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1、1 1冠心病冠心病（Coronaryheartdisease）因冠心病不幸逝世的明星2007年年6月月23日，相声表日，相声表演艺术家侯耀文因心肌梗演艺术家侯耀文因心肌梗塞抢救无效塞抢救无效 因冠心病不幸逝世的明星2006年年12月月20日，相声大师马日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色惨季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医生白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终因当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世抢救无效逝世 因冠心病不幸逝世的明星2005年年7月月2日在日在四渡赤水四渡赤水、开国大典开国大典、重庆谈判重庆谈判等影视作品中扮演过等影视作品中扮演过84次毛泽次毛
2、泽东的特型演员古月，死于心肌东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年梗塞，享年68岁岁5 5冠心病冠心病 冠状动脉发生动脉粥样硬化，伴或冠状动脉发生动脉粥样硬化，伴或不伴官腔内血栓形成或痉挛，造成官腔不伴官腔内血栓形成或痉挛，造成官腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死的一狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死的一种心脏疾病。种心脏疾病。心脏、冠状动脉l心脏心脏=人体强而有力的泵人体强而有力的泵l冠状动脉冠状动脉=心脏的氧气和养料的输送通路心脏的氧气和养料的输送通路7 7正常动脉壁/粥样硬化动脉壁之比较硬化斑块包括：增殖的平滑硬化斑块包括：增殖的平滑硬化斑块包括：增殖的平滑硬化斑块包括：增殖的平滑肌细胞，胶原细
3、胞，泡沫细肌细胞，胶原细胞，泡沫细肌细胞，胶原细胞，泡沫细肌细胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死中心为细胞碎片，胞；坏死中心为细胞碎片，胞；坏死中心为细胞碎片，胞；坏死中心为细胞碎片，胆固醇结晶胆固醇酯，钙质胆固醇结晶胆固醇酯，钙质胆固醇结晶胆固醇酯，钙质胆固醇结晶胆固醇酯，钙质泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂纹脂纹脂纹脂纹轻度轻度轻度轻度病变病变病变病变动脉动脉动脉动脉瘤瘤瘤瘤纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变复合病变复合病变复合病变/ / 破裂破裂破裂破裂动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:
4、1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程9 9冠状动脉粥样硬化闭塞 狭窄 痉挛 急性冠脉供血减少 冠脉储备下降，供求矛盾 急性冠脉综合症 慢性稳定性冠心病 急性心肌梗死 慢性稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病，心功能不全冠心病的基本病变和自然转归冠心病的传统易患因素冠心病的传统易患因素n不可控因素：年龄、性别、遗传背景不可控因素：年龄、性别、遗传背景n可控因素：可控因素：11111979 WHO分型1、无症状性心肌缺血、无症状性心肌缺血2、心绞痛、心绞痛3、心肌梗死、心肌梗死4、缺血性心肌病、缺血性心肌病5、猝死、猝死12121979 WHO分型1、无症状性心肌缺血
5、、无症状性心肌缺血2、心绞痛、心绞痛3、心肌梗死、心肌梗死4、缺血性心肌病、缺血性心肌病5、猝死、猝死急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome) 定义：(1)不稳定型心绞痛 (2) 急性ST抬高型心肌梗塞 (3)非ST抬高型心肌梗塞 统称为急性冠状动脉综合 症。1414心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。与缺氧所引起的临床综合征。与缺氧所引起的临床综合征。与缺氧所引起的临床综合征。需氧需氧需氧需
6、氧需氧需氧供氧供氧供氧供氧供氧供氧心绞痛心绞痛Anginapectoris1515 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛心绞痛发作性质、严重程度心绞痛发作性质、严重程度及其诱因无明显变化及其诱因无明显变化时间时间1月月Stableanginapectoris1616稳定型心绞痛稳定型心绞痛stable angina pectoris1717心绞痛的临床症状、体征心绞痛的临床症状、体征症状：症状：症状：症状：部位部位部位部位 性质性质性质性质 诱因诱因诱因诱因 持续时间持续时间持续时间持续时间 缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式 重重点点1818心绞痛的临床症状、体征心绞痛的临床症状、
7、体征症状：症状：症状：症状：部位部位部位部位 性质性质性质性质 诱因诱因诱因诱因 持续时间持续时间持续时间持续时间 缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式 心前区心前区心前区心前区/ /胸骨后胸骨后胸骨后胸骨后向左肩、左臂向左肩、左臂向左肩、左臂向左肩、左臂颈、下颔部放射颈、下颔部放射颈、下颔部放射颈、下颔部放射1919心绞痛的临床症状、体征心绞痛的临床症状、体征症状：症状：症状：症状：部位部位部位部位 性质性质性质性质 诱因诱因诱因诱因 持续时间持续时间持续时间持续时间 缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式 压迫、发闷压迫、发闷压迫、发闷压迫、发闷或紧缩样或紧缩样或紧缩样或紧缩样偶伴濒死感偶伴濒死感偶
8、伴濒死感偶伴濒死感2020心绞痛的临床症状、体征心绞痛的临床症状、体征症状：症状：症状：症状：部位部位部位部位 性质性质性质性质 诱因诱因诱因诱因 持续时间持续时间持续时间持续时间 缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式 体力劳动体力劳动体力劳动体力劳动情绪激动情绪激动情绪激动情绪激动饱餐、寒冷、吸烟饱餐、寒冷、吸烟饱餐、寒冷、吸烟饱餐、寒冷、吸烟2121心绞痛的临床症状、体征心绞痛的临床症状、体征症状：症状：症状：症状：部位部位部位部位 性质性质性质性质 诱因诱因诱因诱因 持续时间持续时间持续时间持续时间 缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式 每次每次每次每次3535分钟分钟分钟分钟数日一次数日一次数
9、日一次数日一次或一日多次或一日多次或一日多次或一日多次2222心绞痛的临床症状、体征心绞痛的临床症状、体征症状：症状：症状：症状：部位部位部位部位 性质性质性质性质 诱因诱因诱因诱因 持续时间持续时间持续时间持续时间 缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式 休息或休息或休息或休息或含服硝酸甘油含服硝酸甘油含服硝酸甘油含服硝酸甘油2323心绞痛的临床症状、体征心绞痛的临床症状、体征体征：体征：细微细微皮肤湿冷、出汗皮肤湿冷、出汗皮肤湿冷、出汗皮肤湿冷、出汗心率心率心率心率 、血压、血压、血压、血压 主要为暂时性主要为暂时性左心功能障碍表现左心功能障碍表现2424不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛unstab
10、le angina pectoris(UA)2525UA定义定义目前已趋向将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称之为不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种状态，易演变成急性心肌梗死或猝死。2626UA临床表现临床表现胸痛部位、性质与稳定型AP相似，但1、恶化劳累心绞痛2、新发生心绞痛3、静息/卧位发生4、变异型心绞痛5、梗死后心绞痛2727辅助检查辅助检查一、心电图一、心电图 静息时心电图静息时心电图 发作时心电图发作时心电图 负荷心电图负荷心电图 2828辅助检查辅助检查 静息时心电图静息时心电图 发作时心电图发作时心电图 负荷
11、心电图负荷心电图静息状态静息状态STT异常异常不能确诊心绞痛不能确诊心绞痛2929 静息时心电图静息时心电图 发作时心电图发作时心电图 负荷心电图负荷心电图辅助检查辅助检查静息状态静息状态ECG正常正常不能除外心绞痛不能除外心绞痛3030 静息时心电图静息时心电图 发作时心电图发作时心电图 负荷心电图负荷心电图辅助检查辅助检查静息时静息时静息时静息时发作时发作时发作时发作时v2v3v4v5重要诊重要诊断价值断价值3131辅助检查辅助检查 静息时心电图静息时心电图 发作时心电图发作时心电图 负荷心电图负荷心电图运动中运动中运动前运动前运动负荷运动负荷运动负荷运动负荷药物负荷药物负荷药物负荷药物负
12、荷重要诊断手段重要诊断手段如：多巴酚丁胺试验如：多巴酚丁胺试验3232辅助检查辅助检查二、超声心动图二、超声心动图 LALALARARARARVRVRVLVLVLV3333辅助检查辅助检查二、超声心动图二、超声心动图 静息超声心动图静息超声心动图负荷超声心动图负荷超声心动图3434辅助检查辅助检查三、放射性核素灌注成像三、放射性核素灌注成像99mTc-MIBISPECT99m99m锝锝- -甲氧异丁异腈单光子发射计算机断层成像甲氧异丁异腈单光子发射计算机断层成像3535静息正常，排除冠心病？静息正常，排除冠心病？辅助检查辅助检查三、放射性核素灌注成像三、放射性核素灌注成像 3636辅助检查辅助
13、检查四、选择性冠脉造影四、选择性冠脉造影 “金标准金标准”3737诊断诊断根据典型的发作特点和体征，结合年龄和存根据典型的发作特点和体征，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可作出诊断绞痛，一般即可作出诊断发作不典型者，可考虑负荷试验（心电、超发作不典型者，可考虑负荷试验（心电、超声、核素）以助诊断声、核素）以助诊断金标准：选择性冠脉造影金标准：选择性冠脉造影3838鉴别诊断鉴别诊断主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄：心脏杂音、超声心动图。：心脏杂音、超声心动图。：心脏杂音、超声心动图。：心脏杂音、超声心动图。心脏神
14、经官能症心脏神经官能症心脏神经官能症心脏神经官能症：喜叹息性呼吸、轻度体力活动反觉舒：喜叹息性呼吸、轻度体力活动反觉舒：喜叹息性呼吸、轻度体力活动反觉舒：喜叹息性呼吸、轻度体力活动反觉舒适，含适，含适，含适，含硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油后无效或后无效或后无效或后无效或1010多分钟后才多分钟后才多分钟后才多分钟后才“ “见效见效见效见效” ”，常伴，常伴，常伴，常伴心悸、疲乏等。心悸、疲乏等。心悸、疲乏等。心悸、疲乏等。急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死：其临床表现、发病机制均不同，稍后将：其临床表现、发病机制均不同，稍后将：其临床表现、发病机制均不同，稍后将：其临床表现、
15、发病机制均不同，稍后将详细讨论。详细讨论。详细讨论。详细讨论。其他其他其他其他：胸膜炎、气胸、反流性食道炎、食管裂孔疝、胆：胸膜炎、气胸、反流性食道炎、食管裂孔疝、胆：胸膜炎、气胸、反流性食道炎、食管裂孔疝、胆：胸膜炎、气胸、反流性食道炎、食管裂孔疝、胆囊炎、胆结石等。囊炎、胆结石等。囊炎、胆结石等。囊炎、胆结石等。3939治疗要点治疗要点目的：目的：改善预后，预防心梗和死亡；改善预后，预防心梗和死亡；减轻心绞痛的症状，减少心肌缺血的发生，减轻心绞痛的症状，减少心肌缺血的发生，改善生活质量。改善生活质量。(1)(1)阿司匹林阿司匹林 无禁忌无禁忌( (如胃肠道活动性出血如胃肠道活动性出血) )
16、者均应用者均应用 (2)(2)氯吡格雷氯吡格雷 支架植入后及阿司匹林又禁忌患者常用支架植入后及阿司匹林又禁忌患者常用(3)(3)受体阻滞剂受体阻滞剂 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭 (4)(4)调脂治疗调脂治疗 他汀类使LDL-CLDL-C的目标值的目标值100mg/dl30分钟）， 休息含服硝酸甘油不缓解，烦躁、 出汗、恐惧或濒死感。三、低血压、休克：三、低血压、休克：疼痛刺激、迷走反射， 心排下降、血流量不足。AMI临床表现（二）（二）四、心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。五、各种心律失常：室早室速、传导阻滞最多见。六、胃肠道症状：恶心、呕吐等。七、全
17、身反应：发热38左右，白细胞增高等。AMI临床表现体征（三）心脏浊音界扩大，心率快，S1下降，奔马律，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音（SM）；肺底湿啰音。AMI的Killip法分级分级分级症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰、两肺中下部有温啰音，占肺野下有心衰、两肺中下部有温啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X红胸片有肺淤血红胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细温啰音遍布两肺严重心衰，有肺水肿，细温啰音遍布两肺（超过肺野下（超过肺野下1/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90mmHg）、）、紫绀、出汗、少尿紫绀、出汗、少尿AMI的诊断的诊断1
18、、缺血性胸痛缺血性胸痛2、ECG动态演变动态演变3、血清标记物血清标记物肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK 、CK-MB、 GOT（同时查GPT，GOTGPT才符合）以上三项具备以上三项具备2项项AMI的心电图改变的心电图改变1心肌缺血心肌缺血相邻两个以上导联新出现ST （V1V2或V30.3mv，其他0.1mv） 或 无ST，新出现ST和/或T0.1mv2心肌坏死心肌坏死相邻2个以上导联Q波30ms，深度至少 12mm；新出现L / RBBB及/或出现新Q波3.ECG正常不能排除正常不能排除MI（微（微MI）急性广泛前壁心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死AMI的血清心肌标记物的血清心肌标记物1.
19、肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；2.CK-MB连续两个样本超过正常；连续两个样本超过正常；3肌钙蛋白肌钙蛋白T或或I（cTnT,cTnI）绝对的特异）绝对的特异性和敏感性；性和敏感性；4生化标志增高程度与临床危险程度呈正相生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，不建议用总关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶及其同功酶AMI的血清心肌标记物的血清心肌标记物肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出现时间出现时间（h）1224634100%敏感（敏感（h）48812812峰值时间峰值时间（h）481024241024持续时间持续时间（d
20、）0.5-1.05-105-143424鉴别诊断心绞痛心绞痛急性心包炎急性心包炎急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞急腹症急腹症主动脉夹层主动脉夹层AMI并发症并发症1、乳突肌功能失调或断裂 50%2、心脏破裂 1-3%3、栓塞 1-6%4、心室壁瘤 5-20%5、心肌梗塞后综合征 10%AMI的治疗原则的治疗原则1 1、尽早开通梗塞相关动脉、尽早开通梗塞相关动脉2 2、及时处理各种严重心律失常、心衰、休克、及时处理各种严重心律失常、心衰、休克等并发症。等并发症。 时间就是心肌，时间就是生命。时间就是心肌，时间就是生命。AMI的治疗的治疗再灌注再灌注药物药物并发症并发症二级预防二级预防溶栓溶栓抗血小板
21、抗血小板泵衰竭泵衰竭APCI抗凝血酶抗凝血酶心源性休克心源性休克B阻滞剂阻滞剂心律失常心律失常CACEI机械并发症机械并发症D降脂降脂EAMI的监护和一般治疗 休息 吸氧 心电及血压鉴测 生活护理 静脉通道 AMI治疗解除疼痛1、吗啡 5-10mg 静推或 杜冷丁50-100mg 肌注2、硝酸甘油含服或静滴3、心肌再灌注治疗溶栓 PCI等AMI的再灌注治疗1、溶栓疗法： 尿激酶 150万单位+生理盐100ml / 30min rt-PA总量 100mg,15mg iv 50mg/30min, 40mg/60min 2、急诊PCI+Stent3、抗凝治疗；低分子肝素0.4ml bid皮下注射4、抗血小板：阿期匹林300mg波立维300mgAMI的抗心律失常治疗1、室早，室速利多卡因 50-100mg i.v2、严重突缓阿托品0.5-100mg i.v3、室颤非同步电击300瓦秒除颤4、 AVB临时起搏器5、窦速-受体阻滞剂（心衰者慎用） AMI的抗休克治疗1、补充血溶量：低分子右旋糖酐或极化液 尤其是右室梗塞尤为重要2、应用升压药：多巴胺、多巴酚丁胺3、应用血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油4、主动脉内球囊反搏IABP5、心肺辅助装置PCPS急性冠脉闭塞心电图冠脉开通心电图AMI的急诊介入的急诊介入
