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1、心血管介入治疗新技术李拥军河北医科大学第二医院心内科内容提要新型药物支架经导管主动脉瓣置换术左心耳封堵术经皮肾动脉交感神经消融术4 年年Cohort A Device生物可吸收支架的临床需求血管血管结构的支撑只是构的支撑只是暂时的需要的需要*VisionPotential Benefits理念愿景可能的好处不在体内留下支架，改善患者不在体内留下支架，改善患者长期的期的临床床结果果I1l使血管恢复至更加天然的状使血管恢复至更加天然的状态，恢复收，恢复收缩舒舒张功能功能l消除慢性血管刺激及炎症的来源消除慢性血管刺激及炎症的来源 l对对未来可能的血管治未来可能的血管治疗选择疗选择没有任何限制没有任何
2、限制l缩缩短短DAPT的治的治疗时长疗时长2l允允许进行无行无创影像学影像学检查(CCTA)l提高患者生存提高患者生存质质量量生物可吸收支架动物体内的降解过程1 Month6 Months12 Months18 Months典型猪冠脉组织学图片典型猪冠脉组织学图片2 years重量降低数据提示，重量降低数据提示，术后后2-3年支架年支架材料的重量下降材料的重量下降100%尽管尽管2 2年的物年的物质损失数据表明，失数据表明，BVSBVS已已几乎完全吸收，几乎完全吸收，节杆的杆的轮廓廓还存在存在节杆周杆周边区域无炎症反区域无炎症反应生物可吸收支架的生物可吸收支架的长期反期反应Alcian Blu
3、e Stain:Proteoglycan3 years猪冠脉猪冠脉组织学学图片片, 2x3 3 年后：年后：节杆完全由杆完全由细胞胞组织取代取代4 年年Cohort A Device4 年后：已看不出年后：已看不出节杆的痕迹杆的痕迹晚期管腔增大晚期管腔增大患者血管晚期管腔增大，患者血管晚期管腔增大，TLR减低减低ABSORBCohort BSerial Analysis*ABSORBCohort AUnpaired Analysis*N = 25N = 25N = 18管腔面积 6.53 mm26.36 mm26.85 mm2N = 33N = 33N = 33ScaffoldArea 1.7
4、%管腔面积 7.2%Late Loss = 0.19 mm管腔面积6.04 mm25.19 mm25.46 mm2ScaffoldArea 11.8%管腔面积 10.85%Late Loss = 0.43 mm术后即刻6 个月2 年7ABSORB A研究前瞻性、开放性、单组研究。30例患者在4家中心入选器械尺寸：3.0 x 12 mm治疗：单个原发性病变临床和成像终点的描述性分析随访时间表：主要研究人员：Patrick Serruys, John OrmistonQCA, OCT, IVUS, VHMSCT随访6个月12个月18个月24个月36个月48个月60个月基线临临床床EuropeEur
5、opeNew ZealandNew Zealand8在在6个月到个月到5年之间没有新的年之间没有新的MACE长达长达5年内未出现血栓年内未出现血栓非分层6个月个月30例患者例患者12个月个月29 例患者例患者*3 年年29 例患者例患者*5 年29 例患者*心源性死亡 n (%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)MI n (%) Q-波 MI 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)非 Q-波 MI1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)* 缺血性 TLR n (%) PCI 0 (0.0%)
6、0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) CABG 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)分层 MACE n (%)1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)*分层 TLF n (%)1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)*9ABSORB B研究前瞻性、开放性、单组研究。101例患者在2家中心入选器械尺寸：3.0 x 18 mm治疗：最多2个原发性病变临床和成像终点的描述性分析随访时间表：主要研究人员：John Ormiston, Patrick Serruys 基线 6个月 12个月
7、18个月 24个月 36个月 48个月 60个月B1组(n = 45)MSCT跟踪临临床床B2组(n = 56)欧洲欧洲新西新西兰兰澳大利澳大利亚亚10ABSORB B研究研究 无支架血栓形成无支架血栓形成非分非分层心源性死亡心源性死亡 (%)心肌梗死心肌梗死 n (%)Q-波波 MI非非Q-波波MI缺血引起的缺血引起的TLR n (%)PCICABG分分层MACE n (%)30天天6个月个月n = 101n = 10100002(2.0)3(3.0)2 (2.0)3 (3.0)2 (2.0)02 (2.0)0002 (2.0)5 (5.0)MACE：心源性死亡、：心源性死亡、MI、缺血引起
8、的、缺血引起的TLRTVF：心源性死亡、：心源性死亡、MI、缺血引起的、缺血引起的TLR、缺血引起的、缺血引起的TVR12个月个月n = 10103(3.0)3 (3.0)07 (6.9)04 (4.0)4 (4.0)24个月个月n = 100*03(3.0)3 (3.0)09 (9.0)分分层TVF n (%)2 (2.0)5 (5.0)7 (6.9)9 (9.0)06 (6.0)6 (6.0)*1例患者例患者错过了了2年随年随访分分层TLF n (%)5 (5.0)7 (6.9)9 (9.0)2 (2.0)可吸收支架: PCI手术的第四次革命1977球囊扩张(PTCA)金属裸支架 (BMS
9、)冠脉药物洗脱支架 (DES)Absorb全生物可吸收血管支架(BVS)197719882001今天术后即刻完全吸收后首次手首次手术, 年年轻患者患者*当当术后无后无创检查可能可能对患者有益患者有益时有再次接受介入治有再次接受介入治疗风险的患者的患者有金属有金属过敏的患者敏的患者生物可吸收支架的生物可吸收支架的优势l无创影像学检查 如（CCTA）可用于期或晚期BVS患者随 访l年轻患者可能将来会需要行介入手术，永久植入物会阻碍或使手术变得更加复杂l生物可吸收支架将为未来的介入手术保留更多的治疗选择l大约有8.6%的人有镍合金过敏1，从支架中释放的镍和钼所致过敏反应可能是触发支架内再狭窄的机制之
10、一2经导管主动脉瓣膜置入术经导管主动脉瓣膜置入术（Transcatheter aortic valve implantation, TAVI）April 16, 2002，首例，首例报道道主动脉瓣狭窄的治疗策略主动脉瓣狭窄的治疗策略症状性重度症状性重度AS重度重度/症状性中度症状性中度AS同时行同时行CABG、主动、主动脉或其它瓣膜手术脉或其它瓣膜手术无症状重度无症状重度AS运动试验出现低血压反应运动试验出现低血压反应无症状极重度无症状极重度AS（AVA40mmHg，或最大流速，或最大流速4m/s）治疗治疗指征指征主要并发症主要并发症外科外科AVRTAVI死亡率（死亡率（3%）卒中（卒中（2%
11、）重度、症状性、钙化性三叶重度、症状性、钙化性三叶AS解剖适合解剖适合TAVR预期寿命预期寿命12个月，外科手术风险个月，外科手术风险30天天死亡率死亡率50%及其他因素：虚弱、放射治及其他因素：虚弱、放射治疗史、主动脉瓷化、严重肝肺疾病疗史、主动脉瓷化、严重肝肺疾病死亡率（死亡率（3%-5%）卒中（卒中（6%-7%）路径并发症（路径并发症（17%）起搏器起搏器 2%-9%（Sapien）19%-43%（CoreValve）TAVI器械器械 的发展的发展23mm26mm31mmCribier-EdwardsEdwards Sapien始于始于2002年，已经年，已经30000例例Medtron
12、ic CoreValve始于始于2004年，已经年，已经20000例例New Novaflex (18F/19F)Edwards eSheath: 16Fr for 23mm 18Fr for 26mm 23mm26mm29mmEdwards Sapien：经股动脉和心尖路径：经股动脉和心尖路径TransfemoralTransapicalMedtronic CoreValve：股动脉股动脉锁骨下动脉锁骨下动脉直接主动脉路径直接主动脉路径NEJM 2010; 363:1597-1607评价：高危评价：高危AVR总共筛选总共筛选3105例患者例患者High riskInoperable评价经股动
13、脉路径评价经股动脉路径评价经股动脉路径评价经股动脉路径是是否否是是否否经股动脉路径经股动脉路径 （TF）经心尖路径经心尖路径 （TA）1:1随机分组随机分组1:1随机分组随机分组1:1随机分组随机分组TF-TAVIAVRTA-TAVIAVRTF-TAVI标准治疗标准治疗主要终点：主要终点：1年全因全因死亡率年全因全因死亡率（非劣效）（非劣效）主要终点：主要终点：1年全因全因死亡率年全因全因死亡率共同终点：全因死亡率及再次入院共同终点：全因死亡率及再次入院N=104N=179N=179N=103N=248N=244VSVSVSN=358N=699Not in studyN=1057PARTNER
14、 研究设计研究设计队列队列A队列队列B症状性主动脉瓣狭窄症状性主动脉瓣狭窄NEJM 2010; 363:1597-1607TAVITAVI明显改善无法明显改善无法AVRAVR患者预后患者预后NEJM 2010; 363:1597-1607手术高危的AS患者TVAI和AVR疗效相当NEJM 2010; 363:1597-1607患者入选标准患者入选标准钙化性钙化性钙化性钙化性ASAS超声标准（超声标准（超声标准（超声标准（AVAAVA基础值要求为术前基础值要求为术前基础值要求为术前基础值要求为术前4545天天天天内测得）内测得）内测得）内测得）1 1名介入医生和名介入医生和名介入医生和名介入医生
15、和2 2名经验丰富的心胸外科医生同意名经验丰富的心胸外科医生同意名经验丰富的心胸外科医生同意名经验丰富的心胸外科医生同意患者症状确定来自于患者症状确定来自于患者症状确定来自于患者症状确定来自于ASAS，而非源于合并的其他疾，而非源于合并的其他疾，而非源于合并的其他疾，而非源于合并的其他疾病，且病，且病，且病，且NYHANYHA分级分级分级分级 IIII级级级级-瓣口面积瓣口面积0.8cm2或或EOA指数指数40mmHg，或，或-最大流速最大流速4m/s2012 ACCF/AATS/SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcatheter Aorti
16、c Valve Replacement1.30天的天的AMI（WHO定义）定义）2.主动脉瓣为单瓣或二瓣，或非钙化性主动脉瓣为单瓣或二瓣，或非钙化性3.混合型主动脉病变（混合型主动脉病变（AS+AR3+）4.筛查期筛查期30天内血流动力学或呼吸功能天内血流动力学或呼吸功能不稳定不稳定5.任何原因需外科急救任何原因需外科急救6.伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病7.LVEF20%8.严重肺动脉高压或左室功能障碍严重肺动脉高压或左室功能障碍9.超声证实心内的大块血栓或附着物超声证实心内的大块血栓或附着物10.有抗凝禁忌或过敏有抗凝禁忌或过敏患者排除标准患者排除标准11.超声测量瓣
17、环超声测量瓣环25mm12.MRI证实证实6个月内的个月内的CVA或或TIA13.肾功能不全（肾功能不全（CR3mg/dl）或需透析的终末期肾病或需透析的终末期肾病14.预期寿命预期寿命0.05)Watchman降低卒中相对风险降低卒中相对风险29%(P0.05)Lancet 2009: 534PROTECT AF 研究：成功植入者的比研究：成功植入者的比较Lancet 2009: 534Watchman封堵器置入术后5年JACC 2010 Vol. 55: 24PREVAIL研究研究华法林组华法林组138例，例，Watchman 269例，所有患者均有抗例，所有患者均有抗凝指征凝指征随访随访
18、18个月，一级终点：卒中、体循环栓塞和死亡个月，一级终点：卒中、体循环栓塞和死亡左心耳封堵组一级终点发生率为左心耳封堵组一级终点发生率为6.4%华法林抗凝组一级终点发生率为华法林抗凝组一级终点发生率为6.3%J Am Coll Cardiol 2014;64:112左心耳封堵术的安全性进一步提高J Am Coll Cardiol 2014;64:112PREVAIL研究研究AMPLATZER Cardiac Plug 左心耳封堵器52名抗凝治疗禁忌症的非瓣膜病房颤患者名抗凝治疗禁忌症的非瓣膜病房颤患者98.1%的患者成功接受了左心耳封堵术的患者成功接受了左心耳封堵术器械栓塞发生率器械栓塞发生率
19、1.9%心包积液发生率心包积液发生率1.9%平均随访平均随访20个月个月J Am Coll Cardiol 2013;62:96AMPLATZER Cardiac Plug 左心耳封堵降低卒中率J Am Coll Cardiol 2013;62:96肾动脉交感神经消融术SIMPLICITY HTN-1研究45名顽固性高血压患者名顽固性高血压患者1名术中出血肾动脉夹层名术中出血肾动脉夹层随访随访12个月个月消融可显著降低血压消融可显著降低血压Lancet 2009; 373: 127581SIMPLICITY HTN-2多中心前瞻性随机对照研究多中心前瞻性随机对照研究106名难治性高血压病患者随
20、机分到手术组和药物治疗组名难治性高血压病患者随机分到手术组和药物治疗组比较比较6个月后两组间血压下降值个月后两组间血压下降值Lancet 2010; 376: 190309肾交感消融显著降低血压SIMPLICITY HTN-2Lancet 2010; 376: 190309Lancet 2010; 376: 190309SIMPLICITY HTN-2大部分患者收缩压下降超过大部分患者收缩压下降超过10mmHgSIMPLICITY HTN-3多中心前瞻性随机对照研究多中心前瞻性随机对照研究525名难治性高血压病患者，名难治性高血压病患者，2:1随机分到手术组和假手术组随机分到手术组和假手术组假手术组只进行肾动脉造影假手术组只进行肾动脉造影比较比较6个月后两组间血压下降值个月后两组间血压下降值N Engl J Med 2014;370:1393-401两组间收缩压下降值无统计学差异N Engl J Med 2014;370:1393-401结论肾交感神经消融不能降低血压肾交感神经消融不能降低血压谢谢
