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1、心血管急诊时高血糖的处心血管急诊时高血糖的处理理19801980年以后美国糖尿病死亡情况年以后美国糖尿病死亡情况National Center for Health Statistics,US. 1998* Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes. Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes. 中风中风癌症心血管疾病糖尿病Age-adjusted death raterelative to 198014013012011010090807060
2、198019841988199219962血糖水平可以预示心梗转归血糖水平可以预示心梗转归 l台湾学者发现，急性心梗患者就诊时的血糖水平与预后独立相关l与血糖正常者相比，血糖为140mg200mg /dl和 200 mg/dl的心梗患者30天内发生不良事件的危险显著升高（OR分别为3.87和5.16）、三组患者1年内死亡率分别为3、15和18l Ann Emerg Med 2007,49(5): 6189Intensification of Therapeutic Approaches Reduces Mortality in Diabetic Patients With Acute Myoc
3、ardial InfarctionThe Munich registrySchnell O, et al. Diabetes Care 2004;27(2):433-46010l慕尼黑Academic Schwabing 医院心肌梗死登记调研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗的住院过程，旨在改善质量管理和比较住院死亡率和治疗有效性（如PTCA、支架、GPIIbIIIa受体拮抗剂、葡萄糖胰岛素滴注等）l1999年，冠状动脉造影、PTCA和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者进行得明显更少。此期间,糖尿病患者与非糖尿病患者相比总的住院死亡率总的住院死亡率(29 (29 对对 16 16，p 0.01)p
4、 0.01)和入院后和入院后2424小时内死亡率（小时内死亡率（14 14 对对 5 5，p 0.01p 0.01）l2001年，冠状动脉造影、PTCA、支架的应用率明显地高于1999年（p 0.001），这些干预治疗是与在非糖尿病患者中进行的相平行。糖尿病患者中46接受了葡萄糖胰岛素滴注11l糖尿病患者的总的死亡率和入院后24小时内死亡率分别降低到17和4（p 0.028，p 0.027，与1999年相比）lLogistic回归分析发现，无论调整临床变量与否，治疗手段的增加与糖尿病患者急性心梗后死亡率下降有关（调整后的OR 0.14，p 7请糖尿病专家会诊正常，随访新诊断出来的DM或IGT，
5、伴或无伴代谢综合征，请糖尿病专家会诊22l对于新诊断出来的高血糖，检测HbA1c非常重要血糖高，HbA1c也高，基本可以确定糖尿病血糖高， HbA1c正常，不着急下糖尿病诊断。病情稳定了，再复查OGTT只要高血糖，都应该积极地降低血糖，努力将血糖控制在正常范围避免低血糖，加强血糖监测l一次严重的低血糖发作，可以抵消糖尿病患者一辈子控制血糖带来的益处空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖预示心血管危险性增加23胰岛素的使用胰岛素的使用l胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段l胰岛素治疗的方法因人而异l胰岛素治疗的好处不仅是来自于降血糖扩血管抑制血小板聚集抗炎
6、症保护心脏促进组织生长l胰岛素使用上，要改变观念，消除抵抗，改善适应技术与技巧24门诊病人开始胰岛素治疗原则门诊病人开始胰岛素治疗原则l 监测血糖：血糖仪，34次/日l 小剂量开始：6 8ul 饮食和运动恒定l 34天调节胰岛素1次l 胰岛素剂量的调整：2 6ul 注意低血糖：注意症状性低血糖25胰岛素注射的途径胰岛素注射的途径l皮下l肌肉l静脉点滴l胰岛素泵267:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 5:0035-40% 20-30% 35-40% 4-6速效胰岛素3餐前30分钟注射，初始用量建议：0.2-0.5单位/公斤体重/天中效胰岛素可在饭前半小时或睡前用，
7、建议初始剂量为：46单位3次短效1次中效胰岛素强化治疗方案常用常用胰岛胰岛素治素治疗方疗方案案27胰岛素与口服降糖药胰岛素与口服降糖药联合治疗的优点l每日注射胰岛素12次，方便病人l病人容易接受l抵消胰岛素的增加体重副作用l平稳降低血糖28经典的联合治疗方案经典的联合治疗方案足量磺脲类 + 睡前一次中效胰岛素磺脲类 + 双胍类 + 睡前中效胰双胍类 + 胰岛素拜唐苹 + 胰岛素双胍类 + 拜唐苹 + 胰岛素超长胰岛素类似物睡前皮下注射补充基础胰岛素TZDs + 胰岛素联合治疗？29联合方案中胰岛素的选择联合方案中胰岛素的选择 早早 午午 晚晚 睡前睡前口服降糖药口服降糖药 口服降糖药口服降糖药
8、 口服降糖药口服降糖药 中效胰岛素中效胰岛素 30R 口服降糖药口服降糖药 30R 50R 口服降糖药口服降糖药 50R降糖药降糖药+胰岛素胰岛素 降糖药降糖药 降糖药降糖药+胰岛素胰岛素30联合方案中胰岛素的调整联合方案中胰岛素的调整l胰岛素0.10.2 iu /kg /日 l早餐前全日量的2/3，晚餐前全日量的1/3l34日增减2 iul胰岛素用量40 iu/日，停口服降糖药，全部应用胰岛素l重点监测午餐后2h血糖31National Institute for Clinical Excellence (NICE)Diabetes management guidelines. http:/
9、www.nice.org.uk 胰岛素及其治疗方案的选择胰岛素及其治疗方案的选择l 病理生理病理生理l 个人经验个人经验l 患者喜好患者喜好l 相对价格相对价格l 顺应性顺应性l 安全性安全性这些因素均可影响胰岛素种类和治疗方案的选择，但是目前这一方面的研究仍然较少32单纯基础胰岛素治疗的局限性单纯基础胰岛素治疗的局限性n没有针对2型糖尿病的主要分泌缺陷n缺乏足够的胰岛素控制餐后血糖升高n针对空腹血糖调整剂量而非针对餐后血糖控制n这一方案不易达到长期血糖控制33胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用 有多种胰岛素治疗方案可供选择这些方案尽量模拟生理状态下的胰岛素分泌基础分泌和餐时分泌如三餐前使用短效
10、胰岛素加睡前中效胰岛素方案时餐前短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模拟基础的分泌具体选择时应根据个体化的原则，考虑病情、细胞残存情况、患者的依从性和经济状况等342 2型糖尿病的胰岛素治疗型糖尿病的胰岛素治疗 磺脲类继发失效患者使用胰岛素的原则可先在继续口服降糖药的基础上，睡前使用一次中效或长效胰岛素可选择早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制剂中效和短效的比例个体差异较大，中效50%80%，短效20%50%胰岛功能很差者，同1型糖尿病35低血糖：体重增加皮下脂肪营养不良胰岛素浮肿胰岛素的副作用胰岛素的副作用36胰岛素的副作用胰岛素的副作用胰岛素过敏屈光不正：与胰岛素治疗后血糖的变化，导致晶体和
11、玻璃体的渗透压改变有关，属一过性，血糖平稳后可消失胰岛素抗体37胰岛素治疗中注意的问题胰岛素治疗中注意的问题n 低血糖 黎明现象 Dawn Phenomenon 低血糖后的高血糖 Somogyi Phenomenonn 体重增加 4.0 kg/年38n 血糖监测：空腹 + 三餐后2h血糖 空腹 + 三餐后2h + 睡前血糖 三餐前 + 三餐后2h+睡前+0:00AM +3:00AM 饮食和活动稳定的患者可每周监测23天5次或7次血糖n “宁高勿低”的原则 胰岛素治疗中注意的问题胰岛素治疗中注意的问题39n老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽n应用强化治疗模式（每日34次）控制好血糖后，可酌情
12、换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R）n注射次数越多，病人不方便，血糖控制越理想，不容易低血糖n注射次数越少，病人越方便，血糖控制越不理想，容易低血糖40冠心病合并糖尿病治疗目标冠心病合并糖尿病治疗目标l血压收缩压/舒张压 130/80 mmHg尿蛋白 1克/24小时 125/75 mmHgl血糖HbA1c 6.5空腹血糖 6.0 mmol/L餐后血糖 7.5 mmol/L (2型糖尿病) 7.5 9.0 mmol/L (1型糖尿病)l血脂总胆固醇 4.5 mmol/LLDL-C 1.8 mmol/LHDL-C 男性 1.0 mmol/L,女性 1.2 mmol/L甘油三酯 1.7 mmol/LTC/HDL-C 341谢谢大家！谢谢大家！42
