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1、症状学症状学 病案分析病案分析一、目的要求一、目的要求n通过病案分析，加强理论课的印象，培养学生理论联系实际及综合分析能力，初步学会常见疾病的诊断，鉴别诊断及处理原则。二、方法二、方法n典型病历分析：择典型病例，进行讨论。分析病例时，学生充分发言，老师总结。学习问诊技巧明确从症状入手的思维方法诊断 诊断依据 鉴别诊断体格检查步骤安排及辅助检查计划分析临床依据并安排治疗计划初步学习病历书写病例摘要n女性，26岁，已婚。n腹痛、腹泻、发热、呕吐腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时n于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对
2、症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L，急收入院。n既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经。体格检查nT38.7,P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双
3、肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查n血常规：Hb162g/L,WBC24.6109/L,中性分叶86%，杆状8%n尿常规(-)n大便常规:稀水样便，WBC3-5/高倍，RBC0-2/高倍，n肝功能正常。n肝胆脾胰腺超声为正常。诊断及诊断依据n n诊断：急性阑尾炎（化脓性）诊断依据1.转移性右下腹痛2.右下腹固定压痛、反跳痛3.发热，白细胞增高 , 鉴别诊断1.急性胃肠炎、菌痢2.尿路结石感染3.急性盆腔炎进一步检查n1.复查大便常规，血常规n 2.B超：回盲区，阑尾形态 n治疗原则n1.抗感染治疗 n2.开
4、腹探查n3.阑尾切除术 病例摘要女性，29岁，n下腹剧痛，伴头晕、恶心下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时n于2011年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊。n月经史：14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。n辅助检查：n尿妊娩（),n血常规Hb90g/L,WBC10.8109/
5、L,Plt145109/L。nB超：可见宫内避孕环，子宫左后7.86.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。诊断及诊断依据n诊断 n1.异位妊娠破裂出血n2.急性失血性休克 n诊断依据n 1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 n2.有停经史和阴道不规则出血史 n3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 n4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区鉴别诊断n1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 n2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 n3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢 进一步检查1.后穹窿穿刺2.尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 治疗原则 n1.输液，必要时输血，抗休克 n2.开腹探查，清洗腹腔，左
6、输卵管切除 n备注：手术所见：腹腔内积血700ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约33cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。病例摘要2男性，55岁，右侧腰痛伴血尿腰痛伴血尿3个月n3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊。n发病以来，食欲及大便正常。辅助检查n腹平片未见异常。静脉尿路造
7、影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。既往史n近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。n吸烟30余年，1包/日体格检查 n发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。辅助检查n血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，、n生化检查：血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1
8、260mg（正常750）。n特殊检查：nB超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径。左肾未见明显异常。n膀胱镜检查正常。n右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。n诊断及诊断依据n诊断n1.右输尿管结石(尿酸结石)n2.右肾积水，肾功能轻度受损 n诊断依据 n1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 n2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 n3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 n4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0 n鉴别诊断1.输尿管肿瘤2.阑尾炎3.
9、尿路感染 n进一步检查 n1.CT检查2.输尿管镜检查 n治疗原则1.碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施 病例摘要男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余n6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。n平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。n吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。体格检查n发育正常，营养中等。皮肤、
10、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。n直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。辅助检查n血常规正常，尿蛋白（+），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。n胸片：右上肺陈旧结核病灶.nB超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。n腹平片(-),n静脉尿路造影：左肾未显影
11、，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。n诊断及诊断依据n诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 诊断依据 1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 n2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(+)，一般抗感染药物无效 n3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 n4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶5.B超、IVP提示左肾结核n鉴别诊断 n1.非特异性膀胱炎n2.泌尿系肿瘤n3.泌尿系外伤 进一步检查n晨尿检查结核杆菌，连续三天 治疗原则n1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除n2.术后继续联合用药抗结核治疗 n3.左附睾尾结核经抗结核治
12、疗后，无效时可手术切除 n男性，45岁，反复黑便黑便三周，呕血呕血一天n三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。n发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。既往史n70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。体格检查nT37,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容
13、，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分n诊断及诊断依据诊断n1.上消化道出血：2.食管静脉曲张破裂出血可能性大3.肝硬化门脉高压、腹水 诊断依据n1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）n2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便n3.腹部移动性浊音（+） 鉴别诊断n1.胃十二指肠溃疡n2.胃癌n3.肝癌n4.胆道出血 n进一步检查n 1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 n2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影n3.内镜检查 治疗原则n1.禁食、输血、输液n2.三腔二囊管压迫 n3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 n4.贲门周围血管离断术 n复习n症状学理论课：腹痛 呕吐 腰痛 血尿
