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1、严严重重多多发发伤伤severemultipletrauma哈尔滨医科大学附属二院急诊创伤外科刘晓冬 前言前言随着社会的发展，创伤已成为一个不可忽视的全球性问题。随着社会的发展，创伤已成为一个不可忽视的全球性问题。随着社会的发展，创伤已成为一个不可忽视的全球性问题。随着社会的发展，创伤已成为一个不可忽视的全球性问题。严重多发伤的发生有增无减，已成为当今人类死亡的主要严重多发伤的发生有增无减，已成为当今人类死亡的主要严重多发伤的发生有增无减，已成为当今人类死亡的主要严重多发伤的发生有增无减，已成为当今人类死亡的主要原因之一，约占全球病死率的原因之一，约占全球病死率的原因之一，约占全球病死率的原因
2、之一，约占全球病死率的7 7。据统计，美国每年交通事故有据统计，美国每年交通事故有据统计，美国每年交通事故有据统计，美国每年交通事故有217217万次，万次，万次，万次，1010万以上的人致万以上的人致万以上的人致万以上的人致残，残，残，残，2 2万人死亡。万人死亡。万人死亡。万人死亡。近年来近年来近年来近年来，随着我国交通业和建筑业的快速发展随着我国交通业和建筑业的快速发展随着我国交通业和建筑业的快速发展随着我国交通业和建筑业的快速发展，多发伤的多发伤的多发伤的多发伤的发病率发病率发病率发病率也快速也快速也快速也快速的的的的增长增长增长增长。据统计。据统计。据统计。据统计，交通事故导致的多发
3、伤占交通事故导致的多发伤占交通事故导致的多发伤占交通事故导致的多发伤占全部多发伤的一半以上全部多发伤的一半以上全部多发伤的一半以上全部多发伤的一半以上，死亡人数居世界首位死亡人数居世界首位死亡人数居世界首位死亡人数居世界首位 。前言前言我国道路交通事故是美国的我国道路交通事故是美国的6倍，是日本的倍，是日本的10倍。倍。2005年各类事故死亡年各类事故死亡13.67万人，伤残万人，伤残70多多万。万。各类事故造成的直接经济损失每年约各类事故造成的直接经济损失每年约2500亿元，占亿元，占GDP的的2%。新民晚报2007年4月24日报道多发伤定义 指指同同一一致致伤伤因因子子引引起起的的，机机体
4、体有有两两处处或或两两处处以以上上解解剖剖部部位位受受到到的的严严重重创创伤伤，其其中中之之一是致命的。一是致命的。而而复复合合伤伤的的定定义义是是两两个个或或者者两两个个以以上上的的致致伤因子伤因子引起的损伤。引起的损伤。多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。但无一处是严重的致命的。诊断标准具有以下两项即可诊断1 1 颅脑创伤颅脑创伤 2 2 颌面创伤颌面创伤 3 3 颈部创伤颈部创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压（易出现颅内高压脑疝脑疝脑干功脑干功能衰竭能衰竭呼吸心跳停止。）呼吸心跳
5、停止。）颌面部开放性骨折并大出颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，血。（易出现失血性休克，气道堵塞气道堵塞窒息。）窒息。）颈部创伤并大血管损伤、创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）息，损伤颈髓高位截瘫。）4 4 胸部创伤胸部创伤 5 5腹部创伤腹部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功
6、能障碍能障碍低氧血症。心脏损伤低氧血症。心脏损伤心肌供血心肌供血供氧受限供氧受限乏氧代谢乏氧代谢PHPH心肌收缩力心肌收缩力传导阻滞传导阻滞心律失常心律失常心功能心功能心心力衰竭力衰竭心源性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）腹腔内大出血、内脏损伤。易出腹腔内大出血、内脏损伤。易出现肝、胆、肠破裂现肝、胆、肠破裂腹膜炎腹膜炎感感染性休克染性休克微循环障碍微循环障碍MODSMODS。肝、脾、肾破裂肝、脾、肾破裂失血性休克失血性休克微循环障碍微循环障碍心博停止。心博停止。6骨盆部创伤骨盆部创伤7泌尿系创伤泌尿系创伤8脊柱创伤脊柱创伤骨盆骨折并腹膜后血骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。肿及失血
7、性休克。肾脏损伤、膀胱破裂、子宫肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。易出现失血性休克，肾伤。易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。功能衰竭，感染。脊柱骨折并神经系统损脊柱骨折并神经系统损伤。易出现截瘫。伤。易出现截瘫。9肢体创伤肢体创伤10软组织创伤软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。易出现失血或挤压综合征。易出现失血性休克，脓毒血症性休克，脓毒血症严重感严重感染性休克，肾功能衰竭染性休克，肾功能衰竭四肢开放性骨折、四肢四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血长骨干骨折、四肢大血管伤。易出现失血性休管伤。易出现失血性休克
8、，脂肪栓塞等。克，脂肪栓塞等。二、病因病因病因病因病因 ：机械性的钝力和利器两大类。：机械性的钝力和利器两大类。：机械性的钝力和利器两大类。：机械性的钝力和利器两大类。n n钝力包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事钝力包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事钝力包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事钝力包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。故、水浪和气浪及挤压伤。故、水浪和气浪及挤压伤。故、水浪和气浪及挤压伤。n n利器伤平时多见于刀刺伤和锐器伤利器伤平时多见于刀刺伤和锐器伤利器伤平时多见于刀刺伤和锐器伤利器伤平时多见于刀刺伤和锐器伤, ,战时多见于枪战时多见于枪战时多
9、见于枪战时多见于枪弹伤和爆炸伤。弹伤和爆炸伤。弹伤和爆炸伤。弹伤和爆炸伤。n n应当指出应当指出应当指出应当指出, ,平时多发伤的病因主要是交通事故平时多发伤的病因主要是交通事故平时多发伤的病因主要是交通事故平时多发伤的病因主要是交通事故。三、病理生理1 1、致伤因素与临床特征致伤因素与临床特征致伤因素与临床特征致伤因素与临床特征 ：n n多发伤因创伤部位多多发伤因创伤部位多多发伤因创伤部位多多发伤因创伤部位多, ,伤情严重伤情严重伤情严重伤情严重, ,组织破坏广泛组织破坏广泛组织破坏广泛组织破坏广泛, ,生生生生理扰乱大。理扰乱大。理扰乱大。理扰乱大。n n各种致伤因素引起不同的病理特征：挤
10、压或撞击各种致伤因素引起不同的病理特征：挤压或撞击各种致伤因素引起不同的病理特征：挤压或撞击各种致伤因素引起不同的病理特征：挤压或撞击伤，高空坠落伤等。伤，高空坠落伤等。伤，高空坠落伤等。伤，高空坠落伤等。n n多发伤各部位损伤的症状和体征往往相互掩盖多发伤各部位损伤的症状和体征往往相互掩盖多发伤各部位损伤的症状和体征往往相互掩盖多发伤各部位损伤的症状和体征往往相互掩盖。三、病理生理2 2、机体应激反应剧烈机体应激反应剧烈机体应激反应剧烈机体应激反应剧烈 ：由于失血失液：由于失血失液：由于失血失液：由于失血失液, ,导致低血容导致低血容导致低血容导致低血容量性休克，兴奋交感一肾上腺髓质系统量性
11、休克，兴奋交感一肾上腺髓质系统量性休克，兴奋交感一肾上腺髓质系统量性休克，兴奋交感一肾上腺髓质系统, ,释放大量释放大量释放大量释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素，去甲肾上腺素和肾上腺素，去甲肾上腺素和肾上腺素，去甲肾上腺素和肾上腺素，, ,以保证心脑能得到较以保证心脑能得到较以保证心脑能得到较以保证心脑能得到较好的血液灌注。好的血液灌注。好的血液灌注。好的血液灌注。n n 低血容量又使肾血流量减少低血容量又使肾血流量减少低血容量又使肾血流量减少低血容量又使肾血流量减少, ,激活肾素一血管紧张激活肾素一血管紧张激活肾素一血管紧张激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统素一醛固酮系统素一醛固酮系统素一醛固酮
12、系统, ,促进肾小管对钠的重吸收和增加促进肾小管对钠的重吸收和增加促进肾小管对钠的重吸收和增加促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾排钾排钾排钾, ,从而促进水份的重吸收。从而促进水份的重吸收。从而促进水份的重吸收。从而促进水份的重吸收。n n下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素, ,促进远促进远促进远促进远端肾小管对水的重吸收端肾小管对水的重吸收端肾小管对水的重吸收端肾小管对水的重吸收, ,与醛固酮协同作用维持血与醛固酮协同作用维持血与醛固酮协同作用维持血与醛固酮协同作用维持血容量。容量。容
13、量。容量。三、病理生理n应应激激反反应应在在短短时时间间内内对对机机体体有有利利,但但如如失失血血量量大大,持持续续时时间间长长,失失血血得得不不到到及及时时纠纠正正,上上述述保保护护性性措措施施减减弱弱和和血血管管收收缩缩延延长长,组组织织在在低低灌灌注注状状态态下下所所形形成成的的毒毒性性物物质质，导导致致循循环环体液进一步丢失。体液进一步丢失。n早早期期给给予予有有力力的的体体液液复复苏苏,则则可可防防止止交交感感神神经的不利作用经的不利作用,增加血液灌注量和血容量。增加血液灌注量和血容量。三、病理生理3 3、免疫功能抑制免疫功能抑制免疫功能抑制免疫功能抑制, ,易继发感染易继发感染易继
14、发感染易继发感染 ： 异常炎性反应异常炎性反应异常炎性反应异常炎性反应, ,抑制免疫功能抑制免疫功能抑制免疫功能抑制免疫功能, ,尤其是细尤其是细尤其是细尤其是细胞免疫功能。胞免疫功能。胞免疫功能。胞免疫功能。n n主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞, ,巨噬细胞趋化巨噬细胞趋化巨噬细胞趋化巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性及廓清能力明显下降。性、吞噬功能、杀菌活性及廓清能力明显下降。性、吞噬功能、杀菌活性及廓清能力明显下降。性、吞噬功能
15、、杀菌活性及廓清能力明显下降。n n 近年研究证明近年研究证明近年研究证明近年研究证明, ,创伤早期继发感染来源于肠腔。创伤早期继发感染来源于肠腔。创伤早期继发感染来源于肠腔。创伤早期继发感染来源于肠腔。n n 严重创伤后出血性休克严重创伤后出血性休克严重创伤后出血性休克严重创伤后出血性休克, ,肠道机械屏障遭到破坏肠道机械屏障遭到破坏肠道机械屏障遭到破坏肠道机械屏障遭到破坏, ,肠道通透性增高及免肠道通透性增高及免肠道通透性增高及免肠道通透性增高及免疫功能抑制疫功能抑制疫功能抑制疫功能抑制, ,肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层肠道内细菌
16、穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层, ,侵入侵入侵入侵入淋巴、血流并扩散至全身淋巴、血流并扩散至全身淋巴、血流并扩散至全身淋巴、血流并扩散至全身, ,这个过程叫这个过程叫这个过程叫这个过程叫“ “细菌移位细菌移位细菌移位细菌移位” ”。n n 肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。三、病理生理4 4、高高高高代代代代谢谢谢谢状状状状态态态态 ：多多多多发发发发伤伤伤伤后后后后代代代代谢谢谢谢的的的的改改改改变变变变主主主主要要要要是是是是
17、由由由由于于于于失血性休克及创伤应激引起的。失血性休克及创伤应激引起的。失血性休克及创伤应激引起的。失血性休克及创伤应激引起的。n n伤后第三天就会出现高代谢反应伤后第三天就会出现高代谢反应伤后第三天就会出现高代谢反应伤后第三天就会出现高代谢反应, ,可持续可持续可持续可持续14211421天。天。天。天。n n高高高高代代代代谢谢谢谢反反反反应应应应包包包包括括括括心心心心血血血血管管管管和和和和代代代代谢谢谢谢的的的的变变变变化化化化：心心心心率率率率加加加加快快快快，血中白细胞增加血中白细胞增加血中白细胞增加血中白细胞增加, ,静息能耗增加静息能耗增加静息能耗增加静息能耗增加, ,氧耗量
18、增加。氧耗量增加。氧耗量增加。氧耗量增加。n n 糖糖糖糖类类类类、脂脂脂脂类类类类和和和和外外外外周周周周氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸的的的的利利利利用用用用增增增增加加加加, ,糖糖糖糖代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱，负氮平衡显著。负氮平衡显著。负氮平衡显著。负氮平衡显著。三、病理生理5 5、易发生多器官功能衰竭：易发生多器官功能衰竭：易发生多器官功能衰竭：易发生多器官功能衰竭：现已证明现已证明现已证明现已证明，创伤后机体创伤后机体创伤后机体创伤后机体免疫呈双向改变。免疫呈双向改变。免疫呈双向改变。免疫呈双向改变。n n 一方面由于血清免疫抑制性细胞活性增高一方面由于血清免疫抑制性细胞活性增
19、高一方面由于血清免疫抑制性细胞活性增高一方面由于血清免疫抑制性细胞活性增高，使吞使吞使吞使吞噬细胞趋化、杀菌能力减弱、噬细胞趋化、杀菌能力减弱、噬细胞趋化、杀菌能力减弱、噬细胞趋化、杀菌能力减弱、IL-2IL-2合成降低合成降低合成降低合成降低，细细细细胞免疫功能受损胞免疫功能受损胞免疫功能受损胞免疫功能受损，造成抗感染和免疫能力低下造成抗感染和免疫能力低下造成抗感染和免疫能力低下造成抗感染和免疫能力低下。n n 另一方面另一方面另一方面另一方面，创伤又可使大量炎症介质释放创伤又可使大量炎症介质释放创伤又可使大量炎症介质释放创伤又可使大量炎症介质释放，使机使机使机使机体出现过度的炎性反应体出现
20、过度的炎性反应体出现过度的炎性反应体出现过度的炎性反应，诱发全身炎症反应综合诱发全身炎症反应综合诱发全身炎症反应综合诱发全身炎症反应综合征征征征(SIRS)(SIRS)与代偿性抗炎反应综合征与代偿性抗炎反应综合征与代偿性抗炎反应综合征与代偿性抗炎反应综合征(CRAS)(CRAS)。三、病理生理两者斗争的结果或者趋向康复两者斗争的结果或者趋向康复两者斗争的结果或者趋向康复两者斗争的结果或者趋向康复，或者启动炎症反或者启动炎症反或者启动炎症反或者启动炎症反应综合征一多器官功能不全综合征应综合征一多器官功能不全综合征应综合征一多器官功能不全综合征应综合征一多器官功能不全综合征(MODS)(MODS)
21、一多器一多器一多器一多器官功能衰竭官功能衰竭官功能衰竭官功能衰竭(MOF)(MOF)这一反应链这一反应链这一反应链这一反应链。许多研究证实严重创伤后机体免疫功能发生紊乱许多研究证实严重创伤后机体免疫功能发生紊乱许多研究证实严重创伤后机体免疫功能发生紊乱许多研究证实严重创伤后机体免疫功能发生紊乱，多种细胞因子和炎性介质在多种细胞因子和炎性介质在多种细胞因子和炎性介质在多种细胞因子和炎性介质在SIRSSIRS中起着重要作用。中起着重要作用。中起着重要作用。中起着重要作用。大量炎性介质和细胞因子使机体的凝血机制大量炎性介质和细胞因子使机体的凝血机制大量炎性介质和细胞因子使机体的凝血机制大量炎性介质和
22、细胞因子使机体的凝血机制、白白白白细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活，构成了构成了构成了构成了SIRSSIRS向向向向MODSMODS乃至乃至乃至乃至MOFMOF发展的病理基础。发展的病理基础。发展的病理基础。发展的病理基础。三三 多发伤的特点多发伤的特点 伤 因 复 杂常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。伤情重，范围广可同时伤及身体一个或多个部位，可同时可同时伤
23、及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。存在开放伤和闭合的多种类型。休克多，变化快休休克克约约占占5071.2%5071.2%。疼疼痛痛刺刺激激、大大出出血血、心心泵泵衰衰竭竭均均可可致致休休克克。若若合合并并有有“三三腔腔脏脏器器”（颅颅腔腔、胸胸腔腔和和腹腹腔腔）时时，伤伤情情可可明明显加重，且显加重，且5090%5090%有低氧血症。有低氧血症。休克是创伤致死的主要原因休克是创伤致死的主要原因严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%腹外伤伴肝脾破裂80%严重骨盆骨折35%严重四肢骨折25%多发伤50%70%应激反应重由于神经由于神经- -内分泌调节机能的失控，机体处内分泌调节机
24、能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱衡状态，内环境严重紊乱感染率高创伤应激反应引发全身炎症反应综合征创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRSSIRS），导致机体细胞免疫功能受到抑），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。MODSMODS发生率高衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。难处理
25、，易漏诊 伤伤情情错错综综复复杂杂，涉涉及及多多个个部部位位和和器器官官，观观察察待待诊诊时时间间有有限限，现现场场救救治治条条件件简简陋陋，伤伤者者多多有有休休克克、躁躁动动、淡淡漠漠、昏昏迷迷、不不能能准准确确表表达达，有有些些深深部部创创伤伤，早早期期症症状状可可不不明明显显，以以后后才才逐逐渐渐表表现现出出特特征征性性症症状状，现现场场救救护护人人员员专专业业知知识识所所限限，经经验验不不足足，使使诊诊疗疗十十分分困困难难，初初诊诊误误诊诊漏漏诊诊率率可可达达121220%20%。文献报道漏诊率达文献报道漏诊率达11.2%-50%。漏诊的主要漏诊的主要原因为原因为：未能按多发伤抢救程序
26、进行未能按多发伤抢救程序进行全面全面检查检查；专科医师满足于本专科的诊治专科医师满足于本专科的诊治，而未能而未能进一步进行系统检查进一步进行系统检查；被被一一些些表表面面创创伤伤或或易易于于察察觉觉的的伤伤情情左左右右，而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤；未能正确运用辅助检查未能正确运用辅助检查；某某些些症症状状和和体体征征早早期期表表现现不不明明显显而而未未被被引起重视。引起重视。致残率、死亡率高早早期期多多因因颅颅脑脑伤伤、心心脏脏大大血血管管伤伤、高高位位脊脊髓伤死亡；髓伤死亡；数数分分钟钟至至数数小小时时多多因因窒窒息息、呼呼吸吸循循环环衰衰竭竭以
27、及不能制止的大出血；以及不能制止的大出血；晚晚期期常常因因严严重重感感染染、MODSMODS等等并并发发症症致致残残或或死亡。死亡。3个死亡高峰第一死亡高峰 出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。3个死亡高峰第二死亡高峰 出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。3个死亡高峰第三死亡高峰 出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭
28、。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。 如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。四多发伤处理的四项原则四多发伤处理的四项原则 第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤 1 1）解除窒息、疏通气道，）解除窒息、疏通气道，2 2）制止大出血，）制止大出血，3 3）解除心包填塞，）解除心包填塞，4 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5 5）解除过高的颅内压。）解除过高的颅内压。 危重者优先 伤伤情情涉涉及及几几个个领领域域需需紧紧急急处处理
29、理时时，以以对对生生命命构构成成威威胁胁最最大大的的学学科科优优先先处处理理；若若危危险险程程度度相相似似，则则相相关关学学科科分分组组同同台台处处理理。四四肢肢开开放放性性骨骨折折需需在在剖剖胸胸剖剖腹腹结结束束时时再再进进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。行清创固定，闭合性骨折可择期进行。改变诊疗模式改变诊疗模式 由平时的诊断由平时的诊断治疗，变为抢救治疗，变为抢救诊断诊断治疗治疗 伤后伤后6060分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为称之为“黄金时间黄金时间”，故要集中精力做抢救。做，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到
30、特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。可行性。 手术处理中遇到对脏器取手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢救命第一，保存器官、肢体第二体第二, ,维护功能第三维护功能第三”的原则。的原则。 五、诊断1 1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象：迅速判断伤员有无威胁生命的征象：迅速判断伤员有无威胁生命的征象：迅速判断伤员有无威胁生命的征象： n n对伤员进行快速全面的粗略检查
31、对伤员进行快速全面的粗略检查对伤员进行快速全面的粗略检查对伤员进行快速全面的粗略检查, ,注意病人的神志、面色、注意病人的神志、面色、注意病人的神志、面色、注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况。呼吸、血压、脉搏、及出血情况。呼吸、血压、脉搏、及出血情况。呼吸、血压、脉搏、及出血情况。n n排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。n n 心搏呼吸骤停者心搏呼吸骤停者心搏呼吸骤停者心搏呼吸骤停者, ,应立即进行心肺复苏。应立即进行心肺
32、复苏。应立即进行心肺复苏。应立即进行心肺复苏。n n昏迷者昏迷者昏迷者昏迷者, ,应保持呼吸道通畅应保持呼吸道通畅应保持呼吸道通畅应保持呼吸道通畅, ,并观察记录神志、瞳孔、呼吸、并观察记录神志、瞳孔、呼吸、并观察记录神志、瞳孔、呼吸、并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。脉搏和血压的变化。脉搏和血压的变化。脉搏和血压的变化。五、诊断2、进进一一步步检检查查：在在伤伤员员的的致致命命征征象象如如窒窒息息、休休克克及及大大出出血血等等得得到到初初步步控控制制后后,就就必必须须进进行进一步检查。行进一步检查。n(l)病病史史采采集集：受受伤伤时时间间、受受伤伤方方式式、撞撞击击部部位、落地
33、位置、处理经过、有否昏迷史等。位、落地位置、处理经过、有否昏迷史等。五、诊断(2)(2)体格检查体格检查体格检查体格检查:开放伤容易发现开放伤容易发现开放伤容易发现开放伤容易发现, ,闭合伤比较隐蔽闭合伤比较隐蔽闭合伤比较隐蔽闭合伤比较隐蔽, ,易被遗漏。易被遗漏。易被遗漏。易被遗漏。n nFreelandFreeland等建议急诊医师应牢记等建议急诊医师应牢记等建议急诊医师应牢记等建议急诊医师应牢记“ “CRASHPLAN”CRASHPLAN”以指导检查。以指导检查。以指导检查。以指导检查。n n 钝性伤诊断比较困难钝性伤诊断比较困难钝性伤诊断比较困难钝性伤诊断比较困难, ,关键在于反复检查
34、、动态观察。关键在于反复检查、动态观察。关键在于反复检查、动态观察。关键在于反复检查、动态观察。n n 诊诊诊诊断断断断颅颅颅颅脑脑脑脑伤伤伤伤的的的的方方方方法法法法是是是是根根根根据据据据创创创创伤伤伤伤史史史史, ,观观观观察察察察昏昏昏昏迷迷迷迷程程程程度度度度、有有有有无无无无中中中中间间间间清清清清醒醒醒醒史史史史、瞳孔变化以及神经定位体征瞳孔变化以及神经定位体征瞳孔变化以及神经定位体征瞳孔变化以及神经定位体征, ,并争取作并争取作并争取作并争取作CTCT检查以明确诊断。检查以明确诊断。检查以明确诊断。检查以明确诊断。n n 胸胸胸胸部部部部钝钝钝钝性性性性伤伤伤伤中中中中, ,肋
35、肋肋肋骨骨骨骨骨骨骨骨折折折折合合合合并并并并肺肺肺肺挫挫挫挫伤伤伤伤及及及及血血血血气气气气胸胸胸胸最最最最为为为为常常常常见见见见, ,胸胸胸胸部部部部X X片片片片检检检检查查查查以协助诊断。以协助诊断。以协助诊断。以协助诊断。n n 腹腹腹腹部部部部钝钝钝钝性性性性伤伤伤伤诊诊诊诊断断断断的的的的主主主主要要要要问问问问题题题题是是是是确确确确定定定定有有有有否否否否手手手手术术术术探探探探查查查查的的的的指指指指征征征征, ,而而而而确确确确定定定定哪哪哪哪一一一一个脏器损伤处于次要地位。个脏器损伤处于次要地位。个脏器损伤处于次要地位。个脏器损伤处于次要地位。五、诊断(3)(3)实实
36、实实验验验验室室室室检检检检查查查查：查查查查血血血血型型型型和和和和交交交交叉叉叉叉配配配配血血血血；作作作作动动动动脉脉脉脉血血血血气气气气分分分分析；血常规需反复多次测定析；血常规需反复多次测定析；血常规需反复多次测定析；血常规需反复多次测定, ,以评估出血情况。以评估出血情况。以评估出血情况。以评估出血情况。(4)(4)特特特特殊殊殊殊检检检检查查查查 ：X X线线线线检检检检查查查查、超超超超声声声声检检检检查查查查、腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜、CTCT检检检检查及查及查及查及MRIMRI检查。检查。检查。检查。n n床旁摄片、床旁床旁摄片、床旁床旁摄片、床旁床旁摄片、床旁B B超检查
37、。超检查。超检查。超检查。n n 胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单, ,可反复多次进行。可反复多次进行。可反复多次进行。可反复多次进行。五、诊断3、多多发发伤伤的的再再估估计计：多多发发伤伤是是一一种种变变化化多多端的动态损伤。必须进行动态观察。端的动态损伤。必须进行动态观察。n再再估估计计的的重重点点有有:腹腹膜膜后后脏脏器器损损伤伤,如如十十二二指指肠肠破破裂裂、胰胰腺腺损损伤伤,隐隐性性大大出出血血,继继发发颅颅内内、胸内、腹内出血等。胸内、腹内出血等。六、治疗原则损伤控制外科损伤控制外科损伤控制外科损伤控制外科(d
38、amagecontrolsurgery,DCS)(damagecontrolsurgery,DCS)DCSDCS的三阶段原则：的三阶段原则：的三阶段原则：的三阶段原则： (1)(1)初始简化手术初始简化手术初始简化手术初始简化手术 (2)(2)复苏：酸中毒，低温，凝血障碍复苏：酸中毒，低温，凝血障碍复苏：酸中毒，低温，凝血障碍复苏：酸中毒，低温，凝血障碍 (3)(3)确定性手术：确定性手术：确定性手术：确定性手术：72h72h内行二次确定性手术内行二次确定性手术内行二次确定性手术内行二次确定性手术六、治疗原则1、现现场场急急救救：急急救救人人员员到到达达创创伤伤现现场场后后，首首要要的的任任务
39、务是是除除去去正正在在威威胁胁病病人人生生命命的的因因素素，如窒息、大出血、心搏呼吸骤停如窒息、大出血、心搏呼吸骤停等。等。n关关键键是是开开放放气气道道、心心肺肺复复苏苏、包包扎扎止止血血、抗抗休休克克、骨骨折折固固定定，并并对对所所有有多多发发伤伤伤伤员员一律行颈部制动一律行颈部制动。六、治疗原则2、生命支持生命支持：(1)呼呼吸吸道道管管理理：急急救救时时应应迅迅速速除除去去堵堵塞塞气气道道的各种因素的各种因素，保持气道通畅。保持气道通畅。(2)心心肺肺脑脑复复苏苏：对对于于多多发发伤伤病病人人如如伴伴有有胸胸骨骨骨骨折折、多多发发肋肋骨骨骨骨折折、血血气气胸胸、心心脏脏压压塞塞、心肌破
40、裂心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。可开胸行胸内心脏按压。六、治疗原则(3)抗休克治疗抗休克治疗：n迅迅速速建建立立两两条条以以上上静静脉脉通通路路,可可行行深深静静脉脉穿穿刺置管术刺置管术,便于输液和监测。便于输液和监测。n迅速扩张血浆容量。迅速扩张血浆容量。n血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。六、治疗原则3 3、进一步处理：进一步处理：进一步处理：进一步处理：(1)(1) 颅颅颅颅脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤的的的的处处处处理理理理 ： 多多多多发发发发伤伤伤伤中中中中颅颅颅颅脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤的的的的发发发发生生生生率率率率很很很很高高高高，仅仅仅仅
41、次次次次于于于于四四四四肢肢肢肢损损损损伤伤伤伤，是是是是导导导导致致致致病病病病人人人人死死死死亡的首要因素。亡的首要因素。亡的首要因素。亡的首要因素。n n关键要防止因颅内高压导致关键要防止因颅内高压导致关键要防止因颅内高压导致关键要防止因颅内高压导致脑疝脑疝脑疝脑疝。如病人全身情况允许。如病人全身情况允许。如病人全身情况允许。如病人全身情况允许，应尽可能争取行颅脑应尽可能争取行颅脑应尽可能争取行颅脑应尽可能争取行颅脑CTCT检检检检 查。查。查。查。n n昏迷病人应保持气道通畅昏迷病人应保持气道通畅昏迷病人应保持气道通畅昏迷病人应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。防止呼吸道误吸。防止呼吸道误
42、吸。防止呼吸道误吸。n n根根根根据据据据病病病病人人人人检检检检查查查查，判判判判断断断断脑脑脑脑受受受受压压压压情情情情况况况况。如如如如脑脑脑脑受受受受压压压压明明明明显显显显，应应应应即即即即刻刻刻刻行行行行开开开开颅颅颅颅血血血血肿肿肿肿清清清清除除除除和和和和/ /或或或或减减减减压压压压术术术术。如如如如n n 同时合并胸腹部损伤需手术治疗同时合并胸腹部损伤需手术治疗同时合并胸腹部损伤需手术治疗同时合并胸腹部损伤需手术治疗，只要病人能耐受手术只要病人能耐受手术只要病人能耐受手术只要病人能耐受手术，可同时进行手术治疗。可同时进行手术治疗。可同时进行手术治疗。可同时进行手术治疗。n
43、n 应应应应注注注注意意意意抗抗抗抗休休休休克克克克和和和和降降降降颅颅颅颅压压压压的的的的矛矛矛矛盾盾盾盾。优优优优先先先先考考考考虑虑虑虑抗抗抗抗休休休休克克克克，但但但但在在在在休休休休克克克克纠纠纠纠正正正正后后后后不不不不要要要要一一一一味味味味加加加加快快快快补补补补液液液液，而忽视颅内高压而忽视颅内高压而忽视颅内高压而忽视颅内高压，最终导致脑最终导致脑最终导致脑最终导致脑疝疝疝疝。六、治疗原则(2)(2)胸部损伤的处理：胸部损伤的处理：n n先行胸腔闭式引流术先行胸腔闭式引流术。接着处理腹内脏器损伤和接着处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤四肢开放性损伤。n n根据胸腔引流血量的多少
44、引流血量根据胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml1000-1500ml以上以上，或引流或引流3 3小时内引流速度仍在每小时小时内引流速度仍在每小时20Oml20Oml以上以上，应行剖胸探查应行剖胸探查。n n有反常呼吸者有反常呼吸者，用棉垫加压固定用棉垫加压固定，亦可用呼吸机亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。正压呼吸行气道内固定。六、治疗原则(3)(3)腹部损伤的处理：腹部损伤的处理：腹部损伤的处理：腹部损伤的处理： n n关关关关键键键键是是是是尽尽尽尽早早早早明明明明确确确确有有有有否否否否剖剖剖剖腹腹腹腹探探探探查查查查指指指指征征征征，争争争争取取取取早早早早期期期期、快速
45、手术。快速手术。快速手术。快速手术。n n进进进进腹腹腹腹后后后后首首首首先先先先探探探探查查查查主主主主要要要要损损损损伤伤伤伤器器器器官官官官，迅迅迅迅速速速速止止止止血血血血，有有有有顺顺顺顺序地逐一探查腹内脏器序地逐一探查腹内脏器序地逐一探查腹内脏器序地逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。不应遗漏损伤器官。不应遗漏损伤器官。不应遗漏损伤器官。n n对对对对腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后血血血血肿肿肿肿的的的的处处处处理理理理，应应应应个个个个体体体体化化化化决决决决定定定定是是是是否否否否切切切切开开开开后后后后腹腹腹腹膜膜膜膜进进进进行行行行探探探探查查查查。如如如如有有有有腹腹腹腹膜膜膜
46、膜后后后后十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠损损损损伤伤伤伤、肾肾肾肾粉粉粉粉碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。六、治疗原则(4)四肢骨盆、脊柱损伤的处理：四肢骨盆、脊柱损伤的处理：n应应在在患患者者生生命命体体征征稳稳定定后后早早期期进进行行手手术术处处理。理。n对对合合并并多多脏脏器器损损伤伤的的骨骨折折进进行行保保守守治治疗疗非非但但不不能能降降低低风风险险，反反而而增增加加了了并并发发症症的的发发生率、死亡率和致残率。生率、死亡率和致残率。六、治疗原则随随随随着着着着急急急急诊诊诊诊抢抢抢抢救救
47、救救、麻麻麻麻醉醉醉醉手手手手术术术术技技技技术术术术的的的的提提提提高高高高，骨骨骨骨折折折折早早早早期期期期内内内内固固固固定定定定的的的的研研研研究究究究日日日日益益益益广广广广泛泛泛泛。骨折早期内固定具有下列优点骨折早期内固定具有下列优点骨折早期内固定具有下列优点骨折早期内固定具有下列优点：符合骨折后的愈合进程符合骨折后的愈合进程符合骨折后的愈合进程符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合时间缩短骨折愈合时间缩短骨折愈合时间缩短骨折愈合时间；明显减少脂肪栓塞的发生率明显减少脂肪栓塞的发生率明显减少脂肪栓塞的发生率明显减少脂肪栓塞的发生率；缩短多发伤病人呼吸机使用时间缩短多发伤病人呼吸机使用时
48、间缩短多发伤病人呼吸机使用时间缩短多发伤病人呼吸机使用时间，明显减少感染死亡率明显减少感染死亡率明显减少感染死亡率明显减少感染死亡率。目目目目前前前前主主主主张张张张只只只只要要要要病病病病人人人人的的的的病病病病情情情情许许许许可可可可，生生生生命命命命体体体体征征征征平平平平稳稳稳稳，均均均均应应应应早早早早期期期期进进进进行行行行彻彻彻彻底底底底手手手手术治疗术治疗术治疗术治疗，最好最好最好最好2424小时内手术固定小时内手术固定小时内手术固定小时内手术固定。六、治疗原则4、多多发发伤伤的的手手术术处处理理顺顺序序及及一一期期手手术术治治疗疗：多多发发伤伤病病人人一一般般具具有有两两个个
49、以以上上需需要要手手术术的的部位部位,顺序选择合理与否是抢救成功的关键。顺序选择合理与否是抢救成功的关键。六、治疗原则(1(1) )严重颅脑外伤需要紧急手术处理严重颅脑外伤需要紧急手术处理严重颅脑外伤需要紧急手术处理严重颅脑外伤需要紧急手术处理, ,伴有胸腹内脏器损伤伴有胸腹内脏器损伤伴有胸腹内脏器损伤伴有胸腹内脏器损伤, ,可可可可分组同时进行。分组同时进行。分组同时进行。分组同时进行。(2)(2)胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。 (3)(3)四肢开放性骨折需急诊手
50、术处理四肢开放性骨折需急诊手术处理四肢开放性骨折需急诊手术处理四肢开放性骨折需急诊手术处理, ,但须在剖腹剖胸术结束但须在剖腹剖胸术结束但须在剖腹剖胸术结束但须在剖腹剖胸术结束时进行时进行时进行时进行, ,闭合性骨折可择期处理。闭合性骨折可择期处理。闭合性骨折可择期处理。闭合性骨折可择期处理。n n多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下, ,用最简单的用最简单的用最简单的用最简单的手术方式手术方式手术方式手术方式, ,最快的速度修补损伤的脏器最快的速度修补损伤的脏器最快的速
51、度修补损伤的脏器最快的速度修补损伤的脏器, ,减轻伤员的负担减轻伤员的负担减轻伤员的负担减轻伤员的负担, ,降降降降低手术危险性低手术危险性低手术危险性低手术危险性, ,挽救伤员生命。挽救伤员生命。挽救伤员生命。挽救伤员生命。六、治疗原则5 5、营养支持：、营养支持：(1)(1)胃肠道营养：胃肠道营养： 胃肠道营养是补充营养的主要途胃肠道营养是补充营养的主要途径。每日应供给能量径。每日应供给能量1046012550Kj(25003000Kcal),1046012550Kj(25003000Kcal),包括碳水化合包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及各种维生素和微量元素。物、蛋白质、脂肪及各种维生素和
52、微量元素。(2)(2)全胃肠外营养全胃肠外营养 如病人伴有腹内脏器损伤或胃肠如病人伴有腹内脏器损伤或胃肠道需要休息道需要休息, ,不能从消化道进食不能从消化道进食, ,可通过静脉途径予可通过静脉途径予全胃肠外营养。全胃肠外营养。六、治疗原则6 6、防防防防止止止止感感感感染染染染： 感感感感染染染染的的的的防防防防治治治治是是是是降降降降低低低低多多多多发发发发伤伤伤伤死死死死亡亡亡亡率率率率的的的的一个重要环节。一个重要环节。一个重要环节。一个重要环节。n n 彻底清创彻底清创彻底清创彻底清创 n n 预防院内感染预防院内感染预防院内感染预防院内感染 n n 合合合合理理理理应应应应用用用用
53、抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物， 要要要要根根根根据据据据培培培培养养养养结结结结果果果果及及及及药药药药敏敏敏敏情情情情况合理选择针对性的抗生素。况合理选择针对性的抗生素。况合理选择针对性的抗生素。况合理选择针对性的抗生素。六、治疗原则7、并发症的治疗：并发症的治疗：n多多器器官官功功能能衰衰竭竭一一旦旦发发生生,死死亡亡率率极极高高,关关键键在于预防。在于预防。n早早期期进进行行抗抗休休克克及及防防止止感感染染可可预预防防多多器器官官功能衰竭的发生。功能衰竭的发生。小 结1，定义，定义2，原因，原因3，多发伤特点，多发伤特点4.诊断诊断5，治疗原则，治疗原则本节课的学习本节课的学习重点：重点：1.多发伤的定义多发伤的定义2多发伤的特点多发伤的特点3多发伤的治疗原则。多发伤的治疗原则。难点：是多发伤的治疗难点：是多发伤的治疗 思考题：思考题：n门门诊诊急急诊诊来来了了一一个个高高处处坠坠落落伤伤患患者者你你应应该该按照什么样的程序进行处理？按照什么样的程序进行处理？n回去预习复合伤回去预习复合伤考试题严重多发伤的治疗原则？
