。量进行检验。12月月17日深圳龙岗区南湾人民医院产科一名新生儿死亡。日深圳龙岗区南湾人民
5、医院产科一名新生儿死亡。12月月21日，四川眉山一名婴儿出生次日接种乙肝疫苗日，四川眉山一名婴儿出生次日接种乙肝疫苗10多个小多个小时后死亡。专家组已展开调查，目前暂不能确定婴儿死亡与疫时后死亡。专家组已展开调查，目前暂不能确定婴儿死亡与疫苗有关。至此，全国苗有关。至此，全国“婴儿疑似接种乙肝疫苗后死亡婴儿疑似接种乙肝疫苗后死亡”已增至已增至8例。例。3公共管理危机管理案例分析4公共管理危机管理案例分析5公共管理危机管理案例分析12月11日，湖南省卫生厅、湖南省疾控中心、湖南省公安厅成立专家组调查此事成立专家组调查此事，暂停使用深圳康泰暂停使用深圳康泰批号为批号为C201207090、C201
6、207088这这2个批次的疫苗个批次的疫苗。并按照相关程序，组织预防接种异常反应调查诊断专组织预防接种异常反应调查诊断专家组结合临床资料、尸检结果等进行综合研判家组结合临床资料、尸检结果等进行综合研判，对3例病例作出诊断。12月22日，四川省卫生厅发通告称，各市（州）将所缺乙肝疫苗数量报省疾控中心，由省卫生厅调剂所缺乙肝疫苗数量报省疾控中心，由省卫生厅调剂解决。解决。6公共管理危机管理案例分析7公共管理危机管理案例分析8公共管理危机管理案例分析湖南省卫生厅于2013年12月12日在衡阳、郴州，13日在省内常德等其他相关5个市州暂停使用深圳康泰批号为C201207090、C201207088这2
7、个批次的疫苗。截至叫停前，湖南已使用108654支相关疫苗，尚有库存202422支。库存20多万支已封存。广东2013年12月21日，广东省疾控制中心已向天坛生物紧急采购了145万剂次的同类疫苗。浙江浙江永嘉县卫生、防疫部门初步调查获知：宝宝张嘉悦两次接种的乙肝疫苗，生产企业为大连汉信生物制药有限公司，批号为201205037，有效期为2015-05-04。根据接种信息系统上的接种记录，当时注射使用的是2ML的一次性注射器，生产企业为杭州龙德医用器械有限公司，批号为201109018，有效期为2014-08。疫苗和注射器均为省、市、县疾病预防控制中心逐级下发。永嘉县卫生、防疫部门称，东瓯街道社
8、区卫生服务中心资质合格，操作人员流程规范：东瓯街道社区卫生服务中心预防接种门诊，经由永嘉县卫生局批准认定，负责东瓯街道的预防接种工作。接种人员经培训考核取得预防接种培训合格证，有初级护士资质，在实施预防接种前对儿童健康状况进行了预检登记，告知家长预防接种有关注意事项并签名备案，接种后要求儿童留观30分钟，未见异常后让家长离去。接种程序和流程符合规定要求。四川四川郫县第二人民医院表示，经双方达成协议，由双方共同申请尸检，待死因明确后将进一步通过医疗鉴定，查清男婴的死亡是否与医院的诊治行为有关。2013年12月25日成都市卫生局在微博上官方回应称，郫县卫生局调查结果显示，接生医院疫苗管理和接种操作
9、规范，医院使用同批次疫苗未发现类似情况。患儿病情诊断明确，为“新生儿高胆红素血症”。9公共管理危机管理案例分析12月13日，国家食药监总局通知，暂停深圳康泰公司这两个批暂停深圳康泰公司这两个批次的乙肝疫苗使用次的乙肝疫苗使用，12月20日国家食药监总局、国家卫计委下发通知，要求暂停使用深圳康泰公司的全部批次重组乙肝疫苗要求暂停使用深圳康泰公司的全部批次重组乙肝疫苗，国家食品药品监督管理总局将深入调查婴儿死亡原因深入调查婴儿死亡原因,进一步对药进一步对药品生产企业进行检查，对疫苗产品质量进行检验。品生产企业进行检查，对疫苗产品质量进行检验。12月24日，国家食药监总局已派调查小组进驻深圳康泰展开
10、调查派调查小组进驻深圳康泰展开调查。国家食药监管总局和卫生计生委通报，疑似造成婴儿死亡的深圳康泰生物制品股份有限公司乙肝疫苗在产品有效期内的共198批次44030686支，相关产品销售到27省（区、市）。深圳康泰所有批次乙肝疫苗已经控制。卫计委、食药监局两部门在新闻通气会称，事件正在调查中，专家组已对疫苗产品质量和企业生产行为等展开检查评估，分析结果约需20天，有进一步情况将及时通报。2014年1月3日，国家食药总局、国家卫生计生委正在联合通联合通报乙肝疫苗问题调查进展报乙肝疫苗问题调查进展：未发现深圳康泰公司生产的疫苗存在质量问题。目前累计报告的17例疑似与接种康泰公司产乙肝疫苗有关的死亡病
11、例，均已明确或初步判断与接种疫苗无关；1例已康复出院的重症病例，不排除接种康泰产乙肝疫苗引起的异常反应(过敏性休克)。10公共管理危机管理案例分析11公共管理危机管理案例分析康泰生物疫苗造假早有前科？康泰生物疫苗造假早有前科？据新华社起底起底康泰生物并不是第一次出事。2010年，广东揭阳市惠来县46名学生接种该公司生产的乙肝疫苗后，曾出现“头晕、恶心、乏力”等症状，但当时的广东省卫生部门表示，学生的不良反应疑似群体性心因性反应引起，基本排除与乙肝疫苗有关。康泰生物创立于1992年，最初设立的目的是作为卫生部引进国外先进技术的平台，康泰生物2003年就完成了股份制改造，计划上市，然而直到2008
12、年，康泰生物都未能实现上市。而且，康泰生物“幕后”老板杜伟民被指曾涉疫苗造假，2006年杜伟民成为延伸生物的实际控制人，2009年12月3日，国家药监局公布，延伸生物生产的狂犬疫苗存在质量问题，并责令其全部停产，消息称假疫苗致超100万人受害，该公司7名高层被批捕。杜伟民控制着中国一大半的计划内乙肝疫苗的生产，在医药销售领域有着很强的资源。杜收购康泰生物后，很快又控股了北京民海生物。民海生物当时正在研发HIB、23价肺炎、百白破Hib等9个疫苗品种。这些疫苗未来是否安全目前也不得而知。12公共管理危机管理案例分析“偶合死亡偶合死亡”是逃避责任托词？是逃避责任托词？涉事企业深圳康泰生物16日发布
13、声明，将“疫苗致死”事件称为“疑似偶合死亡事件”，并称“偶合症的发生与疫苗本身无关”。不少网民质疑，短时间内发生了多例新生儿接种疫苗后死亡的事件，使用的都是康泰生物生产的疫苗，而康泰生物单方面宣布偶合症的发生与疫苗本身无关，有推卸责任的嫌疑。海南省疾控中心免疫规划科科长曾雪霞告诉记者，医学上说的“偶合症”是指，受接种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后巧合发病，发病原因与疫苗无关，“但是，这并不表示所有接种死亡在未经鉴定前都可以用偶合死亡来解释。”判断是否“偶合性事件”，需要由预防接种调查诊断专家组经过详细调查后判断。20日，国家食品药品监管总局、国家卫生计生委联合通知表示，正在
14、深入调查婴儿死亡原因，进一步对药品生产企业进行检查，对疫苗产品质量进行检验。13公共管理危机管理案例分析是否还存在未知的不良反应？是否还存在未知的不良反应？随着疫苗伤害事件的接连发生，不少家长对疫苗可能造成的不良反应十分关心。接种了同一批次疫苗的孩子还可能出现哪些不良反应？如何判别以便及早就医？北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，接种疫苗出现不良反应尽管是一个小概率事件，但在全世界范围内还没有哪个国家得到完全控制。出现不良反应不难发现，但是要预测哪个婴儿会出现不良反应就很不容易。14公共管理危机管理案例分析事后应急机制是否缺位？事后应急机制是否缺位？据悉，康泰公司产品占我国免费乙肝疫苗近
15、60的份额，现在每年有1000万人份的销售量。与如此高的市场占有率不相匹配的却是迟缓的应急机制。按照相关的药品安全突发事件分级标准，最迟到12月9日，湖南出现两起疑似疫苗致死事件后，已可构成级（重大）药品安全突发事件，到17日深圳婴儿死亡时，已构成级（特别重大）药品安全突发事件。而原本构成级标准后就需“建立信息发布机制，及时向社会发布事件有关信息”。15公共管理危机管理案例分析疫苗有可能对健康构成危害，那么国家对此有何救助措施？疫苗有可能对健康构成危害，那么国家对此有何救助措施？根据2005年6月1日起施行的疫苗流通和预防接种管理条例规定，因预防接种异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织
16、损伤的，应当给予一次性补偿。具体补偿办法由省级政府制定。其中，对接种第一类疫苗所致异常反应，其补偿费用由省级财政部门在预防接种工作经费中安排。因接种第二类疫苗所致异常反应，其补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。目前国内已有部分省份制定了明确的补偿办法或者规定。其基本原则是，根据受种者伤害情况和辖区内上一年平均每人消费性支出等因素，设定补偿限额。为做好对预防接种异常反应病例善后处理工作，卫生部会同有关部门还出台了相关政策，如2008年卫生部、教育部等8个部门就制定了针对脊髓灰质炎疫苗相关病例善后处理指导意见，要求帮助符合条件的患者及其家庭按规定享受基本生活救助、父母再生育、医疗救助以及残疾照顾等方
17、面的政策。专家认为，面对疫苗接种剂次增加必然导致异常反应增加的情况，各省级政府应尽快出台相应的补偿办法，将其纳入法制化轨道。此外，积极探索预防接种异常反应补偿的其他救济形式，如建立异常反应补偿基金等。基金来源由疫苗生产企业根据前一年的疫苗销售数量和疫苗异常反应发生概率，由政府有关部门征缴，征缴费用计入疫苗生产成本，社会或者个人也可自愿捐助。让那些不幸的家庭得到应得的补偿。16公共管理危机管理案例分析17公共管理危机管理案例分析增强民众对疫苗接种的认可，关键在于充分沟通，消除其顾虑。作为预防接种知识的主要传播者，基层公共卫生工作者责任重大，不仅要有全面的知识，更要有较强的沟通能力。疫苗是传染病防控最有效的武器。要利用好这把武器，需基层公共卫生工作者和家长的相互协作。学会将积极的发挥作用，扩充预防接种工作人员知识层面，提升工作技能，为预防接种工作的推进不断添加动力。18公共管理危机管理案例分析19公共管理危机管理案例分析
