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1、新新 生生 儿儿 细 菌菌 性性 脑 膜膜 炎炎发发发发 病病病病 率率率率 活活活活产产儿的儿的儿的儿的发发病率病率病率病率为为1/1/（1000-40001000-4000） 早早早早产产儿的儿的儿的儿的发发病率病率病率病率为为1.4%-5.0%1.4%-5.0% 极低出生体重儿的极低出生体重儿的极低出生体重儿的极低出生体重儿的发发病率是足月儿的病率是足月儿的病率是足月儿的病率是足月儿的5-205-20倍倍倍倍 二、感染二、感染时机机 出生前感染出生前感染出生前感染出生前感染：母亲血液母亲血液母亲血液母亲血液- - 胎盘胎盘胎盘胎盘- - 胎儿。胎儿。胎儿。胎儿。 出生时感染出生时感染出生
2、时感染出生时感染：多有胎膜早破、产程延长或难产，经多有胎膜早破、产程延长或难产，经多有胎膜早破、产程延长或难产，经多有胎膜早破、产程延长或难产，经母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎儿经产道时吸入或吞入。儿经产道时吸入或吞入。儿经产道时吸入或吞入。儿经产道时吸入或吞入。 出生后感染出生后感染出生后感染出生后感染：大多是院内感染。大多是院内感染。大多是院内感染。大多是院内感染。三、病原学三、病原学 早早早早发发型型型型 大大大大肠肠埃希菌、埃希菌、埃希菌、埃希菌、GBS GBS 和其他革和其他革和其他革和
3、其他革兰兰阴性杆菌阴性杆菌阴性杆菌阴性杆菌 GBS GBS 常常常常见见于足月儿，于足月儿，于足月儿，于足月儿， 大大大大肠肠埃希菌常埃希菌常埃希菌常埃希菌常见见于早于早于早于早产产儿。儿。儿。儿。 晚晚晚晚发发型型型型肺炎克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠肠杆菌、窄食杆菌、窄食杆菌、窄食杆菌、窄食单单胞菌、胞菌、胞菌、胞菌、不不不不动动杆菌等，革杆菌等，革杆菌等，革杆菌等，革兰兰阳性菌如阳性菌如阳性菌如阳性菌如肠肠球菌属、凝球菌属、凝球菌属、凝球菌属、凝固固固固酶酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。阴性葡萄球
4、菌、金黄色葡萄球菌。四、感染途径四、感染途径 血行感染血行感染血行感染血行感染：继发继发于菌血症、于菌血症、于菌血症、于菌血症、败败血症、血症、血症、血症、脓脓毒血症。毒血症。毒血症。毒血症。 直接蔓延直接蔓延直接蔓延直接蔓延：中耳炎、乳突炎、鼻中耳炎、乳突炎、鼻中耳炎、乳突炎、鼻中耳炎、乳突炎、鼻窦窦炎、炎、炎、炎、头颅头颅血血血血肿继发肿继发感染；脊感染；脊感染；脊感染；脊柱裂、柱裂、柱裂、柱裂、脑脑脊膜膨出、神脊膜膨出、神脊膜膨出、神脊膜膨出、神经经系系系系统统瘘道、瘘道、瘘道、瘘道、颅脑颅脑外外外外伤伤。五、五、发病机理病机理六、六、临床表床表现 感染中毒症状（无特异性）感染中毒症状（
5、无特异性）感染中毒症状（无特异性）感染中毒症状（无特异性）反反反反应应低下低下低下低下精神面色欠佳精神面色欠佳精神面色欠佳精神面色欠佳哭声弱哭声弱哭声弱哭声弱吃奶减少：拒乳或呕吐吃奶减少：拒乳或呕吐吃奶减少：拒乳或呕吐吃奶减少：拒乳或呕吐体温异常：（体温异常：（体温异常：（体温异常：（ 38 38 或或或或 36 36 ），足月儿可能），足月儿可能），足月儿可能），足月儿可能出出出出现发热现发热，早，早，早，早产产儿体温不升更儿体温不升更儿体温不升更儿体温不升更为为常常常常见见。败败血症表血症表血症表血症表现现：黄疸、肝：黄疸、肝：黄疸、肝：黄疸、肝脏肿脏肿大、瘀点、腹大、瘀点、腹大、瘀点、腹
6、大、瘀点、腹胀胀、休克。、休克。、休克。、休克。六、六、临床表床表现l l 中枢神中枢神中枢神中枢神经经系系系系统统表表表表现现神志异常：神志异常：神志异常：神志异常：嗜睡、激惹、惊厥、肌嗜睡、激惹、惊厥、肌嗜睡、激惹、惊厥、肌嗜睡、激惹、惊厥、肌张张力低下、抽搐力低下、抽搐力低下、抽搐力低下、抽搐（G-G-菌更容易出菌更容易出菌更容易出菌更容易出现现）、呼吸）、呼吸）、呼吸）、呼吸暂暂停、局灶症停、局灶症停、局灶症停、局灶症状。状。状。状。眼部异常：眼部异常：眼部异常：眼部异常：两眼无神、两眼无神、两眼无神、两眼无神、发发呆、凝呆、凝呆、凝呆、凝视视、眼球震、眼球震、眼球震、眼球震颤颤、瞳孔
7、、瞳孔、瞳孔、瞳孔对对光反射光反射光反射光反射迟钝迟钝或者大小不等。或者大小不等。或者大小不等。或者大小不等。颅颅内内内内压压增高：增高：增高：增高：前囟前囟前囟前囟紧张紧张、饱满饱满、膨隆、膨隆、膨隆、膨隆、颅缝颅缝增增增增宽宽。七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺 指征指征指征指征感染中毒症状感染中毒症状感染中毒症状感染中毒症状+ +前囟前囟前囟前囟紧张紧张不明原因不明原因不明原因不明原因发热疗发热疗效不好效不好效不好效不好惊厥、抽搐等神惊厥、抽搐等神惊厥、抽搐等神惊厥、抽搐等神经经系系系系统统症状症状症状症状实验实验室室室室检查检查提示提示提示提示脓脓毒症者毒症者毒症者毒症者在抗生素使用在抗
8、生素使用在抗生素使用在抗生素使用过过程中病情加重者程中病情加重者程中病情加重者程中病情加重者抗感染治抗感染治抗感染治抗感染治疗疗后复后复后复后复查查脑脊液判读脑脊液判读脑脊液判读脑脊液判读白细胞白细胞蛋白蛋白糖糖早产儿 21/mm3 1.5 g/L 1.1 mmol/L足月儿 21/mm3 1.0 g/L 1.7mmol/L1、脑脊液白脊液白细胞数胞数 21/mm3 诊断断细菌性菌性脑膜炎的敏感性和特异性均膜炎的敏感性和特异性均为80%2、脑脊液葡萄糖含量脊液葡萄糖含量对于于诊断断细菌性菌性脑膜炎敏感性、特异性均膜炎敏感性、特异性均较高高3、抗感染治、抗感染治疗48 h 后后应复复查脑脊液，脊
9、液，观察察疗效效七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺Pediatrics. 2016 ;137(1):2015-2323以下情况需在腰穿前完成影像学以下情况需在腰穿前完成影像学以下情况需在腰穿前完成影像学以下情况需在腰穿前完成影像学检查检查： 局灶性神局灶性神局灶性神局灶性神经经功能缺功能缺功能缺功能缺损损； 新新新新发癫痫发癫痫； 精神状精神状精神状精神状态发态发生生生生严严重改重改重改重改变变Glasgow Glasgow 昏迷昏迷昏迷昏迷评评分分分分10 10 分；分；分；分； 严严重的免疫功能低下状重的免疫功能低下状重的免疫功能低下状重的免疫功能低下状态态。七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺
10、干干干干扰扰因素因素因素因素 损伤损伤：腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺损伤损伤者，者，者，者，脑脑脊液白脊液白脊液白脊液白细细胞数胞数胞数胞数经经校正后，校正后，校正后，校正后，诊诊断断断断细细菌性菌性菌性菌性脑脑膜炎敏感性降低，特异性尚可。膜炎敏感性降低，特异性尚可。膜炎敏感性降低，特异性尚可。膜炎敏感性降低，特异性尚可。建建建建议议有有有有损伤损伤者者者者24 h 24 h 后再次后再次后再次后再次进进行腰椎穿刺行腰椎穿刺行腰椎穿刺行腰椎穿刺检查检查。 抗生素：抗生素：抗生素：抗生素：约约35% 35% 的患儿在行腰椎穿刺前的患儿在行腰椎穿刺前的患儿在行腰椎穿刺前的患儿在行腰椎穿刺前72
11、h72h已开始使用抗已开始使用抗已开始使用抗已开始使用抗生素治生素治生素治生素治疗疗。治治治治疗疗12h12h与与与与4h4h的患儿的患儿的患儿的患儿脑脑脊液脊液脊液脊液结结果相比，葡萄果相比，葡萄果相比，葡萄果相比，葡萄糖明糖明糖明糖明显显升高，蛋白降低，升高，蛋白降低，升高，蛋白降低，升高，蛋白降低，脑脑脊液培养阳性率明脊液培养阳性率明脊液培养阳性率明脊液培养阳性率明显显降低。降低。降低。降低。抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗48h48h后后后后脑脑脊液白脊液白脊液白脊液白细细胞数可能恢复正常胞数可能恢复正常胞数可能恢复正常胞数可能恢复正常。七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺 脑脑脊液放
12、置脊液放置脊液放置脊液放置时间时间 脑脑脊液在常温中放置脊液在常温中放置脊液在常温中放置脊液在常温中放置4h4h后，白后，白后，白后，白细细胞数开始降低，葡萄胞数开始降低，葡萄胞数开始降低，葡萄胞数开始降低，葡萄糖亦降低；糖亦降低；糖亦降低；糖亦降低； 保存在保存在保存在保存在4 4冰箱冰箱冰箱冰箱24h24h，对脑对脑脊液脊液脊液脊液检查结检查结果影响不大。果影响不大。果影响不大。果影响不大。 建建建建议议留取留取留取留取脑脑脊液后立即送脊液后立即送脊液后立即送脊液后立即送检检。 胎胎胎胎龄龄： 脑脑脊液白脊液白脊液白脊液白细细胞数与胎胞数与胎胞数与胎胞数与胎龄龄关系不大，但蛋白随着胎关系不
13、大，但蛋白随着胎关系不大，但蛋白随着胎关系不大，但蛋白随着胎龄龄、日、日、日、日龄龄增加而明增加而明增加而明增加而明显显降低；胎降低；胎降低；胎降低；胎龄龄越小，越小，越小，越小，脑脑脊液蛋白越高。脊液蛋白越高。脊液蛋白越高。脊液蛋白越高。 腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺检查时间检查时间： 拟诊细拟诊细菌性菌性菌性菌性脑脑膜炎者，若腰椎穿刺太早，膜炎者，若腰椎穿刺太早，膜炎者，若腰椎穿刺太早，膜炎者，若腰椎穿刺太早，脑脑脊液可表脊液可表脊液可表脊液可表现现为为假阴性；假阴性；假阴性；假阴性； 若若若若临临床高度床高度床高度床高度怀怀疑疑疑疑细细菌性菌性菌性菌性脑脑膜炎，可在膜炎，可在膜炎，可
14、在膜炎，可在24-48h24-48h内重复腰内重复腰内重复腰内重复腰椎穿刺椎穿刺椎穿刺椎穿刺检查检查。七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺干干扰因素因素八、关于影像学八、关于影像学检查 检查检查目的目的目的目的观观察察察察脑脑内炎症性内炎症性内炎症性内炎症性损伤损伤的的的的类类型及程度。型及程度。型及程度。型及程度。 观观察内容察内容察内容察内容急性期：急性期：急性期：急性期： 脑组织脑组织的炎症反的炎症反的炎症反的炎症反应应，各种合并症如，各种合并症如，各种合并症如，各种合并症如脑脑室炎、室炎、室炎、室炎、脑脓肿脑脓肿、脑脑积积水、水、水、水、脑脑梗死、梗死、梗死、梗死、脑脑出血、硬膜下出血、硬
15、膜下出血、硬膜下出血、硬膜下积积液等。液等。液等。液等。后期：后期：后期：后期： 脑组织脑组织液化、液化、液化、液化、脑积脑积水、水、水、水、脑实质脑实质萎萎萎萎缩缩等。等。等。等。B超超MRICT特点便捷，可动态观察对脑中心部位病变显示更佳：脑室出血、脑积水等。分辨率高，发现脑膜表面的炎症性渗出性改变，发现脑脓肿、脑炎、脑梗死、皮质和白质的萎缩。有辐射，且对细菌性脑膜炎诊断特异性和敏感性均差，但对颅内出血及钙化敏感评价时机感染初期：治疗后12 周疗程结束前4872 h对于所有具有形成于所有具有形成颅内内脓肿倾向的病原体所致的向的病原体所致的脑膜炎膜炎建建议行增行增强MRI检查。如枸如枸橼酸杆
16、菌属、粘酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异沙雷菌、奇异变形杆菌和形杆菌和阪崎阪崎肠杆菌（也称克杆菌（也称克罗诺杆菌），杆菌），八、关于影像学八、关于影像学检查九、关于抗生素的使用九、关于抗生素的使用 治治治治疗疗原原原原则则早期、早期、早期、早期、联联合、足量、保合、足量、保合、足量、保合、足量、保证疗证疗程、个体化治程、个体化治程、个体化治程、个体化治疗疗，经验经验性抗生素治性抗生素治性抗生素治性抗生素治疗疗。抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗2-3d2-3d后，根据后，根据后，根据后，根据药药敏敏敏敏试验结试验结果果果果调调整抗生素整抗生素整抗生素整抗生素治治治治疗疗；若培养；若培养；若培养；若
17、培养结结果非阳性，果非阳性，果非阳性，果非阳性，则继续经验则继续经验性抗生素治性抗生素治性抗生素治性抗生素治疗疗。 抗生素的抗生素的抗生素的抗生素的选择选择经验经验性抗生素治性抗生素治性抗生素治性抗生素治疗疗： 氨氨氨氨苄苄西林西林西林西林+ + 三代三代三代三代头孢头孢菌素，可覆盖李斯特菌；菌素，可覆盖李斯特菌；菌素，可覆盖李斯特菌；菌素，可覆盖李斯特菌； 院内感染院内感染院内感染院内感染选择选择万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素+ + 美美美美罗罗培南，需关注培南，需关注培南，需关注培南，需关注血清血血清血血清血血清血药浓药浓度的峰度的峰度的峰度的峰值值及谷及谷及谷及谷值值。 调调整治整治整
18、治整治疗疗：一旦明确了致病菌及其体外的抗生素一旦明确了致病菌及其体外的抗生素一旦明确了致病菌及其体外的抗生素一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药药敏敏敏敏模式，要模式，要模式，要模式，要对经验对经验性抗生素治性抗生素治性抗生素治性抗生素治疗疗做出相做出相做出相做出相应调应调整。整。整。整。九、关于抗生素的使用九、关于抗生素的使用GBS革兰阴性肠道菌肺炎克雷伯杆菌李斯特菌CNS鲍曼不动杆菌选药青霉素或氨苄西林+1 种三代头孢菌素氨苄西林+广谱头孢（噻肟OR他定）美罗培南40mg/kg.次，q8h氨苄西林+三代头孢万古霉素20 mg/kg，次数因胎龄而异多粘菌素、替加环素、舒巴坦疗程1421 d至少
19、21 d or脑脊液无菌后14 d至少21d1421 d21d预后差九、关于抗生素的使用九、关于抗生素的使用十、关于并十、关于并发症症 新生儿新生儿新生儿新生儿细细菌性菌性菌性菌性脑脑膜炎一般在感染膜炎一般在感染膜炎一般在感染膜炎一般在感染2-32-3周出周出周出周出现现并并并并发发症，包括症，包括症，包括症，包括脑脑室炎、室炎、室炎、室炎、脑脑炎、炎、炎、炎、脑积脑积水、水、水、水、脑脓肿脑脓肿、脑脑梗死、硬膜下梗死、硬膜下梗死、硬膜下梗死、硬膜下积积液或液或液或液或积脓积脓等。等。等。等。 细细菌性菌性菌性菌性脑脑膜炎并膜炎并膜炎并膜炎并发发症的治症的治症的治症的治疗疗需要新生需要新生需要
20、新生需要新生儿科和小儿神儿科和小儿神儿科和小儿神儿科和小儿神经经外科外科外科外科联联合治合治合治合治疗疗，并延，并延，并延，并延长长抗生素的使用抗生素的使用抗生素的使用抗生素的使用时间时间。十一、预十一、预 后后 死亡率已降至死亡率已降至死亡率已降至死亡率已降至10-15%10-15%。但。但。但。但约约20%20%的幸存者仍的幸存者仍的幸存者仍的幸存者仍存在重度残疾。存在重度残疾。存在重度残疾。存在重度残疾。智力障碍、中度或重度感音神智力障碍、中度或重度感音神智力障碍、中度或重度感音神智力障碍、中度或重度感音神经经性性性性聋聋或或或或视视力障碍、力障碍、力障碍、力障碍、癫痫癫痫、致神、致神、
21、致神、致神经经运运运运动动性残疾的性残疾的性残疾的性残疾的脑积脑积水等。水等。水等。水等。 有有有有35%35%的幸存者存在的幸存者存在的幸存者存在的幸存者存在轻轻至中度残疾。至中度残疾。至中度残疾。至中度残疾。认认知低于平均知低于平均知低于平均知低于平均值值1-2 1-2 个个个个标标准差。准差。准差。准差。脑实质脑实质病病病病变变的范的范的范的范围围影响影响影响影响预预后，特后，特后，特后，特别别是是是是脑脓肿脑脓肿与神与神与神与神经经系系系系统统后后后后遗遗症相关。症相关。症相关。症相关。 建建建建议对议对幸存者幸存者幸存者幸存者长长期随期随期随期随访访！监测监测听力、听力、听力、听力、
22、视视力和力和力和力和发发育状况，听力、育状况，听力、育状况，听力、育状况，听力、视视力力力力应应在完成在完成在完成在完成治治治治疗疗后后后后4-6 4-6 周内采用周内采用周内采用周内采用视视听听听听诱发电诱发电位位位位检查进检查进行行行行评评估。估。估。估。十二、关于十二、关于难治性化治性化脓性性脑膜炎膜炎Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971Medicine (Baltimore). 2016 Mar;95(11):e3
23、078. Iran J Child Neurol. 2014 Autumn;8(4): 46-50.PLoS One. 2015 Oct 28;10(10):e0141620.发病率发病率临床表现临床表现特殊处理特殊处理脑室炎20%无特异的临床表现，常见颅内压增高抗生素疗程需延长至68 周脑积水24%颅内压增高和头围进行性增大，可通过神经影像学确诊。首先行侧脑室外引流，如不缓解需考虑侧脑室腹腔分流的根治手术。脑脓肿13%为囟门隆起、头围增大、颅缝分离、偏瘫、局灶发作抽搐，可通过神经影像学确诊。需神经外科医生穿刺或者手术切除，每周或者隔周进行影像学检查来监测脓肿的变化。抗生素疗程68 周。脑梗死包括动脉缺血性卒中和脑静脉窦血栓形成，基底节区常见。影像学可确诊硬膜下积液11%临床表现不典型：囟门隆起等颅内压增高的表现可自行缓解，硬膜下积脓可行手术引流
